化脓性扁桃体炎(13)20111316

化脓性扁桃体炎(13)20111316

ID:15145057

大小:54.50 KB

页数:5页

时间:2018-08-01

化脓性扁桃体炎(13)20111316_第1页
化脓性扁桃体炎(13)20111316_第2页
化脓性扁桃体炎(13)20111316_第3页
化脓性扁桃体炎(13)20111316_第4页
化脓性扁桃体炎(13)20111316_第5页
资源描述:

《化脓性扁桃体炎(13)20111316》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库

1、策勒镇卫生院住院病历姓名木亚沙尔病区儿科床号1床住院号959姓名:木亚沙尔   地  址:策勒镇性别:女性          工作单位:无年龄:3岁         入院日期:2012年8月8日20:00婚姻:未婚       记录日期:2012年8月8日20:00民族:维族          供史者:患者母亲籍贯:新疆          过 敏 史:无职业:无职业         可  靠:可主诉:发烧1天现病史:患者母亲诉入院前1天因受凉感冒后出现发热,今日来本院以“急性化脓性扁桃体”为诊断收住本科。病

2、程中患者无腹泻,无盗汗,无声音嘶哑,饮食,睡眠差,大小便正常。既往史:既往体健,无肝炎,结核,伤寒等传染病接触史,无药物及食物过敏史,无手术及外伤史,无输血史,预防接种史不明。个人史:出生于本地,无疫区定居史,本地生活习惯,家庭生活一般,无不良特殊嗜好史,地方病接种史不明。婚姻史:未婚。家族史:父母健在,否认有家族性及遗传性疾病史。体格检查T38.4℃P112次/分R28次/分W12Kg发育正常,营养中等,神志清,精神差,步入病房,自动体位,查体合作,全身皮肤粘膜无异常,无黄染及出血点,皮肤弹性可,无皮疹及

3、瘀点,各浅表淋巴结未触及肿大,头颅外观无畸形,双侧眼睑无水肿,无眼球震颤,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜反射正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,双侧耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常,鼻无畸形,无鼻翼扇动,鼻腔无出血及分泌物,鼻中隔居中,副鼻窦无压痛,口腔无异味,口唇无畸形,无疱疹及溃疡,口唇红润,无发绀,舌苔厚,无震颤,咽部充血,双侧扁桃体Ⅲ°肿大,腺体表面可见脓性分泌物,颈部对称,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,无颈动脉异常搏动,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无结节及压

4、痛,胸廓对称,无隆起及塌陷,双侧呼吸运动相等,未见胸壁静脉曲张及皮下气肿,未见肋间隙增宽,语颤两侧无差别,无胸膜摩擦感及捻发感,叩呈清音,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动位置正常,未触及震颤,心界无增大,心率112次/分,律齐,未闻及早搏及杂音,腹部平坦,无隆起,无皮疹,未见腹壁静脉曲张,腹软,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝,脾未触及肿大,叩呈鼓音,见腹壁静脉曲张,腹软,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝,脾未触及肿大,叩呈鼓音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查,脊柱无畸形,无叩击痛5

5、策勒镇卫生院住院病历姓名木亚沙尔病区儿科床号1床住院号959,四肢无畸形,各关节活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。实验室及器械检查未回报病史小结患者木亚沙尔,女性,3岁,维族,无职业,因“发烧1天”而入院。患者有咽痛,发热,吞咽苦难,查体:T38.4℃,P112次/分,R28次/分,W12Kg,神志清,精神较差,头颅,五官端正,咽部充血,双侧扁桃体Ⅲ°肿大,颈软,无抵抗,双肺,心,腹部未发现异常,四肢无畸形,余(-)初步诊断:急性化脓性扁桃体炎记录:入院诊断:急性化脓性扁桃体炎确诊日期:2012年8月

6、8日20:00记录:5策勒镇卫生院住院病历姓名木亚沙尔病区儿科床号1床住院号9592012年8月8日20:00首次病程记录患者木亚沙尔,女性,3岁,维族,无职业,于2012年08月08日20:00时入院。患者因“发烧1天”而入院。母亲诉入院前1天因受凉感冒后出现发热,今日来本院以“急性化脓性扁桃体炎”为诊断收住本科。病程中患者无腹泻,无盗汗,无声音嘶哑,饮食,睡眠差,大小便正常。查体:T38.4℃,P112次/分,R28次/分,W12Kg,神志清,精神较差,头颅,五官端正,咽部充血,双侧扁桃体Ⅲ°肿大,颈软

7、,无抵抗,双肺,心,腹部未发现异常,四肢无畸形,余(-)辅助检查:未回报既往体健,无肝炎,结核,伤寒等传染病接触史,无药物及食物过敏史,无手术及外伤史,无输血史。与支气管炎鉴别:患者有发热病史,但无咳痰,无胸痛,查体:咽部充血,扁桃体Ⅲ°肿大,腺体表面可见脓性分泌物,余(—),根据患者症状,体征及相关检查结果可以排除支气管炎。初步诊断:急性化脓性扁桃体炎诊疗计划:1.给予儿科常规1级护理,陪护一人,2.完善相关检查3.抗炎,4.待辅助检查完善后,根据患者病情随之调整治疗方案。记录:5策勒镇卫生院住院病历姓名

8、木亚沙尔病区儿科床号1床住院号959病程记录2012年8月9日9:00今日患儿精神及一般情况差,患儿母亲诉发烧减轻,饮食,睡眠差,大小便正常。查体:T37.2℃,P108次/分,R27次/分,W12Kg,神志清,精神较差,头颅,五官端正,咽部充血,双侧扁桃体Ⅲ°肿大,颈软,无抵抗,双肺,心,腹部未发现异常,四肢无畸形,余(-)血常规示;白细胞稍高,中性增高,治疗不变,再观病情,记录:2012年8月10日9:00今

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文

此文档下载收益归作者所有

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文
温馨提示:
1. 部分包含数学公式或PPT动画的文件,查看预览时可能会显示错乱或异常,文件下载后无此问题,请放心下载。
2. 本文档由用户上传,版权归属用户,天天文库负责整理代发布。如果您对本文档版权有争议请及时联系客服。
3. 下载前请仔细阅读文档内容,确认文档内容符合您的需求后进行下载,若出现内容与标题不符可向本站投诉处理。
4. 下载文档时可能由于网络波动等原因无法下载或下载错误,付费完成后未能成功下载的用户请联系客服处理。