去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死18例临床分析

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1、去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死18例临床分析作者：张飞翔李志峰周仁辉童仲驰【摘要】目的探讨去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床效果。方法回顾性分析200301～200801收治的18例经去骨瓣减压术治疗的大面积脑梗死患者的临床资料。结果18例患者存活17例，死亡1例。随访3～6个月，根据GOS评分，恢复良好9例，中残5例，重残3例。结论对保守治疗无效的大面积脑梗死患者，去骨瓣减压术能显著改善患者的预后。合理选择手术适应证，及时把握手术时机以及充分手术减压是取得良好预后的关键。【关键词】大面积脑梗死;去骨瓣减压术;手术指征;预后　我院自200301～200801采用去骨

2、瓣减压术治疗大面积脑梗死18例，效果满意，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组男11例，女7例，年龄38～69岁，平均56.8岁，年龄<55岁6例，≥655岁12例。其中缺血性脑卒中16例，外伤性2例(脑外伤1例、颈部外伤1例)。既往有高血压史10例，心脏病史5例，糖尿病史4例。　　1.2临床表现入院时偏瘫16例，失语11例，瞳孔不等大2例。GCS评分15～13分4例，12～9分11例，8～5分3例。　　1.3影像学检查所有患者均行头颅CT或MRI检查，证实为幕上大面积脑梗死。脑梗死发生于大脑半球左侧10例，右侧8例。其中梗死灶位于额颞叶9例，额颞顶叶

3、7例，颞顶枕叶2例。　　1.4手术指征(1)大脑半球大面积脑梗死患者经12～24h积极内科治疗无效或病情呈进行性加重;(2)5分≤GCS评分≤13分;(3)无瞳孔散大或仅患侧瞳孔散大;(4)CT或MRI见大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移≥5mm;(5)年龄≤70岁;(6)排除其他严重器官疾病。　　1.5手术方法及术后治疗采用气管插管全身麻醉，病人取平卧位，头偏向健侧，病变侧朝上。额颞顶部大骨瓣开颅，皮肤切口起自颧弓上耳屏前1cm，向上然后向后达顶结节，上至中线旁1cm，向前止于发际内。骨瓣向下达颅中窝底，去除骨瓣，咬除蝶骨嵴。于骨窗缘悬吊硬脑膜后呈星形切开硬膜。严格止血后

4、取颞肌筋膜或人工硬脑膜减张缝合硬脑膜。然后分层缝合颞肌和头皮切口。术中不作梗死脑组织切除。6　　术后入神经外科ICU进行监护及治疗，短期使用止血药(术后3d内)和预防性应用抗生素;脱水降颅压，抗癫治疗;血液稀释和抗血小板聚集治疗;早期使用自由基清除剂依达拉奉;适当控制高血压，但维持血压≥160/95mmHg，对症处理高血糖;维持出入液量、电解质及酸碱平衡。估计术后短时间不能清醒者，及早行气管切开;一旦病情允许，早期行高压氧、针灸及肢体功能康复锻炼等。　　2结果　　本组患者存活17例，死亡1例。死亡病例为术后并发多器官功能衰竭，家属放弃治疗后死亡。术后随访3～6个月，根据G

5、OS评分，恢复良好9例，中度残疾5例，重度残疾3例。本组无植物生存病例。　　3讨论　　大面积脑梗死是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中，脑CT呈现大面积脑低密度阴影。大面积脑梗死目前尚无统一的诊断标准。国外学者将梗死直径在4.0cm以上或梗死面积波及两个脑叶以上的梗死称为大面积脑梗死。还有学者认为不论梗死灶居单叶还是多叶，只要梗死面积≥206cm2或大于同侧半球的2/3，即可以诊断为大面积脑梗死。目前多采用大脑半球中3/5(大脑中动脉供血区)或前4/5(大脑前及大脑中动脉供血区)的梗死为诊断标准。　　大面积脑梗死病情常呈进行性加重，出现明显的脑水肿和颅内压

6、增高征象，甚至发生脑疝，病死率和致残率较高，治疗棘手。在发病早期，虽然可采用溶栓和常规内科治疗，但多数患者的病情仍进行性恶化，若不进行减压手术，极有可能发生脑疝而危及生命。大面积脑梗死并发脑疝的发生率为15%～20%，保守治疗的病死率高达80%～90%。因此有学者将去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死称为“救命”手术。Rengacharg认为此手术治疗有4个目的：(1)保存生命;(2)阻止梗死灶进一步扩大;(3)防止出现其他系统并发症;(4)有利于康复[1]。　　大面积脑梗死的手术效果关键在于手术适应证的合理选择，并及时把握手术时机。过去通常只有当患者已发生脑疝时才采取手术治疗，

7、预后不理想。目前普遍认为，大面积脑梗死诊断明确后，应密切观察病情变化，根据患者神经系统体征、GCS评分、动态头部CT检查等情况进行综合分析，一旦内科积极治疗病情无改善或进一步加重，即应及早手术，并争取在脑疝发生前手术。我们认为大面积脑梗死的手术适应证为：(1)经内科积极治疗无效，处于脑疝早期或前期;(2)GCS评分≥5分;(3)CT或MRI显示大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移≥5mm，基底池或环池受压;(4)年龄≤70岁;(5)排除严重的其他器官病变。为了更好地把握手术时机，术前密切注意患者GCS评分的变化十分重要。若患者GC