切开复位内固定治疗ⅱ、ⅲ型pilon骨折

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1、切开复位内固定治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折【关键词】胫骨骨折骨折粉碎性骨折固定术内Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折是胫骨远端严重的粉碎性骨折，关节面嵌压或爆裂、负重轴线损伤破坏，其治疗困难，预后不良。自2001年以来，我院手术治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折共18例，现报告如下：　　1资料与方法　　1.1一般资料　　18例中男14例，女4例，年龄22～56岁，平均34岁。右侧10例，左侧8例。致伤原因：高处坠落伤12例，交通伤5例，重物压伤1例。根据Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型（为关节面有移位但无粉碎的骨折）11例，Ⅲ型（为累及干骺端和关节面的粉碎性骨折）7例，开放性骨折10例，

2、闭合性骨折8例。合并伤：脊柱骨折3例，颅脑损伤2例，上肢骨折2例，胸外伤1例。手术时间：开放性骨折10例24h以内手术清创，其中8例8h内一期清创内固定；闭合性骨折8例中4例于6～8h内行急诊切开复位内固定，其余4例和另2例开放性骨折于7～10天手术内固定。　　1.2手术方法10　　1.2.1合并腓骨骨折的治疗　　18例中15例合并腓骨骨折，均行切开复位筒型钢板内固定，恢复肢体长度。　　1.2.2胫骨骨折的内固定　　本组18例均行胫骨内固定，其中以三叶草型钢板内固定12例，T型钢板内固定2例，扭转钢板内固定4例。对于骨折粉碎严重，内固定牢固性不确实者，术后加用石膏外固定9

3、例。　　1.2.3植骨　　本组13例（Ⅱ型6例，Ⅲ型7例）予以植骨，均取自体骨移植，其中10例采用松质骨碎骨填塞，3例为大块髂骨移植。　　1.2.4软组织伤的处理10　　闭合性骨折中4例及2例开放骨折经一期清创者予以跟骨牵引，待软组织消肿后行二期手术内固定，未出现皮肤坏死。另4例闭合性骨折行急诊手术内固定，其余8例开放性骨折行一期清创，复位内固定。因软组织肿胀，腓骨侧切口未能闭合2例，小腿后侧跟腱内侧缘切开减压2例，2例行中厚皮片植皮，另2例延期缝合。　　2结果随访8～48个月，平均21个月。所有病例骨折均愈合，无需二期植骨。以Mazur［1］踝关节功能评分标准评定：优7

4、例，其中Ⅱ型5例，Ⅲ型2例；良8例，其中Ⅱ型6例，Ⅲ型2例；可3例，均为Ⅲ型。术后并发症：本组有4例因术后创面张力过大不能闭合，手术后第2周行植皮覆盖创面和延期缝合减张切口。1例开放性骨折病例术后发生切口感染，反复少量渗液，术后14个月X线片示骨折已愈合，取出内固定物，切除感染创口后愈合。　　3讨论　　3.1软组织损伤的判断和处理　　Pilon骨折为高暴力引起的骨折，常合并骨折周围严重的软组织损伤。皮肤软组织情况与手术时机、骨折的复位固定方式、治疗的效果密切相关。①闭合性骨折中，如受伤时间短，软组织水肿轻者，尽早手术。本组有4例闭合骨折在伤后6～8h内行急诊手术治疗。对软

5、组织损伤重，肿胀明显，皮肤张力高者延迟到伤后7～10天手术。②10开放性伤口大多位于小腿前侧和内侧，设计胫骨切口应尽量包含外伤伤口。以切口下无钢板经过为原则，如术中无法避免时，胫骨切口应有充分的愈合保证。③为保证切口愈合，应注意保护皮肤软组织血运，清除开放伤口失活组织。胫骨、腓骨两切口相隔7cm以上，少游离两切口间的皮瓣，保留筋膜皮支的血供。前内侧胫骨切口无张力缝合极为重要，必要时通过皮肤切开减张来缓解：一是开放腓侧切口，本组2例，注意腓骨和钢板表面应有血运良好的筋膜或肌组织覆盖；二是做小腿后侧跟腱内侧缘有限减张切口，但应注意皮瓣的长宽比例，通常情况下一般不会造成皮瓣坏死

6、，本组2例。　　3.2固定方式的选择及关节功能恢复的处理10　　关节活动障碍可继发于关节周围软组织的损伤，但主要是由于关节固定时间过长造成，所以，手术治疗后早期主动活动或辅助活动尤为重要。就Pilon骨折的治疗，固定方式的选择常不好确定，切开复位内固定术治疗可以达到一个相对坚强的固定，使患者术后早期进行功能锻炼，避免了因长期制动带来的关节僵硬。骨折的精确复位是良好预后的前提，切开直视下复位，复位方便，能最大限度地保证关节面的解剖复位，从而为关节功能的恢复创造条件。但手术野的大面积显露，手术创伤大，且内固定物本身还需占据一定的软组织空间，创口愈合困难，内固定物外露，骨质外露

7、，骨不愈合，延迟愈合和感染时有发生。外固定架越来越多地应用于临床，但由于外固定架本身对骨折移位的复位（特别是粉碎性骨折的复位）作用有限，所以目前较多的是结合有限内固定的形式，或短期骨牵引或外固定支架固定后二期行钢板内固定［2］。我们认为，要把踝关节的术后早期活动放在首位，因此相对坚固的钢板内固定有其可取之处。本组均采用钢板内固定，术后早期行关节功能锻炼，关节活动功能基本保持，效果良好。　　3.3骨缺损的处理　　由于嵌压，Pilon骨折常伴有骨缺损，自体骨移植充填植骨，可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性。手术时应积极采取植骨手段，