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1、从痰论治肝纤维化探讨作者：张秋云,刘绍能,李媛娥【关键词】肝纤维化；痰证；理论探讨肝纤维化是指在慢性肝病的基础上肝脏的细胞外基质过度沉积,它是发展成肝硬化的必经阶段。肝纤维化是现代医学病理形态学概念,中医并无此称谓,迄今,学术界对其病因病机的认识和治疗思路与方法的确立仍在探索之中。因其常以黄疸、胁部胀痛、胁下积块等为主要临床表现,故中医将肝纤维化归入“黄疸”、“胁痛”、“积聚”等不同病证范畴,现多认为其应属“积聚”之“积证”,治疗上多从活血化瘀入手。在临床辨治中,笔者发现痰浊是一个重要的病理因素,它与肝纤维化的发生发展密切相关。在很多情况下,从痰论治肝纤维
2、化常能取得很好的疗效。 1痰凝是肝纤维化发生的基本病机 肝纤维化是一切慢性肝病发展至肝硬化的必经阶段,病变脏腑涉及肝、脾、肾,影响到气、血、水,其过程是气滞→入络→血瘀→6水停逐步发展的过程。即肝病早期可见肝气郁结、气滞痰阻,或肝木克土,脾失运化生痰,或湿浊凝津为痰；中期可见痰瘀阻络,结块成积；晚期痰瘀水互结,或痰瘀互化,痰瘀兼夹。痰浊可出现在气、血、水3个阶段,在肝病发生发展过程中占据重要地位,是肝纤维化发生的基本病机。 2痰浊内生的原因分析 2.1气郁生痰 肝性喜调达,主疏泄,为藏血之脏,凡精微物质之敷布,气血津液之运行,与肝气疏泄正常无不相
3、关。正如《血证论》所言：“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅。”《读医随笔》也说：“肝握升降之枢,凡脏腑十二经之气化,皆必籍肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅不病。”若肝气因情志郁结,而失于疏泄,久者或津液不布,变为痰饮,或血行不畅,留而为瘀,此即“肝气久郁,痰瘀阻络”。正如《济生方》所言：“人之气贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停于胸膈,结而成痰,其为病也,症状非一。”治疗需从肝着手,疏肝通络,祛瘀化痰兼顾。吴鞠通认为,若肝郁痰饮挟络之证,则取香附旋覆花汤,疏肝理气通络祛饮为主,配当归须、绛香活血通络；若肝经络瘀挟痰饮之证,
4、则取新绛旋覆花汤,疏通肝络、活血祛瘀为主,配半夏、陈皮和胃化痰。《高注金匮要略》论述肝着为病时也指出“肝以阳气为贵,木得春而枝叶融合”,若“脏中阳虚,阴寒之气不能融合舒畅”、“肝络从少阳之胁而上贯于胸”,则“粘滞之气留着于胸也”,湿邪痰饮6之类阴气,留着于胸而致肝着。 2.2肝木克土,脾失运化生痰 肝属木,脾属土,肝纤维化为肝木之病,既病之后可横逆克脾土,导致脾运失司,或脾气虚弱,或脾阳不足,运化之职不行,则水谷不化,聚湿生痰成饮。《诸病源候论·虚劳痰饮候》提出：“劳伤之人,脾胃虚弱,不能克消水浆,故有痰饮也。”朱丹溪则言：“脾气者,人身健运之阳气,如
5、天有日也,阴凝四塞者,日失其所,理脾则如烈日当空,痰浊阴凝自散。” 2.3湿浊凝津为痰 外湿入里归于脾胃,易伤脾阳,脾阳受困,湿聚为痰；内生之湿源于脾胃,湿为阴邪,其性重浊,易伤阳气,又善凝滞,滞而成痰,痰流于肝而为病。湿浊凝津为痰在慢性乙型肝炎致肝纤维化中较为常见,因慢性乙型肝炎是外湿与内湿相合而为患,湿邪久羁,可成浊生痰。 3痰病之病机演变 3.1痰阻肝络6 痰浊为有形之邪,其产生之后必有存留之处。肝纤维化的特征是细胞外基质增生,可以认为是痰浊性质。肝纤维化发生在肝窦周围,属在经之末端,故从痰病发生学认识肝纤维化,痰阻肝络是肝纤维化的早期病理
6、改变,也是最基本的病理变化。 3.2痰瘀互结 肝纤维化演变成肝硬化阶段即形成痰瘀互结,这与临床病理变化相一致,肝纤维化过程若出现假小叶,累及到肝窦,出现肝窦毛细血管化,影响肝内循环,则演变成肝硬化,导致痞块、积证的出现,此时出现明显瘀证的表现,是痰瘀互结的结果。 3.3痰瘀互化 津血同源,痰瘀相关,痰瘀可互相转化。痰可因瘀而生,痰亦可化为瘀,如《赤水玄珠全集》指出：“津液者,血之余,行乎脉外,流遍一身,如天之清露,若血浊气滞,则凝聚为痰,痰乃津液之变,遍身上下,无处不到。”瘀血、痰浊还可兼挟为患,或见瘀血挟痰,或见痰挟瘀血。如《医述》引罗赤诚论：“
7、如先因伤血,血逆则气滞,气滞则生痰,与血相聚,名曰‘瘀血挟痰’,患处则痛而不移,其证或吐,或衄,或大便黑,其脉轻举则滑,重按则涩。治宜导痰破血,先用导痰汤加苍术、香附、枳壳、白芥子开郁导痰；次用川芎、当归、桃仁、红花、苏木、牡丹皮、莪术以破其血。若素有郁痰,后因血滞,与痰相聚,名曰‘痰挟瘀血’6,患处则痛而少移,其证或为胀闷,或为寒热,其脉轻举即芤,重按则滑,治宜先破其血,而后消痰,或消痰破血二者兼治”。 3.4痰瘀水互结痰瘀互结不解,病情进一步发展,肝、脾、肾受损,水液输布失常,水液停留,与痰瘀相遂为患,出现痰瘀水互结的病理变化。痰瘀水互结临床表现为肝
8、硬化腹水,病至此,则情势已顽固,极难复也。 4化痰通络是治疗肝纤
