可塑形跟骨钛钢板内固定治疗跟骨骨折临床分析

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1、可塑形跟骨钛钢板内固定治疗跟骨骨折临床分析作者：韦树杰，何生玲，覃立耿，黎勤鸿，黄毅【关键词】跟骨骨折;钛钢板;内固定跟骨骨折在跗骨骨折中最为常见，约占全身骨折的2%，其中波及跟距关节面的骨折占跟骨骨折的75%[1]。由于跟骨外形及解剖结构的特殊性，治疗不当常遗留足跟痛、创伤性关节炎、扁平足及足跟变宽等后遗症，严重影响患肢功能，致残率高达20%～30%[2]。随着科学技术的发展及内固定材料的改进，我院自1999年～2007年采用切开复位跟骨钛钢板内固定，取自体髂骨植骨治疗跟骨骨折32例，效果满意，现报告如下。　　临床资料　　1.一般资料本组32例，男28例，女

2、4例，年龄18～59岁，平均34.6岁;均为高处坠落伤;右足17例，左足15例，其中双足2例;根据Sanders分型,Ⅱ型13例,Ⅲ型19例;手术均采用外侧切口可塑形解剖跟骨钛板内固定。　　2.手术方法7采用硬膜外麻醉，上气囊止血带，侧卧位，患侧在上。均采用跟骨外侧L形切口，自外踝上与跟腱之间，下行至足背皮肤与足底皮肤相交处，呈弧形向前直至第5趾骨基底部连线上，此时注意保护腓肠皮神经。沿切口锐性切开软组织，直达骨外侧壁骨膜，并行骨膜下剥离，显露整个跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节。必要时可将外侧壁骨折块掀起，用骨膜剥离器将塌陷的后关节面撬起复位，用巾钳夹住跟骨，

3、使其内翻，并向下向后牵拉，以暴露距下关节，直视下观察复位情况及关节的平滑度，必要时用手自两侧挤压跟骨，恢复跟骨的宽度、高度及长度。对于复位后有骨缺损较大者取髂骨常规植骨，用克氏针将骨折块与内侧的载距突暂时行固定。C臂透视检查复位满意后，将钛板载剪和塑形，使其紧贴骨面，选用合适螺钉固定钛板，一定要把螺钉固定到内侧的载距突、跟骨结节、跟骨前缘的骨皮质上，冲洗创面，2～3条引流胶片引流，分层严密缝合各层组织，弹力绷带加压包扎，松止血带。术毕。　　3.术后处理术后抬高患肢，以利于肿胀消退，无需石膏外固定。常规使用抗生素7～12天，术后24～48小时拔出引流片，对于切口

4、渗血较多者应急时换药，保持切口干燥。2周后间断折线，术后2～3天，切口疼痛减轻时可进行踝关节功能锻炼，8～11周开始部分负重，12周后视复查的X线情况完全负重。　　4.治疗结果平均随访14.57个月，按Maryland[3]评分标准进行疗效评定，其中优21例，良6例，可5例，优良率84.4%。术后有2例切口部分坏死，经换药后愈合;1例术后足跟疼痛近3个月后缓解，无钢板外露及骨髓炎。　　讨论　　1.跟骨的解剖特点跟骨是不规则的六面体短骨，前宽后窄，共有前、中、后矩下关节和跟骰关节四个关节面。且关节面的长轴间存在20°～40°的角度，这种结构在生物力学方面具有极高

5、的稳定性。跟骨主要由松质骨构成，周围皮质骨厚薄不一，内侧壁较厚，且以载距突处为最厚，可达4　mm，前侧部及跟骨结节次之，为螺钉提供足够的把持力。而外侧壁最薄弱，因此极易受伤而发生压缩性骨折。　　2.可塑形跟骨钛钢板的特点①具有可塑性：可根据术中需要任意载剪和塑形，较好地满足于跟骨外侧复杂的解剖结构，使钢板紧贴于跟骨外侧壁，所以适用于任何类型的跟骨骨折复位内固定。②钢板的厚度薄：仅1.2　mm，缝合后不至于因为张力过高而发生切口皮肤坏死。本组32例中，除了2例发生部分浅层皮缘坏死，经换药后愈合外，无深部切口感染及皮肤坏死发生。③内固定牢固可靠：钢板与内侧的载距突

6、连成一体，而形成内、外夹板样作用，术后不需要石膏外固定，可早期进行功能锻炼，从而降低创伤性关节炎及关节僵硬的发生率。④7钛质钢板组织相容性好，反应小，可有效降低感染率，且可不需二次手术取出内固定物，壁免了患者二次手术的痛苦，减少了患者的经济开支。　　3.骨折分型及手术指征目前多采用Sanders[4]分型，根据骨折线的位置、移位程度及CT表现将骨折分为四型：Ⅰ型为无移位或轻度移位骨折，Ⅱ型为后关节面的两部分骨折，Ⅲ型指中心的压缩骨块将关节内的骨折分为三部分，Ⅳ型指高度粉碎骨折，经常有超过4个关节内骨折碎块存在。跟骨骨折治疗的主要目的并不是在于使各骨折碎块完全复

7、位，而侧重于恢复跟骨的总体轮廓，其中包括跟距后关节面的完整、Bohle角及跟骨正常宽度、长度的恢复等[1]。对于一些严重的粉碎性骨折，因内固定物不能对骨块产生明显的抓持作用，也不能增加骨折连接的可能，开放复位的结果可能不会好于保守治疗。而对于SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折，采用非手术方法治疗不易达到关节面的整复，且不能维持复位，而常遗留足跟增宽、高度丢失、关节面错位使足部生物力学特性发生改变，致后期的足跟痛及创伤性关节炎等。孙惠清等[5]学者认为累及距下关节面的骨折，应尽可能采用手术切开复位内固定治疗，蒋正武等[6]主张手术治疗应尽可能达到解剖复位，以减少后

8、遗症的发生。我们在手术指征的掌握上也按