一期前路病灶清除内固定植骨融合治疗胸椎结核

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1、一期前路病灶清除内固定植骨融合治疗胸椎结核作者：胡军华吴广良侯秀伟裴勇徐永辉近年来，结核病有死灰复燃的趋势。脊柱结核是最常见的肺外结核之一，其致残率高。我们在2008年8月至20011年8月期间，采用一期前路病灶清除内固定植骨融合治疗胸椎结核24例，经过随访效果满意，报告如下。临床资料本组男6例，女8例。年龄25岁至68岁，平均46岁9个月。病程4周至9个月，平均3.4个月。临床表现除有胸背部疼痛，腰椎活动受限和持续性钝痛外，还有低热，盗汗等结核中毒症状。X线、CT和MRI检查病变部位为T6～T11，其中T6、T71例;T8、

2、T93例；T9、T105例；T10、T116例。病灶累及2个椎体8例；累及3个椎体5例；累及4个椎体1例。14例患者均有椎体骨质破坏，椎体不稳，有的脊髓受压。其中1例合并截瘫，Frankel分级为A级。入院后绝对卧床，术前应用4联（异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇）抗结核治疗3～4周，待全身中毒症状改善、ESR和CRP明显下降或正常后手术。手术方法5采用气管插管静脉复合麻醉，患者侧卧位,术侧在上。皮肤切口沿预定切除的肋骨走向，尽可能使所切肋骨比病灶中心高一个节段。自腋前线到骶棘肌外缘，切开皮肤、皮下和背阔肌。然后切开前锯肌、腹

3、外斜肌起点和骶棘肌外缘。剥离肋骨骨膜后，将肋骨剪下。然后在肋骨床上切开一小口，使空气进入胸腔，术侧肺部即萎陷，再将萎陷的肺组织向前向中线牵开，即可显露椎旁脓肿。在椎旁脓肿膨隆处的前外侧，纵行切开壁层胸膜与脓肿壁，放出脓液。钳夹、切断并结扎肋间动、静脉，敞开椎旁脓肿。刮匙进入病灶刮除结核性物质。用生理盐水反复冲洗。可用所切除的肋骨行前路植骨，骨量不足时取自体髂骨块补充。在病灶上、下椎体行内固定，恢复胸椎生理曲度。将链霉素粉100mg放入病灶，于第9或第10肋间隙腋中线粗橡皮管，连接水封瓶，进行封闭式负压引流。逐层缝合，关闭胸腔。

4、麻醉清醒后平卧，轴心位翻身，3个月后可坐起及下床适度活动，抗结核治疗1～1.5年。结果术中及术后未出现并发症。随访4～19个月，平均11.5个月，伤口均一期愈合，临床表现改善，局部症状消失，ESR和CRP正常，无胸椎结核复发。术后3～6个月植骨块融合，胸椎后凸畸形得以矫正，胸椎生理弯曲基本恢复（图1～3），全瘫的患者术后3、6个月随访时无恢复。a术前T10、T11椎体破坏，后凸畸形，椎间隙变窄b术前MRI示T10、T11椎体均有破坏，有脓样物质形成，脊髓受压向后弯曲c术后3个月复查X线片示胸椎生理序列较术前明显恢复。讨论5近年

5、来结核的发病率在不断上升，根据1998年世界卫生组织的研究报告，全球共有20亿人感染结核［1］，而脊柱结核是最常见的肺外结核病。脊柱结核的发病率在全身的骨关节结核中最高，占40％～50％[2］。发病年龄以10岁以下儿童最多，其次是11～30岁的青少年，30岁以上则明显减少[3]。约90％病例的椎体病灶只有一处，约10％椎体病灶在两处或两处以上[4]。由于结核破坏椎体，可以在椎体中心和或椎体边缘，破坏胸椎的稳定性，发生椎体移位和坏死组织压迫脊髓，如不及时治疗可并发截瘫，病残率高。本组病例中发生截瘫的患者就是在椎体破坏后没有及时治

6、疗，下床活动时突然椎体移位压迫脊髓而导致的。遗憾的是手术后患者6个月随访时损伤平面以下神经功能没有恢复。胸椎结核主要椎体的破坏，后部结构相对完整，容易形成后凸畸形，破坏了脊柱的稳定性。胸椎原有生理性后凸弧度，再加上病理性后凸畸形，外观上畸形明显。而采取后路融合术对病灶清除容易不彻底，且对后凸畸形的矫正也很难达到目的，后路植骨受到张力作用，因植骨不良而假关节的发生率较高，所以手术适应症较小。前路融合术可以和病灶清除一次完成；前方撑开矫正后凸畸形后植骨受到椎体压力作用，对植骨生长有利；植骨可充填骨缺损，消灭死腔；早期前方支撑植骨可

7、促进骨愈合并防止后凸畸形的发生；对已经发生后凸畸形的，可以矫正后凸畸形，达到满意的效果。5前入路手术防止脊柱后凸畸形的治疗效果与植入骨材料的质量有密切关系。植骨材料包括自体骨移植，如髂骨和肋骨；也可以使用同种骨移植，主要是腓骨。使用自体髂骨移植效果可靠，并且纠正脊柱后凸畸形的长期随访效果也甚佳。自体髂骨和肋骨联合使用具有骨传导和骨诱导成骨作用，与椎体等宽度的髂骨可作为任何脊柱节段的植骨材料。Kemp等报道自体髂骨植骨融合率为94.5％[5]。在脊柱结核的治疗过程中，脊柱病变部位的稳定是影响脊柱结核愈合的重要因素。只有达到局部结

8、核病变部位稳定，脊柱结核病变才能静止直至最终愈合。在结核病灶两端固定脊柱，可以直接、有效地维持脊柱稳定性，防止植骨骨块骨折、滑脱、塌陷及吸收，促进病灶愈合。采用前路内固定系统重建脊柱稳定性效果可靠，术后通常不需要牢固地外固定，有利于患者地康复并减少外固定所致地并发症；其本身具