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1、基于特定的认知方法剖析中医诊疗思维过程【关键词】中医诊疗过程；认知科学；心理学；出声思考法随着科技的进步,新技术、新方法在针对中医诊疗过程的研究中扮演了重要角色,多项技术方法的具体介入,为提高中医临床诊断做出了一定的贡献。与现行的研究方法将重心放在患者身上不同,笔者从医者的认知角度出发,借鉴心理学理论和具体分析方法,试图记录与剖析中医诊疗过程,并为之后的计算机模拟奠定基础。在算子的选择问题上,笔者提出以“证”作为算子的最佳选择,并提出了一系列相关问题,以期与同道共议。 1中医诊疗过程中起关键作用的是医者目前的中医诊疗研究多从患者角度入手,对中医证候模型以及证候病理生理基础等进行剖析。然而
2、,中医诊疗是一个动态、连续复杂的过程,对于患者来说,呈现在不同医者(中、西医师)面前的是完全相同的个体,其所患疾病表现出来的症状体征不会因为诊察者(中、西医师)的不同而不同,即患者的疾病信息是客观存在的。所有的差异,如诊断结论的差异、治疗方法的差异等,皆是源于医者对患者的判定不同。由此可见,从某种意义上来说,在中医诊疗过程中起关键作用的是医者。因此,我们应当将注意力由患者转换到医者身上。7 2中医诊疗过程是医者对患者的动态认知过程 中医诊疗可描述为认知者(医者)对认知对象(患者)的动态认知过程,也是医者对疾病的构象过程。所谓构象,是指人脑中勾勒的映像由信息和联系组成,是客观事物在人脑中
3、的模写,也是物质固有的特性,即一事物和他事物发生相互作用时,以自身的变化再现他事物某些特点。医者运用望、闻、问、切等多种诊断方法,收集认知对象所反映出来的客观信息,根据它们的内在联系,以八纲(阴、阳、表、里、寒、热、虚、实)为总纲领,以气血津液辨证和脏腑辨证为基础,结合六经、卫气营血和三焦等辨证方法,进行综合、分析、归纳,以寻找病证的根源和病变的本质,“立象表意”[1-2],做出某种判断,进而在中医“理、法、方、药”7理论的指导下,确定适当的治疗方法和配伍用药。整个诊疗过程包含了医者对知识的获取、理解、分析、综合、应用与评价。但不同的医者,由于其知识积累、临床经验和阅历的不同,使他们对同一
4、个疾病的构象不尽相同,从而导致最终做出的判断也不完全相同。例如,专家在诊疗方面相对于初学者具有更好的推理能力,更能够进行一系列复杂的推理或判断和奇特的心理计算。事实上,专家还经常自动化地解决医疗中遇到的难题,他们通过快速简单的记忆来解决问题,而初学者则必须努力通过缓慢繁重的推理来解决诊断上遇到的问题。在这类情形中,专家在认知上的表现更加成熟和熟练,因为专家通常不是对病例进行一步步地分析、归纳,而是由于他们对中医理论、诊断假设、典型证候模型等非常熟悉,能够迅速从头脑中直接选择和确定比较符合患者实际情况的构象,做出比较准确的判断[3]。不同医者对某种疾病构象不同,含有诸多未经条理、明晰化的实践
5、经验成分,若将这些针对某病的不同构象汇集并系统化,并在临床实践中不断验证、充实,有可能逼近医者对疾病所能达到的最佳认知状态。 3医者认知过程的可追溯性和再现性研究 若想实现对于医者认知过程的提升和传播,首先要实现对其记录。医者认知活动具有典型的信息加工特点；而认知心理学恰恰是运用信息加工观点来研究认知活动的。因此,可以借鉴认知心理学的部分知识方法来研究这一过程。值得一提的是,认知心理学的“信息加工观点”对于未来借助计算机模拟医者认知过程尤其具有积极意义。所谓信息加工观点,就是在机能水平上将人脑看作是与计算机类似的信息加工系统,将计算机作为人的心理的模型,企图对人的心理和计算机的行为作出
6、某种统一的解释,发现一般的信息加工原理[4]。由此可见,我们完全应该和可以实现心理过程计算机模型的建立。 3.1医者诊疗的过程就是一个“问题解决过程”7 在生活中,人们总会面对许多问题,问题解决是一种重要的思维活动。现实问题是多种多样的,内容和形式千差万别。但一般来说,当人们面临一项任务而又没有直接手段去完成时,于是就有了问题。一旦找到了完成任务的手段或方法,问题就可以得到解决。因此,心理学家将问题解析为3个基本成分。①给定：一组已知的关于问题条件的描述,即问题的起始状态；②目标：关于构成问题结论的描述,即问题要求的答案或目标状态；③障碍：正确的解决方法不是直接显而易见的,必须间接通过
7、一定的思维活动才能找到答案,达到目标状态。 以上3个成分也完全适用于医者诊疗问题解决过程。①“给定”：即患者的起始状态,疾病的表征、症状,患者的主诉；②“目标”：即达到患者康复的目的；③“障碍”：医者进行证候判定、确定治疗方法的过程。这3个成分有机结合在一起,由起始状态达到目标状态不是简单地通过知觉或回忆而能实现的,其间存在着障碍,需要进行思维活动。在达到正确的结论之前,可能出现错误和曲折,要有许多中介的步骤,达到目标
