延期t管拔除后胆瘘临床分析

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1、延期T管拔除后胆瘘临床分析【摘要】目的：探讨T管拔除后胆瘘发生的原因。方法：对10例延期T管拔除后胆瘘患者的临床资料进行回顾性分析。结果：因低蛋白、糖尿病及糖皮质激素应用致使T管窦道形成不良6例，其中3例合并胆道局部病变；拔管困难，撕裂窦道壁2例；原因不明2例。非手术治愈8例，手术治愈2例，无死亡病例。结论：提示低蛋白、糖尿病等营养不良性或代谢性疾病及长期使用糖皮质激素是拔管后胆瘘的主要病因；T管置放不当致损伤胆管是胆漏的另一重要原因。延长T管留置时间尚不能完全避免胆瘘的发生。【关键词】胆结石并发症胆

2、瘘手术后并发症T管拔除后胆瘘是经胆总管探查或治疗术后一种少见而严重的并发症，可导致腹腔细菌性感染、胆汁性腹膜炎，处理不当甚至危及患者生命。我院自2000年以来采用延期拔除T管132例，但仍有10例患者发生胆瘘，现报告如下。1临床资料1.1一般资料6本组男7例，女3例；平均年龄65.6(27～80)岁，70岁以上者6例。胆囊结石、胆总管扩张1例，胆总管结石2例，胆囊结石、胆总管结石3例，急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石1例，肝内外胆管多发性结石2例。均行胆总管切开、T管（湛江产硅处理乳胶管）引流术。术

3、后合并贫血、低蛋白血症1例，白蛋白28.6g/L；糖尿病史4例，血糖8.9mmol/L～15.4mmol/L；左肝管片状寄生虫感染1例；术后使用糖皮质激素2例，使用时间分别为8d和180d。拔管时间28d～42d9例，92d1例。拔管前均行夹管试验及1次～2次T管造影，7例显示胆道无异常，2例十二指肠乳头呈轻度炎性狭窄，1例胆总管下端狭窄。1.2诊断与治疗措施8例于T管拔除后15min内出现右上腹痛、恶心、出冷汗，1例伴有胸部及右肩背部放射痛；另2例于拔管后3h内出现右上腹痛、发热和白细胞的升高。5例

4、有局限性腹膜炎，2例弥漫性腹膜炎。6例行腹部B超检查，1例显示胆囊窝积液，3例见肝肾隐窝及右髂窝积液。8例行腹腔空刺，5例抽出胆汁性渗液。610例患者确诊为胆瘘后即行禁食、抗感染、解痉、镇痛等治疗。其中2例行B超引导下腹腔穿刺抽液；4例经T管窦道再次置入多侧孔的橡胶导尿管引流胆汁；1例行鼻胆管引流；2例中转手术。术中发现：1例漏口位于胆总管壁与窦道交界处，行漏口处置管并腹腔引流；1例窦道形成不全，重置T管并行腹腔引流。2结果本组因低蛋白、糖尿病等合并症及使用糖皮质激素使T管窦道形成不良者6例；6例中3

5、例合并胆道局部病变。2例为胆总管切口缝合过密，致使拔管困难，撕裂窦道壁。2例原因不明。经非手术治愈8例，胆瘘治疗时间3d～16d，窦道留置尿管引流2d～11d，平均5.5d，鼻胆管引流12d；手术治愈2例，无死亡病例。随访6个月～3年，9例临床预后良好；1例因缩窄性乳头炎行经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。3讨论一般认为，胆总管切开探查后应常规放置T管引流。术后2W由于组织的增生性修复，T管周围与腹腔可形成完整的隔离的窦道，若T管造影正常，经试夹管2d～3d后即可拔除管T管。但受T管窦道形成不

6、良等因素的影响，拔管后时有胆漏发生，严重者甚至须手术重置T管和腹腔引流，文献［１～3］报道拔T管所致胆漏发病率为1%～7.9%，且随年代推移呈上升趋势。T管窦道形成受到患者全身性、腹腔局部及T管本身等诸多因素的影响。本组显示，老龄（＞70岁）及低蛋白、糖尿病等营养不良性疾病和长期使用糖皮质激素是拔管后胆瘘的主要病因，特别是反复胆道感染患者存在不同程度的乳头炎症或6狭窄，拔管后腹壁肌肉的收缩和(或)继发的括约肌痉挛，使胆道压升高，导致胆漏发生。置放T管时T管两短臂过长及胆管壁切口缝合过于严密，致使术后拔

7、管阻力增加，从而胆总管缝合处撕裂伤，也是胆瘘的重要原因。T管材料质量及其腹腔内走行长度、大网膜有无包裹和拔管技巧与胆漏的发生也有一定的相关性［４］。延期拔除T管被认为可以为患者全身性病理状态的纠正和窦道的充分形成提供时间，可防止胆瘘的发生。但本组患者均为延期拔管。有研究［２，３，５］证实，术后第3d～9d97%的T管窦道已完整形成，延期拔管或带T管出院不利于患者康复且仍有胆漏发生，拔管后经窦道重置橡胶尿管再引流可有效防止胆瘘。笔者认为，拔管后胆瘘是多种病理因素综合所致，单纯延长T管留置时间可能使部分患

8、者受益，而不完全避免胆瘘。强调延期拔管应注意对全身性疾病积极、有效的治疗；留置T管的短臂应修剪到短而窄，长臂在腹腔内走行距离应直而短，使手术后窦道形成牢固，拔管时不易撕裂胆管及窦道壁；术后2W拔管对绝大多数患者是安全的，老年合并营养不良性疾病者可适度延迟拔管时间；对胆瘘高危发生患者可试行拔管后即刻窦道内重置相应长度橡胶尿管引流胆汁，后分次外拔，直至完全拔除；近年拔管后胆瘘发病率呈上升趋势的原因有待深入研究。6T管拔除后胆瘘的处理应首选非手术治疗，包括取半