jt叔叔伤寒杂病论慢慢教课程

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JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程http://zaru.pixnet.net/blog麻黄于方剂中的数学原则〔本文为JT叔叔投稿于香港《MM》杂志之旧文〕　　麻黄，所谓「标热本寒」之药也，其形中空如管，能从骨、从血脉中把阳气发出来驱散寒邪，能祛邪，但人会虚。　　张仲景书中的药的走法，有「与皮表平行」的药，有「与皮表垂直」的药，代表性药味，例如麻黄是垂直皮表发汗的，柴胡是平行的（走少阳区），二药王不见王。在柴胡剂中，枳实可用（平行），厚朴不同用（垂直）；相反地，枳实不同麻黄剂一起用，厚朴与麻黄一起很好用。用反了，枳、朴皆不得发挥其药效。　　但，反面来说，张仲景也依此原理「制」麻黄。　　麻黄和两类药物同用时，会受制而药性变得温和。　　其一：阳明区块药，药性顺肌理而行，属平行药。例如葛根、石膏、苍朮白朮。　　较没力的是葛根，例如葛根汤中有麻黄汉制三两，量和麻黄汤一样重，但葛根汤的发汗力仅得麻黄汤之半，于焉得知：葛根四两约可制麻黄三两其半，即一点五两。葛根八麻黄三之比例时，可无发汗现象。　　石膏、麻黄同用时，仲景麻杏甘石汤已示其例。麻杏甘石汤服后不发汗，但仍可去邪，即石膏八两可制麻黄四两。依此比例原则，越婢、大青龙，虽麻黄六两，但因石膏有鸡子大（约汉代六至八两），则麻黄之发汗力仅余三两，即同于麻黄汤。朮类则今人研究：二倍于麻黄时，发汗力减半，四倍时全无汗力，而祛湿之效皆甚佳。风湿患者临床，麻黄加朮汤，以此原则量其虚实作加减。　　此其与阳明区药之相互作用其大概。　　第二类：　　附子、细辛、地黄等直入少阴心肾之药，则不直接影响麻黄之发汗力，但会深化其发汗力。　　另外，治寒饮而咳的小青龙汤，因有半夏，移肺中水入膀胱，故不成汗解而成尿解。直用生半夏如《伤寒论》剂量（半升约如汉制四至六两），必尿解，解后人不虚。因肺中寒饮之邪，尿解有路可去，汗解则属无理。今用制半夏则需加倍。今一般医师半夏则用量不足，故常使小青龙汤服后作汗解，乃至病人服后大虚，乃言此药续后不佳。民初范文虎用小青龙汤，倡议以半夏三钱，其余药味仅数分，乃善法。　　此亦「辛润肾」这句黑话的临床实践意义。　　麻黄附子细辛汤，三药比例为麻黄二，细辛二，炮附三（古方一枚约汉制三至五两重）。九成人是作尿解，不作汗解。　　麻黄附子甘草汤治少阴病，麻黄二甘草二附子三，微汗解，亦有尿解者。　　同样是麻黄附子甘草汤，治水肿者，先汗出，再尿解，汗尿一半一半先后见之。　　故附子三两仅能转移麻黄一两之方向。但，二方服后人皆不虚。即麻黄二发汗所损之阳气，附子三可补之。　　而细辛二约可转移麻黄一之汗力。167 　　麻黄附子细辛汤，所发寒邪以少阴经为主，故细辛亦等于约束了麻黄的作用范围。　　牙痛，冬发者较夏发者为多，此类大部分为「牙齿的麻黄汤症」（即寒气郁闭而作痛发热，如全身之麻黄汤症者），古方以细辛嗽口，不用麻黄。亦为肾（齿）邪用细辛即可，不更用表药麻黄。　　小青龙则细辛、半夏同用。细辛作用在呼吸系统多，不全以入肾经论。　　麻黄、地黄同用，则以麻黄一、地黄二十为原则。如此仍稍有补性。　　人不虚者，可用十至十五倍的地黄。　　代表方剂为治阴疽之时方「阳和汤」。　　二黄同用，地黄药性裹住麻黄药性，发里不发表。　　阳和汤治骨质增生、老人鹤膝风、脉管不通之阴疽，大效，以其能扩血管、发散骨中阴实故。临床效果可优于然谷放血。 　　因专攻在里之阴实，各类肿瘤病皆有可用之机。 　　此非仲景法。然亦有用。 　　《神农本草经》言麻黄「破症坚积聚」之功，于此汤中乃得实践！酸枣仁药性的探寻〔摘自2009年2月14、15日，『伤寒杂病论慢慢教』课程第八段第八节〕重新认识酸枣仁汤     在历代的医案整理中，我们发现临床上使用原方原帖酸枣仁汤治疗失眠的案例并不多，许多成功治疗失眠的医案中使用的所谓酸枣仁汤，其实都更像是以别的方剂做为主结构，酸枣仁只是加减味的一个角色这样的状况。     历代对酸枣仁汤的疗效不太有信心，后世陆续增改；而酸枣仁这一味药在本草学上不太容易处理。一般对酸枣仁的认识就是养肝、宁心、助脾，但养肝何不用白芍、宁心何不用鸡蛋黄？被取代性很高。仲景为何独锺酸枣仁？     酸枣仁的方剂结构，是用川芎疏肝，但经方一般用桂枝疏肝，故唐代的酸枣仁汤就加了桂心（疏肝药性同于桂枝）。《千金翼方》则因半夏交阴阳的药效较强而以「温胆汤」取代「酸枣仁汤」。酸枣仁汤也开始有各种加味，例如加麦冬、干姜，交阴阳的效果比酸枣仁汤好；宋朝再加白芍。但我们要问的是：后世许多增改方是因为酸枣仁汤无效？还是对酸枣仁汤的理解不足？ 用酸枣仁汤的时机     酸枣仁汤，在开业中医师的确很难奏效，现在开业医师觉得处理调理脾胃最有效、但处理失眠则最头痛。因为现代人的失眠成因太复杂。酸枣仁汤如果用对时机，其实非常有效。亦即还没到必须吃安眠药、镇定剂的失眠，单纯因为身体操劳过度、睡眠浅，酸枣仁汤还是很有效。 失眠的类型：     古方的世界，胆虚失眠、胆实热嗜睡：少阳调节开关，少阳偏寒、偏热时，开关就会失灵；用温胆汤之类。阴阳不交：半夏朮米汤（半夏可去脾胃的痰饮、让交感神经切换到副交感神经）。     167 概略地说，仲景方中众多治疗失眠方剂的主证均不相同，黄连阿胶汤主治翻来覆去激烈烦躁的失眠；柴胡龙骨牡蛎汤主治神经创伤、神经敏感易惊所引起的失眠；睡不沉，或是梦中情境多与色情有关的，是桂枝龙骨牡蛎汤的主治；淡淡的烦躁加上胸口食道闷时（肾气上、心气下杠到了）用栀子豆鼓汤、栀子干姜汤；或者是百合汤、甘麦大枣汤等等方剂的主治，其实或多或少都会沾到失眠这个症状的边。而酸枣仁汤主治的，则是心中淡淡的烦躁的失眠。以病因而论，是这个人一直忙，没机会睡好，等到有时间休息了，却发现睡不好了。     朱鸟汤是：少阴病得之二三日，心中烦不得卧；酸枣仁汤是：虚劳、虚烦不得眠。朱鸟汤症失眠时伴随烦症，对自己的失眠感到生气；虚劳、虚烦比较没有情绪。 失眠的阴阳虚实     用粗略的阴阳虚实区别（阳实失眠先不论，这是能量旺盛所致，若是阳明病太热就清热），     阴虚失眠：阴虚常导致干燥化热，容易烦。而且烦的感觉颇激烈，朱鸟汤、酸枣仁汤都属阴虚，但相对而言，朱鸟汤最烦、栀子汤较不烦、酸枣仁汤更不烦，故酸枣仁汤介于阴虚、阳虚之间。朱鸟汤是明显的心阴虚，酸枣仁汤则偏属肝阴虚。     阳虚失眠：不烦。身体含氧量不足，脑部组织里有太多二氧化碳代谢不掉，无法放松。纯粹的阳虚失眠，用酸枣仁汤不一定胜过补阳气的药，如补中益气汤、生脉散等可快速提高血液含氧量。     阴实失眠：比较像时差失眠。白天无精打彩，晚上不想睡。     我们看看酸枣仁汤的条文「虚劳虚烦不得眠」其实说明了，酸枣仁汤处理的是虚劳所导致的失眠。仲景虚劳篇几个方剂的临床使用经验上，有些案例是使用了小建中汤、肾气丸、黄耆建中汤等等的补药之后，病人开始产生需要大量的睡眠的感觉，透过大量的睡眠，让身体自我疗愈的功能得以恢复。足够的睡眠对于虚劳的消除是很重要的一环，但有些病人在使用补药之后，仍然没有上述这种很想睡的感觉、仍然失眠，这个现象说明了在补药之外，还少了些什么部分，以致于病人没有办法好好的得到充足的睡眠。这种感觉的失眠，是酸枣仁汤处理的失眠。简单地说，酸枣仁汤所对付的失眠，很像我们刚开始要感冒的时候就赶快用桂枝汤的那种感觉，也就是一觉得开始有些微微的失眠的时候，这时候酸枣仁汤很有效，一旦这个失眠没有在初期发生的时候处理好，那么任由虚劳失眠发展下去以后所产生的其它种种失眠，酸枣仁汤用起来就未必有效。〔※以上为课堂重点整理，非逐字稿，以下为逐字稿〕      在正式来谈酸枣仁汤的用药结构之前，我们先介绍单味的酸枣仁。     研究酸枣仁，我认为是在本草学里相当不好做的功课，因为你想想看，有些药味的药性是很清楚明显的，像麻黄、防己、甘遂……等等很厉害的药，在本草上要抓出这些药的特质是很容易的。用酸枣仁，就是不管一钱还四钱，用的感觉都差不多，到底有没有效也不知道。在这样的情况下，要定义出它的药性是不容易的。 从「十二经升降论」理解酸枣仁的药性     我过去用「把血液像赶小羊赶回肝脏」的说法来教给助教，一直留下很大的破绽。在这两年之中，助教都会不时问我：「老师啊，你说酸枣仁汤是把血赶回肝脏去养血，那要把血赶回肝脏去养血，不是白芍最有效吗？那为什么要用酸枣仁？又为什么要用川芎？没道理嘛！」     当你用含混的方法，去说酸枣仁这味药是让血液回心、回肝、回脾去养血的时候，就会遭到这种质疑，代表你的论证是不确实的，本身是有疑点的。     甚至如果用升降学说，说酸枣仁降胆、川芎升肝，那人家也会说，桂枝也能升肝、白芍也能降胆，那为什么不是小建中汤治失眠呢？     167 在药性的定义上，处理酸枣仁是需要相当仔细，而且处理这味药的难，是因为它的药性不强，在处理的时候，会有更多「临床上这味药是什么药感」的问题。而在讲酸枣仁的药性，要触及到我个人比较怕触碰的「经络升降论」：阳经的营气是往下走的，阴经的营气是往上走的，所以肝经要升、胆经要降。近代是彭子益的《圆运动的古中医学》在讲的，但这套理论，在更早的黄元御也就是黄坤载的书里就在讲，后来叶天士的本草也有在用，不过听说叶天士注的本草经，是一位叫姚球的人写的而假托，是不是叶天士写的不知道。而之后清末还有个很不有名的戈颂平，他的本草的解法也是用这个方法。     我说「经络升降论」我很怕，是因为我吃药吃麻黄汤会觉得热气涌上来，比较「粗」的药性方向我感觉得到，可是说这味药吃下去会「肝经降下去、胆经升上来」，对不起，我不是练内功的人，我的身体无能感知这事情。     经脉的升降即使是存在的，我也没办法从我的经验去肯定、或否定它，所以对这个理论是有点怕的。不是说它不存在，而是我能绕开就尽量绕开，像彭子益什么药都用升降论来讲，我没那么大的胆子来谈这个话题，毕竟自己功力不够。     或许有些学针灸的人比较能经验到经络的运行？但刚好我又是很讨厌帮人扎针的人，最近又听说做针灸、按摩、整脊的人特别容易肾衰竭，那更加有名正言顺的理由，不跟别人作多余的身体接触。     酸枣仁这味药为什么要提到经络升降论？我们等一下会来讲这个话题。（在讲酸枣仁跟经络升降论的相关性之前，）我们先看看中国古时候的人，是怎么在定义酸枣的药性。当然同学请不必看讲义，酸枣仁这味药放在讲义的第八页，同学很可能没拿到或没带来……不过，《本经》上面讲的酸枣药性也完全不重要，为什么呢？因为酸枣是指那一颗水果的药性，而现在药房买到的是里面的仁，药性不一样。也就是说，用酸枣仁的时候，不用考虑那整颗水果的药性。     但，虽说不考虑，在中医研究而言，却可以拿酸枣的药性来做一个思辩的开始。怎么讲呢？《神农本草经》里面，「枣」字辈的药，除了酸枣还有大枣。大枣是桂枝汤的五味药之一，所以我们一开始就花蛮多的篇幅在讲它。我们在说桂枝汤的时候是怎么说的？枣是长得蛮高的一种乔木，上面有长尖刺。长得低的要横过来摆，变成荆棘的「棘」字，要长得高的才能叫枣树。枣树在结果子之前，喜欢人家把它劈来砍去，吸收铁刀斧的锋锐之气，枣子才能特别肥润多汁，树木的纹理才能非常致密，也就是它吸收很粗糙的锋锐之气之后，能够转化成很阴柔细致的能量。因此，我们中国人用药的时候，枣子是用来让药性比较入营分、入血分、比较转入阴分，也就是枣子的药性让其它的药物能够「内转」。所以枣子在《神农本草经》怎么写的啊？是不是写「助十二经」啊，因为运行在经脉上的气是营气，不是分化到经脉外面的卫气。那我们注意到枣子是一个内转而入营分的药时，那平卫气、养脾，就是能够让脾得到养，而卫气得到平定，让人趋于一种阴柔安定的状态──这是我们所认为红枣的药性。我们知道红枣蛮甜的，所以它是味道比较重的，我们当然觉得味道浓的药比较入阴嘛。相对于大枣的「助十二经之营气」药性来讲，酸枣在《神农本草经》里面，药性是主治「心腹寒热、结气，四肢酸疼湿痹」，能让身体的酸痛驱除。我现在讲的酸枣药性都不是临床上的验证，而是中药学家用中医哲学在搞的，都是假设性的，比是较虚构的。我们到时候讲酸枣仁，会找证据去落实它的药性，现在讲的是哲学上的虚构。     这些中药研究者就说，你看，大枣的味道很浓，酸枣的味道很淡（据说像现在市场绿枣的味道，就那种淡淡的酸味也不太甜），味道浓的枣子就乖乖地在十二经里面运行，味道不够浓的酸枣，气就比较淡，在十二经里面运行的时候，它的补养之气就会中间不小心散开，可以把经脉附近的湿气逼开，所以能治湿痹，就是哲学上的一套自圆其说。也有人说酸枣的树比枣子的树矮一些，凝聚之力就比较不够，也就比较散。你想，枣子是脾之果，是补脾的水果，很甜；酸枣比较酸，而且也不是很酸，是淡淡的酸，真要是「很酸」就可能入肝，那，「淡淡酸」是入哪里呢？这些都是哲学上的推论。     枣字辈的东西本身都具有枣的特质，入十二经走营气，而酸枣的淡淡酸，会让它作用的位置跟红枣不一样。哲学的推论讲到这里，就要问：在用药临床上能不能证明你的哲学推论是有意义的？     结果啊，酸枣仁这味药还真能够证明这个哲学推论是有意义的。我们现在肉都剥掉不用，就用那个仁，酸枣中间的那一点点东西，到底会怎么走？167      临床上有一个很奇妙的事情：如果你的病是一天里某个时辰会特别发作的话，你就知道是某个脏腑特别不好，比如说如果半夜三点到五点之间会忽然醒过来，那可能是你的肺有问题，所以经脉里面的营气运行到肺经的时候受到阻碍不通，身体管你经脉运行的膜网，即少阳三焦的地方，觉得不对劲，就忽然把你人叫起来一下。     那么酸枣仁的药性，是如果你的病特别在晚上十一点到半夜一点之间变严重的话，就可以不管是怎样调体质的方，都可以加酸枣仁一两、生甘草三钱，病就会好得特别快。     针对时辰开单味药的这样一种药性，其实很少有药有这种功能哦！酸枣仁在许许多多的中药里面，是很特别的一味：专治子时病。如果到了半夜十一点到一点之间，突然会胃痛、抽筋、盗汗、或神经病发作……，就你只病这个时辰，酸枣仁一两加生甘草三钱就是特效药。     如果我们从这个临床的验证来倒推酸枣仁的药性，会发现枣字辈的东西，果然是行经脉中的「营气」，而这个酸枣，就特别能够把你的营气呵护得好好，让它好好地走完胆经这一段，也就是十一点到一点的时间。     这时候我们再回头看本来对于酸枣仁汤的一些疑虑「为什么入肝血不用白芍，要用川芎？」就能明白许多了。川芎是肝经的引经药，当你顾护营气走完胆经，接下来川芎来接力赛，继续把它打到肝经走完这一段。     因此酸枣仁汤最主轴的作用，其实可以说是：当一个病人的虚劳，也许用其它的建中汤、肾气汤等方剂治得差不多了，但是他的营气就是走不通胆经，就要靠这个酸枣仁来打通。反过来甚至也可以说，病人身体里也许有各种虚劳的伤害，可是无论如何必须让他的营气走完胆经这一段，他在子时才能够睡觉，能睡觉，才有疗愈的机会。而酸枣仁的药性这样顾护着营气走完胆经和肝经，就能呵护晚上十一点到半夜三点这一段最重要的睡眠，病人的睡眠质量就有一定的保障了。就算他半夜四点醒过来，再睡个回笼觉调调内分泌也可以了，最重要的那一段睡眠已经保护到了。     所以，搞了半天，一般什么本草书，讲它入心还入脾什么的，其实主要是顾护一条胆经营气而已，这样的一个药性，如果做功课没有仔细一点，是非常容易漏失掉这个主轴药性的，这就是酸枣仁很特别的点。 生、熟酸枣仁的药性区别     另外，我们在处理酸枣仁这味药的时候，还有第二点事情要说：     我们一般中医的通俗想法，会说如果你用的是炒熟的酸枣仁，会帮助失眠的人睡得好；如果你用了生的酸枣仁，就会使平常爱睡觉的人不睡觉，也就是生酸枣仁是帮人提神，而熟酸枣仁是让人睡觉的。     可是这个说法要怎么看待它呢？我们用最一般假设型的中医哲学来说的话，一个药总是熟的有点补，生的比较泻，但这个话也不用太放在心上，像大枣我们也是生的入药，也是补的，这是通则而已，不用太龟毛去说它的绝对性。我们中医讲到睡觉，我觉得大部分的理论还是指向胆经的寒热问题：胆虚不得眠、胆热好眠。所以酸枣仁可能是生的可以泻胆经虚热，熟用比较能够顾护胆中营气。     但实际上，如果是一个学习经方的人在用「酸枣仁汤」，不会感觉到生的让人睡不着觉的问题。酸枣仁汤的方剂结构，让酸枣仁不管生用熟用都还有助眠的效果。（以经方派的人而言，都会说：外面江湖上讲的生用熟用都是鬼扯，我们酸枣仁汤生的熟的都有效！）虽然经方派在用酸枣仁汤结构的时候，体会不到生熟的差别，但是临床上单用的时候，还是有可能体会到生熟的差别。也就是说，没有知母、川芎来顾护这个药的运行，那这个药生的真的比较有泻胆热的效果，让人不会那么爱睡。167      关于生熟酸枣仁的问题，我也让自己、还有找班上同学做过一些实验，比如有个同学曾经跟我说白天蛮爱睡的，那我说「拜托拜托帮我吃吃看好不好？帮我吃生酸枣仁跟生甘草各一两煮水喝喝看。」结果那位同学后来跟我讲说，吃了之后连晚上都睡不好了，所以生酸枣仁让人不爱睡的这件事情，可能还是有意义的。     当然，这件事情在本草学里面，一直被争吵着，有人说有个古代方剂是有生酸枣仁来治疗嗜睡，又有人说这个方剂是跟茶叶一起做成药丸，其实茶叶才是治嗜睡，生酸枣仁是反佐而已──有很多说法在摃来摃去──有人说陶弘景说常常吃酸枣可以提神醒脑不睡觉，然后就有人说其实是吃果实，不是吃种子……     生熟之说，可以说是历代在争论的，尤其是经方派的常常会说没差。可是单用的话就是有差，最近我煮了仲景原方乘以0.3剂量的酸枣仁汤，用的是熟的酸枣仁。熟枣仁一碗就现在剂量的四两了──对了，听说酸枣仁效果最好的时候是刚炒熟的时候，如果哪个药局生意不好，炒完放三年，我看就是烂枣仁了，也没什么大用了。──熟枣仁一碗就四两，两碗就半斤，加下去然后煮了喝，全方都用熟酸枣仁的酸枣仁汤，其它都照比例乘0.3，早上煮好，中午喝了一杯，下午正在为了这个课编讲义的时候，两眼一翻就昏睡过去，立刻遁入梦乡。下午在那张椅子上昏迷两个钟头，晚上就睡不着──这个午觉睡得太香甜了，睡饱了。这样不行啊！这是强力安眠药啊！妨碍我过日子。我后来再继续翻书，看有没有得破解，到底是要用生的还熟的？因为同学跟我讲生的睡不着，我吃熟的就无差别乱睡着，就我翻来翻去找书……结果，还真的有招：陈士铎在他的书写说，生枣仁跟熟枣仁各半，生的刚好让你白天不爱睡，熟的刚好让你晚上爱睡，这样不是就好了吗？在家里是生一斤熟一斤放在那里备用，这还真是有点扯，但果然还是要这样用，光用生的晚上睡眠质量也不好，光用熟的白天就睡了，现在想起来这种做法也是有他的道理的。 酸枣仁与心脏病、男科     酸枣仁这味药还有第三点，如果我们跳开在经方药理学中强调的「酸枣仁呵护一条胆经畅通」的说法，来看一般时方说的，酸枣仁芳香入脾，又可以入心又可以入肝等之类的讲法，是要否定时方的讲法吗？我们要因为知道在经方里面它是顾护一条胆经营气，就要说时方他们讲的是谎话吗？     那你说酸枣仁能不能养肝？能不能养脾？能不能养心？这些事情还是要做一番检证。我想炒过的仁，基本上中医最通则的讲法是这样子就会芳香入脾，细部我不讲，但在中医的流传脉络里头，从酸枣仁汤到后来的归脾汤（就是养脾阴到养心气的归脾汤），其实是有个脉络可寻的，甚至你可以说酸枣仁汤在归脾汤里面也用（细的部分我们今天没有时间讲）。大概从这个脉络看，它入脾的效果可能是存在的，治思虑伤脾，让你胡思乱想少一点。     那接下来，到底酸枣仁入不入心呢？这个东西在古方的世界和今天的临床，是从两个方向看，会让人觉得酸枣仁可能还是能够入心：     首先是以古方来讲，你用酸枣仁汤，如果效果不够好，加了麦冬跟五味子就可以效果加成，而麦冬跟五味子本来就是顾护胸中宗气的气的药。酸枣仁它本身可能还是有镇顾心气的效果，这是古方的思考之一。（像我之前讲的加延胡索，那是帮忙通肝气的，那比较是肝经营气的层次。）     167 清朝的陈士铎在讨论这个事情的时候，他提到说，如果你去看男科（男人性功能方面），古时候男人房中问题的方剂，常常可以看见酸枣仁。当然也不是他说的那么常，但的确有，就是如果你看古代房事验方集成那种乱七八糟的方，酸枣仁还放得机率蛮高的。陈士铎就提出这个问题：房事的方放这是干嘛的？是壮阳药吗？并不是。陈士铎就提出来说，其实一个人的早泄问题，男人早泄我们都知道是他的交感神经会不该兴奋的时候兴奋，所以他的射精反应就出来了，据说那是大脑皮质传到差不多是背后的第十二椎左右的交感神经，然后刺激这个人的射精。在中医的说法，当这个人的心气不定，心气容易动荡的时候（中医说的心，是形而上的，前胸后背凸出来这个能量的心），当然以心气动荡来讲，西医是说大脑皮质有什么讯息发出来了，但他就说，酸枣仁一定有定心气的效果，这样子大脑皮质不会发出那个讯息，这个人就不容易早泄，从这个角度来说的话，我想临床上可以看到这个功用的。     如果从另外的角度来看酸枣仁能不能定心气，同学知不知道，有一种西药界发明的中药制剂，叫做毛地黄还洋地黄的萃取物，是治心脏跳动上的问题。但是这种毛地黄制剂据说毒性还蛮强的，有些副作用。在调整心律的时候，毛地黄制剂在中药的领域是可以用完全无毒的纯中药来取代。