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1、张大荣治疗感染后咳嗽经验介绍【关键词】名医经验;张大荣;止嗽散;感染后咳嗽感染后咳嗽是指各种病原体所致的呼吸道感染得到控制后,咳嗽仍迁延不愈。其症状顽固,病情迁延不愈,常伴有气道反应性增高,患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色粘痰,可持续3～8周,甚至更长时间,X线胸片检查无异常,常规抗生素治疗无效,少部分患者咳嗽剧烈,严重影响生活工作。 目前临床治疗措施有抗组胺H1受体拮抗剂、中枢性镇咳药、糖皮质激素,但其临床疗效不甚理想。本院张大荣教授是我国知名的中西医结合专家,从事心血管病及老年病临床工作40余载,不仅对心脑血管病的中西医结合治疗有很深的造诣,而且对一些内科疑难杂症亦有独
2、到的认识。笔者有幸侍诊其左右,获益匪浅,现将张师治疗感染后咳嗽的经验总结如下。 1辨证求因,整体把握 张师一贯主张临证应辨病与辨证相结合,强调从整体上把握感染后咳嗽的治疗。咳嗽病因非常复杂,《素问·咳论》所谓“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,即说明其病因繁多且涉及面广。因此,咳嗽尤其是慢性咳嗽治疗效果差,即俗语称“诸病易治,咳嗽难医”。4 临床上,病程持续时间偏长且X光胸片无明显异常的顽固咳嗽患者,其病因也非常多,常见类型有亚急性咳嗽(即感染后咳嗽)、咳嗽变异性哮喘、胃食道反流性咳嗽、鼻后滴流综合征。张师认为,临证只有清楚这些咳嗽类型的甄别,才能更深一步明确其病因病机特点、
3、所累及脏腑、传变规律,并针对不同证候特征进行针对性治疗,进而提高临床疗效。 张师认为,感染后咳嗽多是由于外感治疗失当,表证虽解,但因过用苦寒、凉润、镇咳、收涩之品,使风邪未尽,肺气宣降失于常度,痰气郁滞于咽喉,导致咳嗽久治不愈。其临床多见咽部燥痒、异物感,刺激性咳嗽、干咳,或痰白量少难咯,证属“燥咳”范畴,治疗当以辛润宣肺、敛散结合为主。 2不寒不热,用药轻灵 张师认为,肺脏居上焦,其位最高,用药宜轻,不然易药过病所;肺为娇脏,不耐寒热,用药宜平,不宜大寒大热;肺主气,司呼吸,其性轻虚,病在气分,用药当宗吴鞠通“治上焦如羽”4,顺其肺性之势,疏而导之,着眼于宣泄合肃降。故
4、临证宜以辛润宣肺、宣肃气机为法。夫为治之道,贵在求通,通则气机调和,百脉通畅。张师善用止嗽散化裁治疗,其遣方用药平和轻灵,且常于数剂中即可见效验,平淡处彰显功力。 3见“痰”不治痰 临床治疗咳嗽一般以止咳化痰为其大法。而张师认为,许多感染后咳嗽基本以干咳或咳嗽少痰为主,其病位较浅,咽喉部症状突出。患者虽诉咯少许白痰,但未必是真正的痰,而是口咽部分泌物及从后鼻道流入至口腔的鼻腔分泌物。因此,患者诉咯痰,一定要详加询问,如确定为咽部分泌物,即使患者诉痰少难咯,治疗仍应以辛润宣肺为主,同时加强咽喉部的局部用药,而不必将主要精力用在化痰上。 4典型病例 患者,女,38岁,已婚,
5、2007年7月4日初诊。自诉：受凉伤风后咳嗽6周,干咳无痰,遇冷风、油烟等异味刺激即咽痒不适、频咳不止,入夜更剧,甚至可致呕吐,时伴胸闷胁痛,曾先后服用头孢羟氨苄、头孢拉定、阿齐霉素多种抗生素及双黄连口服液、急支糖浆、止咳川贝枇杷露等中成药,但咳不减;静脉滴注利复星5d,仍乏效。现舌红,苔薄黄,脉细、寸脉浮。查：双肺听诊正常,白细胞6.5×109/L,2次胸片无异常。辨证属燥咳,治当辛润宣肺利咽。药用：百部10g,紫菀10g,陈皮10g,柴胡10g,防风10g,杏仁10g,浙贝母10g,前胡10g,桔梗6g,细辛3g,南沙参12g,荆芥10g,甘草10g,金荞麦30g。水煎服,
6、每日1剂。患者服4剂后咳嗽明显减轻,守方续服3剂,咳嗽、咽痒完全消失。4 按：肺为娇脏,肺气以降为顺。患者初为感受风寒之邪,治当散以风寒,但因过用寒凉(如大量抗生素、双黄连口服液、急支糖浆),致冰伏其邪,肺受邪束,必使肺气不利,宣豁失司而咳嗽不止。治疗当宣肃气机为法。止嗽散见于《医学心悟》,主治外感咳嗽经服解表宣肺药后而咳嗽仍不止者。风邪犯肺,肺失清肃,虽经发散,其风邪未尽,故仍咽痒、咳嗽不止,此时外邪十去八九,而肺气失于宣降,治疗当重在理肺止咳。张师临证非常推崇此方,认为该方所述症状与感染后咳嗽非常吻合,而且温润平和,不寒不热,既无攻击过当之虞,又无闭门留寇之过。只要辨证得
7、当,则效验立显。此外,张师喜欢重用金荞麦,并配以细辛、沙参以利咽,改善咽部干痒不适之症。诸药相合,更能体现辛润宣肺这一治法,使肺脏得润,清气得施,气机畅达,津液得以敷布,而咳自止。此外,如患者夜间咳嗽,甚时伴喉间丝丝作响之症状,张师认为存在气道高反应,方中常加用柴胡、黄芩、蝉蜕、乌梅以加强解痉、抗过敏之功。4
