goligher 腹膜外结肠造口术的临床应用

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1、Goligher腹膜外结肠造口术的临床应用【关键词】Goligher【关键词】Goligher造口术；结肠造口术；腹膜外造口术低位直肠癌和肛管癌的病人常需行永久性结肠造口，人工肛门要伴随病人渡过后半生。若结肠造口处理不当会影响病人的生活质量，甚至影响其对生活的信心。我院自1998年以来，常规行Goligher腹膜外结肠造口法，取得了较好的临床效果。1临床资料1.1一般资料本组病人96例，男62例，女34例，年龄26~83岁，平均年龄52岁。行Miles手术89例，Hartmann手术7例。直肠癌89例，肛管癌7例

2、。DukesA期8例，DukesB期32例，DukesC期47例，DukesD期9例。其中2例病人造口缘血运差，愈合后有造口轻度回缩，其余病人均愈合良好，无并发症。术后随访观察80%以上病人大便形成后即有排便感觉，60%以上病人排便控制在每日2~4次，逐渐形成有规律性排便，而且造口处清洗方便。而以往行传统腹膜内结肠造口83例病人中，发生造口感染2例，内疝1例，造口回缩3例，造口狭窄2例，造口处切口疝1例，造口缺血坏死1例。造口并发症明显增多，而术后病人对排便预知感和控便能力方面均较差。41.2手术方法在脐与左髂前

3、上棘连线中、外1/3交界处上方约2cm处，钳夹垂直提起皮肤，切除直径约2~3cm圆形皮肤和皮下脂肪组织。十字切开腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜不要切开。用手指钝性分离腹膜外间隙与腹腔相通，做成一约2~3横指宽的腹膜外隧道，以便容纳造口段结肠及系膜。将造口段结肠断端自该隧道拉出至腹壁圆形切口外长约5cm，间断缝合结肠浆肌层与腹外斜肌腱膜，将造口段结肠壁全层与腹壁圆形切口真皮层做间断缝合，造成口肠管高出腹壁皮肤约2cm，造成口一期开放覆盖油纱和干纱布后包扎。1.3手术中注意事项1.3.1造口位置选择

4、：应根据每个病人病情选择造口部位，理想的造口部位是病人能自己看到，便于自我护理。对肥胖病人应造在脐上为宜，不要造在皮肤皱折和瘢痕处。不要太低或靠外，会给佩戴造口袋和清洁人工肛门带来困难。1.3.2腹膜外隧道的大小：其直径以略大于结肠周径为宜，一般2~3横指，以能轻松通过造口段结肠及系膜为度。1.3.3造口段结肠必须有良好的血供，拉出的结肠和系膜避免在隧道内扭转，并使隧道内结肠保持其低张力，避免侧腹膜卡压肠管和系膜，以免影响肠管的血供和肠腔的通畅。拉出结肠时不要将游离的腹膜缘向外卷转，以免日后形成半环形索状瘢痕条引

5、起排便不畅。另外，降结肠和隧道内结肠放置时应呈圆滑的钝角，分离腹膜外隧道过程中勿损伤输尿管。2讨论4虽然吻合器的应用使越来越多的病人得以保肛，但近年来我国直肠癌发病率呈上升趋势，而且大约75%的病灶是距肛缘7cm以内的低位直肠癌。结肠造口仍将在临床上长期存在。随着人们对生活质量要求的提高，结肠造口的好坏至关重要。但传统的腹膜内结肠造口存在明显缺陷：①结肠与侧腹膜间隙需关闭，操作繁锁，如缝合不可靠术后会发生腹内疝。②造口处乙状结肠与腹壁各层缝合要确实可靠，针距适当，否则此处术后会形成切口疝。③大部分造口者在排便前无

6、特殊感觉，容易造成粪便污染，给病人术后生活质量带来诸多烦恼。Goligher首先设计了腹膜外结肠造口术，在全世界各国临床上逐渐推广应用，并得到了临床大夫和病人的认可。其与传统的腹膜内结肠造口相比具有以下优点：①由于造口段结肠及系膜通过腹膜外隧道拉出腹壁外，消除了造口段结肠与侧腹膜之间的间隙，不仅避免了腹内疝发生的潜在危险，同时也简化了操作。②造口处下方壁层腹膜无需切开，不需与结肠缝合固定，因此不会发生造口处切口疝。肠造口位于腹膜外，术后发生造口周围感染也不会扩散而引起弥漫性腹膜炎。③壁层腹膜覆盖于造口段结肠壁上，

7、由于腹膜具有一定的保护作用和反应能力，对该隧道段结肠有支持和固定作用，能有效防止造口段结肠的回缩、脱出。④造口处结肠一期成形开放，有效地防止了造口处皮肤瘢痕挛缩引起的造口狭窄。⑤腹膜外隧道内结肠在外有一定角度，对肠内容物在结肠内运行有缓冲作用，有利于形成规律性排便。⑥覆盖在造口结肠上的壁层腹膜具有丰富的神经末梢，对各种刺激敏感性较高，当肠腔内气体或粪便通过而引起肠腔膨隆时，可刺激腹膜神经末梢，使病人感觉到刺激信号，逐渐形成特殊的排便感，建立新的排便反射。⑦4结肠造口早期开放，可使肠内容物及时排出减少肠腔内压力，改

8、善了肠管的血运，有利于肠功能尽快恢复，病人还可早进饮食，加快术后康复。Goligher腹膜外结肠造口具有并发症少、控便功能良好的优点，病人易于对肠造口管理，提高了生活质量。该术式简单易行，只要能掌握要领，便能取得良好的效果，值得临床上推广应用。4