前列腺癌根治术切缘阳性的诊断和治疗

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1、前列腺癌根治术切缘阳性的诊断和治疗【关键词】关键词：前列腺癌；切缘阳性随着近年我国前列腺癌诊治水平的不断提高，传统的开放和腹腔镜下前列腺癌根治术已广泛运用于临床实践，成为目前治疗局限性前列腺癌的主要方式。切缘阳性是前列腺癌根治术最常遇到的问题之一，一旦发生便意味着前列腺肿瘤很可能未被完全清除，患者出现生化复发，临床进展的可能性增加，直接影响患者的生存预后。但在国内切缘阳性的问题尚未引起足够重视。因此，如何正确诊断和评价切缘阳性，降低切缘阳性的发生率，提高前列腺癌根治术的治疗效果，是我们泌尿外科医生亟需正视的问题。1切缘阳性的诊断和评估前列腺位于盆腔的深部，四周为尿生殖

2、膈、盆壁、直肠、膀胱三角区以及膀胱颈等软组织所包绕，因此完整切除前列腺并非易事。真正的外科切缘有时距离前列腺腺体仅1-2mm，所以有些病理科医生喜欢向临床医生提供“切缘阴性，但癌组织距离切缘仅1个低倍镜视野”诸如此类的报告，目的是想要说明该患者虽然外科切缘阴性，但癌组织距离切缘相当近，术后出现肿瘤复发或进展的可能性比较高，希望临床引起重视。因此，一段时间内切缘阳性被定义为肿瘤距标本切缘≤171mm，或距前列腺尖部远侧切缘≤5mm［1-2］。但Epstein等［3］研究后发现肿瘤距离标本切缘很近并不代表肿瘤就有残留，也不会增加患者术后生化复发或临床进展的几率，因此不能将

3、其称为切缘阳性。目前普遍认为切缘阳性是指前列腺切除标本的墨染表面存在癌细胞。如何正确评估前列腺癌根治术切缘阳性，标准方法是手术切除标本后，整个放入10%(体积分数)甲醛溶液中过夜，再用墨汁涂抹标本各面，由于前列腺包膜为包裹前列腺腺体的致密纤维组织，表面光滑，一旦肿瘤穿透包膜，局部即可被墨染。病理检验时应尽可能做每2-3mm的连续切片，若间隔放大至4-6mm，会遗漏12%的切缘阳性率，切片厚度控制在2-10μm。前列腺尖部可采用经矢状面的锥形切片法或经横断面的薄层切片法，我们推荐采用前者，因后者有过度诊断切缘阳性的可能。遗憾的是，上述方法目前尚未被国内各家医院病理科广泛

4、采用，一定程度上影响了国内前列腺癌根治术切缘阳性诊断的准确性和结果的可比性。我们提倡诊断切缘阳性，需要泌尿外科医师和病理科医师的通力协作，以便使病理科医师更多地了解临床信息，从而做出正确的病理诊断，同时也使泌尿外科医师能够知道切缘阳性发生的部位和可能的原因，提高手术操作技巧，完善患者术后治疗。17临床上所说的切缘阳性实际分为两种：一种是癌组织浸润至包膜外，手术已无法彻底清除肿瘤，墨染切缘上留有前列腺外的癌组织，即真阳性；另一种是癌组织局限在包膜内，由于各种原因前列腺周围筋膜和包膜被切开，误入前列腺腺体内，导致标本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切缘上留有前列腺内的癌组织，

5、即假阳性［4］。切缘假阳性常发生在前列腺后外侧和尖部，分别可达1.3%-71%和45%-87%［4-6］。前者主要是因为术中前列腺解剖切除困难，术者技术不熟练，不恰当地保留神经血管束而造成，后者多半是由于术后病理科医师进行标本取材时造成的人为假象。虽然有研究表明切缘假阳性对前列腺癌患者的治疗结果没有影响或影响甚微［7］，但误入前列腺腺体很难避免将一部分良性前列腺组织或前列腺癌组织残留在体内，良性前列腺组织仍会持续分泌PSA，并且最终可能导致癌变。此外，目前切缘假阳性研究的随访期均偏短，没有超过5年的研究，残留的前列腺可能需要更长时间发生癌变，现在得出切缘假阳性对患者预

6、后无影响的结论似乎还为时过早。最近，Shuford等［8］发现包膜内切开导致的切缘假阳性患者的3年无生化复发率与包膜受侵且切缘阳性的患者相似，远低于癌组织局限于前列腺内且切缘阴性的患者，因此切缘假阳性可能也预示着患者预后不佳。17根据2002年美国癌症研究联合会(AJCC)前列腺癌的临床分期，肿瘤突破前列腺包膜为T3期。需要注意的是，包膜外侵犯和切缘阳性是两个不同的概念，以往有作者认为两者是等同的，其实不然。包膜外侵犯确实是引起切缘阳性的重要因素之一，但切缘阳性不一定都是包膜外侵犯而引起，比如上述的切破包膜，误入前列腺腺体内。无论切缘是否阳性，只有当肿瘤侵犯包膜时才能

7、定义为T3a期，侵犯精囊腺时才定为T3b期。包膜外侵犯和切缘阳性相互具有一定的独立性，且又互相关联，同时具有这两个因素的患者比只具有单一因素者的预后更差［9］。2切缘阳性的意义目前多数作者认为切缘阳性是前列腺癌根治术后生化复发独立的预测因子［7,10-12］。Ohori等［7］报道美国Baylor大学医院一组478例的数据，切缘阴性者5年PSA无进展率为83%，而切缘阳性者仅为64%。Epstein等报道美国JohnsHopkins医院一组617例的数据，切缘阴性者10年无生化复发率为79%，而切缘阳性者仅为55%。最近又有研究证实切缘阳性是生化复发