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1、心身医学治疗心系病证探讨【关键词】心身医学；心系病证随着现代医学向“生物-心理-社会医学模式”发展,健康不仅是没有疾病,而且是身体和精神健康的总称。健康的基本标准包括3个要素,即身体健康、心理健康和对社会必须有较强的适应能力。因而在临床工作中,应当心身同治,以求满意疗效。 “心身医学”(psychosomaticmedicine)由Deutsch于1922年提出,而“心身疾病”概念的提出则应归功于Halliday,特别是Alexander的大力提倡。美国精神性疾病诊断治疗手册(DSM)1952年版(DSM-Ⅰ)设有“心
2、身疾病”一类；1968年版(DSM-Ⅱ)更名为“心理生理性植物神经与内脏反应”,并将其定义为“由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状”。分类则按累及器官,如高血压为“心理生理性心血管系统反应”；1980年版(DSM-Ⅲ)及1987年版(DSM-ⅢR)均用“影响身体状况的心理因素”分类。诊断标准为：①有心理因素引起的躯体症状,二者有时间相关性；②躯体有器质性变化或明确的病理性过程(如呕吐)；③不符合躯体疾病及神经症的诊断。此定义较为完整。 心系疾病具有心身疾病的心理生理性特点,笔者现仅就冠心病辨治加以探讨。7 1病理
3、 冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”),又被称为冠状动脉病或缺血性心脏病,是指由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。粥样斑块多分布在血管分支的开口处,且常偏于血管的一侧,呈新月形,足以引起管腔狭窄或闭塞病理变化,进而影响心肌血供,心肌缺血与冠脉供血通过神经、体液调节,保持动态平衡。焦虑、情绪过激等均可引起交感神经兴奋,产生过多的儿茶酚胺,造成冠状动脉痉挛,血管壁平滑肌细胞增生,管腔闭塞和心肌缺血坏死[1]。 冠心病属中医“胸痹”范畴。《素问·痹论》曰：“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”《
4、金匮要略》也有“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之”等临床症状病理分析及遣方用药的论述。《圣济总录·胸痹门》所述“胸痛者,胸痹痛之类也,胸膺两乳间刺痛,甚则引背胛”,即冠心病的典型症状。古今医家指出其病位在心,但与肝有极为密切的关系。患者气质的阳刚和阴柔属性不同,导致肝的疏泄不及和太过。素体阳刚,七情过极,则出现疏泄太过的阳亢阴虚的肝旺证候,可称之为刚证；素体阴柔,七情过极,则出现疏泄不及,肝郁气滞,血瘀湿困的肝郁证候,可称之为柔证。临床上,心身疾病病机主要为肝疏泄太过与不及引起机体刚柔不能相济,
5、表现为气血阴阳的失调。病机演化为“情志刺激,首先伤肝,刚者及心,柔及脾肺,终必及肾”7,即情志刺激,首先伤肝,波及心、脾、肺,日久及肾。初期多为肝脾同病,肝心同病,肝肺同病；后期多为肝肾阴虚或肝脾肾的阳虚；末期阴竭、阳亡、阴阳离绝而终。正如沈金鳌《杂病源流犀浊·心病源流》指出：“七情除喜之气能散外,余皆足令心气郁结而为痛也。” 2诊断 冠心病临床分为隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死5型。典型发作是突现胸骨上中段后压榨性闷胀性疼痛,可波及心前区,放射至左肩、左上肢前内侧达无名指小指,伴濒死感疼痛,持续
6、1～5min,服用硝酸甘油后可缓解；心电图示以R波为主的导联上可有ST段压低及T波低平或倒置等心内膜下心肌缺血性改变,R波幅度降低。此外,冠心病的发生常与情绪过激有关，表现在心理上则为焦虑、对将发生“灾难”的恐惧、易激惹性、个性分裂等；临床症状表现为多汗、心悸、胸痛、少气、眩晕、失眠等[2]。 3治疗 3.1现代医学 治疗原则为改善冠状动脉供血与减轻心肌耗氧。 3.1.1发作期7 ①立即休息,静卧。②药物可选硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服、二硝酸异山梨醇5～10mg舌下含服,以扩张冠状动脉,降低其阻力,减少
7、静脉回心血量、心腔内压、心排血量,减低心脏前后负荷和心肌耗氧,从而缓解心绞痛。 3.1.2缓解期 尽量避免各种诱发因素,减轻精神压力。药物可选β阻滞剂与硝酸酯合用,但剂量应偏小,以防体位性低血压；停用β阻滞剂应逐渐减量,避免诱发心肌梗死。也可合用钙离子阻滞剂以抑制心肌收缩,扩张冠脉解除其痉挛,改善心内膜下心肌血供,降低血液粘度,改善心肌微循环。 3.2中医 中医认为,本病属本虚标实,痰浊、瘀血等有形之邪阻滞血脉,不通则痛。辨证治疗可分为以下4种。①气滞心胸型：除见以上症状外,常见弦脉,“如按琴弦”与中医所指肝关系
8、密切[3],弦脉的出现常与血管神经紧张有关,为血管拘挛收缩所致,治以疏调气机、和血舒脉,柴胡疏肝散加味主之。②痰浊壅塞型：治以通阳泄浊、豁痰开结,瓜蒌薤白半夏汤主之。③心血瘀阻型：治以活血化瘀、通络止痛,血府逐瘀汤主之[4]。④气阴两虚型：治以益气养阴、活血通络,生脉散合人参养营汤主之。此外,各型还可佐以针灸治疗。7
