鼻咽癌合并肺癌一例

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1、鼻咽癌合并肺癌一例1临床资料患者李ｘｘ，男性，３９岁，广东怀集人，因“反复涕血２月余，发现右上颈肿物３周”于２００６年３月来我院就诊。患者的主要症状体征为涕血、鼻咽部肿物和右上颈部肿大淋巴结。既往史：慢性肾小球肾炎病史。家族史、药物过敏史等均无特殊。通过鼻咽镜病理活检，鼻咽病灶确诊为鼻咽非角化性鳞癌（ＷＨＯ分型：Ⅱ型），免疫组化：Ｐ５３（＋），Ｐ６３（＋），ＣＫ－Ｈ（＋），ＣＫ－Ｌ（＋），ＣＫ（＋），ＣＫ５／６（＋／－），ＣＥＡ（－），ＣＫ７（－），ＴＴＦ－１（－），肿瘤组织ＥＢＥＲｓ（ＥＢＶ－ｅｎｃｏｄｅｄ　ＲＮＡｓ，Ｅｐｓｔｅｉｎ－Ｂａｒｒ病毒编

2、码ＲＮＡｓ）原位杂交：（＋）（图１Ａ）。病人的胸腹ＣＴ、骨ＥＣＴ等检查均未见异常。诊断为：①鼻咽癌（Ｔ３Ｎ１Ｍ０，Ⅲ期），②慢性肾小球肾炎。患者于２００６年４月至６月接受对鼻咽和颈部淋巴结病灶实施的根治性放疗，其中原发灶（剂量７０　Ｇｙ／３５　Ｆｒ）、区域淋巴结转移灶（剂量６４　Ｇｙ／３２　Ｆｒ）和颅底（８　Ｇｙ／４　Ｆｒ）。同期给予顺铂ｑｗ×３程化疗（３程后因毒性反应停止同期化疗）。治疗后复查见原发灶及区域淋巴结全消。定期随访至２００７年７月（１３个月后），患者因咳嗽于我院就诊，查ＣＴ发现左肺上叶肿物伴左下肺小结节及左肺门、纵隔淋巴结肿大（图２Ａ）

3、。行支气管镜活检，结果为低分化腺癌，ＣＫ（＋），ＣＥＡ部分（＋），ＣＫ７（－），ＴＴＦ－１（－），Ｐ６３（－），肿瘤组织ＥＢＥＲｓ原位杂交：（－）（图１Ｂ）。ＥＣＴ示左股骨上段骨代谢活跃，考虑骨转移。血ＥＢ病毒ＤＮＡ拷贝数：１．９８×１０５拷贝／ｍＬ，并定期监测（图３）。鼻咽镜检未见明显复发征象。诊断为：①左上肺腺癌伴左肺门、纵隔淋巴结转移（Ｔ２Ｎ２Ｍｘ），②左股骨转移瘤，③鼻咽癌放化疗后，④慢性肾小球肾炎。患者于２００７年８月－９月接受“紫杉醇（１７５　ｍｇ／ｍ２）＋卡铂（ＡＵＣ＝５）”方案化疗２程，疗效评价ＰＤ。于２００７年９月－１２月行“吉西他

4、滨（１　０００　ｍｇ／ｍ２，ｄ１、ｄ８）＋长春瑞滨（２５　ｍｇ／ｍ２，ｄ１、ｄ８）”方案化疗４程，２程后疗效评价ＰＲ（图２Ｂ），４程后疗效评价ＰＤ。后患者放弃化疗，仅以支持治疗，定期随访，患者卒于２００８年３月。2讨论１９３２年Ｗａｒｒｅｎ等［４］提出了的重复癌的诊断标准：①每个肿瘤具有肿瘤的组织病理学改变；②每个肿瘤的部位不相连；③必须排除第二癌为先诊癌肿浸润和转移的可能。根据先确诊的第一癌与第二癌确诊的时间间隔，又可将重复癌分为：①同时性重复癌，二者同时确诊或二者确诊的时间间隔不超过６个月；②异时性重复癌，二者确诊的时间间隔超过６个月。自１８８２

5、年Ｂｉｌｌｒｏｔｈ报道首例重复癌患者以来，各种各样的重复癌病例报道陆续出现，不过针对鼻咽、肺双原发癌的报道却不多。Ｗａｎｇ等［５］统计了１９７９年－１９９３年１　５４９例鼻咽癌患者中第二肿瘤发生的情况，发现了２例鼻咽、肺双原发癌的患者，占全部第二肿瘤患者的５％（２／３９），占全部患者的０．１％（２／１５４９）。但近年来，特别是在鼻咽癌流行区，鼻咽、肺双原发癌似有增加的趋势。究其原因主要有以下几点：①肺癌、鼻咽癌治疗水平的提高，患者获得长期生存。随着患者生存的延长，患者中出现第二肿瘤的情况相应增加。②病理诊断方法的进步。各种病理学新技术，特别是利用分子

6、探针对Ｅｐｓｔｅｉｎ－Ｂａｒｒ病毒编码的ＲＮＡ（ＥＢＶ－ｅｎｃｏｄｅｄ　ＲＮＡｓ，ＥＢＥＲｓ）进行的原位杂交技术的出现，为鉴别转移性鼻咽癌和原发性肺癌提供了有力支持。根据ＷＨＯ分型，鼻咽癌分为３型。Ⅰ型为角化性鳞状细胞癌，Ⅱ型为分化型非角化性癌，Ⅲ型为未分化型癌［６］。Ⅱ、Ⅲ型未分化型非角化性癌占流行区总发病的９５％以上［７］，已证实其与ＥＢ病毒感染密切相关［８－１１］。ＥＢＥＲｓ（ＥＢＶ－ｅｎｃｏｄｅｄ　ＲＮＡｓ）是ＥＢ病毒编码的无３＇端多聚腺苷酸（ｐｏｌｙＡ）结构的小ＲＮＡ，包括ＥＢＥＲ１和ＥＢＥＲ２，本身不编码蛋白，在ＥＢ病毒潜伏感染时转录数量

7、最多，每个细胞中可达１０６拷贝［１２，１３］。鼻咽癌患者中，通过原位杂交的方法不仅可以在原发灶持续测出ＥＢＥＲｓ表达［１４］。而且在转移灶中同样可以测得。有学者使用原位杂交的方法对远处转移的鼻咽癌患者进行了原发灶和转移灶的ＥＢＥＲｓ检测，发现所有患者的原发灶和转移灶均表达ＥＢＥＲｓ，二者高度一致。故目前认为ＥＢＥＲｓ检测可用于疑似鼻咽癌病例的鉴别［１５］。肺癌的病理分型主要分为小细胞和非小细胞性。非小细胞性肺癌又可进一步分为鳞癌、腺癌和大细胞癌等。亦有人对肺癌患者中ＥＢＥＲｓ表达情况进行了研究。Ｗｏｎｇ等［１６］用原位杂交的方法对流行区１６７例未经挑

8、选的ＮＳＣＬＣ患者进行了ＥＢＥＲｓ检测。发现有９例（５．４％）患者的检测结果为阳性，而这９例患者的形态学分型