两种不同腹腔镜肾上腺肿物切除手术入路的比较

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1、两种不同腹腔镜肾上腺肿物切除手术入路的比较【摘要】目的:探讨腹腔镜肾上腺肿物切除的手术入路。方法：回顾性分析经腹腔途径6例与经后腹腔途径36例腹腔镜下肾上腺肿物切除。结果：后腹腔镜肾上腺肿物切除比经腹途径手术时间短，术中出血少，无腹腔脏器并发症，术后恢复快。结论：后腹腔镜肾上腺肿物切除比经腹途径更好。【关键词】后腹腔镜；腹腔镜；肾上腺肿物切除术　　我院和北医三院自1996年至2005年8月开展腹腔镜下切除肾上腺肿物，经腹途径6例，经后腹腔途径36例，现报道如下：　　1临床资料　　1.1一般资料：本组42例，我院2例，北医三院40例。男

2、16例，女26例。年龄21～71岁（平均46.7岁）。其中，肾上腺皮质腺瘤26例，肾上腺皮质结节状增生5例，嗜铬细胞瘤3例，肾上腺节细胞神经瘤2例，髓脂肪瘤2例，肾上腺囊肿4例。肿瘤直径0.8～8.0cm，平均2.6cm。　　1.26术式：经腹腔途径腹腔镜下肾上腺肿物切除6例，男2例，女4例，年龄21～61岁，平均年龄46岁。经后腹腔途径腹腔镜下肾上腺肿物切除36例，男14例，女22例，年龄24～71岁，平均年龄46.8岁。　　2术前准备与手术方法　　2.1术前准备：术前低钾者给予补钾，纠正低钾血症，血压增高者均经降压药物治疗至血压正

3、常3d以上。初诊为嗜硌细胞瘤者均口服α-受体阻滞剂至少2周，心率快者加服β-受体阻滞剂。　　2.2手术方法：气管插管全身麻醉，经腹腔途径者，手术侧腰部垫高15～30度。经后腹腔途径者，取患侧在上侧卧位，腰部垫高。　　2.2.1经腹途径：脐轮上缘或下缘1cm纵切口，气腹针常规造气腹，设定腹内压12mmHg，拔出气腹针，插入套管，引入窥镜，探查腹内情况，再在直视下，于剑突下、肋缘下腋中线分别置于5mm各一枚，锁骨中线上脐水平线下二横指处置于10mm作腹腔镜套管，脐上套管作操作孔。右侧切开肝结肠韧带和肾周筋膜，直至下腔静脉前方，据情况，十二

4、指肠可稍加游离，显露肾上极和肾上腺。左侧切开结肠脾曲和降结肠外侧腹膜，游离结肠，显露肾周筋膜，切断脾肾韧带，脾脏游离后翻向中线，从肾上极和主动脉旁游离出肾上腺。找到肿物并切除。将肿物装袋后经剑突下或脐上切口取出。　　2.2.26经后腹腔途径：首先在十二肋缘下与腋后分离线交界处下1～2cm切开皮肤2cm，用食指和弯钳钝性各层肌肉至腰背筋膜，用中弯钳分开腰背筋膜，用食指紧贴腰大肌将腹膜向前推开，扩开一小腔隙，插入自制水囊扩张器，囊内注水300～450ml，扩张5min后，放出水取出水囊，置入腹腔镜并充气维持气压在12～15mmHg，在腋中

5、线与髂嵴交界处上2cm作第二孔，在腋前线与第十肋交界处下方2cm作第三孔，第二、第三孔通过腹腔镜可观察到穿刺针的位置，注意勿损伤腹膜，肋缘下操作孔一个放入超声刀，一个放入钳子。用分离钳沿腰大肌向上分离，直至膈肌脚，然后找到肾上极，自膈肌脚向肾上极方向分离，打开肾周脂肪囊，分离到肾的内后方，完整剥离肿瘤或切除增生结节。肿物切除后，将标本装袋自第一孔或扩大第一孔后取出。　　2.2.3肿物取出后，检查创面并彻底止血，肾上腺窝内放置橡胶引流管，退出各套管，缝合切口，引流据量而定。　　3结果　　3.1手术时间：经腹途径105～210min，平均

6、135min。经后腹腔途径30～170min，平均84min。　　3.2术中出血：经腹途径30～400ml，平均145ml。经后腹腔途径20～200ml，平均75ml。两组病例术中术后均未输血。6　　3.3经腹途径6例，均腹腔镜下成功切除肾上腺肿物。经后腹腔途径，35例在腹腔镜下成功切除肾上腺肿物，1例中转开放手术。　　3.4经腹途径1例术中灼伤胆囊壁，用“8”缝合修补，经后腹腔途径无周围器官损伤，无气胸。两组均无皮下气肿。　　3.5两组病例均术后d2进食，d2～d3下床活动。经腹途径术后7～16d出院（平均10d），住院10～30d

7、（平均21.6d）。经后腹腔途径术后2～13d（平均6.3d）出院，住院6～42d（平均19d）。　　4讨论6　　自1991年Ganner等［1］首先经腹腔镜实施并报道腹腔镜下肾上腺切除术，随后Gaur等［2］发明水囊扩张经后腹腔镜行肾上腺切除术，使肾上腺手术发生了根本性变化。通过腹腔途径或后腹腔途径行腹腔镜下肾上腺切除术，均比开放手术视野好、损伤少、出血少、手术时间短、并发症少、住院时间短。本组腹腔镜下肾上腺肿物切除42例，开始6例采用经腹途径，手术均需分离结肠外侧腹膜，切开肝结肠韧带或脾结肠韧带，术中需牵拉肝脏或脾脏，对腹腔脏器创

8、伤较大，早期1例灼伤胆囊壁，术后亦可能发生肠粘连，引起肠梗阻等。后来36例从后腹腔镜入路，行肾上腺肿物切除术，无术中意外损伤，不存在术后肠粘连肠梗阻问题。比较两组手术时间、术中出血、术后恢复时间。可以发现，经后腹腔途径，