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时间:2018-08-02
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1、小儿断指再植术中不通血,术后成活2例石胜象曹明军张建伟李伟【关键词】小儿断指再植术;术中不通血;术后成活 1病例资料 病例1,患儿,男,12个月。因“右中、环、小指被电梯挤压离断9h”入院。专科情况:右中指自中节中远段离断,远端指体缺如,残留近端皮肤软组织缺损,指骨及关节外露。环、小指均自中节远端离断,成完全离断。近端伤口皮缘挤挫重,不规则。骨折端外露,参差不齐。离断指体远端色白,干瘪。X线片提示右手中、环、小指中节指骨中段以远骨质及相应软组织缺如。入院诊断:(1)左中指完全离断伤伴缺损。(2)左环、小指末节完全离断伤。手术过程:臂丛神经阻滞加全麻下施行手术。常规清创,游离血管神经,
2、骨骼固定。中指近断端软组织缺损无法用环指移位再植,故行了残端修整术。显微镜下放大10倍,用11/0的无创缝合线(端端吻合法)吻合环、小指双侧指固有动脉,吻合环指背侧静脉2条,掌侧静脉1条,吻合小指掌侧及背侧静脉各1条(环指动脉:静脉比例为2:3;小指动脉:静脉比例为2:2)。外膜缝合法吻合环、小指双侧指固有神经。0号丝线缝合皮肤,静滴盐酸罂粟碱10mg,45℃4生理盐水热敷后,松止血带,环、小指均不通血,皮肤色白,无张力,针刺无出血。检查吻合血管,无吻合质量问题。手术持续5h。与患儿家长沟通后,要求观察,拒绝行截指术,患儿返回病房,术后给予抗炎、抗凝、抗痉挛、“亚冬眠疗法”等治疗,持续
3、烤灯照射,患指保持局部环境温度25℃~28℃,术后2h患指逐渐变红润,指端有张力,前2天毛细血管反应不明显。术后第7天环、小指颜色转红润,张力适中,皮温正常,毛细血管反应明显。术后10天患指成活。伤口边缘结痂,延迟愈合。 病例2,患儿,男,15个月。因“左环、小指被皮带绞伤完全离断6h”入院。专科情况:左环、小指均自末节近端离断,伤口皮缘挤挫重,不规则。骨折端外露。离断远端指体苍白,干瘪。X线片提示“左环、小指末节指骨骨折”。入院诊断:左环、小指末节离断伤。 病例2手术过程同病例1。手术时间持续7h(环指动脉:静脉比例为1:2;小指动脉:静脉比例为1:1)。术中环、小指均不通血,指
4、腹张力低,无毛细血管反应,皮温低,与患儿父母沟通后,同意回病房观察,术后3h环、小指张力适中,皮温逐渐升高,毛细血管反应出现。术后第1天,环指出现动脉危象1次,第2天小指出现动脉危象2次,之间间隔约2h。经45℃生理盐水热敷患指后,静滴罂粟碱10mg,换药处理,危象均得以解除。术后第3天,小指出现张力高,末端色泽变暗,出现静脉危象,给予指端切口放血处理持续1周。术后20天环、小指成活。伤口延迟愈合,指体较肿胀。给予TDP灯照射。出院后40天随访,手功能恢复良好。4 2讨论 随着现代显微吻合技术的不断提高吻合血管直径≤0.3mm不再是难题。12~18个月小儿中断指再植成活率(据89医
5、院统计)达85%[1]。但是术中不通血的情况时有出现。分析原因归纳为以下:(1)小儿手指细,血管口径小,约0.3mm;(2)小儿肢体血管交感神经占优势,易痉挛;(3)小儿免疫力低,创面易感染,尤其是高温季节,常导致顽固性痉挛;(4)小儿新陈代谢快,营养素消耗多。(5)小儿组织液含量高,组织变性快。(6)小儿血管口径小,吻合技术难度高,再植手术时间长,指体缺血时间长,组织变性快[1]。(7)小儿手指的管壁非常薄,抗拉力小,容易痉挛。(8)血管痉挛在手术中经常遇到,轻的痉挛仅使血管腔变细,血流迟缓,严重的可使管腔完全闭塞。最简单而有效地解除痉挛方法是用液体加压扩张(具体方法肝素12500U
6、加注射用生理盐水200ml或盐酸罂粟碱30mg加注射用生理盐水200ml缓慢地加压注入)。(9)末节离断指背供吻合的静脉条件差。(10)影响血管通畅的原因有两种,一种是血管本身问题如血管痉挛,血管栓塞等;另一种是来自以外的压迫,在处理创面过程中,应该尽量使吻合的血管有一个良好的基床和覆盖。血管吻合处应尽量避开骨折处及皮肤缝合点,以免早期肿胀的压迫和早期的瘢痕绞窄直接影响血管。患儿受伤地离医院较远,转送时间长[2]。(11)农村离城市距离远途中耽搁时间致伤指缺血时间长。(12)发现动、静脉危象及时处理,张力过高,必需放血处理,且一定要坚持彻底。4 3体会 再植术中,只要血管吻合质量无
7、问题,患指不通血,考虑血管顽固性痉挛所致,不能轻易放弃行截指手术,尤其是小儿。术后常规给予抗炎、抗凝、抗痉挛、“亚冬眠疗法”等治疗,持续烤灯照射,细心观察,仍有希望成活。【参考文献】 1范启申.实用显微外科手册.北京:人民军医出版社,1997:3. 2王澍寰.外科学,第2版.北京:人民卫生出版社,1999:7-10.4
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