怎么取代？就是酸枣仁一两、炮附子六钱，煮煮水，当然有炮附子六钱还是要煮久一点，这样煮了每天喝，就可以代替掉西药的毛地黄，一点副作用都没有。这样听起来很好嘛，对不对？这样来讲，也就是可以镇固心气了。     镇固心气，如果放到男科的治疗方子来讲的话，比较是能够治疗心气动荡的早泄，不过如果你从古时候治早泄的方子去看，其实不是单用酸枣仁，类似药性的药物还是有的，加到一起可以加成。房中方如果是这个人有早泄的问题，要从所谓西医说的大脑皮质，中医说的定心气来治疗的话，那就是「二人一子」结构。什么是「二仁一子」结构？就是酸枣仁、柏子仁、五味子，很好记嘛，对不对？「两个人加在一起就生了一个孩子」。     我们讲虚劳的时候，常常要带到男人的性活动，因为男人的性神经衰弱一直是人类虚劳的一大主因，女人的性活动比较自然，比较是依循生物本能，而男人的性活动有太多部分是男人本身能够操纵的。你知道其实人的身体其实有很多自我调节机能的，什么东西把主权交给大脑管就会把它搞坏，所以男人的虚劳率在古时候就比女人高很多。我们之前讲到遗精的问题，讲桂枝加龙牡汤的时候，我们有说张仲景的理论高，一般时方的方剂，常常遗精就用固涩药，可是仲景是用「流通的」方法，就让营养跟能量去到该去的地方，这样就不会往不该去的地方走。用「二人一子」结构来宁心气，来治疗人的早泄问题，我觉得也是比较高段。     这样的思维，在近代西医有类似的说法。西医的研究显示男性的射精反应是由脊椎的第十二椎发出的讯息，所以将第十二椎，也就是心附近的能量加强，就能够治疗男子的早泄，临床上也从中开发了一些用法。像是前阵子有人用中医的补药贴片贴在第十二椎上下，将药性直接透入来治早泄的方法。     美国的倪海厦院长也曾经发表过用理中汤治疗早泄的方法，他的解释方式是「土克水」，但是这样的说法不容易让人理解。我觉得，第十二椎上面刚好是两个脾俞，下面是两个胃俞，所以把脾胃顾好，自然第十二椎附近的能量够了，就不会早泄了。     极端的交感神经亢奋案例：睡不好、性欲强，而且刚好就是酸枣仁汤症的脉象（弦、细、浮），过去的经验是降低性欲一定要吃补阳药如附子剂，所以我开了二加桂枝龙牡汤，再加点酸枣仁汤。但后来我思考到他的弦脉有点太硬了，那是情绪压抑、精神紧张有点太超过，这是虚劳体质加上阴实的脉象，而且看起来是阴实比较多，开桂枝龙骨牡蛎汤，可能会有药症相反的问题，吃了之后可能更加好色。因此，如果是阳虚为主的性功能障碍（勃起障碍），桂枝龙牡汤比较有效；若是阴实、亦即交感神经过度亢奋（受一点点刺激就射精），就是柴胡龙骨牡蛎汤。虚劳、跟少阳牵扯到一起，这在临床上常常很难取舍。虚劳而又郁结无比，情绪压抑到肝阴实，治疗的时候到底先治虚劳还是先治肝阴实？这就有很多路数了。就像李可老中医治忧郁症，四逆汤吃到底，从命门火开始点到爆、再爆肝，因为少阳郁结，虚劳药用起来就是不顺手。〔※本段为重点稿非逐字稿〕 川芎使酸枣仁汤具备调理阴阳两虚的作用：     酸枣仁汤的结构，知母用得不重，所以在酸枣仁这么多的情况下，吃了并不会被寒到，顶多被润到而已。之前讲桂枝汤的时候有讲到，甘草用到二两是为了要定中心轴的，有了甘草二两，所有药的药性就会以中焦为中心。而酸枣仁汤里头甘草只有一两，这代表酸枣仁汤是没有中心点，要走全身的，甘草用一两只是让药性缓和而已。既然酸枣仁汤是要走全身，那为什么不用白芍而用川芎就能理解了。     167 因为白芍的下拉力量太强了。你喝桂枝汤感觉不出白芍下拉的力量是因为有桂枝在撑着，但是再看看其它的方剂，像是桂枝去桂加苓朮汤或是黄芩汤，都可以明显地感受到白芍是将药性往肚子拉下去的，这样的话药性就没有办法走遍全身了。至于川芎，就要讲到为什么酸枣仁汤也能治疗阳虚失眠了。一般的阳虚失眠，在西医的观点就是脑袋缺氧，而川芎就能把养气往上送到脑袋，才能让你喝完酸枣仁汤之后睡得如此的香甜。古书上说川芎能直达巅顶，在这边就可以看出一些端倪。知母在这个汤剂里面也很好了解，一般熬夜或是失眠之后都会有燥热、上火的情形，人的体味会变大。知母扮演的角色就是把这些热给清掉，把病人虚烦不得眠的「烦」给消除。     而茯苓在这个汤剂的作用，曹颖甫的说法是很值得参考的。曹颖甫谈到一个虚劳的人很容易出现水循环和血循环都不好的情况，所以在酸枣仁当中加了茯苓和川芎。     时方则有另外一种说法说茯苓在这个方剂是治疗心悸的，其实熬夜熬久了有时候也会有心悸的情况。但是这个症状并不一定会出现，《千金方》提到这个方，「虚烦」这个症是写「烦悸」的。在这边同学也可以把心悸当做一个主症学起来。不过别忘了，事实上以经方的路数，如果要治疗心悸，茯苓的量是不会用这么少的。     一般酸枣仁要治子时病，是在大约晚上十点的时候吃，一次的疗程大约是两个礼拜。而酸枣仁或酸枣仁汤治失眠的时候，如果觉得效果不够明显的话是可以加味的。炒过延胡索粉配合酸枣仁汤喝是一个方法，唐代的时候则是加麦冬、五味子做出类似生脉散结构让人更有安神的效果，也有加入桂枝桂心帮忙舒肝的作法，到了宋朝则是加入了白芍来养肝血。这些加减法同学也可以参考看看。另外各位同学在买熟酸枣仁的时候要注意，酸枣仁疗效最好的是刚炒熟，放太久他的疗效就会大打折扣。     最后这帖方子还有一个值得借镜的地方，张仲景治失眠发烦躁，这样似乎是阴虚的病，却会用川芎这种所谓行血伤血的阳药。其实张仲景的方剂，一直在透漏着扶阳思想。小建中汤症这样一种消化不良、营养不够的阴虚症，也是用阳药来医。反观时方的一贯煎，有效是有效，但是所有的药太纯阴而没有运行，吃到体内就容易停滞或是有笨拙的感觉，我吃到第三帖就会拉肚子。而张仲景的炙甘草汤有桂枝汤底来走，「阴虚是用阳药」的法一直是存在的，这样的一种法在现代的中医界仍然是十分可贵的。 〔※以上为课堂重点整理，非逐字稿，以下为逐字稿〕酸枣仁汤症之外的失眠：     长期失眠的成因太复杂，五脏六腑都可能造成影响。心阴虚会烦，可用朱鸟汤或栀子汤搭配症状来用；肾虚不纳气、氧气不够，也会失眠，其中又分肾阴虚、肾阳虚。……体质偏差造成的失眠就比较麻烦，必须先从五脏六腑调整才会有效，比方肝阳不足失眠，小柴胡汤、温胆汤都有可能。交感神经过度亢奋，可能是柴胡龙骨牡蛎汤；心阳不足、半夜起来跑厕所要睡不好，调心阳可用栀子豆豉汤加上五苓散。如果尿尿的问题不是心阳而是肾阳不足，有肾气丸症出来，那就用肾气丸或右归丸。思虑过甚造成脾阴虚就可能是归脾汤。如果睡不着，又有消化不良的问题，那就可能是五味异功散；如果肺不行，呼吸不深、常喘，常常缺氧，生脉散、补中益气汤都有可能。单味补氧药还有红景天、天麻等等。     这样绕一大圈调体质，失眠的问题无法立即改善。处理失眠问题时，不要忘了还有这一大圈，如果只抓一个朱鸟汤、酸枣仁汤，成功率并不高。另外失眠患者常常已经吃一堆西药，脉象也变了。这时候可以赌赌看，朱鸟汤可不可以挡住西药？如果对西药已经有上瘾现象，病人就很难配合撑一两个礼拜不吃西药等你调理。据说用甘麦大枣汤（主症跟吸毒患者犯毒瘾的时候很像，所以此汤剂对戒毒很有用，降低对西药的依赖性）加酸枣仁汤会比较好睡。所以，朱鸟汤合甘麦大枣汤、酸枣仁汤合甘麦大枣汤，对同时在服西药的失眠患者，说不定会有效。     失眠背后可能牵涉到看不到的世界。     大陆有些中医治疗失眠是从金匮的百合病来治。百合病就是现在的神经衰弱，吃饭不香、睡不好，又常上火，口苦、口臭、小便黄。神经衰弱加上点虚热，就用白合一两、夏枯草五钱（半夏、夏枯草都可以交阴阳）。单味药如生的老木香也可以帮助睡眠，在方剂中加一点木香打粉3克或科中1克，也有帮助。167 　　另外晚上合起来会睡觉的植物，如花生藤会睡觉，多吃带皮花生可以帮助睡眠，另外，何首乌的苗夜交藤、合欢皮等都有效。 酸枣仁汤与精神疾病：     （讲义007-74酸枣仁汤医案），酸枣仁汤用于各种肝阴虚造成的精神病，有缓效性效果（治疗失眠亦然）。但须以二十五帖为一个疗程。每天一帖、连吃二十五天。妄想、焦虑会慢慢远离。科中用酸枣仁汤1克加单味酸枣仁1克，1.5克桂枝龙牡汤，再加交心肾的远志、栀子、黄连、肉桂等0.2克，如果精神还不定，就加点柏子仁；阴阳不通就加点半夏。〔整理者／逐字稿部分：郭秘书、小胡；重点稿部分：桂枝团、小布〕蛴螬药性之推论与临床〔摘自2009年2月22日，『伤寒杂病论慢慢教』课程第八段第九节〕 最近在整理蛴螬这味药的时候，看到一般本草书对于蛴螬这味药的解释，以及一般很多医家对《伤寒论》不论教学或是批注，处理蛴螬这味药的方式，真让人觉得它受尽了污辱。 它其实是很不错的一味药，只是不知道为什么，大家都不太把它放在眼里。不论是一般中医或是中医教学研究者，大家通常都说：「喔，蛴螬这味药，就是帮忙化瘀而已。」 但我觉得抵当汤里大黄、桃仁、水蛭、虻虫这一个铁四角结构，化瘀血的力量已经是最强的了，根本不需要土鳖虫或蛴螬这些药来帮忙，我就很不理解，为什么它的药性就这么随便地在本草研究中被忽略了？ 　　其实从中国古方看来，蛴螬的药性仍是有迹可循的，如果今天是因为不需要蛴螬这个药的药性而不用它，那我觉得这还情有可原；可是如果我们都不搞清楚它的药性，就觉得这味药可有可无，那这样对这个药真是太轻薄了，而且在思考事情的逻辑上也说不过去。 蛴螬这味药《神农本草经》是属于下品：　治恶血血瘀、痹气、破折、血在胁下坚满痛、月闭、目中淫肤青翳白膜。这样的一个药性。 一开始看到这条条文，直接就会使人觉得这个药比较走肝胆，因为它治疗的区块包括了胁下、眼睛。 中国人的五行分类是有粗略概括性看法的，蛴螬这个虫是金龟子的幼虫，古时候的有些书会说「蛴螬脱了壳就变成蝉」，这其实是不对的。蛴螬是金龟子的幼虫，金龟子的幼虫是吃木头渣长大的，这种吃木头渣的东西在五行里大都是跟风木之气有关的，药性上有一定的倾向──像蚕啦，知了啦，书蠹虫（衣鱼）啦──所以，与其说它治血，不如说它治风；说它化瘀，它化瘀的效果也远比不上前面那几味化瘀大药。 167 在讲蛴螬的药性之前，我要先讲个完全不负责任、高度童话性质的假设。这个假设甚至不是中医里的，是比较灵修世界的一个假设。就是呢，金龟子这种昆虫的幼虫有一个特质，它的幼虫有个特质跟别的虫的幼虫不太一样，同样是肥肥白白的幼虫，金龟子的幼虫蛴螬，跟独角仙、锹形虫的幼虫相比就是不一样，怎么不一样呢？就是它是倒过来走路的，「背行」，用背部走路，就算你把它脚朝下放在桌上，它照样翻过来脚朝天在桌上蠕动前进。这样的一个走法在中医之外的世界，灵魂世界的说法，就说这金龟子有一个特质：它死后直奔天上国度，不会逗留在人间作浮游灵。也就是这是一种对灵魂的故乡有很高度记忆的一个虫。说不定就是因为这样，所以古埃及的坟墓或金字塔常会看到他们刻金龟子的一个图形，死人跟着它就可以「回去」。 　　这样的一种传说如果显示在生物的生物性上的话，我们又该怎么看呢？我一直觉得，蛴螬这个动物很像是它所感觉到的「地心引力」是来自于「上方」，那个形而上的灵魂的世界，它感觉到的重力是灵魂世界的引力，而不是地球的引力，所以它觉得对它而言，脚朝天的状态才是向下。动物大约是人类的婴儿跟蛴螬有这种腹向上的习惯，说不定是所谓灵格比较高的生物才能够感受到另外一个世界的力量？ 　　可是我们能把这样的神话放在药性的解说里吗？ 　　这个很喜欢回老家、返本归原的说法，在蛴螬临床上的药性里是看得到的。　　所以我们稍微把蛴螬临床上的应用带过一遍，看看这个神话故事到底有没有在现实世界的可验证性。 　　神农本草里说的这个痹气，当然一般化瘀血的药可以治疗是说的通的，在临床上蛴螬比较常用在治疗喉痹，就是在扁桃腺发炎的时候，把这个虫捣烂，把它的汁液滴在喉咙，这样扁桃腺发炎就会比较容易消掉了。不过我想现在可能不会有人要这样用了，因为古书有些说要把它捣烂、有些说要挤它的脑浆、有些说要从它的屁股挤，那我想现在恐怕不太有人会这么做了。毕竟古时候蛴螬可能家里随便挖都有，现在把蛴螬这样用，感觉很像现在我们看到小强就把小强拿来捣烂一样。 　　关于这个血在胁下坚满痛还有月闭，蛴螬对于风木之气．肝胆区块的瘀血一会有一定的作用，对于伤寒的小柴胡汤证热入血室的月闭也会有用。这里我们得到一个提示：热入血室是病邪进入到某一个地方，然后把这个血纠结起来。我们先把这点记得，等一下再回来继续推导。 　　至于眼睛的翳膜，就是把蛴螬捣碎后把汁拿到眼睛涂一涂，我相信现在也没有人会这样做了。 那么在用蛴螬的时候，除了化瘀的效果之外，它还有驱风的效果。关于驱风的效果，同学有没有过一种经验，就是露着肚子睡觉，结果肚脐受了风寒，觉得肚子会痛？或者是小时候无聊去抠肚脐，抠一抠发现之后会肚子痛？像这种因为风邪进到肚子里去的时候，就把蛴螬捣碎涂在肚脐上，就可以把这个风邪拔出来。 或者是有竹木屑扎到皮肤里的时候，据说也可以用蛴螬糊把它拔出来。如果是眼睛有什么碎渣跑进去，把蛴螬捣碎以后包在一块布里面在眼睛外面晃啊晃、磨啊磨，据说那个渣会自己跑出来。 这些药性还有包括古时候破伤风会用蛴螬，把这个蛴螬胡涂在上面，它就可以把这个破伤风吸出来。其实这听起来在西医简直像是神话，因为破伤风是细菌造成的，甚至不是病毒，虽然效果有时候不是很强，需要再补喝点酒把它拔出来。但至少，蛴螬我们可以说它有这些药性，但因为后来大家发现木头扎到皮肤，螳螂蛋比较有效；治破伤风的话，蝉蜕煮酒还比较有效，所以蛴螬自然被打下去了。 我讲这些不是要说「蛴螬后来就是个没用的药了」，而是看这些药性，是不是感觉好像当我们把蛴螬敷在身体外面的时候，好像可以把什么东西拔出来？那个东西可以是有形的比如说木刺，也可以是无形的比如说风气、寒气，也可以是有形但肉眼看不到的细菌……──如果我们只看到这里，就会说：它有一种「吸力」，对不对？就好像蓖麻子可以治疗子宫脱垂、脱肛，我们说把蓖麻子贴在百会穴上就可以把下面掉出来的器官吸回原位。167  但是蛴螬的「看起来像是吸力」的药性，本质上跟蓖麻子是完全不同的，为什么？因为以上所讲种种疗效，如果用吃的，照样有效。 如果用内服的也有效，那就代表这个虫不是具有吸力对不对？因为如果它有吸力的话，那一内服，不就把病邪给吸进来了，怎么还能推出去？这个在逻辑上是不通的。那既然不是吸力，它是什么东西？ 我想就是这个虫，它对于我们的身体有一种指令，一种让不对劲的东西「回到它原来该在的地方」去的指令，而这个指令其实就很像是灵魂学上说金龟子灵魂返本归原的说法。 那我们说的蛴螬这个返本归源的药性，临床上有没有得验证呢？有的。 也就是除了基本破瘀、化风气的药性，跟它的返本归源的药性加在一起，我们如果单用蛴螬是治什么？临床上单用蛴螬的时候，比方说一个人因为被病毒感染所以得了肝炎，肝炎在发作的时候当然可能黄疸等等各种肝炎的状况都出现了，去西医那里检查西医可能会说这个人肝脾肿大，那肝脾肿大算是瘀对不对？这时候我们如果把蛴螬烘干打粉装进胶囊里，每天吞胶囊两颗，其实蛴螬这东西烘干了之后没多少，生前白白肥肥看起来很大一只，烘干了之后松松的，两颗胶囊已经装了不少蛴螬了，这样每天吞，一星期之后症状会消，再一星期之后肿大会消，在消肿化瘀的同时，它还能把病毒逼回原来的地方。 临床上蛴螬还有一个其它化瘀血药不太有的特征，就是用蛴螬化瘀血的时候，往往会见到这个人发汗而解，也就是当它在化瘀的时候，它会把掺杂在瘀里的风气逼回它原来进到身体的地方。 所以我们刚刚提到热入血室的病可以用蛴螬，因为热入血室是这个邪从少阳区块进到子宫里纠结女人的月经，这是会造成瘀血的，瘀着瘀着久了桃核承气汤证就出来了，这个时候时候单味蛴螬也是有用的，所以「去血中之风而通月经」这样的特质，化瘀血药里不太常见的「化瘀血同时发汗而后逼出邪气」的这个特质，这才是蛴螬比较独一无二的部分，而不是化瘀或是软坚这种其它化瘀软坚药也可以做到的药性。 我们之前在太阳中篇的时候讲桃核承气汤跟抵当汤的时候，桃核承气汤我们说它要先发表，表邪发干净了再用桃核承气汤去打瘀血；抵当汤我们说发不出表，要先把瘀血块打掉这人才能出一身汗而解。其实抵当汤、桃核承气汤我们都说它们还是「太阳病」对不对？是从太阳「经」传到太阳「腑」（膀胱），抵当汤把太阳腑的瘀血化掉了以后，风气才能活动对不对？才能把它顺着太阳经发出来。 抵当汤证或是桃核承气汤证在临床上可以看出来的这个现象，其实可以把学术界的一些说法摆平：因为近代研究伤寒论的学者，有很多人是坚决反对把《黄帝内经》中〈热论〉说的经脉挂到伤寒论的六经的──就是主张伤寒论的六经的一些症状或层次，不应该说成是哪一条经在病──但是临床上用抵当汤或桃核承气汤的经验，我们就会发现膀胱腑区块的瘀血果然是沿经传来的，证明了形而上的六经的那一条经真的是存在的。所以非常强烈地主张《黄帝内经．热论》要跟伤寒论脱勾，恐怕在这样的事情上是站不住脚的。其实可以把这些不同观念都包容在一起处理，反而会比较能接近真相。 那么今天，如果有一个人已经是大黄蟅虫丸症的干血劳了，我们想想看，一个人已经五劳七伤了，今天西医可以验出所谓ABCD167 肝、验不出的多少次的感冒也都还堆在身体里，这些风邪堆积在身体里，使得气血被纠缠住，慢慢形成瘀块、形成干血劳，那我们是不是应该在化瘀血的同时，最好能有一味药能把那些风邪逼出去呢？用西医的讲法就是「把病毒抽掉」？后世许多化瘀血的药，就是因为没有顾护到这一点，变成瘀血化掉了，风气还在，风气在那里抟聚着抟聚着，不久又再长一个肿瘤、瘀块，所以要处理这个化瘀又能同时把风邪逼出去，蛴螬恐怕还是功不可没的。看到这里，我想历代中医跟现代的研究者，或许对蛴螬真是有点太轻视了。它的药性可能在现代人眼中不算什么，但我认为在理论上还是很重要的。当然，如果买不到蛴螬的话，驱风用蝉花（未脱売的蝉的幼虫）加点白僵蚕，这样驱风的效果是勉强还可以的。不然就可能还是要用蛴螬这味药，在化瘀血的同时，能够把风邪也逼出去，我想，这样认识这味药，会比较接近中医世界的真实。 另外，蛴螬除了返本归原这个药性，它同时也是我们古代的戒酒药，就是喝酒的时候吞一些蛴螬粉末，每次喝酒都吞一点，这样酒瘾就会越来越小，不晓得今天吸毒的人能不能用蛴螬帮忙戒毒？ 今天很多人从生化研究的角度去看蛴螬这味药的药性，他们做出来的结果，真的是让我们这些搞古中医的人，看了这些研究成果都不知道该怎么开这味药！他们说蛴螬能「兴奋子宫平滑肌、收缩冠状动脉，以及肺部和耳部的血管、利尿」如果我们接收到的都是这种情报，那还真是不知道怎么开药。 它不是错，而是这是一种以科技的、非常单线条、单层面的观察──我们中医界好像很爱做这样的研究，台湾也爱、大陆也爱，是不是因为这样的研究就可以拿到硕士博士学位？──但我会觉得，这些情报累积再多，「医术」恐怕也不太会有长进。而且这些研究再怎么做，一味中药在中医形而上的世界运作的所有特质，还是照样失落了，不是吗？ 可是我们中医界的人偏偏就很奇怪，好像在跟外界沟通的时候特别喜欢讲这些东西，好像讲这些东西，西医界就比较能接受一样？可是这些情报在中医的世界中是根本没意义的。我觉得现代人的迷信科技文明，是很可怕的一件事。关于蛴螬的药性，顺便扯到一些我个人的感想……〔※本文为有删节之逐字稿〕〔整理者／小布〕※相关资料：治喉痹：蛴螬汁，点喉中。(《续传信方》)小儿脐疮。用蛴螬研末敷涂。数次可愈。／小儿脐风，尾水滴脐。目中翳障。有蛴螬捣取汁，滴眼中。小儿唇紧。用蛴螬研末，猪油调搽。／治沈唇：干蛴螬烧末，和猪脂，临卧敷之。(《千金方》)丹毒。用蛴螬捣烂敷涂。断酒不饮，用蛴螬研末，酒送服。痈疽痔漏。用蛴螬研末敷涂。每天一次。《肘后》捣涂竹木刺。苏颂：捣汁点喉痹，得下即开。藏器：涂游风丹疹。破伤风，取脑汁或尾汁外涂，不发者喝热酒／治破伤风：蛴螬虫一个，将脊背捏注，俟它口中吐水，就擦抹在疮口上，觉麻，身上汗出。(《婴童百问》)／治疗破伤风。将蛴螬倒置(头向下)，让其自然吐出黄水(如急用，可剪去蛴螬尾，黄水随即流出)。取黄水搽在伤口上(可使伤口麻木，身上出汗)；重症者可将黄水滴入酒中，炖热内服，以使出汗；牙关紧闭者，可用蛴螬水涂擦牙龈。亦可将蛴螬捣烂如泥，外敷伤口，干后即换；或以蛴螬10个，焙干为末，分2次用黄酒送服(小儿酌减)。上述方法每多合并使用。经治14例，结果痊愈11例，死亡3例。有效病例均在15-30分钟张口自如，喉痉挛消失或减轻，口腔分泌物显著减少，能吞咽食物和药物。服药后抽搐虽能减轻，但尚不能制止，仍需配合其它方法治疗。3例死亡者均因年老体弱，并有心肺功能不良。治麦芒入眼，以蛴螬在目上隔布摩之，芒着布上即出。病毒引起的（瘀血）肝肿脾肿（可有黄疸）／或热入血室经闭，干装胶囊一日二粒，一周症消二周肿消。治白虎风疼痛，昼静夜发：蛴螬七枚(研烂)，甘草(炙，末，炒)五钱，没药(研)、乳香(研)各炒一钱。上四味同研烂，分二服，每服煎酒一盏，二、三沸，调下，不计时。(《圣济总录》蛴螬散)治痈疽痔漏恶疮及小儿丹：末蛴螬敷上。(《子母秘录》)为小青龙汤发出吶喊〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』课程第四段第五节〕167  《桂林本伤寒病杂论．卷七．