儿科临床药师在治疗药物监测中的作用

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1、儿科临床药师在治疗药物监测中的作用作者：高璇，张旭晖，曹迪，李智平【关键词】儿科临床药师治疗药物监测治疗药物监测（TherapeuticDrugMonitoring，TDM）是近30年来形成的一门临床医学分支学科，也是临床与药物药理作用、药物相互作用、毒性之间的关系，从而制定个体化给药方案，以提高患者的依从性，提高临床用药的安全性、有效性和减少不良反应的发生，已经成为临床药师重要的工作内容。儿科患者尤其是新生儿和早产儿，各种生理功能包括自身调节功能尚未充分发育，对药物的反应比较敏感，与成年人有很大的差别，因而更加需要根据年龄、发育水平、整体健康状况进行合理的个体化药

2、物治疗。我院自1999年开始采用以荧光偏振免疫法为原理的血药浓度快速分析仪（TDxFLx，美国Abbot公司）对在我院住院和门诊使用卡马西平（Carbamazepine，CBZ）、丙戊酸（Valproate，VPA）、地高辛（Digoxin，DIG）、甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）和环孢素A（Cyclosporine9A，CsA）等药物的患儿进行血药浓度监测，将临床药理学和血药浓度测定技术两者紧密结合，对于我院患儿合理用药、制定和调整个体化用药方案、药物中毒急救、减少不良反应和提高治疗水平具有积极的意义。下面就我院儿科临床药师的TDM实践，分析和探讨

3、如何做好这项工作。1药物服用方法问题VPA缓释片为一种外包薄膜的骨架片［1］，药片外的这层薄膜是保护其骨架缓释的一个关键，因此在服用时必须整片吞服或依据其片上的划痕掰开吞服，不能咀嚼，以免破坏其完整性。例1，患儿，9岁，体重22kg，临床诊断为癫痫，晚上临睡前（9Pm）服VPA缓释片1片（0.5g），次日晨（9Am）测定血药浓度仅54.76μg/mL。由于发作不能被控制，在9Am时增加1次服药半片（0.25g），发作控制仍不理想。经临床药师仔细询问才发现此患儿服药时是把药片嚼碎后吞下，破坏了药片外包膜及骨架结构，使其失去缓释作用。纠正服药方法后仍采用每晚临睡前（9P

4、m）服药1片方案，再于晚上服药前测定谷浓度为66.04μg/mL，发作控制良好。例2，我院临床药师对我院近3年来小于3岁按常规剂量使用地高辛（DIG）注射剂与口服DIG酏剂的患儿血药浓度监测结果进行统计分析研究［2］，发现使用DIG注射剂108例血药浓度为（1.72±0.88）ng/mL，使用DIG酏剂173例血药浓度为（0.89±90.45）ng/mL，两者差异有统计学意义（P<0.01）。经仔细分析排查，查明使用DIG酏剂患儿血药浓度偏低的原因是为了方便服药：临床上常将DIG酏剂加入单糖浆或蒸馏水中，因此改变了DIG酏剂的pH值，使DIG析出并粘附于服药杯

5、壁上；同时未注意酏剂与蒸馏水的表面张力不同，在确定用药剂量时误将每毫升为31～32滴的DIG酏剂当作每毫升20滴的蒸馏水计算，导致服药剂量明显减少。临床药师将此情况与医务科及时沟通，临床医生采纳了意见并改进了服用方法，使患儿血药浓度达到有效治疗浓度，缩短了住院时间，加速了床位周转率。例3，患儿，女，6岁，因再生障碍性贫血长期服用环孢素A（CsA）微乳化制剂0.3mL，每12h一次，且来我院做定期的血药浓度监测，某次的监测结果为5.33ng/mL，临床药师立即通过信息科与患儿家长联系，家长自述是因为药品正好服用完，最后一次服用剂量为平常的一半。临床药师对家长进行用药指

6、导，指出病情的良好控制取决于服用方法及剂量的正确无误。在日常工作中经常会碰到一些患儿漏服、少服药，有时是因为患儿的依从性较差，有时是因为患儿家长害怕药品产生不良反应，有时是因为患儿家庭经济情况不佳，家长负担不起。临床药师与患儿家长积极沟通，使其对药品的不良反应有更明确的认识，同时告诉家长，从经济角度考虑，按时服药、定期做血药浓度监测，短期内患者的医疗支出会有所增加，但从长远看，总体医疗费用的支出呈下降趋势。2药物相互作用问题9开展TDM工作，不仅意味着要提供准确的血药浓度监测值，而且需要将测定结果和临床症状及合并用药结合起来综合考虑并做出合理解释，血药浓度监测的最终

7、目的是尽可能高效、安全的治疗患儿，而不是仅将血药浓度保持在推荐的治疗窗口内。例4，患儿，男，年龄16d，因新生儿重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）入院，医嘱VPA糖浆剂（德巴金）1mL，每日2次口服。达稳态浓度后，监测血药浓度值为5.11μg/mL（肝肾功能正常）。通过我科临床药师翻阅病史及与主治医生沟通发现，该患儿合并使用美罗培南、苯巴比妥、氯硝西泮等药物。苯巴比妥是广谱酶诱导剂，它能显著增加VPA的清除率，使其半衰期缩短，血药浓度下降；美罗培南可能通过降低血清丙戊酸浓度而引起严重的不良反应［3］。在药师的建议下，医生结合了患儿的临床症状及病原学检查，停