医院远程影像专家会诊申请表

《医院远程影像专家会诊申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、医联（福建）远程医疗网医院远程影像专家会诊申请表患者姓名：性别：出生年月：门诊/住院号：科室：申请时间：会诊目的申请远程专家同意签字患者（或家属）自愿申请福建远程医疗网远程专家会诊，同意医院及远程会诊中心在不侵犯病人隐私的前提下，无偿使用本次会诊病历、影像及病理资料，仅限于教学和科研等非营利性用途。患者（或）家属：年月日意见经治医生签名：年月日《福建远程医疗网》http://www.eleand.comTel：0591-87878461缴费记录根据《福建省医疗机构医疗服务价格》标准，应收取远程影像

2、专家会诊费元。经办人：医联（福建）远程医疗网患者信息（申请医生填写）：注：加*号为必填项目*检查部位*检查时间*设备类型*检查项目临床症状T：℃P：次/分R：次/分Bp：/kPa（mmHg）体征相关检查结果临床诊断*本院影像诊断结论及申请会诊目的*患者从事职业*联系电话《福建远程医疗网》http://www.eleand.comTel：0591-87878461*　申请医生姓名：*电话：*　操作医生姓名：*电话：《福建远程医疗网》http://www.eleand.comTel：0591-8787

3、8461