第八条》：「伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 小青龙汤方麻黄三两（去节）芍药三两细辛三两桂枝三两干姜三两甘草三两五味子半升半夏半升（洗）右八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服；若渴去半夏，加栝蒌根三两；若微利，若噎者，去麻黄，加附子一枚；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，加杏仁半升，去皮尖。」 我们先这样想：一般《伤寒论》里讲到「心下」，多数指的是「胃」；只有这一条讲的是「肺」。因为如果是「胃」里有水气，那是苓桂朮甘汤，而不是小青龙汤，所以，这里讲的「心下」是指肺，讲一个人长年因为体质的关系，肺中积了很多死水；也有人讲小青龙汤这个不是肺里积水，是渗出物，肋膜炎之类的渗出物，因为小青龙汤的确对这类的病很有效。所以总而言之是身体里有没用的死水。 寒邪进到身体里穿过皮表、穿过肺的时候，一般肺里没有堆着这些水邪的时候，它会继续往血脉、骨头里去钻、去找它的同类。但如果它在经过肺的时候看到这些死水，同气相求，它是不是就会觉得「这里有游泳池、观光盛地！」然后就全部聚在肺里面留下来了？所以当肺里面有东西跟这个寒气相遇的时候，往往这些寒气就全部聚到肺里去了，肺里面原来的那滩死水，就变成塞满寒气的死水，然后肺就再也受不了了──原来只是死水的时候都还好，还装没事──这下就开始狂咳嗽了。通常小青龙汤越有效的时候，就是这个肺里面塞满寒气的死水越多的时候，这种咳嗽会咳得非常猛烈，这时候小青龙汤就会非常好用。但如果肺里面的死水只有一点点，这个病毒觉得这里不够好玩，东一点西一点散在身体各处的时候，小青龙汤就不会太好用。所以小青龙汤要好用，这个死水的「水气」要够多才行。基本上小青龙汤是某种体质的人特别会有的，某种水毒体质的人感冒特别会变成小青龙汤证，这个我们之后再讲。 一旦有小青龙汤证出来了，这个人就会狂咳嗽，或者是平躺下来以后就咳得更凶，这个狂咳嗽的咳法，一定是比较有稀痰的，因为肺里面的死水遇到病邪以后就变成稀稀的痰，这时候身体就会想把它排掉，所以咳的时候就会有一种白白透明或者白泡泡痰、或者是鼻涕，咳出来那个痰吐到水里很快就化掉了，因为它跟水还很接近，「痰饮很多」这是个辨症点。如果是小青龙汤证但是咳黄痰怎么办？那也没关系，小青龙汤还可以加石膏，因为小青龙汤主要对付的是「水邪为病」，热水邪也还是水邪，所以治法上差不多，只是要清热而已，这是对于小青龙汤最基本的认识。 我们在用小青龙汤的时候，首先一定要注意到非常关键的一件事，就是小青龙汤跟之前的桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤都有一个非常不同的特征，这个非常不同的特征不知道大家有没有在这个方剂中看出来？首先，小青龙汤它是因应很多不同的情况而有加减法的，那它在很多情况下是轻轻松松麻黄就可以不用了，就是没有麻黄的小青龙汤仍然是小青龙汤。小青龙汤里的很多药味都可以换掉，可以换掉的就不是主轴药味，所以半夏、麻黄都可以换掉，不换掉的是桂枝、甘草、芍药、细辛、干姜、五味子，这六味药才是小青龙汤的主轴结构。就像小柴胡也可以拆，把所有变化都拆掉以后，最后剩下柴胡跟甘草，所以柴胡跟甘草才是小柴胡汤的主要结构。小青龙汤它的主轴结构是桂枝、芍药、甘草，甘草放三两，比桂枝汤、麻黄汤都多，再加上干姜，其实会产生一个甘草干姜汤的结构。我们又知道桂枝、芍药从动脉运行到静脉，由甘草为它定出一个中轴方向的时候，这个运行本身是可以驱赶病邪的，我们之前讲桂枝的时候有讲过，桂枝对风气是具有排斥力的，可以驱风，所以驱邪的动力用桂枝这一味药就已经足够了，麻黄是可以不必用的。麻黄可以不必用，是不是就表示不一定要发汗？这个汤里面没有姜枣，没有桂枝汤中用姜枣入营出卫解肌的结构，表示这个药根本不走营卫。可去麻黄又没有姜枣，麻黄汤跟桂枝汤中发汗的路径都没有了！167 我们再看第三件事，看这个药的服用法，它是煮成三碗，每次喝一碗，每天喝三碗。前面所有的发汗剂都说「如果喝了一碗汗出了就千万不要喝第二碗」，为什么这个汤不必？所以我们可以知道这个方剂在使用上完全没有发汗剂的用法，真正的小青龙汤它就不是一帖发汗剂。 之前在教半夏的时候有说过，当半夏是用生半夏、或滚水涮过还算嫩的半夏才比较能让经方有效。这样小青龙汤方中「半碗」的半夏，全生的半夏可以放四分之一碗；如果是药局里买的制过的半夏片，就至少要放一碗以上。当半夏用这么多的时候，小青龙汤就会出现一个很美好的特征：半夏就把这些肺里面的水搬到别的地方去了，转移到膀胱去了，所以小青龙汤是从尿解。 小青龙汤从尿解的时候，是它的副作用最小的时候。怎么样的时候它的副作用大？比方说有人说冬天之外的时候最好不要用小青龙汤，因为小青龙汤是一帖发汗药，吃了伤元气；也有人说刚感冒那头几天就用葛根汤打打看，葛根汤打不干净，三天以后再用小青龙……用它的同业者都有些不喜欢它的副作用。──当临床上出现这些说法的时候，其实这些说法的背后都有一些正确的观察，就像如果买外面科学中药的小青龙汤，吃了之后就会有点麻黄汤的调子，发汗而解，但是效果不好。为什么效果不好？因为这个人肺里面有一缸水、病邪也都聚在这缸水里面，在皮表发汗有什么屁用？邪气还是在。就像病邪还没入到阳明大肠腑里面，想要用承气汤从大便把病邪排出去也是没有用的。病邪都在肺中的积水里面的时候，在外面再怎么发汗、发营卫的汗、发血脉的汗、入营出卫都不会有用，所以小青龙汤它当然不是一个发汗剂，它是用它方剂的整体结构，让肺里面的水邪能够被搬移到别的地方然后排掉，这样才能发挥小青龙汤的作用。 所以小青龙汤在临床上面，历代中医如果不是非常龟毛地要求半夏的用量要足的话，小青龙汤用起来副作用就会很多。小青龙汤因为有这些副作用──或者如果我们不要说副作用，原本的小青龙汤到底是有麻黄的，麻黄吃久了也会虚，人阳虚的时候更不能代谢水，去痰的根本又是要水代谢的功能健全──所以小青龙汤也不是个可以吃久的药，因此近来就有些人说小青龙汤吃个一两帖就好，接下来换成苓桂朮甘汤收工就好，这是方法之一，但我总觉得苓桂朮甘汤的心下，跟小青龙汤的心下，讲的是不一样的心下，所以我不是很喜欢用苓桂朮甘汤收工这样的一个作法。苓桂朮甘汤对付的是胃里面的水肿，小青龙汤的水饮是在肺，我自己会比较喜欢用来收工的药，是小青龙汤在《金匮要略》条文里的苓甘五味姜辛夏仁汤，我比较喜欢这个方子的结构，因为小青龙汤去不干净的痰，这个方子可以去得蛮干净的，不过这个结构还有寒化热化的问题，因为这个方子比较干燥，除非身体里面的痰够冷，不然还是怕烧得太热，我们之后再来谈这个话题，今天姑且不论。 小青龙汤现在历代临床上在使用它的时候，有几个使用它的技巧，我想在最后这点时间里还是要说一下：其中一个是先用小青龙汤把咳嗽镇住，之后再用别的方剂化痰，比如说民初张锡纯的从龙汤──就是「跟随在小青龙汤后」的一个方──；或者是用苓桂朮甘汤、我喜欢用的苓甘五味姜辛夏仁这样两个方剂；也有人主张是补强脾胃化湿的方子。但这里比较值得考虑的是：一开始用的是汗解小青龙汤的方子？还是尿解小青龙汤的方子？如果用的是汗解小青龙汤的方子，比方说外面科学中药买的小青龙汤，那根本是小青龙汤里面的垃圾，很不适当。另外，像叶天士他要去除小青龙汤的问题，他怎么做呢？他是根本把麻黄跟细辛拿掉，这样就变成汗解无路，只能打内仗，这也是一个方法。我所喜欢的方法是一位近代的经方家，叫做范文甫，他就是用「半夏独大小青龙汤」，就是半夏用三钱，其它药味都只用几分，所以建议大家或许可以参考这样的做法，让半夏是其它药的好几倍，这样它的副作用可以减到最低，人就比较不会虚掉，不然如果是用我们一般所习惯的，半夏药性不足的小青龙汤结构的时候，它就会变成一种比较伤元气的发汗剂。我们中医的方子都是「有病则病受之」，如果得的是大青龙汤证、麻黄汤证，我们吃了对的药，吃了之后会觉得元气恢复，即使它里面有麻黄；可是这些药如果用错地方，就会打伤我们的元气，就是「有病治病、无病杀人」，这是经方的特色。167 所以在用小青龙汤的时候，我们要确保它不要打偏，否则就会伤人，这是我们从最粗浅的一个角度、从大框架来检视小青龙汤，这样一方面我们比较学会怎么使用它，另外也是从桂枝汤、葛根汤、大青龙汤一路下来，它们的服用法、里面药味的加减变化，路数慢慢转方向变到小青龙汤来，这样跟着仲景的思维一路推理下来。 〔整理者／小布〕※相关资料：²「小青龙汤」《金匮要略》条文补充．对勘．之一【14-22参照】：【金匮要略．咳嗽7-14】肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。《千金》证治同，外更加胁下痛引缺盆。　　小青龙加石膏汤方：　　麻黄　芍药　桂枝　细辛　甘草　干姜各三两　五味子　半夏各半升　石膏二两　　上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。 ²「小青龙汤」《金匮要略》条文补充．对勘．之二【14-20参照】：【金匮要略．痰饮12-35】咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。【金匮要略．痰饮12-36】青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲：　　桂苓五味甘草汤方：茯苓四两　桂枝去皮，四两　甘草炙，三两　五味子半升　上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。【金匮要略．痰饮12-37】冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满：　　苓甘五味姜辛汤方：茯苓四两甘草干姜细辛各三两五味半升上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。【金匮要略．痰饮12-38】咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水：　　桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方：茯苓四两甘草细辛干姜各二两五味子半夏各半升上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。【金匮要略．痰饮12-39】水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。　　苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方：茯苓四两甘草三两五味半升干姜三两细辛三两半夏半升杏仁半升，去皮尖上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。【金匮要略．痰饮12-40】若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。　　苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方：茯苓四两甘草三两五味半升干姜三两细辛三两半夏半升杏仁半升大黄三两上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。²「小青龙汤」补充：【从龙汤】（民国．张锡纯《医学衷中参西录》）（节录）治外感痰喘，服小青龙汤，病未全愈，或愈而复发者，继服此汤。龙骨不用煅，一两捣　牡蛎不用煅，一两捣　生杭芍五钱　清半夏四钱　苏子炒捣，四钱　牛蒡子炒捣，三钱热者，酌加生石膏数钱或至一两。从来愚治外感痰喘，遵《伤寒论》小青龙汤加减法，去麻黄加杏仁，热者更加生石膏，莫不随手而愈。然间有愈而复发，再服原方不效者，自拟得此汤后，凡遇此等证，服小青龙汤一两剂即愈者，继服从龙汤一剂，必不再发。未全愈者，服从龙汤一剂或两剂，必然全愈。名曰从龙汤者，为其最宜用于小青龙汤后也。167 或疑方中重用龙骨、牡蛎，收涩太过，以治外感之证，虽当发表之余，仍恐余邪未尽，被此收涩之药固闭于中，纵一时强制不喘，恐病根益深，异日更有意外之变。答曰︰若是以品龙骨、牡蛎，浅之乎视龙骨、牡蛎者也，斯可征之以前哲之说：陈修园曰：「痰，水也，随火而上升。龙属阳而潜于海，能引逆上之火、泛滥之水，下归其宅。若与牡蛎同用，为治痰之神品。今人止知其性涩以收脱，何其浅也。」徐灵胎曰︰「龙骨最粘涩，能收敛正气，凡心神耗散，肠胃滑脱之疾，皆能已之。」「此药但敛正气，而不敛邪气。」所以仲景于伤寒邪气未尽者，亦恒与牡蛎同用，若仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤诸方是也。愚于伤寒、温病，热实脉虚，心中怔忡，精神骚扰者，恒龙骨与萸肉、生石膏并用，即可随手奏效。栀子汤系〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』课程第六段第一节〕 栀子汤系的代表方是栀子豆豉汤，主证是失眠。病因很多，诸如感冒、喝冷饮、日晒过度等等。 能睡着表示心肾相交。不能睡表示阴阳不交、心肾不交。〔阴阳不交〕西医讲法，交感神经不能切换到副交感神经。能切换神经的代表药是生半夏。〔心肾不交〕栀子豆豉汤对应的是形而上的心肾不相交。若肾气能上，心气能下，则能睡。 若由于上述病因致使肾脏向上的水气，与心脏向下的火气（心→小肠→命门→煮肾水）相撞，会有下列身体感：胸口正中、食道处感觉不舒服。 如果夜不能眠，心里烦，觉得胸口有一坨怪怪的感觉，很可能是得了栀子豉汤证：心的火气与肾的水气在体内相撞，这是指形而上的身体，因为相撞的点找不到对应的肉体器官。这种病常见，治以栀子豆豉的结构搭配其它药物，疗效佳。 栀子与豆豉 为何用栀子、豆豉呢？豆为肾之骨，豆子的形状像肾脏。黑豆颜色是黑的，更是肾之骨了。黑豆不宜生吞，又黑豆不补、性微寒，单独食之恐伤肾气、胃出血、（食黑豆浆）尿血，故食用前宜先予处理，如与其它补药同煮，使黑豆吸收补药的药性后再行吞食。 微寒的黑豆经发酵、煮熟成豆豉后，就能把肾的水气蒸发并塞满身体。其它药，如附子、肉桂也能补命门火让肾气上升，为何不用呢？此乃因栀子汤证是烦热的症状，不适合用热药，而栀子、豆豉皆系凉润之药。 黑豆做成的豆豉能使肾气蒸上来。为了防止原来水火之气相撞造成不舒服之点被豆豉蒸上来的肾水之气往头顶方向推。并让心火和上升之肾水之气对穿过去，就用到栀子。栀子是能够逆向而行的下火药。 「栀子逆行」的助忆故事：一般五行色彩相推的顺序是冬天黑色、夏天火红色、长夏黄色、秋天白色、冬天黑色…。栀子最初的嫩叶是绿色的，叶子老了变成黑绿色，夏天开花，花期2个月，味道香浓，花是白色的，当花凋萎时花心是黄色的，最后花心也掉了，种子是红色的。可见栀子花生长期间的状态（颜色）和和五行相推的顺序恰恰相反，这也反应在栀子花逆行的药性上。 栀子适合治疗郁火。不必归经。对于别的下火药动不了的火、塞住的火，有疗效。 〈＃7.49〉发汗后及吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹。栀子干姜汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。【栀子干姜汤方】栀子十四枚（劈）、干姜二两。右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分温二服。进一服得吐者，止后服。167 【栀子甘草豉汤方】栀子十四枚（劈）、甘草二两（炙）、香豉四合（棉裹）。右三味，以水四升，先煮栀子、甘草取二升半，纳豉煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。【栀子生姜豉汤方】栀子十四枚（劈）、生姜五两、香豉四合（棉裹）。右三味，以水四升，先煮栀子、生姜取二升半，纳豉煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。 ＃7.49条说，用了汗法、吐法、下法后，伤到了阳气或津液，而导致心肾不交，出现主证「虚烦不得眠，如果严重时，会反复颠倒、心中懊憹」（憹，念作恼）。桂林本云「栀子干姜汤主之」，宋本云「栀子豉汤主之」。这两个方子都可能对，但有层次之别：1.如果是虚烦不得眠，栀子干姜汤有效，用栀子泻去心火就不烦了，不必用到豆豉。2.要用栀子豉汤，条件是要有心气、肾气杠上的现象，有「反复颠倒，心中懊憹」的症状，这时才会用到豆豉，通过豆豉／栀子药物组的作用，使心火与肾水之气能对穿而过，达到心肾相交，让人能够睡着。 「烦」为什么叫「虚」烦呢？栀子豉汤证是热证，是用清火药把热泻掉，从中医用药辨证系统，这不就是实证吗，怎么会是虚证呢？这和仲景对虚、实二字的使用习惯有关。仲景用「实」时是指体内具体、有形的一坨东西，吃下去没有消化的饭、有痰饮、有瘀血、有寄生虫等等。例1：＃8.13条大陷胸汤证的「结胸热实」是说有热热的浓或痰结在胸口。例2：＃8.22条「妇人中风…热入血室也，当刺期门，随其实而泻之」就是要泻它的「实」。例3：＃7.76条「日晡所发潮热…潮热者，实也」是说，每天傍晚发高热，这是因肚子里有大便结在那里。例4：＃11.45条「饮食入口即吐…此胸中实…当吐之」，一坨入口的食物是具体的，故说胸中「实」。栀子豉汤证「觉得胸口有一坨怪怪的感觉」并没有具体肉体上的对应，属于灵魂上的身体的病，因此依仲景的用字习惯，这是会归类于虚证。 虚烦不得眠这个证比较对应到栀子干姜汤。在床上平常此时会睡着，现在却是一直睡不着，脑海中一直在想事情，想了一件又一件。然后觉得不用想了，可是还是淡淡地在想着，这就是栀子干姜汤证的情形。栀子干姜汤证的「烦」不是剧烈的烦，是「微烦」，出现在心中有一点上火的时候，心里会忍不住的要想事情（还个心是灵魂的心）、动念头。当念头一直在动而没有空档时，人就不能入睡。人要睡着，必须念头与念之间有空隙。有人说数羊能够帮助人睡着，这是很奇怪的讲法。数羊的时候，人的念头是连续的，这样子怎能入睡呢？还是说数羊数到烦了，脑袋就空了，就会睡着了呢？Don'tknow.理论上，连续的动念会让人睡不着才对。心里淡淡的想过一件事又想另一件事，虽然没有必要还是在想，心理上不会特别讨厌，因为不会很难过，这样子的「烦」就是栀子干姜汤证的「虚烦」，用栀子加干姜。姜用来镇住脾胃，以免栀子把脾胃弄虚掉。如果脾胃不虚的话，甚至一味栀子就可以搞定，用3钱栀子煮水，科中用0.5或1公克（半瓢或1瓢），于是就会觉得心就变懒了，不想去想事情就睡着了。栀子干姜汤的剂量不必大，每次就煮一次份，不用煮到3碗。 △栀子干姜汤的临床剂量：栀子3钱、干姜3钱煮一煮喝下。科中：一克配一克。 △栀子豉汤：也是3钱配3钱。剂量可以抓得很随意，用轻剂也有效。 失眠的「烦」证鉴别 栀子干姜汤证「烦」的程度如何鉴别？上一堂讲到栀子汤证的「心中懊憹」时，有同学说他的胸口最近闷闷乱乱的，要喝热开水比较舒服。这个「要喝热开水比较舒服」的症状还需要多问一些其它的辨证点才知道是什么病。例如，＃15.27条「旋覆花汤证」（注：桂林本在〈胸痹篇〉，《金匮要略》在第11篇）有个症状就是病人「欲饮热」，意思是喝热水会比较舒服，「旋覆花汤证」另还有一个症状是「其人常欲蹈其胸上」，意思是如果病家家里有个两岁小孩，他会喜欢躺在沙发上抱着小孩，让小孩在他的胸口上踩来踩去玩，有这种胸口喜欢被踩来踩去的情形就是「旋覆花汤证」。至于仅凭上面讲的「胸口不舒服，喝了很烫的热开水会感觉得舒服一点」，倒底是「旋覆花汤证」还是「栀子豉汤证」呢？分不出来，因为「栀子豉汤证」是有热闷在胸口下不去，这时候人也往往会喜欢喝热开水，因为喝了之后好像热比较动得了。167  栀子豉汤证或栀子干姜汤证的「烦」可能会跟＃11.23条黄连阿胶汤证「心中烦，不得卧」的「烦」难以区别。（黄连阿胶汤是〈少阴篇〉最代表性的中医的安眠药之一，又名「黄连阿胶鸡子黄汤」，也就是古代的「朱鸟汤」）黄连阿胶汤证的「烦」是怎样的呢？是睡不着觉时感觉到烦躁了。什么叫做「烦躁」？当人处在栀子干姜汤证的身体感的时候，他「烦」的程度，只是觉得心怎么都不闲下来，歇一歇吧！当人处在栀子豉汤证时，人就会在心里头想事情、睡不着的同时，胸口感到不舒服。而在黄连阿胶汤证时的「烦躁」，就是一面在想事情，一面想每一件事情都觉得很不爽快，觉得为什么还在想，该睡了，就是思想会勾起不爽的情绪。 烦躁的「躁」也可以是身体的躁动。栀子干姜汤证的人就是大剌剌地躺着，也不想动，就觉得自已怎么还没有睡着。栀子豉汤证的人会胸口不舒服，人会翻来翻去或反复颠倒。黄连阿胶汤证的人就可能真的在床上动来动去，觉得不爽，心情上很清楚的有不爽的感觉，要用超级滋阴药黄连阿胶汤来处理。 这些主证先帮同学掰开，接着就可以专心来学栀子汤这个小品框架里面的事情。 〔续讲＃7.49〕比较严重的人会「反复颠倒，心中懊憹」。「心中懊憹」是怎样的感觉呢？仲景对「懊憹」二字是有解释的。宋本〈不可汗篇〉有云「心懊憹如饥」，意思是，当心中懊憹时，会有饥饿时胃里面会有那种感觉。这是什么感觉呢？ 当很饿时，看到美食，又没机会吃时，会有好像胃酸在刮胃的感觉。