儿童肱骨髁上骨折手术治疗45例临床分析

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1、儿童肱骨髁上骨折手术治疗45例临床分析【摘要】目的探讨采用微创肘内、外侧联合小切口治疗儿童肱骨踝上骨折疗效。方法回顾分析采用微创切开复位克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上移位骨折患儿45例的临床资料。结果骨折平均愈合时间1～3个月，肘关节活动95％恢复到正常,5例肘内翻，无血管神经损伤。结论采用微创肘内、外侧联合小切口治疗小儿肱骨髁上移位骨折安全、方便，损伤小，固定可靠，功能恢复好。【关键词】肱骨骨折/治疗；骨折/康复；骨折固定术；儿童肱骨髁上骨折是小儿最常见骨折，多发年龄为5～12岁。因其局部软组织丰富，血运循环好，骨折愈合迅速，少有骨不

2、连及延迟愈合报道，但若在治疗中方法不当，则会引起小儿肘关节功能障碍即Volkmann缺血性肌痉挛或肘内翻畸形。虽然当前的各种治疗方法都有很大的改进和提高，危害较大的缺血性肌痉挛并发症明显减少，但肘内翻畸形发生率依然很高，对此值得进一步探讨。自2000年以来，本院采用微创肘内、外侧联合小切口治疗儿童肱骨踝上骨折45例，疗效满意。1临床资料1.1一般资料200001～2005712辽宁省鞍山市第四人民医院收治小儿肱骨髁上移位骨折45例，其中男19例，女26例；年龄3～12岁，平均6.5岁；右侧27例，左侧18例；伸直型4例，伸直尺偏型

3、29例，伸直桡偏型7例，屈曲型5例；合并尺神经损伤症状4例。骨折按Gartland分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型13例，Ⅲ型29例。伤后就诊时间lh至3d。1.2治疗方法陈旧性骨折患者受伤至手术时间为8h至4d，新鲜Ⅲ型骨折全部急诊手术治疗。根据年龄选择臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉方法。先于肘外侧切口，长3～5cm，达骨折断端，再于肘内侧切口，长3cm，首先游离尺神经并加以保护，陈旧性骨折先剥离骨痂，找到骨折线，去除断端间肉芽组织及软骨痂，直视下将骨折端解剖复位，直视下分别自肱骨内、外踝部向近端斜形钉入一枚克氏针，贯穿骨折远端、近端，检查固定牢固

4、后冲洗伤口缝合皮肤，克氏针尾端留在皮肤外便于拔除，长臂石膏后托或肘外翻夹板固定屈肘90°前臂中立位，3～4周去除外固定，行肘关节功能锻炼，拍X射线片复查骨折线模糊或骨痂生长较多时，去除克氏针，一般克氏针取出时间为4～6周。1.3疗效判定标准评定指标参照Flyrm标准［1］。（1）优：肘屈伸不受影响；（2）良：肘屈伸受限10°以内，肘内翻5°以内，关节功能基本不受影响；（3）可：肘屈伸受限10°～30°，肘内翻6°～15°，关节功能有一定影响；（4）差：肘屈伸受限30°以上，肘内翻157°以上，关节有严重影响。1.4预后及转归本组患儿获

5、得4个月至3年随访者40例，骨折均愈合，平均愈合时间为6～12周，无一例发生Volkman缺血挛缩。结果优40例，良3例，可2例，优良率95.5％。并发肘内翻5例(3例内翻5°,2例内翻8°)，肘内翻发生率11.1%。肘关节功能正常43例，2例因患儿及家属不配合功能锻炼，肘关节伸屈轻度受限，肘屈伸度：1例125°～10°～0°；1例120°～20°～0°。术前合并尺神经损伤的4例于术后3个月内逐渐恢复正常。2讨论根据儿童肱骨髁上骨折移位程度分型可分为3型［2］。Ⅰ型：骨折无移位；Ⅱ型：骨折远端成角，但前后侧尚有一侧皮质骨完整无分离；Ⅲ

6、型：骨折中度或重度移位，前后侧皮质骨均中断、移位。对Ⅰ型骨折采用手法复位外固定治疗可获良好效果。对Ⅱ、Ⅲ型骨折，因骨折严重移位尤其是旋转移位，手法复位多不满意。伤后肘部严重肿胀，引起血管、神经损害的潜在并发症发生率高且后果严重(Volkmann挛缩)，因此手术切开复位内固定是良好的选择。常用手术入路有4种：肘外侧、内侧、前侧及后侧［3］。7手术注意事项：（1）对于骨折时间较长，或较胖的患儿切口要适当延伸，否则手术十分困难；（2）手术过程中要首先游离并用橡皮条牵开保护好尺神经，注意在应用器械操作或进行牵引复位时损伤尺神经，对于需要尺神经

7、探查的病例往往同时行尺神经前移术；（3）对尺侧骨折复位时往往因为内侧骨膜的牵拉而使复位困难，手术中可将相连的骨膜切断以利复位(手术后将骨折周围的骨膜缝合好)，尺侧折端不要用力刮除，尽量保持尺侧皮质的完整性；（4）手术固定的克氏针不要太粗，一般采用直径1.5～2.0mm的克氏针为宜，而且不要反复用力的穿刺固定折端，以防损伤内侧骨骺。关于手术入路问题：国内李继贤等［4］对肱骨踝上骨折手术入路作了详细的探讨，认为肘外侧入路具有损伤组织少，解剖关系不复杂等优点，是比较理想的手术入路。笔者认为，单纯采用肘外侧或肘内侧入路，骨折断端显露不充分，尤

8、其切口对侧部位不易显露，旋转移位不易纠正，导致骨折复位不良，而治疗肱骨踝上骨折关键在于纠正旋转和移位。肘后侧及前侧入路，虽然能较好的显露骨折断端，但有损伤组织多，操作复杂等缺点。本文采用肘内、外侧联合小切口，切口小，组织