外国医疗团体来华短期行医审批申请表

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1、外国医疗团体来华短期行医审批申请表受邀外国医疗团体名称  国籍 团体人数医疗机构名称登记号 地址 法定代表人 负责人 诊疗科目 类别 联系地址 联系电话 拟聘用科室起止时间起:年月日止:年月日拟聘用医师姓名 拟聘用医师另填写《外国医师来华短期行医申请表》医疗机构邀请或聘用外国医疗团体的事由  邀请或聘用医疗机构的意见负责人(公章)年月日市卫生局行审科审批意见级别:类别:执业范围:负责人年月日市卫生局分管领导审批意见签字:(公章)年月日外国医师来华短期行医申请表姓名性别近期照片出生日期国籍(地区)护照号码毕业院校学历所学专业拟聘用科室

2、申请执业时间联系地址联系电话专业技术工作经历医疗机构邀请或聘用外国医师的事由邀请或聘用单位意见负责人(印章)年月日市卫生局行审科审批意见级别:类别:执业范围:负责人(印章)年月日市卫生分管领导审批意见证书编码

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