这个「胃酸在刮胃的感觉」就是「懊憹」的感觉。有些医家看到「心懊憹如饥」，认为会饿的不是「心」，而应该是「胃」，故认为「心懊憹如饥」应改为「心下懊憹如饥」为宜。 ──其实不然。得过栀子豉汤证的人就会知道，的确是「心」这个地方在懊憹，食道这个地方让人有那种肚子很饿时，胃酸分泌，胃不舒服的感觉。 如果还不能理解的话，那么可以想象吃到很辣的生大蒜时的感觉。JT某天吃了几口大瓣的生大蒜，当晚便觉得胸口闷燥、热辣辣的、烧烧的，觉得好像胸口有一股热气没地方散。那样的感觉的确就是心中懊憹的感觉。 临床上要开栀子豉汤很轻松，因为主证很好抓，并且不会和其它汤证或是胸口绞痛、胸痹相混淆。 再者，如果胸口不舒服是由痰饮引起的，是和有形的肉体有关，会因身体动被扯到而有扯痛或闷的感觉。 可是，栀子豉汤证的痛是「虚邪」，那一圑不舒服的感觉是挂在灵魂上的，它会随着肢体的移动而移动，不会因身体动而扯到。可见栀子豉汤证的主证是很容易鉴别的，通常吃一服病就会好。 △药的煮法：⑴栀子干姜汤：栀子、干姜各3钱，每次煮一次的份即可。⑵栀子豉汤：栀子、豆豉各3钱，每次煮一次的份即可。△注意：煎煮时豆豉皆要后下，就是先煮别的药最后才下豆豉。因为豆豉是很温和的药，如果煮太久就没有力道了，肾气出不来。所以豆豉要后下，药效才够力。 是否为吐剂？ △争论点：栀子汤剂皆有注明「温进一服，得吐者，止后服」，意思是，如果喝药汤后会吐，就不要继续喝。依仲景的文字表达法，若是发汗剂，发了汗就不要再吃；若是泻剂，则拉了就不用再吃。基于此，有人便误以为栀子豉汤是用来让人吐的，吐了之后就好了，就不用再吃；历代于是有些归类法，把栀子汤剂划归为「吐剂」。可是临床上，栀子汤剂是不是吐剂呢？不是！167  许多医家终其一生，用栀子汤剂没有见过有人吐过。栀子汤剂并不是会让人吐的药。即使说一闻到豆豉的味道，就会令人作呕，但是它并非吐剂，不会因为喝下它而吐。 △JT他是能用栀子干姜汤，就不会去用栀子豉汤，因为豆豉臭臭的，很难吃。这个方子倒底会不会令人吐呢？一般而言是不会的。若有人看了伤寒论的条文误以为喝了会吐，乃至于排斥这个方子是很可惜的，因为只要主证抓得准的话，这个方子就很好用，副作用低、效果好。 可是有人吃了这个方子却吐了。Why?有两个说法。 第一个说法是说：心火、肾水杠在那边的「虚邪」，如果胃或食道有残留的液体或尚未消化干净的食物，那么「虚邪的能量」可能附着在「有形」的液体或食物上，一旦服了药，消除了水火对峙的状态，那一坨被邪气附着的有形物质就不知该往哪里去了，于是身体的自然反应便把它吐出来。 第二个说法是说：当有「心中懊憹」的症状时，往往东西吞不下去，悬在食道中，若是不舒服过了几个小时后才去买药，食道中的东西也馊了，所以等治好病之后，身体就决定把馊掉的东西吐掉。 在以上两个情况，偶而会发生呕吐的情形，但药方本身的确不是吐剂。 衍伸使用 当心中懊憹时的身体感会对应到肉体的「食道」。所以后面有些条文历代都拿来治疗和「食道」有关的病：如果吃东西时，觉得食道吞咽有灼痛感、不舒服、或食道发炎时，栀子汤系的药物很有用。可是栀子汤系最好在确定食道有发炎或有受伤时再用。 因为仲景另有一方名为「旋覆代赭汤〔＃8.40〕」，其主证也是吃东西时，好像胃里有一口气顶住（塞住），吞不下去，那一坨食物要慢慢才能吞下去，不要和栀子汤证搞混。若是栀子汤证的话，心中要有懊憹的感觉，不管有没有吃东西，心中都脱不开胃酸的灼痛感、刺痛感、磨擦感。 栀子甘草豉汤 〔＃7.49〕「若少气者，栀子甘草豉汤主之」。 栀子甘草豉汤方中，甘草2两是用来「补气」的。 桂枝汤方用甘草2两，是用来定中轴坐标的，在栀子甘草汤方中为何变成补气的呢？à 说明：栀子甘草豉汤方是2服，煮成分2次服用的，而分2次吃的2两，等于是分3次吃的3两，这相当于「理中汤」方甘草的比例，所以得知栀子甘草豉汤方的甘草是用来补气的。 为何补气要用甘草，不用别的呢？à不是不能用别的药材，而是用别的药材要有功夫。☆仲景用药的习惯是「补气用炙甘草，补津液用人参」。 现在不是津液不足，是「气」不足，所以要采用甘草。如果要用人参，不可用红参，因为「红参」具有「肺虚能补肺，肺热还伤肺」的特性。栀子豉汤证本身就是太热，热气下不来，如果用了「红参」，就会补到热气，反而有害。167 人参可以用白参（即粉光参、东洋参、或党参），参一吃下去，气就会往肺那边走。可酌加「半夏」让气能降下来一点。 但是用栀子甘草豉汤原方的「炙甘草」也好，因为这个方子是很小品的，不太需要特地去费神。 栀子甘草豉汤证的主证是「少气」，这个证不好抓。因为生病的人，汗后、下后，当然没有力气，谁不「少气」呢？如果问病人累不累，想用这样来鉴别他有没有少气，病人都会说，没睡饱当然会累哦！这样的问法就不容易抓到主证。临床时，不如改问病人「有没有呼吸急促的感觉」。（当肺气不够时，人会有一喘一喘的情形）这样问比较能问出所要的答案。 △如有呕吐à加「生姜」以降逆止呕。生姜加得比较多，以一次的分量而量，栀子、豆豉都用3钱，生姜可以加到8钱，甚至更多。 〔＃7.49〕三个汤方是很单纯的加减，如：有气虚à加甘草补气；有呕吐à加生姜止吐。不会很难理解。 〔＃7.49〕是栀子汤系第一个条文，理解这一条之后，看后面的条文就不会很困难。后面的条文可以帮助我们把主证抓得比较清楚。 〔＃7.49〕「发汗及吐下后」在临床上，如果是吐后或下后，容易变成「栀子干姜汤证」；如果是发汗后，容易变成「栀子豉汤证」（原因：「栀子干姜汤证」与脾有关，「栀子豉汤证」与肾有关） 出现栀子汤系的症状时，有可能不是发汗、吐下引起的，而是因胸腔里有热气闷住（郁闷之火）所致。 当天气很热，身体的排热机能不够用时，胸腔里会堆积、憋住、闷住太多热气，而引起栀子汤证。 郝万山讲一个故事，有人胸口有病，疑似咳嗽，一直医不好，直到有一个老医生看出，是因为病人某年受了热，热一直闷在里面出不来所致。于是开栀子豉汤，一小包药，栀子、豆豉各几颗，开了七串像玩具一样，服药数日而愈，可见栀子豉汤能处理闷住在胸口的热。 〈＃7.50〉发汗若下之，而烦热、胸中窒者，栀子豉汤主之。 「发汗若下之」：之前怎么发汗不管，因为有很多可能性。「而烦热」：这个「热」可能是体温上升引起的。栀子豉汤证毕竟是感冒还没好的延续症状。※古方以豆豉发感冒；当感冒病邪在体内时，豆豉能把肾气充塞全身，并把病邪逼出去。「烦热」的热，可能是感冒未愈尚有发热，也可能是「杂病」引起的。「胸中窒」是食道的部位有闷闷的、塞住的感觉。 栀子豉汤的身体感可能是〔＃7.49〕的「懊憹」，也可能是〔＃7.50〕的「烦热、胸中窒」。 〔＃7.50〕的临床应用：肉体有形的食道发炎时，用「栀子甘草豉汤」，甘草用生甘草（※生甘草消炎，炙甘草补气） 当吃火锅灼伤食道、吃红豆麻薯灼伤食道（日本大冢敬节）、或喝60度酒精的烧酒引起食道出血…等等，凡食道灼伤而有胸中窒感觉时就用「栀子甘草豉汤」。 〈＃7.51〉伤寒五六日，大下之后，身热不去、心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。 「伤寒五六日」是说已经病了一段时间，人有点累了。用过下法之后，人就会心、肾脱离，于是「身热不去」，身体在发烧。167  其实倒底怎样叫「发烧」，JT自承他也说不准（※JT云，今中暑，额头烫烫的，可也不能随意说这就是发烧！） 鉴别栀子汤系的各种证： 「栀子豉汤」证可以是〔＃7.49〕的「心中懊憹」，也可以是〔＃7.50〕的「胸中窒」，也可以是〔＃7.51〕的「心中结痛」；至于〔＃7.53〕栀子干姜汤证则是「微烦」à〔＃7.53〕的主证是「淡淡的睡不着觉」。 〔＃7.51〕「心中结痛」的感觉：是「虚证」，不要和其它病的「结痛」混淆。△如心中结痛、心下肢满、胁下…仲景很多这类条文à※〔＃8.26〕柴胡桂枝干姜汤证「胸胁满、微结」；胸痹、陷胸汤结胸证的结痛；十枣汤证痰饮积塞也会有结痛。 △那么多的结痛，怎么分辨呢？方法：转一转身体，栀子豉汤证的痛是在无形的灵魂身体上的，所以身体转动时不会扯到痛处。其它病证的痛是在有形肉体上的，于是在转动身体时会扯痛。△虚证在灵魂身体上的结痛是心肾不交造成的，用栀子、豆豉这两味药可让心肾之气对穿而过。△心肾不交会有懊擃、结痛或胸中窒。△〔＃7.53〕「微烦」：不需要交心肾。 除了栀子豉汤之外，其它药物可不可以用呢？ 日本的「利膈汤」，治膈噎（即吃东西时觉得塞塞的，吃不下去），由「栀子附子汤加半夏」组成；栀子、附子交心肾，附子让肾气上来，栀子让心火下去；半夏能通阴阳。 如果没有寒热的问题，或病情不须那么严谨时，可用利膈汤。 〔＃7.53〕栀子干姜汤又名「二气散」（出自《杨氏家藏方》卷六、《朱氏集验方》卷八），用来治噎嗝（例如脾胃太虚、热气往上冲、吃不下时适用）△胸口梗塞的病、和食道有关的病，有人用过栀子、附子、干姜的结构。 〈＃7.53〉伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。 汉代泻下的药物有：⑴甘遂剂：吃了会拉出水来（泄水）（如十枣汤）；⑵巴豆剂：吃了能通大便。巴豆是很热的泻药，当吃了冰冷、寒凉的食物后，用热药来下寒积。 用热药拉过肚子以后，身体会烫得热烘烘的。肠胃拉过以后会变虚，所以虽然巴豆剂弄得全身热烘烘的，可是脾胃之气（中焦之气）也拉空掉了。「阳秘乃固」，一旦脾胃之气、元气不够时，脾胃阳气不够时，就不能收摄别的地方的阳气，于是热气会一直上浮，脾胃之气则虚冷下陷，形成〔＃7.53〕栀子干姜汤证。 栀子干姜汤证和心肾不交无关，而是虚热上浮，脾阳下陷。栀子干姜汤方用干姜镇固脾阳，用栀子降虚热。 「栀子干姜汤证」无心肾不交的问题，故无「心中懊憹」的症状，只有身体热烘烘的，心中微烦；例如睡觉时还一直想事情，睡不着觉。 「栀子干姜汤证」没有胸口的感觉，而是觉得热气飘飘的，像喝酒喝到上喉的感觉（喝酒时人已醉茫茫，故不知「烦」），此时人还很清醒，所以会觉得烦。 167 〈＃7.52〉伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴枳实汤主之。 栀子厚朴枳实汤方，这先不必细分厚朴、枳实的药效。厚朴、枳实一起用时能让肠胃动起来，把堆积的食物往下拉、带下去，这是很基本的结构，以后会常常遇到。 至于厚朴、枳实的剂量等教承气汤时再比对，现暂略。△〔＃7.52〕栀子厚朴枳实汤证的主证难抓。 「心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴枳实汤主之」。 这个方子有心烦，有腹满。心烦，就用栀子清心火，腹满，就用厚朴枳实把食物带下去。 为何不用的豆豉呢？因为当食物下不去的时候，豆豉却是往上托，是上行的药，方向性不对，所以不用豆豉。 桂林本＃7.52条「栀子厚朴枳实汤」，在宋本是叫做「栀子厚朴汤」，两者用药相同。 当有消化不良，躺在床上，睡不着觉，滚来滚去，觉得满烦的等情形时，这样子就是栀子厚朴枳实汤证吗？ ＃7.52条栀子厚朴枳实汤证的各个症状分开来看，好像日常生活中常见，不太好抓。要抓得好一点，不如想象心烦、腹满、卧起不安三个症状是连结在一起的。也就是，心烦、肚子胀、在床上滚来滚去，三件事是一起感觉的。什么叫一起感觉的？就是觉得肚子胀à所以心烦à心烦所以在床上滚来滚去睡不好。三个症状如果拆开来，就不见得是栀子厚朴枳实汤证。 栀子厚朴枳实汤方药物组成为「栀子3钱、厚朴6钱、枳实6钱」。 以上栀子汤系的辨证介绍完毕。 〈＃7.54〉凡用栀子汤，若病人大便旧微溏者，不可与之。 △   〔＃7.54〕宋本无「大便」二字。 〔＃7.54〕是说「如果病人一直以来有拉稀习惯的话，不可给他栀子汤」。Why?例如，太阴篇有某某病时用芍药，大黄，也是说如果之后拉肚子的话，则芍药、大黄要减量，因为这两味药会使大便更稀、更软、更易拉。栀子也是凉润的药，故有此问题。 有些寒药并不会让人拉，比如说，黄连、黄柏都是又寒又燥的药，却有止泻的效果。得栀子豆豉汤证的人，有干燥的身体感，而栀子、豆豉都是润的，所以会让人拉。 芍药在时方是泻小肠火的药，栀子能清心火，也等于清小肠火。 脾阳不够的人，用了苦寒而润的药，一润之下会使脾更虚，更易拉。 肠子不吸水，主要是小肠（小肠吸水多，大肠吸水少）。 小肠不会吸水，用清心火的栀子，会使小肠火变弱，反更容易拉。怎样提防呢？用栀子干姜汤，或用栀子干姜汤加茯苓，因为茯苓或五苓散系的方子能补小肠火，令小肠有能量。 167 栀子汤酌予加挂茯苓、五苓散或干姜都可以。由于栀子汤临床剂量不必很重就有效，不会使人吃到拉肚子。 栀子是寒的，干姜是热的，两味药加在一起，药性会不会对消呢？中药还好，中药有一些药性不太会对消。栀子干姜汤还好：栀子泻栀子要泻的火，干姜暖干姜要暖的脾胃。因为每一味中药的作用点不一样，它会自己去找它要作用的地方；所以往往一个汤剂里面同时含有寒药与热药时，还是能分别发挥功能。 今天天气很热，在外面走一走，晒晒太阳，回家后说不定就有栀子汤证出现，睡觉时就感觉得出来。 〔＃12.39〕「枳实栀子豉汤」和〔＃7.52〕「栀子厚朴枳实汤」这两个方剂只差一味豆豉与厚朴（※〔＃12.39〕「枳实栀子豉汤」治「大病差后，劳复者」，就是病才刚好就上工，忙了一天，又开始烧起来），似可由此看出豆豉与厚朴有何差异。其实不然。因为〔＃7.49～＃7.50〕各栀子汤方，豆豉都是用4合（0.4碗），可是「枳实栀子豉汤」方的豆豉剂量是1升（1碗），可想而知，这一帖药的药性就变成宛如日本的味噌汤，用「豆豉」把气散布全身，以豆豉为主，反而其它药物不能突显它的效果。 含有栀子的方剂：栀子柏皮汤（＃9.84；治黄胆类的病；组成：栀子豉汤去豉，加黄柏、甘草）、栀子大黄汤（＃9.87；治酒疸，喝酒喝到生病）、茵陈蒿汤（＃9.60治发黄的黄胆病）、大黄硝石汤（＃9.89；治发黄）。 豆豉臭臭的不好吃，有替代方案：如前述之日本「利膈汤」以附子、半夏代替豆豉。《活人书》的「栀子乌梅汤」以乌梅代替豆豉（※乌梅：可生津止渴，有类似豆豉的效果） 栀子、豆豉、枳实的本草学 ●栀（栀／卮／枝）子中品：一名木丹．味苦寒．生川谷．治五内邪气．胃中热气．面赤酒疱皶鼻．白癞赤癞疮疡。 「栀」这个字，是古时铜酒杯的形状（「卮、栀」才是正体字）△栀子可染出美丽的黄色。 栀子这味药，历来不知应归什么经，也不知道它泻的是那里的热。 当整个胸口都有热闷着，用栀子泻下来，似乎栀子有作用到肺的区块，泻了肺的区块的火，食道是属于脾胃的区块也泻到了。 有人说栀子泻三脏一腑（心、肝、肺、胃），有人说栀子专泻三焦之火，这类说法很多；JT认为干脆不谈栀子的归经，只说栀子泻郁火即可，就是火在那里塞住不通，栀子就有办法。 同样是把塞住的火打通，还是有方向性的。栀子的药性会往下走并把热从小便带出来。所以当身体有上火时，吃了栀子后，接下来小便就是茶色的，它会把热从小便带出来，走的是小肠、膀胱这条路。 栀子往下泻血分之火，另有其它药物也是专门泻血分之火，如连翘。连翘的药性是散的，它能把火从皮肤表面逼出来，不是往底下泻的。 栀子和牡丹皮是好搭档，例如逍遥散；「逍遥散」的临床疗效就远不如「加味逍遥散」。虽然加了栀子、牡丹皮，整个药变寒掉了，有时容易拉肚子的人，吃了牡丹皮血分会寒掉，栀子也满厉害，牡丹皮比较厉害，可是加味逍遥散就是有这个力道，效果比逍遥散好很多。 167 牡丹皮能泻阴中之火，什么地方愈阴，它愈能泻。这是什么意思呢？比如脏腑相比，脏比较阴，腑比较阳，动力高的，流动的身体是阳，固定的身体是阴。人体中最固定的身体是骨头，所以牡丹皮可以泻骨头发炎。牡丹皮可以泻阴中之火，泻脏火或骨头之火。 栀子能泻郁火，故《本经》云栀子主「五内邪气」，就是好像有什么东西塞在里面的热。 栀子又主「胃中热气」：有一个方子，把栀子炒焦打成粉，加生姜的汁一起吞，可治胃部灼痛（胃酸过多引起，可让胃酸不要再冲上来） 伤科的「吊筋药」就是当撞伤，整块肉红肿起来，有水、有伤、有瘀血，发炎好像散不掉时：拿生的栀子粉末，加一点面粉，加烧酒（酒精40度以下的酒），弄成糊状，敷在伤口肿的地方，可消肿，能把瘀住的火气逼散掉。因此栀子消肿消炎的效果很好。 栀子药材的选择：仲景方如果用到栀子，用生的栀子即可，不用加工，到药房直接买栀子即可。 后代方如果指定用炒焦的栀子、炒黄的栀子：栀子在药房又可分成炒到微焦的，与炒到全部黑的；如果古代说是炒黄的「炒栀子」（栀子炒过比较不寒），药房给的是已经炒成黑炭的，那就变成栀子炭了。 很多药烧成炭就变成止血药，寒凉的药性就改变了。在台湾买炒栀子会买到焦栀子，炒成炭的栀子就变成止血药。流鼻血拿烧成灰的栀子吹到鼻子里面，能止血。 如果买不到「炒栀子」，就直接买「生栀子」自己用炒菜锅炒一炒即可。 栀子主「面赤、酒疱皶鼻、白癞、疮疡」。（酒疱皶鼻即酒糟鼻） 脸上长青春痘或皮肤表面乱长东西，可能是体内有热邪。皮肤的病可能是肺里有热邪，酒糟鼻可能和肺或胃有关。栀子配生姜能退胃热。内脏的热气发作在皮表或脸上时，对这一类牵扯不清的热，可用栀子。※代表性的治酒糟鼻的方见宋许叔微《本事方》,拿老山栀子打成粉，和同量的蜂蜡熔在一起做成蜡丸；每颗蜡丸如弹丸大。像口香糖般嚼食，可配茶或配酒，约半个月至一个月就可慢慢拔掉酒糟鼻的火。 要现代人去嚼腊恐怕不容易。这些听听就好了，因为栀子的用途太广了，乃至于JT觉得在课堂教什么也不是办法，不如去了解栀子的特质是什么，然后看别的医方怎样使用它。比如说明代《普济方》：若想用栀子治青春痘、敷脸可下载档案或到图书馆借阅《普济方》，其中有一本是讲敷脸药，有几百个敷脸药，有哪些方用到栀子，就可以了解栀子在某一类方子有特效。 由于栀子的用途太广，JT大概介绍了栀子的药性，同学以后自己看别的方剂，或临床上怎么用这味药，自然能够理解成为自己的一部分。 仲景方，之后讲黄胆、黄热病时会再次遇到栀子，届时就可看到临床上怎样使用栀子。 ○豉：《名医别录》：味苦寒．无毒．主治伤寒头痛．寒热．瘴气恶毒．烦躁、满闷．虚劳．喘吸．两脚疼冷．又杀六畜胎子诸毒。 豆豉是由黑豆腐败发酵而成，故豆豉的药性好像能把肾脏里面的气推出来充塞全身。因为肾是人体最深的脏，所以当肾气被推出来时，体内的外来邪气也一并被推出去。 豆豉可以和其它药物形成催吐剂。所以遇到有毒的东西或感冒时，豆豉有把邪气推出去的效果，因此豆豉「…主治伤寒头痛、寒热、瘴气恶毒」这一类的用途就可以理解了。 开药方开豆豉时，要写「淡豆豉」。仲景方写「香豉」，香豉还是很臭的，和臭豆腐一样。167  为何写「淡豆豉」呢？因为菜市场的豆豉是有盐巴的，很咸，咸豆豉煮到药汤中喝不下去。中药用的豆豉是没有放盐的。 豆豉可动肾气、排肾邪，药性凉润，故适合使用于「栀子豉汤」证。 豆豉5钱水煮，治尿血或尿道炎。凉润的豆豉对肾的区块有消炎的效果。 「葱豉汤」用葱和豆豉一起来治感冒。晋朝葛洪创此方，针对一种很像温病类型的感冒，一感染就分不清是太阳还是阳明是哪一经，症状是感冒、头痛、脉洪大。搞不清楚要当太阳病还是当阳明病来医。葛洪用1豆豉1碗，葱白一虎口，就是一把手指握住的葱白，用3碗水煮成1碗水，顿服，靠着豆豉与葱白的药性来袪除感冒。 像这几天天气很热，在这种天气得到桂枝汤、麻黄汤证，感觉会很奇怪，这是因为同时惑冒又中暑，所以怪怪的。因此如有感冒、脉洪大，分不出是什么证时，有可能是温病，用葱豉汤治。 豆豉能起肾气、排邪气，加葱白一大把是作为发汗剂；如果加盐巴就变成吐药；如果加酒，就可以到皮肤表面袪风；如果加薤白（仲景治胸痹的药；市场名为「蕌头」或「荞头」，有点像葱，有点像蒜）搭配豆豉，可以把肠里不干净的东西推出去，让拉肚子停下来；豆豉加大蒜可以止血。以上是豆豉的基本搭配法。 如果在经方的话，豆豉搭配栀子可做到交心肾的效果。夜心肾的药物有些排列组合，例如之前的讲义有带到过，治失眠用肉桂和黄连。肉桂点起命门火，黄连降心火，这样也可以交心肾。肉桂和黄连是「交泰丸」的结构。 「栀子─豆豉」帮助睡觉的组合，要有心中懊憹的证。 ※〔编注〕「交泰丸」出自《韩氏医通》：⑴本方由黄连、肉桂两味药物组成。用于心火偏亢，肾阴不足之心烦失眠，多梦怔忡，盗汗遗精等症。有清心火，温肾阳，交通心肾之功。⑵心属火，主藏神，位居于上；肾属水，主藏精，位居于下。在正常情况下，心火下交于肾，以温肾阳；肾水上承于心，以养心阴。心肾交通，水火既济，则百病不生。反之，心火亢于上，肾阳衰于下，则诸证丛生。本方药仅两味，黄连苦寒以清心火，肉桂辛热以温肾阳，有交通心肾的作用。服之可使水火既济，心肾交通，心火、肾水两者，泰然共处，相安无事，故名「交泰丸」。⑶薤白属百合科多年生草本，中国大部分地区均有分布，过去曾以江苏、浙江所产为正品，喜生于山地阴湿处。古时「收种宜火熏，故俗人称火葱。」古人又说：「物莫美于芝，故薤为菜芝。」民间俗称力葱，入药以个大、质坚、饱满、黄白色、半透明、不带花者为佳。元代农学家王祯曾说：「薤生则气辛，熟则甘美，种之不蠹，食之有益，故学道人资之，老人宜之。」但也有人指出：「薤不可共牛肉作羹，食之成瘕。」还有说「生用能引涕唾。」现代医家朱石华说：「世人竟不及药，以为薤菜本食料之品，焉能治大病，药店置之苦敝履，医生视为无用，呜呼！薤白何其不幸之甚也。」