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时间:2018-08-02
《医院远程影像专家会诊申请表》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、医联(福建)远程医疗网医院远程影像专家会诊申请表患者姓名:性别:出生年月:门诊/住院号:科室:申请时间:会诊目的申请远程专家同意签字患者(或家属)自愿申请福建远程医疗网远程专家会诊,同意医院及远程会诊中心在不侵犯病人隐私的前提下,无偿使用本次会诊病历、影像及病理资料,仅限于教学和科研等非营利性用途。患者(或)家属:年月日意见经治医生签名:年月日《福建远程医疗网》http://www.eleand.comTel:0591-87878461缴费记录根据《福建省医疗机构医疗服务价格》标准,应收取远程影像
2、专家会诊费元。经办人:医联(福建)远程医疗网患者信息(申请医生填写):注:加*号为必填项目*检查部位*检查时间*设备类型*检查项目临床症状T:℃P:次/分R:次/分Bp:/kPa(mmHg)体征相关检查结果临床诊断*本院影像诊断结论及申请会诊目的*患者从事职业*联系电话《福建远程医疗网》http://www.eleand.comTel:0591-87878461* 申请医生姓名:*电话:* 操作医生姓名:*电话:《福建远程医疗网》http://www.eleand.comTel:0591-8787
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