外伤性硬脑膜静脉窦损伤36例治疗体会

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1、外伤性硬脑膜静脉窦损伤36例治疗体会【关键词】外伤性；硬脑膜静脉窦损伤；手术；预后　　［摘要］目的：探讨不同类型外伤性硬脑膜静脉窦损伤的手术处理方法。方法：总结36例外伤性硬脑膜静脉窦损伤的术中处理方法。结果：36例异物、骨片刺入、骨折撕裂等不同原因所致的大小不同的硬脑膜静脉窦损伤，采取相应的处理办法，29例未发现继发出血和窦腔阻塞。结论：对各种类型的外伤性硬脑膜静脉窦损伤均应及时、准确判断，充分准备，术中根据静脉窦破裂的部位、大小，采取相应的处理办法，可改善其预后，降低死亡率及致残率，显著提高生存率及生存质量。　　［

2、关键词］外伤性；硬脑膜静脉窦损伤；手术；预后　　硬脑膜静脉窦（Duravenoussinus，DVS）损伤出血是颅脑外伤中较少见且情况危急严重的并发症。由于颅内DVS的解剖和生理学特点，DVS破裂后出血汹涌，常规的电凝止血方法常常难以奏效，甚至适得其反。因而，能否及时、正确地止住出血，是抢救此类患者的关键。自1996年3月至2004年10月，我们共收治36例外伤性DVS损伤患者，治疗效果满意。现报告如下。　　1　资料与方法6　　1.1　一般资料　　　　本组共36例，男26例，女10例。年龄18岁~67岁，平均年龄33.

3、6岁。损伤方式：车祸致伤21例，建筑高处坠落6例，煤矿砸伤引起7例，异物刺入所致2例。减速损伤13例，加速损伤23例。损伤部位：额部直接暴力损伤14例，顶部直接暴力7例，枕部或顶枕部直接暴力15例。其中，上矢状窦前1/3损伤14例，上矢状窦中1/3损伤11例，上矢状窦后1/3损伤7例，窦汇处1例，横窦3例。　　1.2　临床资料　　　　临床表现为头痛，呕吐28例。有原发性昏迷10例。入院时昏迷10例，后渐渐昏迷8例，嗜睡或昏睡18例。瞳孔不等大12例，眼球震颤8例。颈项抵抗者11例，病理征阳性16例。根据X光片、CT扫描

4、以及手术中所见，有颅骨骨折者29例，其中粉碎、凹陷性骨折11例，线性骨折18例。术中见上矢状窦损伤32例，窦汇处1例，横窦3例。　　1.3　方法　　6　　手术前，充足备血，在全麻下进行手术。根据颅内血肿或静脉窦破裂的部位选择最佳切口，对在静脉窦皮层的裂隙或洞性损伤，用明胶海绵和肌片或硬脑膜补片压迫修补并悬吊周围硬脑膜24例，上矢状窦前1/3结扎10例，横窦结扎2例，在结扎前，暂时阻断横窦20min，未发现明显肿胀。　　2　结果　　29例未发现继发出血和窦腔阻塞，发现继发出血7例。植物生存2例，死亡2例。　　3讨论6　　

5、DVS是由硬脑膜的骨膜层和脑膜层在特定部位相互分离所形成的腔隙，其内壁仅衬内皮，缺少肌层，因其壁厚不易塌陷，当损伤时则出血凶猛，难以控制［1］。同时，静脉窦有许多导血管与脑皮层静脉相连。手术过程中如发现静脉窦区有血，不能用电凝止血，否则窦壁裂口不仅不能缩小，反而会更大，出血会更加凶猛。因此，对于静脉窦区附近有骨折、异物嵌入、颅骨凹陷等的颅脑损伤，应当在手术前估计到有DVS破裂的可能，给予必要的检查，如头颅X片、CT、MRI检查或脑血管造影，以充分估计到静脉窦破裂的部位和大小，在备足血源和必要的医用胶、缝线等的前提下手术

6、。术中一旦出血，应冷静、沉着，先立即用明胶海绵或棉片直接压迫止血。如果破口较大，需在损伤窦区两侧作与窦平行的切口，通过使用止血钳阻断血流，然后根据其损伤的具体情况选择相应的方法来处理。最常见的静脉窦损伤是上矢状窦，其次为横窦，其他静脉窦损伤极为少见，损伤后由于窦壁坚韧不易回缩，易致汹涌的致死性大出血，且常伴有硬脑膜外或硬脑膜下血肿，故多需手术治疗。上矢状窦前1/3的损伤将之结扎即可，不会产生不良后果。而后2/3则应尽可能争取修复，只有在不得已的情况下可结扎［2］。对于上矢状窦损伤后2/3段的损伤尽量修复其通畅，否则，可

7、引起急性颅内压增高，导致昏迷、四肢瘫痪等并发症。非主侧横窦和乙状窦损伤如修复困难时可结扎。本组10例额骨骨折片嵌入上矢状窦前1/3，修复困难，予以结扎，恢复良好。2例横窦撕裂修复困难，在压迫20min后，未发现脑组织肿胀，予以结扎，术后恢复良好1例，死亡1例。对于静脉窦表面广泛的渗血和蛛网膜粒出血，用明胶海绵或肌片覆盖于损伤处，然后悬吊硬膜，但是应注意，缝针仅穿透硬膜外层，或硬膜内脑外用脑压板挡住，以免损伤硬膜内面的脑组织和血管，且硬膜的缝合部位应尽量颅骨骨缘垂直，以使悬吊更加有效、可靠。对于局部颅骨缺损的病例，可以用

8、明胶海绵压迫，其上面再用肌片或筋膜覆盖，并在DVS两侧将硬膜“矿”字缝合打结，压迫止血。本组5例采用这种办法，疗效明显。对于DVS创缘整齐的裂伤，应尽可能应用50或70的缝线间断缝合，缝线间距一般为2mm~3mm。在颅骨骨缘确实妨碍缝合时，可将局部颅骨咬除以利显露，但应尽量少咬除颅骨。本组8例应用此法，效果好。对于窦壁裂口＜5mm