从这些话看来，唐朝诗圣杜甫重视薤白作为食饵疗法，对付慢性病尤其是难能可贵了。⑷薤白的功用，最早见之于《神农本草经》，仅仅说它「主金疮疮败」，这只是其外用之物。「南京民间药草」中曾有记载：「打烂外敷，沾各种疮疖。」「岭南米药录」也有治「金疮」的描述：和生盐揭烂敷疮。被铁针伤，留铁锈于肌肉，敷之可以吸出。然而，薤白另有两种作用，其一、消症结，其二、安眠。明‧李时珍《本草纲目》曾记载：「安陆郭坦兄得天行病后，遂能大餐，每日食至一斛，五年家贫行乞。一日大饥，至一园，食薤一畦，大蒜一畦，便闷极卧地，吐一物如龙，渐渐缩小，有人撮饭于上，即消成水，而病寻瘳也。李时珍据此认为：「薤散结，蒜消症之验也。」说明薤、蒜有消症结的效果。唐‧孟认为薤白「安魂魄」。《神农本草经》亦记它有「轻身不饥耐老」之功。唐代食医孟诜说可以「作羹食之」，并指出「学道人长服之，可通神，安魂魄，益气，续筋力。」南北朝时著名的养学家陶弘景认为：「薤性温补，仙方及服食家皆颂之。」⑸167 自东汉大医家、中医之圣张仲景开始，薤白就成了治疗「胸痹」的重要药物，著名代表方剂有三，其一瓜蒌薤白白酒汤，主「喘息、咳唾、胸背痛。」其二枳实薤白桂枝汤，主「胸痹」，心中痞。其三瓜蒌薤白半夏汤，主「心痛彻背」。所谓胸痹者，主要是由于胸阳不足，阴邪搏结而导致胸背痛或心痛彻背。薤白辛温通肠，豁痰散结。正因如此，孙思邈才认为：「薤白，心病宜食之。」此处所说的心病，指的是冠心病、心绞痛的心血管疾病。借助薤白利窍、滑肠、散结气之力，前人又多用于治疗泻痢之证，且多做成酒、粥、饼、菜等药。唐代大诗人白乐天有诗云：「酥暖薤白酒」，谓以酥炒薤白投入酒中。李商隐亦有「薤白罗朝馔」的诗句。唐‧昝殷「食医心鉴」中有薤白粥：「治赤白痢下、薤白一握、同米煮粥，日日食之。」王焕华在「长寿药粥谱」中介绍，每次取薤白10至15克（鲜品30至45克），同粳米二两煮粥，对老年人虚寒性慢性肠炎菌痢，颇为适宜。 还有一组交心肾的药〔菖蒲─远志〕可治健忘，见〈讲义页47〉「孔圣枕中丹」。 （栀子花很香）菖蒲很香，叶子捏一捏香味很浓，但风一吹便会折伤，因为叶子不会转弯，故古人认为菖蒲有阳刚之气，连稍微转一转都不会（没有阴柔之气），和人的心火同类，菖蒲像是阳气形成的一把宝剑。 菖蒲能「通九窍」，所以菖蒲能把心中的阳气通到上面的七窍和下面两窍，能把心阳降到满低的地方。 仲景若要把心火导入小肠，是在当归四逆汤里放入细辛、木通。倪海厦说把心火导入小肠的是细辛，一般本草研究认为是木通，《扶阳讲记》卢火神是用菖蒲把心阳导下来。 （以上讲）「菖蒲」能使心阳往下和肾碰到，「远志」能使肾阳上来和心碰到。 远志的根很大丛，可是露出地面的草只有一点点，〔形而上〕好像人的志气，灵魂在另外一个世界可能活很久，偶而到地球上出生为人。 「远志」的苖称为「小草」，因为它的苗只有一点点，所以它凝聚气的力量很强，像小炮台一样，把肾脏的气像打水枪一样打得很高。 「远志」被用来嘲笑人说「在家为远志，出外为小草（指远志苗）」。 菖蒲从心交肾，远志从从肾交心，用〔菖蒲─远志〕交了心肾之后，能治失眠吗？像〔栀子─豆豉〕的治失眠，或〔黄连─肉桂〕的治失眠，半夏用转阳入阴治失眠呢？〔菖蒲─远志〕像接电线一样，把心、肾之间的电线接起来（即交心肾），会比较不会忘记事情，能防治健忘。 远志和枳实一起用于壮阳方，能把肾水打出来，打偏，往下打。 〔续〈讲义页47〉「孔圣枕中丹」〕龟甲和龙骨皆来自有灵性的东西，「龟甲」能滋阴、镇固阳气，「龙骨」能收摄身体的阳气。「孔圣枕中丹」是用四味药打成粉，每次吃几公克。这个药很难吃，龟甲、龙骨粉都是很难消化的，所以吃下去后，真是胃中懊憹。 〔比如说，「天雄散」很有效，可是JT很讨厌吃天雄散，因为龙骨打成粉消化不动〕孔圣枕中丹要「食后水服方寸匕」是有道理的，所以要先吃饭，有食物在胃里面垫底了再服用。如果空腹吃，直接入胃，会很痛苦。这个药可以食后吃，也可以「食间」吃，就是饭吃到一半，服药，然后继续把饭吃完，用饭来夹药；也可以「食前」吃药，一吃完就吃饭，让饭把药压下去。总之，若单独吃孔圣枕中丹会很难过。 JT已前吃过孔圣枕中丹，是因为当时上班，觉得有健忘情形。吃了之后还是会忘，可是好像有补到直觉。孔圣枕中丹不好消化，同学可改吃「定志小丸」。 167 「定志小丸」是把孔圣枕中丹中的龟甲、龙骨拿掉，换成人参、茯苓这两味补心阳的药，即「定志小丸」由远志、菖蒲、人参、茯苓制成，能改善记忆力。〔以上是补充交心肾的药物〕 ●枳实中品：味苦寒．生川泽．治大风在皮肤中如麻豆苦痒．除寒热热结．止利．长肌肉．利五藏．益气轻身。 汉唐方书，仲景、孙思邈写的「枳实」，到药房买药时药单上要写「枳壳」。 这个果子外形像又酸又苦的小橘子。成熟的果子里面有果肉，晒干做药后，果肉空掉，变成一个圈圈，此即「枳壳」。如果是很嫩的果子，像槟榔的青仔，里面尚未长出果肉，像棉絮一样，切片后中间不是空的，此为「枳实」。à嫩果子叫「枳实」，成熟的果子叫「枳壳」。 唐代甄权《药性论》之后才有枳实、枳壳之分。所以汉代人写的枳实，是成熟的果实，在现在的药单上要写成「枳壳」。 青嫩又小的枳实，临床使用并不安全，除非搭配足够的补气药，否则会伤身，因为小小的枳实，力道很猛，破气的效果很强。 枳实较温和、安全。 仲景的方剂用的是「枳实」还是「枳壳」呢？à⑴开胸口的气是用大的枳壳；例如，傅青主治胁痛、肋骨痛，如果是左边的肋骨痛，用柴胡，右边的肋胃痛用枳壳，就可以把胸腔的气打通；能用在胸腔的是大颗的枳壳。⑵仲景的「枳实xx」方用在胸痹、胸腔、气喘这些问题上，既然仲景的「枳实」能够作用在胸腔那么高，或像伤科的排浓散等，JT认为仲景用的不是小颗的枳实。⑶所以使用古方时，枳实在药单上，要写成「枳壳」。 ※编注：比较不同的见解：①《本草衍义》:枳实、枳壳，一物也。小则其性酷而速，大则其性和而缓。故张仲景治伤寒仓卒之病，承气汤中用枳实，此其意也；皆取其疏通、决泄、破结实主义。他方但导败风壅之气，可常服者，故用枳壳，其意如此。②沈括《笔谈》云︰六朝以前，医方唯有枳实，无枳壳，后人用枳之小、嫩者，为枳实；大者，为枳壳。 JT认为「枳实」较有副作用。但偏偏近代的研究发现小的枳实对内脏下垂有相当好的疗效，现代人这么应用的话，虽对但有一点险恶，说明如后。 治子宫下垂的基本组合是小颗的枳实，搭配益母草（古书上又名「充蔚子」），后来也用于治疗胃下垂等。 临床上这么用时，一定要搭配足够的补气药，不然在治疗内脏下垂的过程中，有可能使人虚掉，这是前述之险恶所在。 △〈讲义页44〉枳实相关方剂补充「提垂汤」：提垂汤是「温氏奔豚汤」作者温碧泉的方子，由温氏的学生写的。 温氏用升麻、柴胡、枳实、益母草四味药来做提垂，初未用补药，后另加黄耆。 提垂汤方：黄耆60克、（小）枳实60克、升麻6克、柴胡6克、益母草18克。 注意：黄耆好的坏的药效可差10倍，如果本方用了坏的黄耆就不妙。「生元」的黄耆不错，其它家偶而也有不错的；JT建议买生元的黄耆以确保疗效。167  〈讲义页43〉《本经》云，枳实能「利五脏，益气轻身」。枳实对五脏六腑有「破阴实」的效果，能把堆积在五脏六腑的痰水、浊气邪气往下打掉，使内脏变得比较轻而提得起来。 所以，完整的升提的做法，要通血也要打掉不该有的痰水与邪气，并加补气药来升提。 这就像从前讲过的厚朴汤系的「平胃散」：肌无力的病，最轻微的症状是一只眼角垮下来、下垂了；用含有升提药物柴胡、升麻、黄耆的补中益气汤（编注：「补中益气汤」，出自金‧李东垣《脾胃论》；〔组成〕黄耆、党参、生姜、甘草、当归、白朮、陈皮、升麻、柴胡、大枣；〔功能〕补中益气，升阳举陷；〔主治〕用于脾胃虚弱，中气下陷而引起的体倦乏力、食少腹胀、久泻脱水、子宫脱垂等。）来提无效，改用平胃散却往往会好。Why？ 内脏、肌肉下垂是因为脾胃太湿，这阴实，不是阳虚，所以这个问题要先用「平胃散」把湿气化解掉了，内脏就会自然提起来。 用「枳实」治疗内脏下垂也是基于同样的道理，当枳实把不该有的东西都往下拔掉后，内脏就会轻飘飘的提起来。 以上是说明枳实「利五脏，益气轻身」的效果。 关于〈讲义页43~44〉「枳壳的临床新用」一文：这礼拜JT的助教依照本文试验用枳壳治疗颈椎的毛病。 单用枳壳没啥了不起，这篇文章为了探讨枳壳的疗效，才单用枳壳，临床用药不必如此拘泥于单线。 体内管状的地方塞住不通或受压变形了（的阴实症），可以用枳实来通，例如治疗痔疮的漏管，可用（小颗的）枳实做成药丸，每次30颗药丸，用皂荚（皂角刺）煮水吞服。出血的痔疮（尤其是有血管的那种痔）有个特效药，就是将3两枳壳用500cc水煮成200cc，然后加2两白糖，将枳实糖水喝下去，约3帖即愈；这个药好像能把漏管或血管里面的什么东西清掉。 静脉曲张是血管的变形，也可以用枳实。 枳实是向下的药，吃太多可能会脱肛，但是它的升提作用也正是从它的向下的药性来的；也就是当它把体内某部位多余的东西排除之后，该部位自然就会升上去了。枳实是方向性不易定义清楚的药。 总之，「提垂汤」用的是枳实，黄耆的用量要够；但其它古方就尽量用「枳壳」。 「枳壳」排结石的功能也可以在仲景方看到，例如仲景的「柴胡芍药枳实甘草汤」（此即宋本的「四逆散」）是排胆结石最好用四药方之一。 ※编注：四逆散〔出处〕《伤寒论》；〔组成〕：柴胡6克、枳实6克、芍药6克、炙甘草6克；〔主治〕：1.阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。2.肝脾气郁证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。※本方常用于慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件炎、输卵管阻塞、急性乳腺炎等属肝胆气郁，肝脾（或胆胃）不和者。 上述之四逆散中，芍药甘草松开（松开胆管吗？）、枳实柴胡能走入肝的系统，把石头拔出来。 167 排胆结石最强的方是「大柴胡汤」，可是临床通常不用，因这个方剂会把胆结石硬抓出来，会拉伤胆管，极痛。 有些胆结石是矿物或油脂凝结而成的，可用化石药如「海金砂」。例如在「柴胡芍药枳实甘草汤」方酌加「海金砂」，喝了就会慢慢排出胆结石。 矿物凝结成的结石又可用「芒硝」来化，例如仲景的「柴胡加芒硝汤」，服后能把结石化小一点。 能让结石变小的药，除上述之「海金砂」，「鸡内金」亦是。对于肾结石，加葶苈子可以帮忙把结石喷出来。 总之，以上的加减方法都有效，不必傻傻的直接用「大柴胡汤」。 用小颗的「枳实」有风险，枳壳则否。这是因为枳实破气的作用强。但是用于提垂的方剂里，小颗的枳实效果较好。JT手边医案有吃枳实吃到死的，但是吃枳壳不会。 小颗的枳实破泄元气时，有两个警讯：⑴拉肚子。例如有人治疗胃下垂，每天煮几钱枳实喝，喝一阵子以后发现常常拉肚子，这表示他的气已经在脱、在散了。这时要赶紧加补气药或者停用。这是第一个警讯。⑵喘不过气。当枳实或枳壳把气往下打时，会有破坏人的「胸中大气」的副作用，表现在外，就是会有喘不过气来的感觉。 所以当拉肚子或喘不过气这两个警讯出现时，知道要改药，则是安全的。 《本经》枳实「主大风在皮肤中如麻豆苦痒…」。中医治疗皮肤发痒、长疹块的药物很多，现今不见得要单靠枳实。 关于《本经》枳实治「皮肤中如麻豆苦痒」的应用，有一个外用古方：到药房买枳壳（古方的枳实是枳壳），将枳壳用醋泡过，用电饭锅蒸热，蒸热后拿出用手帕包住，然后熨皮表有风疹块或是一坨坨的地方，可使之消失。※这类毛病有其它药可用，在此只是示范《本经》所述药性的应用。 由《本经》的叙述知道枳实的药性能作用在皮肤表面；例如仲景的「排脓散」方含有「枳实」，能把身体里面的脓洗掉。 ※「排脓散」能加速深度烧伤创面液化脱痂，原方见于《疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：「排脓散方：枳实十六枚，芍药六分，桔梗二分，右三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡子黄相等，揉和令相得饮，和服之，日一服。」用法用量：枳实15g，芍药9g，桔梗6g，鸡子黄一枚上方加水500ml,煎取200ml,兑入鸡子黄温服，1日2次。 比较枳实和厚朴的方向性：「厚朴」的走法是由里到外，垂直于皮肤表面出去。「枳实」的走法是平行于皮肤表面。例：用发汗药「麻黄」来发邪气时，可以和「厚朴」同用，不能和「枳实」同用。用「柴胡」清淋巴时，可以和「枳实」同用。（皮下的血管、淋巴管可视为和皮肤表面平行，故适合用「枳实」） 和皮表垂直的方向适合用「厚朴」；例，厚朴治「胀满」（肚子胀起来）。△   「枳实」（古方的枳实是指「枳壳」）治「坚满」（一坨硬硬的凸出来）（例如：＃14.76「枳实白朮汤」证的「心下坚」，是心下凸一坨出来）。枳实能排除硬硬的、具体的东西。其它用到枳实的方子：＃16.16「枳实芍药散」。以后看多了用枳实、厚朴的方子，就会更清楚两者药性的不同点。 167 关于《本经》枳实能-「除寒热结」：体内有寒水等纠结在一起时，可用枳实将之清空。△关于《本经》枳实「…止痢」的应用较少见，在《千金方》里有治拉肚子的「枳实散」。（※编注：《千金方·备急千金要方‧卷十五‧脾脏方》「枳实散」：治少小久痢淋沥，水谷不调，形羸不堪大汤药者宜此方。枳实二两，治下筛，三岁以上服方寸匕。若儿小，以意斟酌，日三服）△枳实的应用大多是加在补药里帮助虚劳的人健脾开胃；像在「健脾丸」里加入枳实，可帮助把食物拉下去；像张元素的「枳朮丸」也是。 ※编注：枳朮丸源于《金匮要略》的枳朮汤。枳朮汤主治「心下坚，大如盘，边如旋盘」，因「水饮所作」的证候，枳实、白朮用量比为2：1，行气健脾，消痰逐水，用作汤剂，以取其见效迅速。张元素将此方枳实、白朮用量比例变为1：2，并改汤剂为丸剂，用于饮食所伤而致之痞证，称为枳朮丸。枳朮丸由「枳实白朮汤」加入了荷叶烧饭为丸，荷叶有生发少阳胆气之功能，加上荷有出污泥而不染之性，服后有使体内清气上升，浊气下流的功用。再加入烧饭和药与白朮协力滋养谷气，而补令胃厚再不至内伤。 关于《本经》枳实能「…长肌肉…」：JT认为吃枳实不一定会有长肉的效果。他认为这「长肌肉」可能是指伤科而言，例如仲景的「排脓散」能把伤口的脓、血以及不该有的东西推掉，俾肉可以长回来。 关于《本经》枳实能「…利五脏、益气、轻身」：这个功能是有的，风险已经讲过，使用时要妥予酙酌。 JT不认为「枳实」是补药，服用枳实可能会让人虚掉，因此，在调补药里用到枳实时，其剂量应尽量不超过其它补药剂量的四分之一，例如，如果白朮用4钱，那么枳实只能用1钱。如果在某些补脾胃的方子里看到一点枳实，那是没有关系的，是帮助消化的，但是如果枳实的量太多了，会比较危险。 ※编注：〈下文有关「瘦胎散」之资料〉《事林广记》瘦胎三方不可服：辨时医用枳壳香附等耗气药，立敛胎易产方，名非无见也，仿古方士进湖阳公主，枳壳瘦胎方义，遂增几味耗气药品，巧立方名，使人信而服之，惑世害人久矣。盖方士因湖阳公主，居养而形厚，食膏粱而胎肥，过期难产，特进此方，亦幸中耳，其胎之损元不寿，不责咎也，常人岂可概服乎？夫孕至九个月，胎形全具，一母之气血荫胎两用，正宜服药补之，母弱者药培于他月，若复耗之，则毋救己不赡，奚有余血分荫其胎，是以饿损胎元，日渐伶仃瘦弱，无瘦胎易产之效，有亏元损寿之害，其孕母血气亦亏损，多至临盆艰涩，娩后血晕发厥，危疾皆由所致，人不知也。 关于枳壳在胎产药之应用：有个瘦胎之方一直到宋朝都还在用。一个安产之方如果有问题的话，早就会被淘汰，不会流传到宋朝。能一直被用到宋朝的方子，应有一定疗效。 故事是有个「湖阳公主」每次生产都很难生，不知是不是太胖，有个道士给她一帖「瘦胎散」，作法是：枳壳4两、甘草2两打成粉，每次1钱，用热开水吞服，于是会使小孩好生。据说用过瘦胎方的小孩，刚出生时有点瘦、有点黑，但是养几天后就会变白。 后代把湖阳公主的瘦胎方修改，变成「白朮、枳壳等分做成药丸」。白朮「利腰脐间血」，能够让胎儿在肚子里面好像有做运动一样，将来会比较好生产，故白朮是很重要的安胎药。 湖阳公主的瘦胎方用「枳壳」来让胎儿顺产好生，至少在唐朝都没有出事，才会继续留用到宋朝，可是，JT认为现代人的体质娇嫩、虚，不宜用这个方，况且还有其它没有含枳壳的安胎顺产的方子可用。元朝朱丹溪强调安胎药最好要能补气补血。 〈讲义页47〉〈肺为水之上源〉一文：之前讲咳嗽药时，讲到「肺阴虚」会有使人走路不动、会尿不出来等现象，也讲到「麻杏甘石汤」证可能会有尿不出来的情形，「甘草干姜汤」证会有尿太多的情形。讲「紫苑」时也提到类似情形。「排尿」和「肺」有关。这个观念向来只有本草论点，好像是空谈的。李克绍这篇论文写他临床对这件事的体验，能让我们明白袪水的理论有其真实性，提供大家参考。李克绍说的那个方子《济生》桔梗汤，现代很重要，治肺腺癌的。167 下周讲「真武汤」。 〔整理者／匿名同学捐赠〕 中医牙科导览──从细辛的药性岔题──〔摘自『伤寒杂病论慢慢教课程』第三段第六节〕 在中国古方里，细辛常出现在治疗牙病的方子。现在我们都知道细辛有驱风驱寒的药性，那，为什么牙痛明明是牙根发炎，却要用驱寒驱风的药来治疗呢？这个问题可以当作是关于中国医学的小专题来讨论。 首先，我们看看中医对于牙痛的认识：中国人在对待牙痛的时候，常会说，上牙的牙痛是属于胃，下牙的牙痛是属于大肠，这个说法是怎么来的呢？这个说法是来自于《黄帝内经》的《灵枢经》。 《灵枢经．经脉第十》：大肠手阳明之脉……其支者从缺盆上颈贯颊，入下齿中。……是动，则病齿痛颈肿。胃足阳明之脉……下循鼻外，入上齿中。 它说，手阳明大肠经有一条分支跑到人的下牙底下，足阳明胃经有从鼻子外侧跑到上牙床里面。所以在《黄帝内经》的思考框架里面，中医就会说：如果是上牙有问题的话，大概是胃经经过，下牙有问题是大肠经经过。这是在《黄帝内经》的框架里面，但张仲景的医学并不完全是在《黄帝内经》的框架里面，所以，用细辛，比较是经方的思考，不是《内经》的思考。 《灵枢经．杂病第二十六》：齿痛，不恶清飮，取足阳明。恶清飮，取手阳明。 在《内经》的另一个篇章里，它又说，如果牙痛是不恶清饮，就是牙痛但蛮喜欢喝冷饮、不怕冰水，那就代表这个人的牙痛是足阳明胃经的病，可能是胃经有热，需要用白虎汤之类的方子清胃热。如果是不喜欢喝到冷饮料的牙痛，那表示牙痛的原因是来自于大肠经，那当然有些历代注家就解释说，如果是大肠经的病，那就比较不会口渴、想喝冷的，但如果是足阳明胃经的病，像是白虎汤证，人会有身体燥热、出大汗、要喝很多冷水的感觉。甚至也有人会把前面这两段加在一起，说上牙痛会比较爱喝冷水，下牙痛就会比较不爱喝冷水，这样的论点也存在。 当然牙齿到底是属于骨头、属于肾，这同样是基本中的基本。所以牙齿的病，要算成是肾也对，只是在《黄帝内经》的范围内，讲到蛀牙会讲到手、足阳明经，讲到肾的话，会比较是牙齿枯槁那种，直接关系到牙齿的荣衰会比较讲到肾，蛀牙比较不常讲到肾。 《灵枢经．寒热病第二十一》：臂阳明，有入頄徧齿者，名曰大迎，下齿龋，取之臂，恶寒补之，不恶寒写之。足太阳，有入頄徧齿者，名曰角孙，上齿龋，取之在鼻与頄前。方病之时，其脉盛，盛则写之，虚则补之。 167 《黄帝内经》对于牙齿痛的治法，当然还是以针灸为主。但我们如果看上面这一段内经它说「臂阳明，有入頄徧齿者，名曰大迎」，这是说手阳明有从颧骨底下钻进来，弥漫在牙齿这一条有一个穴道叫做大迎，如果下牙痛的话，就要从手臂来扎针，但这个如果拿到我们现在的针灸学来看的话，已经不太知道它在说什么了。因为我们现在针灸的穴道，大迎穴是一个在足阳明胃经上的穴道，不是在手阳明大肠经上面的穴道。所以《灵枢经》那个时代的大迎到底在哪里，我们现在也不是那么清楚，因为经络毕竟是我们肉眼看不见的，它到底怎么绕，在不同的书里也有不同的讲法，所以到底要扎哪里呢？扎大迎究竟有没有效？其实多多少少还是有效，但是我们这堂课已经摆明了不在针灸上下功夫，而且大迎在的位置我也不知道要怎么扎，因为太不会了所以不敢下针、感觉不太踏实。至于「取之臂」，大肠经要在手上找对于牙痛会有效的穴道，其实有好几个，但是一般来讲中国人的「取之臂」是直接取合谷穴，它最好用，合谷如果扎得够好，得气得的够，四总穴里面我们说「面口合谷收」，牙痛的时候顺利的话在合谷上做一番补泻就不痛很多、甚至完全好的，都是有的，所以手阳明的话大概就取合谷了。那它接下来又说「足太阳，有入頄徧齿者，名曰角孙」，我们现在针灸穴道来讲的话，角孙是属于足少阳胆经的穴，那当然现在的针灸书会说角孙是手太阳跟手少阳三焦、足少阳胆经三条经的交叉口，临床上角孙是放血治疗腮腺炎比较有效的一个穴道。 这些都是我「书上看来的」，跟同学大概讲一下，我自己是不太有真实感的。同学如果想把针灸学好的话，恐怕还是要另拜明师，我相信我对针灸这个领域是懒得学也没兴趣，要学针灸的话我建议一开始还是学正统派的，就是从《黄帝内经》、《针灸甲乙经》这样一路下来的，正统派的针灸我觉得同学如果对针灸有兴趣的话，人间国宝周左宇老师的课赶快去上。