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时间:2018-08-02
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1、心脏、大血管损伤的救治作者:刘伟光王知非侯延君张正旭【关键词】心脏 【摘要】目的探讨心脏大血管损伤后的救治方法及术中处理原则。方法回顾性分析13例心脏刀伤、1例大血管损伤,均急诊行剖胸心脏、血管修补术。结果13例痊愈出院;1例因心脏损伤裂口较大,修补失败,死亡。结论最大限度缩短术前准备时间,减少不必要的术前检查,及时明确诊断,迅速开胸手术,解除心包填塞,修复心脏及血管裂口是救治成功的关键。大血管损伤可采用手指按压,使出血减缓,为抢救成功赢得时间至关重要。 心脏大血管损伤来势凶猛,“时间就是生命”这
2、句话用在抢救心脏大血管损伤中得到最贴切的体现[1]。我院自1989年以来共收治心脏损伤13例,左颈总动脉损伤1例,由于术中操作不当,心脏裂口又较大,修补失败1例,余13例均获成功。现将诊断和术中处置的经验,总结如下。 1资料与方法4 1.1一般资料本组患者14例,男13例,女1例。年龄17~51岁,平均36.5岁。创伤原因全部是刀刺伤。左心室贯通伤2例,其中1例伴膈肌损伤、肝损伤,左心室心肌损伤1例,左心尖部损伤伴左前降支冠脉损伤1例,左颈动脉损伤1例,余均为右心室损伤。伤后并发急性心包填塞9例,
3、全部患者均有程度不同的失血性休克。 1.2方法全部患者均在急诊室建立两条以上静脉通道之后,迅速送往科室,有的直接送往手术室。在全麻气管插管的条件下,紧急开胸,根据胸部刀口的部位合理选择切口,2例选择前正中切口,1例选择右前外侧切口,其余选择左前外侧切口,有的因术野显露不理想故自剑凸向上部分劈开一段胸骨。切口的选择相当重要,心脏显露一定要充分,否则手术难以成功。对有心包填塞的患者,在打开心包祛除血凝块以后,心脏裂口的出血可能会非常迅猛。所以,在切开心包之前要准备好紧急输血和快速加压输血,手术台上要准备
4、好心脏手术专用的组织钳、心耳钳等,避免措手不及。在心脏修补过程中,采用带垫片缝合。 2结果4 本组14例患者中,13例近期痊愈出院,其中1例心尖部位的损伤合并左冠脉损伤,但已经接近末梢部位,缝合心脏时一并结扎,术后无心肌缺血表现。1例左颈总动脉损伤的患者,刀是从颈静脉切迹部位刺入,助手用食指从创口探入,始终按压止血,使出血减缓,直至前正中劈开胸骨,显露血管并且于颈总动脉两端穿阻断带为止,这期间共输血12000ml。1例心脏停跳约4min,经心脏按压后复跳,术后出现精神症状,持续6个月后,恢复正常。
5、1例因心包开窗小,术后出现心包填塞,经2次开胸将心包打开扩大心包开窗,术后痊愈出院。1例心脏裂口较大,缝合时没有带垫片,创口撕裂,术中死亡。 3讨论 首先应该提高心脏损伤的早期诊断率,及早正确判断心脏损伤是抢救成功的第一步。60%~81%的患者在伤后短时间内死亡[2]。我们认为:凡是心脏、大血管体表投影部位的创伤,尤其是锐器伤均应按心脏及大血管损伤对待,即便当时患者生命体征变化不大也不能存有侥幸心理,应立即做相应的检查以便明确诊断,同时做好手术前的一切准备,放宽剖胸探察手术适应证,否则将延误抢救时
6、机。禁止以探针、止血钳或手指探测创口的深度,因为在没有准备的情况下,极易将原本已经出现的血凝块捅掉而导致大出血甚至死亡。患者被送到急诊室后应立即建立静脉通道,最好有2条,静脉穿刺有困难时,应马上做静脉切开,积极抗休克,在4抗体克的同时以最快的速度做好术前的一切准备,如失血性休克严重或急性心包填塞,可以简化术前程序,直送手术室。如心脏已停止跳动也不要放弃,迅速打开胸腔,解除心包填塞,修补心脏裂口,然后持续做心脏按压,本组有1例,最终心脏复跳。手术中可用左手将心脏轻轻托起同时按压心脏裂口,使出血减缓,右手
7、操作。如伤在心房,最好用心耳钳止血,如伤在心室,可用组织钳止血,且不可忙乱。出血控制后要考虑如何修补损伤,因为是在心脏跳动条件下进行缝合修补,缝合必须准确,术者一手托着心脏,一手持针缝合,助手一定要做好接针的准备,相互配合,准确无误,这也是手术成功的关键。由于心脏本身的特点是心肌较脆容易撕裂,心房壁又很薄,心室压力又较大,所以,缝合后容易出血,尤其当血压回升后,针眼处便出血不止,往往是越缝越出血。笔者的经验是无论心房还是心室损伤,均采取带垫片缝合,且一次性成功。修补时还应尽量躲避开冠状血管,避免心肌供
8、血不足。 参考文献 1刘中民.提高心脏大血管创伤救治水平的几点建议.中华急诊医学杂志,2003,12:149. 2易定华,刘维永,蔡振杰.心脏创伤临床救治.中华急诊医学杂志,2003,12:155.4
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