低位直肠癌保肛手术24例临床分析

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1、低位直肠癌保肛手术24例临床分析【摘要】目的探讨低位直肠癌保肛手术的临床疗效。方法回顾5年来24例低位直肠癌施行结直肠吻合保肛术。结果24例保肛手术均一期愈合，近期无并发症及局部复发，肛门括约肌功能正常。结论对低位直肠癌患者应根据肿瘤下缘距齿状线距离结合Dukes分期及病理分化程度行结直肠吻合保肛术，能在一定程度上提高患者的生活质量。【关键词】低位直肠癌；保肛术直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,占结直肠癌的60%～75%[1]。直肠癌在我国的发病率较高，近年来有逐渐上升的趋势，严重影响了患者的生命健康,低位直肠癌的传统手

2、术方法为Miles术，但大多数患者不愿做Miles术，所以不少患者选择保肛术。我们2002年7月至2008年12月，对24例距肛缘6cm以内的低位直肠癌行结直肠吻合保肛手术，经术后观察及随访,效果满意，现报告如下。1资料与方法1.1资料本组患者24例，男18例，女6例。年龄在33～75岁。病程2～6个月，癌灶下缘距肛缘均为6cm以内，其病变占肠壁周径1/2的9例，1/37的15例。病理学分型：高分化腺癌12例，中分化腺癌10例，低分化腺癌2例。改良Dukes分期：A期14例，B期8例，C期2例。术后病理两切端无癌浸润

3、，淋巴转移0～5粒不等。1.2手术方法患者全麻截石位,切口和进腹后的探查同全切手术，在肿瘤之上用纱布条阻断肠腔，向远端直肠腔内注入5Fu1000mg。肿瘤的切除按TME原则进行，即距腹主动脉1cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫，然后紧靠皮下神经内侧剪开盆脏层筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆壁脏层和壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、肿瘤及直肠周围系膜、血管、淋巴及脂肪组织完全切除，直至肛提肌平面，近端距肿瘤15cm处离断结肠，荷包缝合近残端，并向内置大小适中的吻合器底座后收紧荷包打结待吻合用。在肿瘤远端2

4、cm处用直角钳夹闭,经肛门用生理盐水冲洗远端，在直角钳远端紧靠直角钳用闭合器关闭直肠远端,在直角钳和闭合器之间离断直肠，切除肿瘤组织，扩肛后经肛门放入吻合器完成结直肠的端端吻合，吻合毕用肠钳距吻合口5cm处夹闭结肠，经肛门注入生理盐水至结肠和吻合口充盈，观察有无渗漏及吻合不全，如有渗漏则用丝线加强缝合，如无渗漏则在吻合口四周涂一层生物粘合胶以保护吻合口。行肠吻合后用大量蒸馏水冲洗，清除失活组织，清洁腹腔。在左坐骨结节内侧作一小切口，戳入盆腔引出骶前引流管一根，将骨盆腹膜与结肠固定，使吻合口置于腹膜外。术后开通引流管行

5、负压引流，引流1周左右(已有排便又无漏时)方可拔除。术后1周内扩肛。所有患者术后2周常规化疗,方案为5Fu加CF加顺铂（或奥沙利铂）,1个月为71个疗程,至少6个疗程。2结果全组无手术死亡，无吻合口漏,无切口感染，无吻合口狭窄。术后1个月内大便次数较多，每日4～10次，3个月后,排便逐步恢复。随访6个月至5年，未见癌复发，生活质量良好。3讨论3.1直肠癌保肛手术是指保留肛门括约肌功能的直肠癌切除术,也就是距肿瘤下缘多长距离切断直肠而不增加局部复发率的手术，必须根据个体的具体情况决定。术前检查包括:直肠指检判断肿瘤距

6、肛门的距离,内窥镜检查并取活检了解肿瘤的分化程度,CT或MRI检查判断肿瘤的临床分期。直肠癌约2/3生长在腹膜返折以下的壶腹部。目前已证实直肠癌的淋巴结转移主要是上方与侧方,只有上方与侧方淋巴管被癌细胞阻塞或侵犯齿状线以后，才可能发生向下的淋巴结转移；同时直肠癌肿向肠管远端浸润也很少（>2.0cm），>2.0cm时多为C2期以上或分化不良肿瘤,即使切除5cm也不能提高疗效[2]。直肠癌淋巴结转移与浸润深度密切相关,病灶局限于Tis、T1者均未见转移，浸润T2者淋巴结转移率为16.9%，而且浸润至T3、T4

7、则淋巴结转移率高达49.6%和67.6%～75.0%[3]，本组淋巴结转移率71.7%，与文献报道相符。因此保肛术必须遵循肿瘤根治的原则，7对不同病例施行不同的根治切除术。关于癌肿远侧肠管切除的长度，目前国内多数学者认为，对于高、中分化腺癌在没有牵拉的情况下切除2～3cm已足够，但对低分化腺癌或黏液腺癌，则应切除5cm以上。笔者认为，低位直肠癌保肛手术方式的选择应遵循以下原则：(1)距肛缘≥3cm的进展期的高分化直肠癌，浸润肌层，在直肠全系膜切除和侧方淋巴结清扫前提下，齿状线上直肠残留长度≥2cm者可行Dixon手术

8、，必要时用双吻合器行结直肠吻合；(2)距肛缘3cm内进展期的中、低分化腺癌，侵犯肠管周径>1/2，侵犯肌层，齿状线上直肠残留长度<2cm者宜选择Parks手术；(3)距肛缘6cm以内者，浸润黏膜或黏膜下层或肌层，肿块最大径≤2.5cm，侵犯肠管周径≤1/4；盆腔CT检查证实无淋巴转移及远处转移，可选择性行肿块局部切除术。直肠癌术后局