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1、ICU重症监护与重症临床信息管理作者：王志奇,薛万刚,杨金宇,李兰【关键词】临床信息系统；ICU管理重症监护病房(ICU/CCU)是现代医院对重症患者进行监护治疗等医疗活动的重要临床科室。重症患者由于生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡,体温、血压、脉搏、心率等生命体征值常处于异常状态,所以对重症患者的临床监护成为重症监护病房临床医护人员的重要工作。临床治疗中对重症患者的循环、呼吸、代谢、神经、感染等临床信息的观察项目数和采样频率要远远高于普通患者,其临床信息和其他相关的信息量也要远远多于普通的患者。因此,重症患者临床信息管理是ICU/CCU信息化的关键和重点。在重
2、症监护病房建设使用“重症监护信息系统”(以下简称“系统”)对重症患者进行监护管理和临床信息管理是很有益的尝试,并能取得较好的成果。 我院ICU现有8个床位,配有中央监护系统(M3150b)及多功能床边监护仪8台,CIS服务器1台,医生工作站和护士工作站、打印机若干台。 1系统使用的效果7 1.1系统使用前的ICU工作状况 护理工作人员因临床信息的观察项目数多和采样频率高,在进行护理治疗的同时,还需要在各种各样的记录单上记录大量的医疗信息,给原本已经很繁忙的医护工作增加了劳动量,无法体现医务工作的高效性。 很多医疗信息的记录是在医护人员实施医疗救护工作之后
3、,凭着记忆补充记录在医疗文书上的,难免造成医疗记录的误差。 目前ICU常用的评分系统靠人工计算很难实现,因此很多ICU在实际工作中没有有效使用评分系统,无法实现医疗工作的科学客观性。 1.2系统使用后的ICU工作状况 由于系统将原有的ICU监测记录单、护理记录单、各种危重症评分系统表等融合在系统的重症体温表里,使患者的各种临床信息集中在一张表上,避免了记录人员将一次信息在不同表格上重复记录,同时也方便了查阅患者信息资料的医护人员,提高了工作效率。 7 系统提供了医疗仪器及医院已有的信息系统接口,使原有的很多需要手工记录的仪器监测数据等都可实时的自动采集记录。
4、避免了医疗记录的误差；同时也将医护人员从需要填写大量监护记录单的工作中解放出来,以便投入更多的精力救护患者。 系统提供了各种危重症评分系统表,医护人员只要将可直观获得的评分变量输入到表中,系统将自动计算出该评分系统的分值。此外系统还提供出入量平衡计算、体表面积等各种自动计算方式。 2重症监护过程的记录——重症体温表ICU中的监测一般按脏器分系统进行,目前公认的多分为9大部分。即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统,此外还有细菌学监测。通过对上述人体各系统的监测和评估实施对应的医护措施,使疾病得以控制,最终达到治愈的目的。在重症监护的临
5、床业务中,对重证患者的监控过程记录主要是通过重症体温表进行的。重症体温表的功能反映了重症监控的整个过程。 系统为了体现重症监护过程的监测和控制的临床医学理念,充分利用信息技术和人机界面理论,有机地将原有的ICU监测记录单、护理记录单、各种危重症评分系统表等融合在重症体温表里,并将纸面重症体温表中水平衡自动计算等不能实现的功能用电子表格的形式得以集成实现。7 2.1生命体征数据的实时读取 系统有良好的连接外部系统的GateWay功能,可与医疗仪器连接,在线从监护仪、呼吸器等医疗仪器读取数据,并能自动描画出趋势图,让查阅患者信息资料的医务人员可以从一张表上了解患者的
6、病情发展情况(见表1)。表1重症监护的主要生命体征信息（略） 2.2重症监护的数据采样密度重症监护过程中的临床数据采样密度往往不是一成不变的,是根据患者病情变化情况随时做调整的。因此系统结合临床过程的需要,让医务人员自主选择采样密度。 2.3水平衡自动计算和记录 重症患者常出现心血管、肾、水电解质平衡、血液等系统功能失衡,而临床治疗往往是通过控制水的出入量来调节失衡状态,因此体液平衡计算也是ICU日常工作的重要部分。系统的重症体温表采用自动统计12h及24h的出入量来计算患者的体液平衡情况,从而取代了传统靠人工统计的计算方法,大大提高了工作效率及医疗数据的准确性
7、。7 此外,特别要强调的是在医疗过程中出入量的项目不会是一成不变的,而本系统在设计时充分考虑到医疗实用性,所以出入量的项目可以根据治疗需要自主添加和删除。 2.4重症监护的事件记录 重症体温表还设有记事栏,除医护观察、事件等文字记录外,更重要的是对全胃肠外给药(TPN)用药情况的记录。ICU里的大多数患者要依赖TPN治疗,因此完整的记录TPN的配制和应用情况,是ICU医疗病案中不可或缺的记录。 2.5危重症评分系统表 为了解危重患者病情的严重程度,选择正确的治疗方法,需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法。如,治
