乳腺癌保乳术后带蒂背阔肌脂肪瓣一期乳房重建

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1、乳腺癌保乳术后带蒂背阔肌脂肪瓣一期乳房重建作者：王瓯晨　陈雪敏　张筱骅【摘要】　　［目的］进一步改善保乳手术后的乳房美容效果。［方法］对21例乳腺癌保乳术患者应用带蒂背阔肌脂肪瓣一期修复乳腺缺损，术后给予辅助放化疗。［结果］21例背阔肌脂肪瓣一期修复乳腺缺损区后全部成活，未见皮肤坏死和移植区皮下积液，创口感染1例。6个月重建乳房美容效果评价优良率为76.2%。［结论］带蒂背阔肌脂肪瓣一期修复可改善保留乳房治疗后的美容效果。【关键词】乳腺肿瘤　背阔肌脂肪瓣　修复　　乳腺癌患者乳房切除后，患者的身心健康受到严重影响。虽然随着乳腺癌早期诊断水平的提高

2、，乳腺癌保乳率越来越高，但由于保乳手术后乳腺组织缺损仍较大，特别是原发灶在外下象限的患者，其术后外观美学缺陷相当明显。为解决这一问题，我们自2003年7月起应用带蒂背阔肌脂肪瓣一期修复乳腺癌保乳术后乳腺缺损部分，收到了满意的效果。1材料与方法71.1一般资料21例病人均为女性，年龄29岁~43岁，平均年龄38岁，全部病例均经病理组织学证实为乳腺癌。其中左侧12例，右侧9例；肿瘤位于外下象限8例，位于内上象限5例，余8例均位于外上象限；肿瘤最大4.0cm×4.0cm，最小1.0cm×0.8cm；浸润性导管癌19例，黏液腺癌1例，乳头状癌1例。术前

3、均行乳腺钼靶摄片及B超检查排除多发性成簇状钙化点。按ＴＮＭ国际分期法：Ⅰ期6例，Ⅱ期15例；术后经病理证实单纯前哨淋巴结转移3例，5例见腋非前哨淋巴结转移。1.2手术方法1.2.1切口选择腋下切口均选择腋下皮褶下2cm处弧行切口，向前不超过胸大肌外侧缘，向后不超过背阔肌前缘。原发灶位于乳腺外侧（包括外上象限和外下象限）时取辐射状切口；位于内上象限时取横弧形切口。1.2.2原发灶处理7距肿块周围2cm处切除癌块及部分正常乳腺组织，快速病理切片证实各方向切缘无癌残留，同时切除胸大肌筋膜。1.2.3淋巴结处理术中前哨淋巴结导航仪定位后，摘除前哨淋巴结

4、单独送检。解剖腋窝，清扫腋淋巴结，注意保留胸前神经和胸肩峰动脉,以免术后引起胸肌萎缩而影响美观。注意保护肩胛下动静脉。1.2.4背阔肌脂肪瓣处理逐一结扎肩胛下动静脉小分支。乳腺外侧部分缺损可保留其支配前锯肌血管分支，修复内侧部分需予切断，使肌瓣能达到最大程度游离。根据乳腺缺损大小和形状，游离部分背阔肌肌肉及皮下脂肪组织，形成带蒂背阔肌脂肪瓣。背阔肌脂肪瓣应稍大于乳腺缺损，设计带蒂总长度应大于所需长度2cm，以免张力过大影响血供。乳腺外侧缺损的修复可将背阔肌脂肪瓣直接转移到受区，内侧部位修复肌瓣需在胸大肌深面经隧道通过胸大肌到达受区，到达受区后要

5、进行适当的塑型及设计，将脂肪部分置于浅层后分层固定缝合。其中1例因皮肤缺损较大，行带蒂背阔肌皮瓣移植一期修复。1.3术后辅助化疗7所有患者术后1周内开始化疗，其中，CEF方案9例，PA方案2例，TAC方案8例，CMF方案2例。1.4术后放疗所有患者化疗结束后接受全乳和胸壁切线照射45Gy~50Gy，并针对瘤床补加照射15Gy~20Gy；腋窝淋巴结有癌转移者加照锁骨上及腋顶淋巴结区。1.5术后美学评价术后6个月辅助治疗结束后进行评价。美容效果评定标准：优良：双乳对称丰满，双乳头水平差距小于2.0ｃｍ,无瘢痕所致的乳腺上提或变形，手感良好，皮肤正常

6、，病人自我感觉满意。一般：双乳大致对称,双乳头水平差距小于3ｃｍ，外形基本正常或小于健侧，手感略差，但病人自我感觉满意。差：双乳明显不对称，双乳头水平差距大于3.0ｃｍ，外观及手感差。2结果21例背阔肌脂肪瓣一期修复乳腺缺损区后全部成活，未见皮肤坏死和移植区皮下积液。创口感染1例，经抗感染处理后痊愈，无创口裂开但手感略硬。6例观察到放疗后移植背阔肌脂肪瓣体积缩小，1例皮肤毛孔增粗。76个月后重建乳房美容效果评价：优良16例，一般4例，差1例，优良率为76.2%。3讨论随着人们对乳腺癌生物学行为认识加深，诊断与治疗水平提高，保乳手术将作为Ⅰ、Ⅱ期

7、乳腺癌的主要术式之一。如何采取有效的方法降低保乳治疗后的局部复发率，改善保留乳房治疗后的美容效果是保乳手术研究的热点。人们为了达到保乳术后美学效果，常不自觉地保留了较多的乳腺组织，但这势必违反肿瘤外科的原则，导致局部复发率增高；而如果切除了较多的乳腺组织，保留的乳房就面目全非了。为解决这一矛盾，我们设计了背阔肌脂肪瓣，与目前常用的横行带蒂TRAM瓣[1]相比，背阔肌脂肪瓣的优点在于：①该瓣血管蒂解剖比较恒定，变异少，蒂较长，可以一期修复乳腺内上、外上、外下等象限的缺损。②支配背阔肌的肩胛下动静脉血管较粗，其肌瓣有轴形血管，血供可靠丰富，成活率高

8、。③该瓣有支配其功能胸背神经，移植时神经可同时移位，肌瓣不易发生萎缩。④该瓣的组织容量也能提供足够大小，宽度、厚度肌肉及皮下组织，满足保乳术后乳腺缺损