因为周老师教的正统派的针灸就是从《黄帝内经灵枢、素问》、《针灸甲乙经》一直到《针灸大成》这些所有的内容，是依循着中国医学最主轴的医理框架在运作这个针灸系统，对于开药或学习《伤寒论》有支持的效果，它跟中医里面的其它学门间能互相支持，可以从针灸的学习中得到对很多中医理论的理解，这是很重要观念上的成长，所以我虽然一直以来不是很喜欢用针，但我还是觉得针灸上很多理论还是要了解一下。所以我们可以知道在《黄帝内经》里面讲到牙痛它大概是这样的一个框架，就是上牙痛是足阳明、下牙痛是手阳明，这是《黄帝内经》的思考。 接下来我们看看《史记．扁鹊仓公列传》：汉．司马迁《史记．扁鹊仓公列传第四十五》：齐中大夫病龋齿，臣意灸其左手阳明脉，即为苦参汤，日嗽三升，出入五六日，病已。得之风及卧开口，食而不嗽。 这个故事是在说，有一个人牙痛，然后淳于意去灸他的阳明脉。当然中国历代大肠经上灸牙痛，有好几个穴道是可以用的，还有胃经的足三里。不过我也没有灸过，因为古时候说的灸好像比较野蛮，是要把皮肤烧一个洞的。牙痛跟皮肤烧一个洞的痛相比，已经有一痛了，我想我大概不会想再加上另一痛。「即为苦参汤」，用苦参汤漱口，就是用苦参这一味药煮汤来漱口，虽然这也不太好受，因为苦参很苦，但用苦参汤漱口的确是有用的，所以如果有人愿意吃苦不愿忍痛的话，苦参汤漱口是可以用的一个方法。苦参这味药，它是一个凉肾的药，因为牙齿到底是属于肾，到药局里面买几片苦参煮药水来漱口，漱着漱着就没有那么痛了，一天漱掉五、六碗，很快会消痛。在美国，因为牙医师很难约，或许苦参汤是一个好用的救急方法。 但，苦参汤，因为是历史记载中比较早提出的一个治牙痛的方，到后来也引发了一些问题。怎么讲呢？因为苦参汤其实代表了中医牙痛观念的一个转折，苦参它退火、清热、消炎、止痛，治牙痛听起来是没有错的，可是在宋朝的时候有一个沈括、沈梦溪，他写过一本《梦溪笔谈》，里面就说他得过一个病，觉得腰痛的不得了，坐一坐要站起来都累的不得了，有一个军官看到他腰痛成这样就问他是不是用苦参在刷牙，连一个军官看到他腰痛都能猜到他用苦参在刷牙，或许那个时候用苦参刷牙是很流行的，就好像现在的舒酸定一样。后来这个军官就解释给他听，说：苦参是一个寒凉的药，每天拿它来刷牙，肾就越来越虚寒，所以会腰痛，然后沈括就换了一个刷牙的东西，腰痛就好了。因此，虽然苦参在一时之间可以清热消炎，但拿它来刷牙还是不太好的，这是一点。 宋．沈括《梦溪笔谈》：余尝苦腰重，久坐，则旅距十余步然后能行。有一将佐见余日：「得无用苦参洁齿否？」余时以病齿，用苦参数年矣。日：「此病由也。苦参入齿，其气伤肾，能使人腰重。」后有太常少卿舒昭亮用苦参揩齿，岁久亦病腰。自后悉不用苦参，腰疾皆愈。此皆方书旧不载者。世之摹字者，多为笔势牵制，失其旧迹。须当横摹之，泛然不问其点画，惟旧迹产循，然后尽妙也。 167 到了元朝的朱丹溪、李东垣，就提出了另外一个治牙痛的原则，这个原则就开始跟细辛有相关性了，怎么讲呢？他们提出了一个理论，其它的方书也开始提出了一个理论，就是：牙痛这个病，用来漱口的这些药，其实比较适合用一些辛散的热药，而不是用寒凉的药，提出了治牙痛「宜辛散、忌凉遏」的思考： 元‧朱震亨《丹溪心法》：牙齿之痛，因胃中湿热上出于牙龈之间，适被风寒或饮冷所郁，则湿热不得外达，故作痛也。寒是标，故外用辛温擦漱之药；热是本，故内服辛凉散热之剂。牙痛用梧桐泪为末，少加麝香擦之。牙大痛，必用胡椒、荜茇能散其中浮热，间以升麻、寒水石，佐以辛凉荆芥、薄荷、细辛之类。若用清凉药，便使痛不开。必须从治，如荜茇、川芎、薄荷、荆芥、细辛、樟脑、青盐之类。 这个思考可以说是张仲景医学开始在中国产生了另外一种思考体系，这个思考体系在临床上开始带给人的感觉是，这样的思考比《黄帝内经》的思考好用。这个思考是说：牙齿跟肾是相连的，如果肾脏有火的话，一个正常人健康的牙齿，就可以像烟囱一样把这个火气排放出来，也就是牙齿有点像肾专用的毛细孔，就像我们身体多余的热可以从汗孔出来──肾脏连着牙齿，牙齿像肾的烟囱一样，肾脏的热就可以从牙齿出来──我们人体如果受了风寒之邪、得了麻黄汤证，麻黄汤证如果把热包在里面就变成大青龙汤证，热包在里面闷烧。同样地，他们开始把牙齿痛跟这个思考连在一起：牙齿痛很可能是因为牙齿受了风寒，把牙齿束住了，本来牙齿要排放的热气就排不出来了，然后闷在里面以后牙根就烧烂掉了，所以他们是用一种麻黄汤证、大青龙汤证的角度在看待牙痛的。 而这个说法其实很有道理，因为我们听说到的牙痛，往往冬天听到的比夏天多，如果牙痛果真是发炎，那应该夏天痛的人比较多才对。 所以后来中医就觉得：牙痛就好像麻黄汤证也可以发烧烧到三十九度半一样，是闷住了所以在发烧，我们要帮助里面的抵抗力能把这个寒邪之气推散、让牙齿发挥原本疏泄的机能，牙齿就不痛了。 当这样的思考开始出现的时候，细辛就变成牙痛很重要的一味药了。苦参是一个角度的思考：清热、消炎；细辛是另外一个角度的思考：牙齿属于肾，肾的麻黄汤就是细辛，所以用细辛煮水漱口就可以把牙痛打通，以这样的一个角度来面对它。 我想我们学经方派常会遇到这种看病的角度的选择，就像我们讲葛根汤的时候，医案讲义里朱木通就说：其实妇女的乳房发炎，往往都是太阳阳明合病的葛根汤证、或是小柴胡汤证当主轴，是先得到感冒了、六经病了，经络淤塞不通，然后才发炎。先把这个六经病医好，剩下来的一点发炎、或是本来的发炎产生一些脓，再用药排掉就好了──大概是这样的思考。所以很多我们现在归纳于发热、发炎的东西，可能都可以找到张仲景医学六经辨证的观点存在，所以后来就开始有比较多的人主张牙痛要「从治」，不是说它发炎我们就要消炎，而是顺着这个热势把它泄掉，用从治的方法来治，就跟我们用桂枝汤、麻黄汤是一样的道理。因为桂枝汤、麻黄汤是站在我们的抵抗力这一边把寒邪推出去，如果感冒发烧到三十九度所以要退烧，退烧针一打下去是不是就把抵抗力给杀掉了？那感冒就内陷了，对身体反而更不好。所以要走从治的路线，这在观点上有它的正确性的。 既然要走从治的路线，单一味细辛漱口治牙痛就是常用的一种方法，当然还有一些泄热或有引经效果的药，比如说中医里有一首不知道是谁写的诗，说是华佗治牙痛的方：不知著者，托名孙思邈注《华佗临症神方．华佗治牙痛要诀》：宜辛散，忌凉遏。世传华先生治牙痛︰「一撮花椒水一盅，细辛白芷与防风。浓煎漱齿三更后，不怕牙痛风火虫。」实则先生之医术，虽本乎仙人，其用药则由己。如宜辛散，忌凉遏，即治百般牙痛之秘诀也。故知治病不必拘定汤药，盖汤药可伪造，可以假托，且当视其病之重轻，人之虚实，时之寒燠，而增减之。故有病同药同，而效与不效异。医者于此，宜知所酌夺矣。（孙思邈注）167  「一撮花椒水一盅」一碗水一把花椒，「细辛白芷与防风」白芷是足阳明胃经引经药，又有止痛效果；防风是袪风药，所以花椒、胡椒、细辛、白芷、防风这一类发散风邪的药都是很常用的。 再来，我们来看看元朝《御药院方》里面的漱口沉香散。元．许国祯《御药院方》：漱口沉香散治牙槽热毒之气冲发，齿龂肿痛，或疮，或差，或发，并宜服之。香附子八两　沉香　升麻各一两　华细辛半两上为细末，每用二钱，水一大盏同煎至三两沸，去滓温漱，冷吐，误咽不妨，不计时候，日用三四次。 《御药院方》是元朝的时候收集的一些前代比较高档的宫廷好方，我选这个方的理由是这个方的美味度最好，因为这一类的方子很多，只是有的是用细辛跟荆芥跟露蜂房，露蜂房是黄蜂窝。有的是用独活四钱、细辛两钱、荆芥碎四钱，我觉得独活吃起来比较难吃，所以在这些效果差不多的药性里面，我觉得香附、沉香、升麻的味道都还不错，所以就选了一个该有的药都有了的方。升麻一方面可以算是升提足阳明胃经经气、一方面也可以算是升清气、降浊气的化毒药；沉香、升麻同用，再加上行气的香附，这样在古时候一般是煮水漱口的方子。苦参是一种方法；用细辛这一类的袪风行气药也是一种方法。 另外还有一个陈希夷刷牙药，这是一个很好玩的方，这个方是在华山上一块石碑上面的诗，用它来刷牙，不但能让牙齿牢固，而且可以乌髭鬓──就是刷了之后胡子、鬓发都会黑回来──这个方子我选它，是因为它代表了那个时代刷牙方里面最大公约数的正确，就是中国人刷牙方里最首席的几味药，这个方都有了。 陈希夷刷牙药进华山，陈希夷先生牢牙乌发鬓药，原在碑记上有此方牢牙齿，乌髭鬓。猪牙皂角及生姜，西国升麻熟地黄，木律旱莲槐角子，细辛荷蒂要相当，青盐等分同烧炼，研熬将来使最良，擦齿牢牙髭鬓黑，谁知世上有仙方。上件十味各二两，除青盐一味外，其余药味并剉碎，用一新瓦罐儿内尽盛其药，又用瓦子盖合，罐儿口子以麻索子系定，上用盐泥固济，约厚半寸许。晒干，穿一地坑子，方阔二尺，约深七寸，先放一新方砖，后安放药罐子，以口向下坐，用木炭火一和烧令透，后青烟出，稍存其性。去火，放经宿，取药出，煞研为细末。每用刷牙子蘸药少许刷上下牙齿，次用温水漱之，每日早晨、临卧时用一次于内。旱莲叶如马齿花，如星宿。升麻形如鸡骨，其色青绿。此二味药本出京兆府，奴婢高邦才谨言：「牢牙乌髭鬓之药，古今方论甚多，少有曾经验者。奴婢在私家之日，实缘此药常是与人修合使用，亲经效验略言如后：有佑德观景碧虚先生，常用此药，年至八十已上面若童子，髭鬓其黑，齿落重生，仪师颜亦识此人。明昌二年，有统军司书表姓，大年纪五十岁已上，髭发本生来黄色，因患牙疼，用此药两月，髭发皆变黑色，更不脱落。贞佑二年，陜西安抚事老瓦，患牙疼数月，用此药痊，可至今常用。曾经效验者历历甚多，不敢尽言。」 167 我们在做这个药的时候，因为中间生姜要经过一个烘干的过程，所以直接摆干姜也可以；猪牙皂角，一般药局买就可以了；西国升麻、熟地黄，就买好一点的升麻跟熟地黄；木律是什么呢？木律又叫做胡桐泪，这味药我们现在台湾的药局好像买不到，不过因为这个方子它有很多的兄弟姐妹方，里面也有不用胡桐泪的，这个胡桐泪的作用是要让药性钻到牙龈肉里面去的，这个钻到牙龈肉里去的药性，如果没有胡桐泪的话也没有关系，我们可以用附子，因为附子也是一个可以帮助药性深入的东西，所以用附子把它打成粉也可以，不然的话，傅青主他们用的是骨碎补，同时用六味地黄汤引经，这个也是很能固牙龈肉的；槐角是槐树的果实种子类的东西，散火毒的；细辛跟荷叶蒂的话，荷叶主要是要升清气，那么荷叶蒂，考究一点的话，因为它是撑住整片荷叶的东西，所以就特别有效，不考究一点的话就用整张荷叶也可以；青盐就是从盐矿里挖出来的盐，就算不入药，把它打碎，回家煮菜用也是很美味的。 这些药，它说除青盐之外都剁碎──其实我们买药的时候就可以请药行把这些药全一起打成粗粉，然后回家以后，把它装在一个一人份用的小砂锅里，锅盖盖起来以后用「楠香」调水，涂在锅盖的缝跟透气的洞上把它封住（太通气会焦得太厉害），然后把这一整个小砂锅放到慢炖锅里，透过慢炖锅慢慢加热，够热以后就会闻到药味，差不多两小时以后就可以关火，这时候里面的药材大概差不多烤到干燥、焦黄，如果烤二十四小时的话就炭化了，烤得干干的焦黄的药渣，再送回药行请他们打成细粉，回家就拿牙刷沾这个细粉刷牙。 这种刷牙黑发的药，最好能在牙龈留久一点，所以可以拿软毛一点的牙刷慢慢刷，但因为里面有一些药像旱莲、生地这些药都是黑黑的，所以不会让牙齿变白，洁牙效果普通，但补肾固牙的效果很好，至于乌鬓发的效果，有是有，但不要太强求，像我没什么白头发但有些白胡子，用这个方子刷着刷着一两个星期下来，我观察到白胡子是有变少，但要刷到一头白发能乌黑，我是也不敢相信能有这种效果啦。因为很多药要它很有效，要真的做得很好，比方说熟地黄，要它很有效就真的一点铁器也不能碰，这个在现在已经不太可能了，但这个方子已经是堪称好用了，就跟大家分享一下。 另外《卫生宝鉴》里的遗山牢牙散这一类的方也很多，我选择遗山牢牙散也是因为这个方同样是一个「最大公约数的正确」，就是很多方里对牙齿、牙床好的药，这个方里都有。 元．罗天益《卫生宝鉴》：遗山牢牙散王汉卿所传方。云：折太守得之于李节使。折得此方，九十余岁，牙齿都不曾疏豁，及无疼痛。汉卿今八十九岁，食肉能齿决之，知此方如神也。茯苓　石膏　龙骨各一两　寒水石　白芷各半两　细辛三钱　石燕子大者一枚，小者用一对上七味为末，早辰用药刷牙，晚亦如之。 这个方刷牙之后，可以让牙齿很牢固，里面固气补肾的，有龙骨；石膏、寒水石、白芷这都是能退胃火的药；石燕子是一种像化石又像蚌壳的东西，也是古时候固齿很有用的药，这个方子有同学们试用了以后发现，从前那种稍微抿一抿嘴，牙龈就出血的人，刷了一个星期之后，很明显地可以看到牙龈肉一天比一天不出血了，这个药对于牙龈肉的调整是很强的。我自己的经验是，因为我有抽烟，容易把牙齿熏得很脏，好几年前我朋友叫我要用一些药房卖的刷牙粉刷牙，我用那些刷牙粉，虽然是刷到牙齿变白了，但牙龈肉也都坏掉了，稍微吸到一点冷空气或吃到一点甜的，牙根就受不了。后来改用中药的刷牙粉，牙龈才好回来。那时候用的一个方，虽然没有这个这么好，但因为这些方里面的石膏跟寒水石都能把牙齿抹得很白，但同时又不伤牙龈跟牙齿（要打很细才不伤），又可以让牙根变得牢固，所以是一个清洁跟固齿效果都相当好的一类方剂。 那，有些人他们的问题是牙龈肉退掉，其实牙龈肉退掉，多多少少是这个人的阳明火旺，所以阴虚。一般是用内科里面用来滋胃阴的药，以经方来说，滋阴而退热、又作用在阳明区块的，是竹叶石膏汤；以时方来说的话就是甘露饮。这些都是牙龈肉退下来常会用的方，至于多有效？对不起，不知道。为什么说不知道？因为我觉得看台湾的病人的体质啊，会常让人忍不住一头跳进火神派的领域。因为台湾肾阳虚的人实在太多了，肾阳虚造成的水上不来、全身的枯槁，终极来讲还是要补肾才会有效，不是退胃火就会有效，因为五脏会烧掉是因为肾水上不来，这一类的思考在讲〈少阴篇〉的时候我们会涉入火神派的系统，那时候我们这些开药的方法还是会有些要重新洗牌的部分。 167 牙龈开始退掉了，如果我们不用内服药，要用外敷药的话，其实路子也差不多，比方说我们有一味药叫做补骨脂，补肾阳的，又一味药叫麦门冬，滋胃阴的。每天用麦门冬煮水一直漱口，平常刷牙就用补骨脂刷牙，这样搭配用，效果也是蛮好的。当然我们介绍的遗山牢牙散或是陈希夷刷牙药，这些对牙龈肉退掉也都是很有帮助的，刷久了牙龈肉都会变好，咬东西觉得牙齿不会松动了，也不会吃几颗酸梅就觉得牙齿被酸到了。 如果是比较严重的牙根露出来的话，我们中国比较代表性的方剂是柳枝汤： 宋．王怀隐、陈昭遇　等《太平圣惠方．卷三十四》：柳枝汤治齿根出露，摇动疼痛，宜含柳枝汤方：柳枝一握，切　地骨皮　细辛　防风去芦头　杏仁汤浸，去皮尖、双仁　蔓荆子　以上各一两（※一方另有青盐半两）上件药，都细锉和匀，每用一两，以水一大盏、酒一盏，同煎至一盏，去滓，热含就于患处。 柳枝这个东西药局也不一定有卖，但我想可能很多校园或是公园都会有柳树，自己摘吧。用柳枝一把、地骨皮、细辛、防风这些药打成粉，每次用一两药粉、水一碗、酒一碗，煮到剩一碗以后，趁热漱口，含着久一点不要吐。这是比较代表性的方剂。 到后面傅青主、陈士铎的医派，就有另外一套辨症系统出现了，陈士铎《辨证录，牙齿痛门六则》就把牙痛分为六种，六种牙痛的六种方： 清．陈士铎《辨证录．牙齿痛门六则》：一人有牙齿痛甚不可忍，涕泪俱出者，此乃脏腑之火旺，上行于牙齿而作痛也。治法不泻其火则不能取效。然火实不同，有虚火，有实火，大约虚火动于脏，实火起于腑。而实火之中，有心包之火，有胃火；虚火之中有肝火，有脾火，有肺火，有肾火。同一齿痛，何以别之？不知各经在齿牙之间，各有部位也。两门牙上下四齿，同属心包也，门牙旁上下四齿，属肝也，再上下四牙乃胃也，再上下四牙乃脾也，再上下四牙乃肺也，再上下之牙乃肾也。大牙亦属肾，肾经有三牙齿，多者贵。治病不论多寡，总以前数分治之多验。火既有如许之多，而治火之法，宜分经以治之矣。虽然，吾实有统治火之法，方用治牙仙丹︰ 玄参一两　生地一两　水煎服。 无论诸火，服之均效。察其为心包之火，加黄连五分；察其为肝经之火，加炒栀子二钱；察其为胃经之火，加石膏五钱；察其为脾经之火，加知母一钱；察其为肺经之火，加黄芩一钱；察其为肾经之火，加熟地一两。饮一剂而火轻，再剂而火散，四剂而平复如故矣。夫火既有虚实不同，何以一方而均治？不知火之有余，无非水之不足也。我滋其阴，则阴阳之火，无不相戢矣。况玄参尤能泻浮游之火，生地亦能止无根之焰，二味又泻中有补，故虚实咸宜，实治法之巧，而得其要者也。况又能辨各经之火，而加入各经之药，有不取效如神乎？或曰︰「火生于风，牙齿之疼，未有不兼风者，治火而不治风，恐非妙法。」不知火旺则生风，未闻风大而生火，人身苟感风邪，则身必发热，断无风止人牙而独痛之理。况火病而用风药，反增其火热之势，是止痛而愈添其痛矣。或疑：「膀胱有火，肝（胆？）经有火，心经有火，大小肠、三焦俱有火，何俱遗之而不言？」不知脏病则腑亦病，腑病则脏亦病，治脏不必治腑，泻腑不必又泻脏，况膀胱、心与三焦、大小肠俱不入于齿牙，故略而不谈也。 167 首先，是牙痛痛到涕泪俱出的时候，通常牙根都肿起来了，这样的牙痛呢，就用一个叫做治牙仙丹的方，这个方只有两味药，玄参跟生地，都是很凉润又滋阴的药，生地今天用干地黄也就可以了，用到真的生地恐怕还太凉。傅青主这一派提出的论点还蛮特别的，当然也有其它的牙科医生也有提出一样的论点，就是牙齿的上火有实火也有虚火，一般来说「脏」有火都是虚火，「腑」有火都是实火，因为脏是因为没有办法收摄能量聚成精，所以火才散出来，因此称它为虚火。他们提到上下各两颗门牙是属于心包火，再旁边一颗是肝、再旁边一颗是胃、再旁边一颗是脾、再旁边一颗是肺、再到最后面就是肾，所以要分经退火，那玄参、生地是凉肾火的药，如果要退心包火就加黄莲、要退肝火加炒栀子、退胃火加石膏、退脾火加知母、退肺火加黄芩、退肾火加熟地摄阳，这样加味，就可以把牙痛退掉。这个方子其实还算好用，但因为是寒凉药为主的方，所以喝了之后人会有比较累的这个问题，喝下去马上牙痛就好很多，但不是真的全好，因为再过一天就发现牙痛的地方长了一个小脓包，把这个脓包弄破挤干净之后才真的正式好──就是它已经让发炎停止了，但已经发炎烧坏烧死的组织还是会变成脓，要清干净才算真的全好──不过因为这个方还是一些阴寒的滋阴药，所以吃起来还是要看脾胃强不强，不然还是可能多少会有一些拉肚子的感觉的。 清．陈士铎《辨证录．牙齿痛门六则》：二人有多食肥甘，齿牙破损而作痛，如行来行去者，乃虫痛也。夫齿乃骨之余，其中最坚，何能藏虫乎？不知过食肥甘，则热气在胃，胃火日冲于口齿之间，而湿气乘之，湿热相搏而不散，乃虫生于牙矣。初则止生一二虫，久则蕃衍而多，于是蚀损其齿，遂致堕落。一齿既朽，又蚀余齿，往往有终身之苦者。此等之痛，必须外治，若用内治之药，未必杀虫，而脏腑先受伤矣。方用五灵至圣散︰ 五灵脂三钱，研绝细末　白薇三钱　细辛五分　骨碎补五分　各研为细末。先用滚水含漱齿至净，然后用前药末五分，滚水调如稀糊，含漱齿半日，至气急吐出，如是者三次，痛止而虫亦死矣，断不再发。 盖齿痛原因虫也，五灵脂、白薇最杀虫于无形，加入细辛以散火，骨碎补以透骨，引五灵脂、白薇直进于骨内，则虫无可藏，尽行剿杀，虫死而痛自止也。 第二种牙痛就确实是蛀牙蛀穿的的牙痛，其实我们牙痛不一定每次都是蛀牙蛀烂进去的，但若确实是蛀烂进去的，就用这个五灵脂、白薇、细辛、骨碎补这些药去漱口，把这个蛀烂的洞慢慢调补回来，这种蛀牙蛀到烂穿进去的牙痛的特征就是「如行来行去」那种一阵一阵抽痛的牙痛，用这个方。 清．陈士铎《辨证录．牙齿痛门六则》：三人有牙痛日久，上下牙床尽腐烂者，至饮食不能用，日夜呼号，此乃胃火独盛，有升无降之故也。人身之火，惟胃最烈，火既升于齿牙，而齿牙非藏火之地，于是焚烧于两颊，而牙床红肿，久则腐烂矣。似乎亦可用治牙仙丹加石膏以治之，然而其火蕴结，可用前方，以消弭于无形，今既已溃破腐烂，则前方又不可用，以其有形难于补救也。方用竹叶石膏汤加减︰ 石膏五钱　知母二钱　半夏二钱　茯苓三钱　麦冬三钱　竹叶二百片　葛根三钱　青蒿五钱　水煎服。连服四剂，而火退肿消矣。然后再用治牙仙丹以收功也。 石膏汤以泻胃火，用之足矣，何加入葛根、青蒿也？不知石膏但能降而不能升，增入二味，则能引石膏至于齿牙以逐其火。而葛根、青蒿尤能退胃中之阴火，所以同用之以出奇，阴阳之火尽散，齿牙之痛顿除，何腐烂之不渐消哉？ 第三种牙痛是有人牙痛久了，上下牙床都腐烂了，变成没办法吃饭、日夜呼号，这种主要病在「牙龈」的牙痛，就是胃火太盛了，要治阳明火，可以用仲景方的竹叶石膏汤，再加上一些其它清热散火的药，竹叶石膏汤本来就是白虎汤再加上来的一个汤剂，我们可以知道这是要退阳明热为主，所以牙龈腐烂的状况我们可以用这样的思路去开药。 清．陈士铎《辨证录．牙齿痛门六则》：四167 人有牙齿疼痛，至夜而甚，呻吟不卧者，此肾火上冲之故也。然肾火乃虚火，非实火也，若作火盛治之，多不能胜，即作虚火治之，亦时而效时而不效。盖火盛当作火衰，有余当认作不足，乃下虚寒，而上现假热也。人身肾中不寒，则龙雷之火下安于肾宫，惟其下寒之甚，而水又无多，于是上冲于咽喉，而齿牙受之。正如龙雷之火，至冬则地下温暖而龙雷皆蛰，春气发动，则地底寒冷而不可蛰，乃随阳气上升矣。至于夜分，尤肾水主事，水不能养火，而火自游行于外，仍至齿而作祟。譬如家寒难以栖处，必居子舍而作威，而子又贫乏，自然触动其怒气矣。治法急大补其肾中之水，而益以补火之味，引火归源，则火有水以养之，自然快乐，而不至于上越矣。方用八味地黄汤加骨碎补治之，一剂而痛止，再剂而痛不发也。 