台北市劳动力重建运用处委托办理

《台北市劳动力重建运用处委托办理》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、附表1-1臺北市勞動力重建運用處委託辦理「臺北市身心障礙者職務再設計服務」申請表申請單位（者）基本資料身心障礙員工基本資料申請單位(者)姓名填表日期年月日障別等級障度公勞保證號到職日年月日統一編號薪資聯絡人姓名職稱聯絡人電話身障者連絡電話職場聯絡人傳真住家聯絡人E-mail手機公司總人數E-mail進用身障數工作內容及就業困難簡述單位主管簽名或蓋章＊請蓋職名章；若無則簽名並加蓋單位章申請單位(者)立案(聯絡)地址郵遞區號市區路(街)段巷弄號樓續下頁身心障礙員工實際工作地址郵遞區號□同上□市區路(街)段巷弄號樓7申請資格應檢附文件雇主□已僱用1.申請單位合法設立之相關證明文件影本(公家單位

2、應以公文申請)。2.身心障礙員工之身心障礙手冊正反面影本。3.身心障礙員工勞保或公保加保證明。4.若該員工職務涉及公家單位之委託或補助方案者，應檢附計畫書、核定公文及相關文件（如契約等）。5.身心障礙員工簽名或蓋章之評估報告（須由本處職務再設計受託單位評估）。6.助聽輔具之需求者應檢附身心障礙鑑定醫院開立之聽力檢測報告，項目包括：1.裸耳純音聽力。2.裸耳聲場檢查(語詞辨識)。3.配戴原助聽器(無則免)之純音聽力。4.配戴原助聽器(無則免)之聲場(語詞辨識)。7.無障礙環境改善需求者應檢附建築物所有權狀影本、建築物所有權人同意書。8.臺北市勞動力重建運用處身心障礙者職務再設計服務申請權利

3、義務說明書。□擬僱用1.申請單位合法設立之相關證明文件影本(公家單位應以公文申請)。2.身心障礙者之身心障礙手冊正反面影本。3.若該員工職務涉及公家單位之委託或補助方案者，應檢附計畫書、核定公文及相關文件（如契約等）。4.身心障礙員工簽名或蓋章之評估報告（須由本處職務再設計受託單位評估）。5.助聽輔具之需求者應檢附身心障礙鑑定醫院開立之聽力檢測報告，項目包括：1.裸耳純音聽力。2.裸耳聲場檢查(語詞辨識)。3.配戴原助聽器(無則免)之純音聽力。4.配戴原助聽器(無則免)之聲場(語詞辨識)。6.無障礙環境改善需求者應檢附建築物所有權狀影本、建築物所有權人同意書。7.臺北市勞動力重建運用處身

4、心障礙者職務再設計服務申請權利義務說明書。□自營作業者1.申請者之身心障礙手冊正反面影本。2.申請者從事本業工作之營業所得證明。3.申請者執業之合法證明文件（如執業執照、稅籍登記等）影本。4.申請者簽署之切結書（申明為獨自經營，確實從事本業、有職務再設計需求者且申請內容非其他公部門可提供）。5.若職務涉及公家單位之委託或補助方案者，應檢附計畫書、核定公文及相關文件（如契約等）。6.身心障礙員工簽名或蓋章之評估報告（須由本處職務再設計受託單位評估）。7.助聽輔具之需求者應檢附身心障礙鑑定醫院開立之聽力檢測報告，項目包括：1.裸耳純音聽力。2.裸耳聲場檢查(語詞辨識)。3.配戴原助聽器(無則

5、免)之純音聽力。4.配戴原助聽器(無則免)之聲場(語詞辨識)。8.無障礙環境改善需求者應檢附建築物所有權狀影本、建築物所有權人同意書。9.臺北市勞動力重建運用處身心障礙者職務再設計服務申請權利義務說明書。□受僱之個人1.身心障礙員工之身心障礙手冊正反面影本。2.同意查詢勞保資料同意書。3.投保公保或依法免投勞保者檢具雇用單位於3個月內開立之在職證明文件正本或影本。4.身心障礙員工簽名或蓋章之評估報告（須由本處職務再設計受託單位評估）。5.助聽輔具之需求者應檢附身心障礙鑑定醫院開立之聽力檢測報告，項目包括：1.裸耳純音聽力。2.裸耳聲場檢查(語詞辨識)。3.配戴原助聽器(無則免)之純音聽力

6、。4.配戴原助聽器(無則免)之聲場(語詞辨識)。6.無障礙環境改善需求者應檢附建築物所有權狀影本、建築物所有權人同意書。7.臺北市勞動力重建運用處身心障礙者職務再設計服務申請權利義務說明書。臺北市勞動力重建運用處收件日期：年月日（申請單位勿填）7附表1-2勞保資料查詢同意書本人(姓名)，於(事業單位名稱)擔任一職，為申請臺北市身心障礙者職務再設計服務之需，同意臺北市勞動力重建運用處依「個人資料保護法」之規定，得於業務需要時查詢本人歷年來之投保異動資料（含投保單位、投保薪資）。此致臺北市勞動力重建運用處立同意書人：(簽名或蓋章)身分證字號：戶籍地址：中華民國年月日7自營作業者切結書附表1-

7、3本人(姓名)，從事(職業名稱)，為一人獨自作業，未聘用員工或與他人合夥經營。平時工作地點位於，每月平均淨所得約新臺幣元，現因障礙因素造成工作困難，故向貴處申請職務再設計服務，特此申明。此致臺北市勞動力重建運用處立切結書人：(簽名或蓋章)身分證字號：戶籍地址：中華民國年月日7附表1-4臺北市勞動力重建運用處身心障礙者職務再設計服務申請權利義務說明書很高興您願意與我們一起克服職場中的困難挑戰，我們將透過職場訪視、工作分析、輔具試用及相