外国医疗团体来湖短期行医申请表

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1、外国医疗团体来湖短期行医申请表名称 ***医疗队国籍*国 登记号*****医院地址**国***街**号法定代表人詹姆斯.克林顿负责人詹姆斯.克林顿诊疗科目心血管内科、***类别临床 联系地址 湖州市**路**号联系电话0579-8******拟聘用科室心内科起止时间起：201*年01月01日止：201*年12月31日拟聘用医师姓名 詹姆斯.克林顿、***、***  医疗机构邀请或聘用外国医疗团体的事由学术交流 邀请或聘用医疗机构的意见负责人（公章）年月日卫生行政部门审批意见级别： 类别： 执业范围： 负责人（公章）年月日外国医师（医疗团体）在金短期行医申请

2、表APPLICATIONFROMFORFOREIGNDOCTORSSHORT-TIMEWORKINGINHUZHOU医师姓名（中英文）詹姆斯.克林顿Name性别男Sex照片出生日期19**年**月**日DateofBirthYearMonthDay学位博士国籍美国AcademicdegreeNationality身体状况健康Healthstatus国外工作单位美国**州立医院Formeremployerintheoriginalcountry护照号：******在杭行医单位PresentemployerinHuzhou湖州市**医院地址Address金华市

3、***区**路**号电话Telephone0579—********联系人Contactperson李****（电话：135*********）国内推荐医师签名：（两位副高职以上人员）杨**、吴**NominatedbythenameofChinesedoctors准备在金行医时间（填从几日到几日）201*年**月**日—201*年**月**日（不超过1年）DurationofstayinginHuzhou申请执业范围（中英文对照）心血管内科Applicationitem受委托单位法人签字加盖公章李**（金华市**医院）Thesignatureofentr

4、ustedlegalpresentemployer