盖六味地黄汤补其肾水，桂、附引火以归于命门，但补水引火之药，不先入齿中，则痛之根不能除，所以必用骨碎补以透入齿骨之中，而后直达于命门之内，此拔本塞源之妙法耳。 第四种牙痛是「到了晚上特别痛」的，这代表什么意义呢？这表示肾脏不能收纳阳气，所以肾火浮越上来了，这样的牙痛就要用傅青主医派非常有名的「引火归源法」，基本的方法就是一大锅的八味地黄汤放凉了喝，八味地黄汤里的六味药：熟地黄跟泽泻可以把药引入肾经；山药跟茯苓可以把药引入脾经；山茱萸跟牡丹皮可以把药引入肝经──当然这是一种比较粗糙的讲法──但基本上一般喝肾气汤的时候，如果是比较敏感的人，就会感觉到大腿内侧的三阴经会有一种有东西钻下去的感觉。这六味之外加上桂、附，就可以把桂、附的能量拉到三阴经里去保存起来，当然，药量地黄独大，还是以补肾经为主。因为中医相信「同气相求」的原理，所以在把肉桂、附子的药性拉进三阴经的这个过程，身体里面如果有一些火是从内脏浮出来的，那这些火就会顺便跟着肉桂、附子的热性，一起被引回去，这是一种收摄浮越之火的方法。那么傅青主这个方，就多加了一味骨碎补，让骨碎补把药气拉过去经过牙齿，所以本来是全身的浮游之火都要收进去的，把这个药性拉得经过牙齿以后，这个引火归源的药性就会把牙齿的火给收掉了，当然需要引火归源的人，是有一些身体特征的，晚上特别严重是一个特征，另一个特征就是会觉得上半身很热，但膝盖冷冷冰冰的。 清．陈士铎《辨证录．牙齿痛门六则》：五人有上下齿牙疼痛难忍，闭口少轻，开口更重，人以为阳明之胃火也，谁知是风闭于阳明、太阳二经之间乎。此病得之饮酒之后，开口向风而卧，风入于齿牙之中，留而不出，初小疼而后大痛也。论理去其风宜愈，而风药必耗人元气，因虚以入风，又耗其气，则气愈虚，风邪即欺正气之怯而不肯出，疼终难止也。古人有用灸法甚神：灸其肩尖微近骨后缝中，小举臂取之，当骨解陷中，灸五壮即瘥。但灸后，项必大痛，良久乃定，而齿疼永不发也。然而人往往有畏灸者，可用散风定痛汤治之： 白芷三分　石膏二钱　升麻三分　胡桐泪一钱　当归三钱　生地五钱　麦冬五钱　干葛一钱　天花粉二钱　细辛一钱　水煎服。一剂轻，二剂即愈，不必三剂也。 此方补药重于风药，正以风得补而易散也。 六人有上下齿痛甚，口吸凉风则暂止，闭口则复作，人以为阳明之火盛也，谁知是湿热壅于上下之齿而不散乎。夫湿在下易散，而湿在上难祛，盖治湿不外利小便也。水湿下行其势顺，水湿上散其势逆，且湿从下受易于行，湿从上感难于散，故湿热感于齿牙之间，散之尤难。以饮食之水，皆从口入，必经齿牙，不已湿而重湿乎。湿重不散，而火且更重矣，所以经年累月而痛，不能止也。治法必须上祛其湿热，又不可单利小便，当佐之以风药，则湿得风而燥，热得风而凉，湿热一解，而齿痛自愈矣。方用上下两疏汤︰ 茯苓五钱　白朮三钱　泽泻二钱　薏仁五钱　防风五分　白芷三分　升麻三分　荆芥二钱　胡桐泪五分　甘草一钱　水煎服。四剂而湿热尽解，而风亦尽散也。 167 盖茯苓、白朮、泽泻、薏仁原是上下分水之神药，又得防风、白芷、升麻、荆芥风药以祛风。夫风能散湿，兼能散火，风火既散，则湿邪无党，安能独留于牙齿之间耶？仍恐邪难竟去，故加入甘草、胡桐泪引入齿缝之中，使湿无些须之留，又何痛之不止耶？况甘草缓以和之，自不至相杂而相犯也。 第五种跟第六种牙痛很好玩：前一种牙痛是一开口吹风就觉得痛得受不了，但一闭起嘴巴就觉得好一点，这是什么？这是「牙齿的桂枝汤、麻黄汤症」证不对？这是牙齿受风邪、被束住了所以发热，所以要用发这个牙齿风邪的药来开通它，用升麻、白芷再加一些细辛跟补药。他说这个症，也可以来灸肩膀后面的穴道，这一类穴道，一般来讲指的是手阳明大肠经的肩髃穴或是列缺穴，但我也没灸过，不知道效果好不好。因为牙齿也会恶风恶寒，所以就用这样的药来散它的风寒。 第六种牙痛呢，就是上下牙都痛，开口吹凉风就不痛，闭起嘴巴就很痛，这又是怎么回事呢？牙齿会怕闷、想要透气，这表示牙齿不是受风寒所伤，是被闷住了，什么会闷住牙齿呢？是湿气，这表示身体的湿气太重，牙齿被闷得受不了想要出来透气，所以这样的话，就要用去湿清热的方法来治牙痛。 这样看张仲景的辨证跟傅青主派的辨证，就会让人有种，张仲景的辨证是那种正大光明、好像房子的大栋梁的辨证；傅青主派的辨证就好像是房子里细部装潢的感觉。对我们这些学仲景辨证的人而言，看傅青主派的辨证，会觉得他鬼神莫测、不知道怎么想出来这些奇奇怪怪的辨证点的，觉得很好玩。 讲完了蛀牙的方，那么如果是老了掉牙怎么办？我们不像鲨鱼、鳄鱼牙齿可以不断再生，但我们可以用牙齿能不断再生的动物药，来帮助牙齿再长回来： 清．陈士铎《石室秘录》：长齿法︰方用雄鼠脊骨全副，余骨不用，尾亦不用，头亦不用，骨碎补三钱，炒为末，麝香一分，熟地身怀之令干，为末，三钱，但熟地必须自制，切不可经铁器，一犯则前药俱不效矣，生地亦须看一做过，经铁针穿孔者即不效，细辛三分，榆树皮三分，总之，群药俱不可经铁器，当归一钱，青盐二钱，杜仲一钱足矣，各为绝细末。鼠骨去肉不用，新瓦上焙干为末，不可烧焦，乘其生气也，用一瓷瓶盛之。每日五更时，不可出声，将此药轻擦在无牙之处。三十六擦，药任其自然咽下，不可用水漱口，一月如是。日间午间擦之更佳，亦如前数。 固齿方︰用雄鼠脊骨一副，当归一钱，熟地三钱，细辛一钱，榆树皮三钱，骨碎补三钱，青盐一钱，杜仲二钱，各为末。裹在绵纸成条，咬在牙床上，以味尽为度。一条永不齿落矣。然亦不可经铁器，经则不效。此药可救数百人。大约一人须用三条。 拿老鼠的骨头入药做成牙粉，然后塞在掉牙齿的地方，这样牙齿就能再长回来。台湾乡下也有人报导说拿晒干的蚂蚁来吃，吃一吃掉了的牙齿也再长回来，我想，有兴趣的话或许可以试试看吃蚂蚁，因为老鼠的骨头好像还更麻烦一点。虽然这个方不是傅青主派独有的，其它的医书里也有，但傅青主派非常强调「地黄这个药绝对不能碰到铁器」。但我们在台湾买到的地黄，都是在大陆就用铁刀切开了，怎么还能不碰铁？或许要从自己种地黄开始，然后用陶瓷刀切它，然后自己再来制，蒸也得用竹蒸笼。所以老鼠骨头或许还简单，其它药都不能碰铁器，倒是麻烦。 以上是中医牙科的发展史的一些大概整理介绍。因为我们教到细辛这味药，一时想到古人用细辛来散牙齿的风邪的一些方法，就顺便岔题来学学牙齿的保养。〔整理者：小布〕 龙骨童话〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』．第七段课第六堂〕167  《神农本草经》：龙骨上品：味甘平．生川谷．治心腹鬼注．精物老魅．欬逆．泄利脓血．女子漏下．症瘕坚结．小儿热气惊痫；龙齿：治小儿大人惊痫癫疾狂走．心下结气．不能喘息．诸痉．杀精物．久服轻身通神明延年。 龙骨这味药，是什么东西？中国农夫在耕田的时候，耕着耕着挖到一坨巨大的古生物化石，就算是挖出龙骨了。它从前是什么动物？是龙吗？是暴龙？三角龙？不一定，长毛象也行，牛、马、狗、猪都行，只要看起来比较大只就好，所以古代巨大动物的骨头化石，就是龙骨。不管它在那里多久，百万年、千万年，都不重要，差不多就行，看起来是化石就行了。 不过古时候中国人在这事情上面，是蛮天真的，一直到清末的本草学家，大多都认为龙骨真的就是神话故事里的龙，还不是恐龙哦，是飞在天上、庙的檐柱上会看到的那种龙，所以读这些本草古书，有时候会让人觉得很荒谬。 中国人对龙，有一些江湖传说，说龙很喜欢吃燕子，所以如果要出海，就千万不要吃了燕子再出海，不然龙就会闻香追到船边，船会被风雨打沉，很多这种故事；又说龙很喜欢燕子，所以炮制龙骨的时候，最好拿燕子来炮制，这些东西临床上到底有什么意义？这已经变成是神话传说掺和到用药里了。 又，中国人说，龙是一种活在异次元世界的生物，「神龙见首不见尾」这句话，说不定是意味着「龙这个东西，本来就活在跟我们的空间重迭的另一度空间里」，所以要有阴阳眼才看得到龙，不然的话是看不到龙的。 中国人说「龙无耳，以角听」，我们这个世界的声波，牠们听不到的，用角来当超次元雷达。 而相传龙到了秋天、冬天，会潜到地底去过生活，我们的空间里的泥巴对龙所存在的空间是没有影响的，它在另一个世界的天空飞翔，到了春天、夏天，它就飞到天上去，当龙从地底飞到天上的时候，我们的世界会发生什么事？它会引动地气、冲上天空，所以会打春雷，所以中国人就说，春雷，是龙飞到天上的时候引动地气造成的。这种说法我们不能肯定，也不能否定，因为我们没有阴阳眼，我们都没办法看到异次元生物是什么，说不定古代真的有人能看到，这我们不知道。 可是，中国本草学家又问啦：「既然龙跟我们住在不同的空间，是异次元世界的生物，为什么挖得到它的骨头？」 于是就又有本草学家解释说：龙的飞行速度，像打春雷的闪电一样快，是一种近似于瞬间移动的速度，所以龙离开地底，瞬间消失、出现在天空的时候，地底能量的世界就「空掉了一条龙」，产生了「龙的不存在」，而这样的「不存在」，就会吸引地底的泥土，自动递补过来，结成了龙骨。一直到清末都还有人这样相信，当灵魂的世界，有一条龙瞬间移动到天上的时候，底下的泥土因为龙不见了，所以就自动吸附成龙骨的形状了。 而，历代本草学家说龙骨会有如何如的药性，有不少也是以这些神话故事来推论的。 我想这是有点太扯了厚？因为现代生物学上的考证比较严谨了，我们挖出来，就会知道那是什么动物的化石。今天药局的龙骨，大多不是龙的骨头啊！这些本草学的推论，不就都变成是胡说八道了吗？ 可是如果我们以药性来看的话，关于这些「大动物的化石」，或许我们可以讲一个比较简单、粗糙的童话来作为象征物，就可以把龙骨的药性快快摆平：有一块骨头，在地下埋了几万年……167 我们中国人的假设是，万物都有生命能，「气」，虽然是死掉的骨头，还是有某种生命的律动，这块骨头留在地底这么久，就好像它在那儿沉思了几万年，它想啊想啊，想着：「从前我还活着的时候有多逍遥，可以在外面跑来跑去、看风景，现在变成空壳儿了，失去灵魂了，躺在这儿，真是枯燥又乏味。」 于是这个东西之中就慢慢形成一种念力，一种想要紧紧抓住灵魂的力量，因为它是一个渴望灵魂渴望了几万年的东西，所以我们把它吃下去以后，身体里面的灵气、磁场有什么脱位的地方，龙骨可以把它抓回来，这就是龙骨最主要的药性，我们临床上主要就是用它这个药性：固摄人的元气。 这个「吸引元气」的药性，我在使用龙骨的时候，比较喜欢用生龙骨。我们中国人用龙骨，有人说颜色比较多的龙骨，效果比较好，所以我们在药局买龙骨的时候，五彩龙骨就比白龙骨贵；我们又认为说，如果把这个干干的骨头放在舌头上，会沾住舌头的，代表吸力比较强，所以效果比较好──有这些说法。 但我其实看到这些地底挖出来的骨头，实在是没有那个冲动要去舔它，所以目前为止，它会不会黏舌头，我还不知道。不过基本上，我自己用药喜欢用生龙骨。 火烤过的龙骨，所谓的煅龙骨，它就更有收「涩」的药性──生龙骨比较有收「摄」的药性。而张仲景的方里面，用的是它收「摄」的药性多些，所以用在经方的话，我龙骨多半是用生的。 当然，有些病，是煅龙骨比较派得上用场的，有些情况是特别会需要有「收涩」的结果，比如说妇人血崩，这时候就直接用煅龙骨就可以了。若是要止一个人的大便滑泻，用煅龙骨，因为它能收涩，但这也比较是急病治标的思考。但如果我们不只是要止一个人的拉肚子，还要调理他的体质，可能生龙骨的药性会比较好。因为它在「收摄」的过程里，也会有「收涩」的结果。一般而言如果是补药，或是调理身体的药，我觉得用生龙骨不错。 我们中国人用的「涩」剂之中，不少药味的药理都蛮特别的，中国人的「涩」剂的背后，往往都有「摄」的语感在支撑它的「涩」这件事情，比如说有一味让肠子不要滑泻的药，叫做赤石脂，它是红色高岭土的粉末，它也是一个有名的涩剂，可是中国人在论本草的时候，就会说赤石脂的效果，是「把气血焊接在一起」，而到最后，以结果来讲，会有「收住什么」的效果──所以说涩的背后，要有摄的力道，才是比较高级的。中国人在中药里，不太认可完全的涩药，因为完全的涩药就是「堵住」的意思，总觉得这样感觉并不十分健康，它里头需要有更高级的药性运作才行。 所以，我们在谈龙骨的时候，后代的很多方子，都把它当成是什么锁精、固精，让男人不要泄精的药，这部分我就不讲了，因为其实这部分的药性，用到后来究竟有没有意义？用涩剂这件事情，本身到底有没有意义？这到底还是一个存疑的东西，人身的阳气，要通才好，所以宁可用其它的方法来引导，像以后会教的，张仲景的治杂病的〈虚劳篇〉就是在示范「填补」不如「通调」的用药思路。如果要讲到虚劳的话，以「重镇／安神药」的角度而言，龙骨是对自律神经失调有效的药物，自律神经的作用、阴阳的概念，之前教房中术「调阴阳」的时候也讲过了，以后〈虚劳篇〉还会再讲。 我们看看《神农本草经》讲的龙骨：它说治心腹鬼注．精物老魅，看起来好像在说这味药是治疗一个人的精神异常，也可以说这个药是在固定一个人的元气，让一个人的能量场域不要混乱。 关于龙骨的药性，到了清代，应该是徐灵胎？他说龙骨是「敛正气，不敛邪气」，这个讲法大家还蛮认同的，因为中药里有一些收敛的药，用了之后邪气也会被收敛住，比方说我们感冒的时候尽量不吃地黄，因为地黄会黏住邪气，这样的情况下，龙骨就是感冒的时候也可以用的药，因为它收住元气，但不会收住邪气，这是它很好的一个地方。 欬逆，能够重镇、降逆、平气的药，引气归源的药，当然可以治咳逆。 167 泄利脓血，龙骨以药性来讲是涩肠，这部分没问题，说到涩肠，龙骨在古时候有一个小小的用途，就是治大肠油，人的大肠有时候会分泌一种黏黏滑滑的东西，让人放屁的时候，会觉得屁股那里好像有吹一个泡泡的感觉，大肠油也是有种味道的，会让这个人放了屁以后，全身整天都是屁的味道，这可以用龙骨把它收掉。 女子漏下，血崩、气脱这些龙骨都有办法。 症瘕坚结，肿瘤类的东西，我们说牡蛎本来就是一个很能治疗肿瘤的药，龙骨跟牡蛎搭配的时候，效果会特别好，临床上是这样的，当然古时候医家就会说，龙骨就是龙的骨，所以它精灵神异，会钻进去帮我们打妖怪，我想这是神话故事的成份比较高啦。不过至少在神话的领域我们还是有一句话可以讲，就是：它是一味引阳气归位的药，如果我们有个地方会长肿瘤，那就是一个阴实的地方，纯阴无阳的一个区块，如果我们能引阳气到这个区块里面，是不是有可能这个肿瘤，就会变得不那么恶性？这个可能性虽然讲得很玄，但多多少少会有这个层面的助力。 小儿热气惊痫，一些止肝气上逆、去痰的药方，龙骨或龙齿都很有用。 接着我们讲龙齿，治小儿大人惊痫癫疾狂走，中国人的分类法里面，龙属木属肝、虎属金属肺，所以肝胆区块的痰症（直接治肝痰的是旋覆花），或者是肝气上冲这类的症状，大概都有机会用龙字辈的药；心下结气．不能喘息．诸痉仲景方里看到这些药性的地方不多，但唐朝的方书里倒是有。 宋朝的许叔微遇到一个人，他的病，是睡觉的时候，看到自己的灵魂，飘浮在自己的肉体上方，于就吓得不能睡觉，许叔微就开了一帖药，里面用了龙齿，把这个魂收敛下来。 后来一直到傅青主、陈士铎都继续沿用这个传统，我自己也治过这个离魂症，用科学中药加点龙齿的粉末就治好了，所以在离魂症的治疗上，龙齿是很好用的。 不过离魂症这个病，我们一辈子遇不到几个，为什么我要特别说呢？比较需要说的是，中国人说「肺藏魄、肝藏魂」，要定魂的话就是龙骨或是龙齿，临床上的话，龙齿比龙骨有效。也就是说，之前讲真武汤的时候提到高血压，我曾经讲过治疗高血压，除了阳虚水毒之外，还有一路药，走镇肝熄风这个路子，那时候我没有仔细讲为什么镇肝熄风要用龙齿。肝的能量会上脱、外冲的时候，龙齿这个药是特效药，临床上当我们遇到肝脉又弦、又硬的时候，往往就是有机会用龙字辈药的时候，很多高血压的人肝脉都是又弦、又硬的，即使是水毒型的，药方也可以加味外挂龙齿，临床上可以稍微留意一下这一点。〔小布整理〕◆「龙齿安魂」相关方剂补充：宋．许叔微《普济本事方》：真珠圆治肝经因虚，内受风邪，卧则魂散而不守，状若惊悸。真珠圆真珠母大于常珠，形状不一：真珠母未钻真珠也。三分，研如粉，同碾，当归洗去芦，薄切，焙干后秤、熟干地黄酒洒，九蒸九曝，焙干，各一两半，人参去芦、酸枣仁微炒，去皮，研、柏子仁各一两，研，犀角镑为细末、茯神去木、沉香、龙齿各半两。右为细末，炼蜜为圆，如梧子大，辰砂为衣。每服四五十圆，金银薄荷汤下，日午夜卧服。独活汤独活黄色如鬼眼者，去芦，洗，焙，秤、羌活去芦、防风去钗股、人参去芦、前胡去苗，净洗、细辛华阴者，去叶、五味子拣、沙参、白茯苓去皮、半夏曲、酸枣仁微炒，去皮，研、甘草各一两，炙。右为粗末。每服四大钱，水一盏半，生姜三片，乌梅半个，同煎至八分去滓，不拘时候。绍兴癸丑，予待次四明，有董生者，患神气不宁，每卧则魂飞扬，觉身在床而神魂离体，惊悸多魇，通夕无寐，更数医而不效，予为诊视。询之曰︰「医作何病治？」董曰︰「众皆以心病。」167 予曰︰「以脉言之，肝经受邪，非心病也。肝经因虚，邪气袭之。肝藏魂者也，游魂为变。平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。肝主怒，故小怒则剧。」董欣然曰︰「前此未之闻，虽未服药，已觉沉疴去体矣，愿求药法。」予曰︰「公且持此说与众医议所治之方，而徐质之。」阅旬日复至，云︰「医徧议古今方书，无与病相对者。」故予处此二方以赠，服一月而病悉除。此方大抵以真珠母为君，龙齿佐之，真珠母入肝经为第一，龙齿与肝相类故也。龙齿、虎睛，今人例作镇心药，殊不知龙齿安魂，虎睛定魄，各言类也。东方苍龙木也，属肝而藏魂；西方白虎金也，属肺而藏魄。龙能变化，故魂游而不定；虎能专静，故魄止而有守。予谓治魄不宁者，宜以虎睛，治魂飞扬者，宜以龙齿。万物有成理而不失，亦在夫人达之而已。 清．傅山《傅青主男女科．怔忡惊悸门》：神气不宁人每卧则魂飞扬，觉身在床而魂离体矣，惊悸多魇，通夕不寐，人皆以为心病也，谁知是肝经受邪乎？盖肝气一虚，邪气袭之，肝藏魂，肝中邪，魂无依，是以魂飞扬而若离体也，法用珍珠母为君，龙齿佐之，珍珠母入肝为第一，龙齿与肝同类，龙齿虎睛，今人例以为镇心之药，讵知龙齿安魂，虎睛定魄？东方苍龙木也，属肝而藏魂，西方白虎金也，属肺而藏魄，龙能变化，故魂游而不定，虎能专静，故魄止而有守，是以治魄不宁宜虎睛，治魂飞扬宜龙齿，药各有当也。〔此症岳每用桂枝汤温胆汤参之颇效〕 清．陈士铎《辨证录．不寐门》：人有神气不安，卧则魂梦飞扬，身虽在床，而神若远离，闻声则惊醒而不寐，通宵不能闭目，人以为心气之虚也，谁知是肝经之受邪乎？夫肝主藏魂，肝血足则魂藏，肝血虚则魂越，游魂亦因虚而变也。今肝血既亏，肝脏之中无非邪火之气，木得火而自焚，魂将安寄？自避出于躯壳之外，一若离魂之症，身与魂分为两也。然而离魂之症与不寐之症，又复不同。离魂者魂离而能见物，不寐而若离魂者，魂离而不能见物也。其所以不能见物者，阴中有阳，非若离魂之症绝于阴耳。治法祛肝之邪，而先补肝之血，血足而邪自难留，邪散而魂自归舍矣。方用引寐汤︰白芍一两，当归五钱，龙齿末火煅，二钱，菟丝子三钱，巴戟天三钱，麦冬五钱，柏子仁二钱，炒枣仁三钱，茯神三钱。水煎服。一剂而寐矣，连服数剂，梦魂甚安，不复从前之飞越也。此方皆是补肝、补心之药，而用之甚奇者，全在龙齿。古人谓治魄不宁者，宜以虎睛；治魂飞扬者，宜以龙齿，正取其龙齿入肝而能平木也。夫龙能变化，动之象也，不寐，非动乎？龙虽动而善藏，动之极正藏之极也。用龙齿以引寐者，非取其动中之藏乎？此亦古人之所未言，余偶及之，泄天地之奇也。少阳小柴胡汤（一）──寻找少阳区块〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』．第六段课第五堂〕柴胡剂与少阳病 关于柴胡汤，开始跟同学分辨主证之前，我想先说明一下我教小柴胡汤大概的规划。 我在想啊，课上成这样，有些同学可能会怕，感觉这个课，好像教一辈子也教不完。但我教柴胡汤会教得比较多一些，是因为我想借着仲景的柴胡汤，把历代的一些柴胡剂都跟同学顺过一遍。 这有什么意义呢？这样说好了，中国现在还有在使用的方剂大概有三万首，三万首方剂之中，柴胡系的方剂占了八千首，所以如果在教柴胡汤的时候，能够把柴胡系的方剂总纲，带过一遍的话，等于是帮各位把中医学整个版图中，十五分之四都处理掉了。我觉得花三星期处理掉十五分之四，应该还不算太亏。167  为什么需要这么做呢？这是因为，张仲景的柴胡汤，尤其是小柴胡汤，提示了后代医家柴胡剂的使用可能性，可是，反过来说，为什么后代的医家，有小柴胡汤不用，要再去创出另外那八千种的柴胡汤？为什么？这一定是因为小柴胡汤，有它不适用的地方。也就是说，小柴胡汤有它的适用范围，在其它的状况下，医家会照实际遇到的状况，创造出更好用的方，比如说：加味逍遥散、柴胡疏肝汤等等……学这样一块版图，虽然会是要来扫一遍时方的柴胡剂，但它也可以反证「经方的柴胡剂在做什么」，这样才比较容易决定在这么大的一个疾病类型中，什么主证要用什么汤，能让我们用得准一点。 今天的时间，我们只能教一些些小柴胡汤的绪论，也就是少阳证的部分，我们只能介绍一小部分的「少阳是什么？」，比较详细的少阳是什么，这要等到我们连同《难经》、《黄帝内经》，以及孙思邈关于胆、三焦、肝的一些说法一起整理出来，会比较能引经据典地，处理「少阳是什么」这个主题。 　　