出入境特殊物品卫生检疫审批申请表

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1、中华人民共和国出入境检验检疫ENTRY-EXITINSPECTIONANGQUARANTINEOFTHEPEOPLE'SREPUBLICOF出入境特殊物品卫生检疫审批申请表APPLICATIONOFIMPORT/EXPORTSPECIALARTICLESFORVERIFICATIONOFHEALTHANDQUARANTINE 编号No：单位名称（盖章）组织机构代码 Applicant(Stamp)CodeofRepresentative 单位地址邮政编码AddressPostalCode 联系人联系电话传真LinkmanTel.Fax 发货人Consigner 收货人合

2、同号ConsigneeCompactNo. 特殊物品种类特殊物品类别ClassofspecialarticlesSortofspecialarticles 总数／重量总货值Quantity/WeightTotalAmount(USD) 生产厂家生产批号ManufacturerProducemark 输出/输入国家和地区启运地目的地Country®ionfromortoPortofloadingPortofdestination 批准部委许可证（批文）编号AuthorizedministriesandcommissionsLicenceNo. 入境/出境口岸入境/出

3、境日期Portofentry/departureDateofarrival/departure 入境后的生产、加工、使用、存放地址Theplaceofmanufacture,machining,useorholdafterentry 用途说明Purposedescribe 储存条件：□常温□冷藏□冷冻□其它Depositedcondition:□Normaltemperature□Refrigeration□Freeze□Others 含有或可能含有的微生物微生物危险性等级MicrobewhichcontainorlikelycontainRisklever 使用单位

4、实验室是否P3实验室：□是□否ThelabofusingunitIsitaP3lab:□Yes□No 随附文件Attachment：□1、准出入证明（原件、复印件）；Licence(originalandcopy)□2、特殊物品描述性文件（中英文对照）；DescriptiveDocument(Chinese-English) □3、检验报告；TestReport □4、国内使用单位实验室生物安全等级证明（原件、复印件）；LicenceforBSLofthelab(originalandcopy) □5、其他Others:本表所填内容真实，保证严格遵守出入境特殊物品卫生检

5、疫的有关规定，特此声明。 Ideclarethatallaboveistrue,andIwillscrupulouslyabidebyalltherulesoftheimport/exportspecialarticlesofhealthandquarantine. 签名/盖章Signature/officialstamp：日期Date： A0000000中华人民共和国质量监督检验检疫总局印制 中华人民共和国出入境检验检疫ENTRY-EXITINSPECTIONANGQUARANTINEOFTHEPEOPLE'SREPUBLICOF出入境特殊物品卫生检疫审批申请表（附表

6、）APPLICATIONOFIMPORT/EXPORTSPECIALARTICLESFORVERIFICATIONOFHEALTHANDQUARANTINE(ATTACHMENT) 产品编号ProductNo.HS编码HScode中文名称Chinesename英文名称Englishname数量/重量Quantity/Weight成份列项Listofcomponent 用途Purpose                                                                                            填写

7、单位（盖章）日期年月日Applyingunit(Stamp)Date CIQ标志中华人民共和国出入境检验检疫ENTRY-EXITINSPECTIONANGQUARANTINEOFTHEPEOPLE'SREPUBLICOF出入境特殊物品卫生检疫审批单APPROVALOFIMPORT/EXPORTSPECIALARTICLESFORVERIFICATIONOFHEALTHANDQUARANTINE 编号No. 申请单位Applicant单位名称Applicant 电话Tel. 联系人Linkman  传真Fax 组织机构代码CodeofRep