江苏省中小学教师专业技术资格评审表

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1、十七、评审、审批意见推荐意见评审委员会应到人数实到人数赞成票反对票弃权票（此栏只用于原无职称或超级晋升的人员）评委会主任签字：评委会盖章年月日评审组意见专业(学科)应到人数实到人数赞成票反对票弃权票经评议，该同志具备职务任职资格。评委组组长签字：年月日评审意见评审委员会应到人数实到人数赞成票反对票弃权票经评审，该同志具备职务任职资格。评委会主任签字：评委会盖章年月日主管部门审批意见省、市、县或相应职称盖章年月日备注-12-四类号江苏省中小学教师专业技术资格评审表学校名称：姓名：现任专业技术职务：小学一级教师申报评审学

2、科：小学语文拟评审专业技术资格：小学高级教师填表日期：2009年6月28日江苏省教育厅制江苏省职称工作领导小组办公室监制个人诚信声明本人申报教育系列小学语文专业（学科）小学高级教师资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。声明人(签字)：日期:2009年6月28日填表说明1.本表供中小学、幼儿园教师申报专业技术资格使用，申报高级职务一式三份，中级职务一式两份。审批盖章后，本人人事档案、县（市、区）教育局各存一份；申报高级职务者市教育局存一份。2.本表第1

3、页至第9页的内容由本人填写，学校（单位）审核；第10页至第11页的有关内容由学校（单位）填写。3.按表中各栏目要求认真填写。要求内容真实、详尽，全面科学地反映申报人员的水平、能力和实绩。如有栏目填写不下时，可另加附页，并装订入内。4.本表用钢笔、签字笔填写，或用计算机打印。5.填写内容含糊不清、不符合要求、手续不全及字迹潦草者，不予受理。十五、学校推荐意见群众意见(民意测验)参加人数民意测验召集人签字同意人数反对人数弃权人数学校推荐组推荐意见参加人数表决结果推荐组组长签字同意人数反对人数弃权人数学校推荐意见（对本《评

4、审表》填写的各项内容是否属实及是否同意推荐晋升高一级教师专业技术资格签署具体意见。）校长签字：学校盖章年月日十六、上级部门审核意见主管部门推荐意见县（市、区）职称部门或上级盖章年月日部门审核意见市、厅(局)职称负责人签字：盖章年月日-11-二、学习、工作经历1、学习经历（小学、幼儿园教师从初中毕业后填起，中学教师从高中毕业后填起）（高中毕业后填起）学历情况毕业国家、学校所学专业学制学历学位毕（肄）业及时间东台市三仓中学全日制高中95年7月江苏省东台师范普师全日制中专97年6月盐城师范学院小学教育函授3年大专2002年

5、7月盐城师范学院汉语言文学函授3年本科2007年1月2.工作经历起止年月在何地、何学校（单位）工作及任职备注1997.8-至今东.教师.-2-十一、任现职以前教研、科研主要业绩成果日期名称或内容提要出版、登载、获奖或在何范围交流及成果等情况本人承担部分1999.10《性本不神秘疏导最为要》《教学研究与探索》1999年第四辑全部十二、任现职以来教研、科研主要业绩成果日期名称或内容提要出版、登载、获奖或在何范围交流及成果等情况本人承担部分2008年2008年《浅谈探究性阅读》《做一片美的叶子》（第二课时）教学案例《语文周

6、报·小学教师版》2008年12月3日第49期《教学之友》2008年第四期(总69期)全部全部注：本人承担部分须注明章节、字数，若是课题须注明是主持、参与或独立承担。单位业务部门对第5页至第7页填写内容的审核意见：（盖章）审核人签字：年月日-7-九、任现职以前教育、教学主要业绩成果日期名称或内容提要在何范围交流、示范、观摩及获奖情况备注2002年9月班级管理成绩突出优秀班主任人民政府十、任现职以来教育、教学主要业绩成果日期名称或内容提要在何范围交流、示范、观摩及获奖情况备注2003.12.2004.62006.9.20

7、07.10.2008.11.2008.11.《军神》班级管理成绩突出在教育事业工作中，成绩显著在“展、创、树”活动中成绩显著《老师，你好》辅导学生参加“新人杯”全国中小学校园文学大赛。示范课先进班集体优秀教育工作者师德标兵获“校信通杯”我的教育故事征文活动二等奖。获“全国校园文学优秀辅导奖。-6-三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况起止年月进修国家、学校或单位进修内容进修成绩学时2003.11-2007.1.2007.3-5.2008.7-8.2009.3.盐城师范学院教育部考试中心盐城高等师范学校盐城教科院

8、汉语言文学（函授）全国中小学教师教育技术水平江苏省中小学班主任网络培训盐城市小学语文“关注常态课堂，聚焦有效教学”观摩研讨活动合格合格合格合格9002440小时16四、计算机考试或考核情况时间组织单位科目成绩合格证书编号备注2009年3月江苏省职称办江苏省专业技术人员信息化素质培训考核（办公自动化）合格0904110171注：限填国家人事部、省