那么，在众多柴胡剂中，滋阴养血的柴胡剂，那其实比较偏当归芍药剂，柴胡只是点缀的，我这次先不会带到；我们这次先带所谓「疏肝解郁」的柴胡剂，我们会从傅青主跟陈士铎的方剂里面，去抓出一个用药规律，等到我们熟悉这些规律以后，之后读到其它时方的柴胡剂，也会很容易理解。 当我在整理这些柴胡剂的时候，我跑去问了一些人，说「我想把这些所有的柴胡剂都比对一遍，这样同学就能比较理解少阳到底是什么」，但有人，比如说我干爹，就告诉我：「当年我在学柴胡剂的时候，我的老师不是这么复杂的教法啊……」 我干爹说，他的老师是这么教的：　　要疏肝、调肝气、疏肝解郁这件事，疏肝的药，不如这样想：　　如果是肝气不舒畅，呈显在消化轴的，那是四逆散（按：宋本四逆散就是柴胡芍药枳实甘草汤）；　　肝气不舒畅，呈显在血分的毛病的，是加味逍遥散；　　少阳病，才是小柴胡汤。　　「……我的老师就这样教而已。」 我听了之后，觉得：有道理！因为历代的柴胡剂，其实脱不出这三个范围。 就是，从四逆散里变化出柴胡疏肝汤、逍遥散变化出其他方，整个柴胡剂的推扩，大概不出这三种路数。 而小柴胡汤，治的是少阳病，所以历代从不把它列入「保肝药」，少阳病这个东西，跟肝脏没有太多的关系，甚至我们可以说，中医所说的肝气郁结、疏肝解郁、调肝保肝，跟这个实质的「肝脏」都不一定有太多的关系。 怎么讲呢？因为实质的肝，比如说，脂肪肝，用实脾散，实脾散里面并没有疏肝解郁的药，那是湿阻中焦；实脾散是真武汤底。 肝忙不过来、毒性都化解不掉，我们要帮它排毒、让它轻松一点，可能用的是绿豆黄、蚬粉、半夏泻心汤，这里面也不一定有柴胡、芍药。 今天说的黄疸病，那总有机会跟肝胆相关了吧？对不起，张仲景把它分类到〈阳明篇〉，为什么会这样？因为造成黄疸的肝胆病变，那是消化轴（阳明区）的事情，搭不到六经传变的「少阳病」。也就是说，从这些疾病在分类上的归属，就可以让我们概略地看出张仲景《伤寒论》说的「六经传变」是怎样在画分人体功能的区块的，而这，和今日西医的解剖学，是相当不同的视角。即使是和中医领域的五脏论治，也是从不同的基准点架构出来的。 167 所以说，处理实质的肝的时候，很多的东西跟柴胡剂其实一点也搭不到，各有各的打法，所以柴胡剂，说是处理肝吗？不一定，实质的肝，有另外的打法的；柴胡剂所活跃的领域，是另一个领域。 我觉得这个领域很难定义。因为，跟长辈在讨论少阳区块的时候，我们小朋友几乎讲什么都会被修理，比如说，少阳区块包含了胆跟三焦，我说「三焦是不是淋巴？」大人就会说：「不可以说是淋巴，因为很多病，证明它不是淋巴。」 「那少阳是不是神经？」大人又会说：「不不，不可以说是神经……」  少阳区块的胆与三焦 因为少阳区块是一个很特殊的区块，要好好定义它，是不容易的事情。说到肝的血分、气分跟柴胡证，还可以再加上神经疾患──就是柴胡龙骨牡蛎汤证中拆解出来的一大堆东西，容易被惊吓、恐慌，西医归类到神经的疾病，其实还是有可能可以从少阳区块去医。 首先我们要来看，后代医家说的「疏肝解郁」这件事，跟我们要说的少阳区块，有什么关系？ 其实足少阳是什么经？是胆经；手少阳，是三焦经。要疏肝解郁，为什么不走厥阴肝经就好？ 这其实是一个很好的问题，因为直接走厥阴经的药，也存在啊，比如说当归四逆汤，或者是桂林古本的桂枝当归汤、或者是乌梅丸，这都是直接走厥阴经的药。真正的厥阴经的药，我们可能要教到〈厥阴篇〉的时候才认识它，所以到底「什么东西是归到厥阴病？什么东西是归到少阳病？」我们可能教了厥阴病再把它搞清楚，而厥阴病有比较多东西是关系到实际上的肝。 那少阳病呢，它比较好像是胆经的区块、手少阳三焦的区块，当它运行得顺畅的时候，肝气就会比较通畅、肝就会觉得比较舒服，所以它好像是「胆的顺畅度，关系到肝的舒服度」，那这是不是实际上直接关系到肝脏这个脏器？我现在还不敢说它是一个「绝对」，这是一点。 不过这一点也是蛮不重要的一点，因为比较要紧的是，我们要能够定义出，什么是少阳？张仲景他说的少阳，到底是什么东西？这是比较需要去探讨的。 为什么所谓的柴胡剂，衍生出来的很多方子，或者说少阳病，会那么关系到中国人说的「郁」这个字？少阳病的特征就是人很「郁卒」，到底什么是郁？《伤寒论》所谓少阳区块的病，究竟是什么东西？我想这必须要扯到：　　什么是狭义的少阳？　　什么是功能的少阳？　　什么是广义的少阳？　　这三种少阳，可能会让人听起来觉得有点矛盾，好像「它如果是A，就不该是B才对」；但我认为，这三种，都对。我现在还没有能够那么清晰地去分辨它们的对错的能力，但至少我们从不同的角度所认识到的少阳，都需要和同学分析一下。 首先，我觉得最标准的少阳，还是要用《内经》来说，《内经》说的少阳其实是很单纯的，就是足少阳胆经啦。足少阳胆经从头到脚这样绕人的侧边区域，这个少阳胆经经过的穴道，管到的东西，会让人觉得它是「人体最三八的一条经」，就是它经过的重要穴位，是超级没有节操的，八婆，好像一个爱八卦的人，每家都要去串个门子，它经过人体所有平常不太对话的重要脏器，把它们串联在一起，是人体的八卦（gossip）之经。这条很三八的经，它有什么作为？ 167 而人体的手少阳三焦这个东西，因为足少阳胆经本身就像个爱打听消息的人，如果这个人觉得打听得还不够透澈，不过瘾，他可能就会去找一家针孔偷拍公司来帮忙，人体的针孔偷拍公司，就是我们这个三焦系统。三焦，在我们中国人的观点里，用一个最模糊的认识来说，像是人体里面有一个很大的腑，这个腑是什么？是贯串人体所有五脏六腑，形成一个能量的网，好像是把所有的五脏六腑都关在一个笼子里；好像「五脏六腑是结在三焦这棵树干上的果实」一样的这种感觉。至于三焦是肉体的存在？还是灵魂的存在？这个是有争议的，我们姑且不论。 所以足少阳胆经就发现：「手少阳三焦这个东西，很好用！它每一家都有经过，我要知道什么事，它都会告诉我！」所以足少阳胆经跟手少阳三焦经就会有紧密的联系，我们经方中医的世界里，称三焦为足少阳胆经的什么？叫「少阳游部」，足少阳胆经在各处装设的分店、监视器。所以所谓的足少阳「经」病，临床上往往同时就等于手少阳三焦「腑」病。就是如果我们说三焦是一个腑的话，足少阳经的病，跟三焦腑病，多半是一起发生的。 所以，即使张仲景的六经传变，指的是足六经，我们在定义它的时候，有时候也要连手六经也一起算进去。 所以从这个角度来看，什么样的病，叫做手少阳三焦腑病？狭义的少阳 狭义的三焦，就是《黄帝内经》里讲的，「三焦者，决渎之官，水道出焉」，三焦这个东西，是挖水沟的官、它会挖出水道，那，这就是淋巴嘛。 「三焦是淋巴」是最形而下，也最不稳妥的一个说法。 因为少阳胆经经过人的身体侧面，如果把颜料打进人的淋巴系统里面，会发现这些颜料全都堆在身体侧面的这个地方，也就是身体侧面的这个区块，是淋巴最容易走的地方。而往往少阳经病，是可以伴随着这些地方的淋巴不通的，所以我在临床上，有时候看到一个人，比如说，淋巴结一坨坨肿出来，小柴胡汤一帖下去马上就好，所以我一直以为小柴胡汤是清淋巴的药，但这件事情上，我的认知其实可能是错误的，后来就有学过西医的人来纠正我，他就说：「拜托，淋巴这种东西它自己是不会发炎的，淋巴会结块，那一定是别的地方在发炎。」也就是说，我理所当然地认为「小柴胡汤一下去，淋巴就扫干净，清三焦就是清淋巴」，可是事实上人的淋巴不一定有什么可扫干净的，是血液在发炎，淋巴才会结块，所以小柴胡汤在这个事情来讲，可能其实是扫血液，不是扫淋巴。它说不定是把其它东西打得很干净，「淋巴打得很干净」只是结果之一。所以，以结果论，就会觉得淋巴就是手少阳，但这个说法，其实还是有争议的。 当然，时方柴胡清肝汤之类的方子，治疗淋结小坨的「瘰疬」还是蛮有效的，我说，三焦「等于淋巴」会讲得太武断，但若说三焦「涵括淋巴」，说不定是可以的。 如果小柴胡汤果真是淋巴药的话，那淋巴癌它应该会很好用，因为它力道很大，可是淋巴癌用小柴胡汤，并不见得好用，所以我们知道专门的淋巴药，跟「经方的柴胡剂」可能还是有一线之隔。 至于说慢性的淋巴肿，那有可能是虚劳的建中汤证，不是柴胡汤证。 经方之中，代表性的清三焦的药是柴胡汤，补三焦的药，是《辅行诀》里的黄耆建中汤（不能说是《伤寒杂病论》的，这两个黄耆建中汤是不一样的。《伤寒杂病论》里面的黄耆建中汤，张仲景绝不允许黄耆出头，黄耆的量放得很少，可是《辅行诀》里它的黄耆是放得很多的。） 167 我们从《辅行诀》来看一下古代《汤液经法》的结构，这个结构看起来很美，怎么说呢？古方的世界里，我们说小阳旦汤是什么？就是今天的桂枝汤，它的药味是桂、芍、草、姜、枣，《辅行诀》里的小阴旦汤是什么？是芩、芍、草、姜、枣，所以桂枝，一个温开的药，跟黄芩一个凉性的药，行成一个对照。桂枝汤治疗的，是表面受到风邪；黄芩汤治疗的，是里面有风邪、会肚子绞痛的热性下利。如果桂枝汤在《辅行诀》里面再加一味饴糖，就是麦芽糖，它叫做正阳旦汤，这样的结构很像小建中汤，不过小建中汤的芍药有加倍，加饴糖的正阳旦汤，芍药不加倍，但意思是类似的，效果也差不多。 大阳旦汤跟大阴旦汤呢？正阳旦汤上面呢，如果芍药乘以二，有饴糖、再加黄耆五两之多，这个叫大阳旦汤，可能这就是古方世界真正的黄耆建中汤，黄耆放到五两这么多。如果是小阴旦汤，加上柴胡八两、半夏半碗，这就是大阴旦汤，也就是后来的小柴胡汤加芍药，所以张仲景的小柴胡汤，在古方的世界叫做大阴旦汤。以实际疗效来讲，大阳旦汤是最补三焦的，大阴旦汤是最清三焦的──这样的一个对比。 颈部的「淋巴」结块，要一下子就把它拔掉，小柴胡汤可以用，但是小柴胡汤有没有办法把它医到好？通常没有办法，要用补药，建中汤之类，或是柴胡剂再搭补肾药，才能把它医到好，就是体质上的问题要建中汤才能调节，小柴胡汤只是把它清干净，但是虚劳的人就是淋巴很容易堆东西的人，所以要先改善他虚劳的体质。 既然「三焦药」的柴胡汤或者是建中汤，都或多或少地对今日解剖学说的「淋巴」有作用；而且，柴胡汤或建中汤所调节到的所谓「免疫机能」，也和淋巴的运作有高度的重迭性。乍看之下，好像三焦就是淋巴了？ 但是，如果我们回到中医的视角，却又会发现：中医说的「三焦」或是「少阳」的运作，仍有很多东西是「淋巴」所不能包含的。也就是说，如果以淋巴当做基准点来谈三焦的话，或许是一个不够完整的基准点。 比如说，前面在教真武汤的时候，有带到过一点少阴病，那时候我说，扁桃腺发炎，常常是少阴区块虚了，从少阴治。 当时是因为我们班上大部分都是大人，所以这样讲。其实呢，扁桃腺发炎，有另外一个类型，就是少阳病，如果这个扁桃腺发炎，是发生在「小孩子」身上的时候，就要看有没有少阳主证或是建中汤主证。 怎么说呢？日本人在使用经方的医案里面，有提到一种「腺性病体质」，就是小孩子三天两头扁桃腺发炎、喉咙痛，这样的一种体质。日本的医生会去看这个小孩，是不是虚劳的体质，是的话就会开建中汤，或者是看有没有柴胡证，有的话就开小柴胡汤，然后就可以让这个小孩，变成一个不太会扁桃腺发炎的状态。 也就是说，在小孩子身上的扁桃腺发炎，好像不一定要算到「少阴」去？这是一个比较特别的状态。 之前有认识的学中医的朋友说，他的老师年轻的时候，扁桃腺很会发炎，后来吃了夏枯草煮鸡蛋，就都不发了。我这朋友三十来岁，也照着这么吃，结果，感冒时，扁桃腺，照烂不误。其实，像这一类的方子，就是典型的「儿童与青少年专用」的方剂，过了三十岁，就很没效；过了三十五岁，再吃，就几乎没什么可期待的了。 我们可以说儿童是「稚阳之体」，一个在发展中的人体，他的成长还没有完成的时候，很多问题可以从少阳治；但是一旦已经不再使用这个区域，扁桃腺发炎就是从少阴治了，在发育中的儿童、青少年身上可能会看得到这个现象。 所以这个儿童腺性病的体质，就会变成，走三焦的药，或者建中汤，或者柴胡汤，这样可以体现出少阳的两个面的治法的这件事情。 167 为什么小孩子我们说他活在少阳区块呢？又为什么这件事情就又和「淋巴」脱开了呢？这是一个等一下我们再说明的话题。 但，说完了狭义的少阳，在进入广义的少阳之前，我们要先讲一个中间的东西，叫做「功能的少阳」。功能的少阳，是一个非常重要的部分，那至于广义的少阳──为什么稚阳之体会活在少阳区块──这个我们等一下再讲。  功能的少阳 一．四逆散（柴芍枳草汤）的功能少阳 我们在讲中国人的广义的少阳之前，我们要先讲功能的少阳。 什么叫做功能的少阳？就是如果用西医的角度来寻找中国人所谓的少阳，找这个少阳区块，足少阳胆经的病，人会郁闷，会失调，或者柴胡枳实芍药甘草汤证里讲的，胆气不降，所以消化不良，常常叹气；或者《黄帝内经》讲的，少阳有病，人会喜欢叹气、不讲话……这些所谓的郁闷，这个「郁」字，到底是什么东西？我们可以这样说，如果用西医的眼光来找人体的少阳，中国人说的少阳是西医里的什么东西？就是人体内脏的，自律性的──也就是不能用意志控制的──神经跟内分泌的这一区块，怎么说呢？近代的西医发现了，其实人体消化系统的许多脏器，都会分泌一种激素，去告诉另一个脏器「我的状况现在是怎么样」，也就是说，脏器与脏器之间，是会相互沟通的。那么这个沟通，如果是用神经的话，我们说它们是在打电话；如果是用激素的话，我们说是寄信，就是脏器之间是会互相寄信的。这样的一整套人体内脏互相沟通的机能，是西医所认识的领域里，中国人所说的少阳。 如果这个机能有问题的时候，人会怎么样？他的内脏会失调，怎么样失调？这个内脏在做这件事的时候，下面一个内脏不知道该做什么好，或者是两者做的事刚好冲突到，所以一个人可能就「吃了饭就这里痛那里痛」，那他到了西医院去检查，什么病都没有，可是他就是这里不舒服、那里不舒服，这里闷痛、那里闷痛的，身体的自我沟通的机能有问题，所以会这样子。 比如说，半夏泻心汤证，虽然这也不是真的少阳，但它说的心下痞，是什么东西？用西医来解释的话，他们会这么说，他们说人体的胃的胃酸，它是很酸的，所以从胃部要到十二指肠里面的食物，其实是很酸的，Ph值是在3.5左右的，非常酸，我们的胃酸要流下去，经过十二指肠这一段的时候，我们的胰脏、肝脏都会分泌一些东西进来，让这些食物回复到7.5左右的酸碱值，也就是说一开始从胃到十二指肠，是很酸很酸的，过了十二指肠以后，它会变成微碱性，不然一直流下去，就把肠子烧坏了。那么如果这个人的肝不好，肝不好就来不及分泌一些东西，让这些酸性的东西变碱性，这个时候这个区域就会分泌一种内分泌素，去抑制胃的运作，也就是说，当它觉得它忙不过来了，它就会叫胃不要分泌胃酸，因为这里已经忙不过来了，于是胃就忽然间停止分泌胃酸了，可是，胃里还有没消化完的东西啊，于是这时候，这个人就会觉得胃闷闷、胀胀的，胃不知道该怎么办好，所以这个人就会在吃饭后一小时左右，觉得胃闷胀、不舒服，所以这是人体内部，讯息互相传导造成的结果。这个要怎么医？治脾胃吗？不是的，这时候如果吃半夏泻心汤，以西医的观点来讲，就是让肝比较舒服一点，因为肝是一个一旦它舒服了，自我疗愈能力很好的脏，所以让它舒服了，让它分泌出它该分泌的东西了，人就舒服了，所以说半夏泻心汤以西医的角度讲，不一定是治脾胃，而是一个帮助肝脏比较舒服的药。 ──我举这个例子是要说，人的内脏是会互相传达讯息的，当这个传达讯息的过程变得很混乱的时候，内脏就会开始失调。 167 这样子的状况发生的时候，我们说柴胡汤这个药方的功能，是帮一个人「调畅气机」，让这个人身体的气，能够舒畅、不要郁闷。其实「郁闷」，我觉得以西医的「人体自我沟通系统」来讲，是有意义的，因为我们一般说一个人气郁不舒畅、吃东西就浑身到处不舒服，几乎就是一个柴胡芍药枳实甘草汤可以医得不错，或是这个方剂衍生出的类似的方剂。 柴胡芍药枳实甘草汤在干什么？我们之前教枳实的时候有教过「提垂汤」对不对？还有在张仲景的治疗妇人的方子里，有一个方子叫做枳实芍药散，一个妇人生完小孩之后，肚子绞痛，怎么办？肚子绞痛，经方一律是用芍药对不对？因为芍药可以让收紧的平滑肌放松，那消化道的脏器是平滑肌、子宫也是平滑肌，所以都可以放松。可是为什么妇女月经痛，可以用小建中汤，而妇女产后腹痛，就要用枳实芍药散呢？这是因为产后的人，子宫要收缩成原来的状态的，用了芍药，一直处在一个放松的状态，就不能复原了，所以怎么办？加枳实，也就是说，芍药让平滑肌放松，枳实让平滑肌收缩，这两个药是互相帮忙，又不互相抵消的，所以它又能做到放松、又能做到收缩，那柴胡枳实芍药甘草汤里面为什么要有枳实？这是因为它好像在帮内脏做马杀鸡一样，该松的地方要松、该紧的地方要紧，大概是这样的。柴胡大概是以少阳区块为主要舞台，去调和一个人的少阳区块，也就是一般中医术语的「调畅气机」。 二．小柴胡汤的功能少阳 那么，少阳区块还牵涉到另外一件事，就是「柴胡证」的少阳区块。 光是柴胡跟甘草两味药，其实就构成小柴胡汤的主结构了，因为小柴胡汤里的其它药味，都是可以拔掉的，只有柴胡跟甘草不能动，所以柴胡跟甘草就已经是小柴胡汤结构了，柴胡芍药枳实甘草汤也含有这个柴胡剂主结构。当然古代《辅行诀》的小柴胡汤是没有去芍药的，那不去掉芍药的小柴胡汤也有它的好处，它能帮到的事情会更多。所以柴胡剂所调理的，西医所认为的少阳，是有意义的，就是能够让它变得比较舒服，我们也都知道胆结石的时候，柴胡芍药枳实甘草汤是非常有效的。我们也知道，胆结石也是一个内脏的气机失调才会产生的一个病──该怎么样的时候不怎么样，可能该吃早餐的时候不吃，然后胆汁就没地方去，放着放着就放坏掉了──其实都是关系到所谓调畅气机，就是人体所有内脏的互相沟通跟调节，这样的一件事。 谈到一般说的柴胡证的调畅气机，也就得讲到小柴胡汤真正的主治，也就是「少阳病」。小柴胡汤它所治的东西我们称为少阳病，但我们不能说「肝胆之气郁结、内脏气机不畅，就要用小柴胡汤！」不能这样说，因为它可能可以、也可能不可以。小柴胡汤究竟作用在哪里？它的加减变化我们先不说，三两甘草、八两柴胡加在一起，这个小柴胡汤是要干嘛的？这么大量的柴胡是在干嘛的？以西医来说是清血的，因为淋巴的肿块要消掉，得先把血里面的发炎清掉，实际上它是在清血，只是结果显现在淋巴上面。 小柴胡汤所管的病症，我们先很大概地说一下，概略地介绍而已，《伤寒论》的条文，〈少阳篇〉的一开始说了什么？「少阳之为病，口苦，咽干，目眩」还有提纲的〈伤寒例〉：「胸胁满」、「往来寒热，热多寒少」，这些是最粗糙的少阳主证。 首先，眼睛容易花，这个不是个很好的辨证点，因为要开小柴胡汤，有昏没昏不容易拿来做为主要辨证点。 口苦呢，到底这个人为什么会口苦？我也搞不清楚，但是少阳病的人，口苦的机率是很高的，甚至只要出现口苦，我们就会觉得「这个人可能是少阳病」，但，有没有可能不是？有可能，阳明病也可能口苦。那怎么分呢？其实张仲景的六经病，是有「六经病欲解时」的，就是病要好的话是什么时候发生，少阳病是清晨、阳明病是黄昏，所以如果这个人的口苦，是早上起来嘴巴特别苦，这是少阳病；如果是睡完午觉要吃晚饭了，这个时候口苦，那是阳明病，所以很好分。所以单纯的口苦，或是早上起来特别口苦，通常可以定义为少阳病。但是，反过来讲，少阳病有没有可能「并不口苦」？也有可能的，所以使用柴胡汤的技术是在于学会「抓主证」，正面抓不到，就换个方向抓别的证。 167 再来，胸胁满，就是身体的侧面觉得会痛，或是压起来有痛。我觉得学中医的人，尤其是学张仲景中医的人，在解剖学方面是很烂的，我从前以为那个痛，大概是淋巴在发炎，后来才知道没这回事，我们中医的说法应该是，气机不畅，气不通所以痛，所以胁肋的区块会痛。胁肋区块会痛。 这件事情也可以说是一种体内的讯号，就像我们很多内脏是很钝的，像肝脏就不会痛对不对？所以肝脏因为自己不会痛，所以都痛在别的地方，得肝病的话就变成痛左胁、或是痛右胁，因为这个脏不会痛，所以找别的地方替它痛，代偿性的痛。也就是说相关内脏的失调，会在这个人的少阳区块有不正常的事发生，可能是中耳发炎、眼睛红肿、偏头痛、胁肋痛、环跳骨痛……等于是一整条少阳经在替它痛，这是少阳病的特征，就是胸部闷满、痛的感觉。 往来寒热、热多寒少，这是什么？真正疟疾那是热一阵、冷一阵，但少阳病通常不是那么极端，少阳病像是：烧一烧又不烧，烧一烧又不烧。标准的少阳病的烧一烧又不烧，比较是以天为单位的，就好像觉得感冒已经好的差不多了，早上起床自己觉得还不错，然后就去上班或上课了，发现到了下午又开始发烧了，这种病后又烧起来的状况，在张仲景的书里面其实有写，就是挂到小柴胡汤。 《内经素问．灵兰秘典》的条文就会写「胆者，中正之官，决断出焉」，这就是在说，人把身体的决定权，交给少阳系统，为什么要交给它？因为「八卦王」的情报最丰富，所以最有资格做决定，其它脏器没办法得到那么多情报，所以中国人认为胆经是决定事情的经，人体情报网的总合在胆经，所以这个人如果是少阳病，胆经刚好被病毒攻击了，他的胆经跟「游部」三焦腑弥漫着邪气的时候，这个人会怎样？他「看着自己内部的那双眼睛」被打瞎了，他根本不知道自己身体里面还有没有病毒，所以只好发烧看看，但烧一烧，又担心会烧过头了，于是又停下来，可是又觉得可能还有敌人，又再烧一烧──武侠剧常有的画面啊，武林人物被打瞎了，怕有敌人趁机攻上来，不是都拼命挥剑护身，或是向四周狂撒暗器吗？──少阳病这种间歇性的发烧，比较标准的是以天为单位，如果是一天内两、三次的，那有可能是太阳病还有外邪没有逼出去，比较会是前面讲的桂麻各半等汤，但桂麻各半汤的脉会比较浮、少阳病的脉会比较是弦脉，所以还是分得出来。但，少阳病有没有可能一天发很多次？也有可能，因为少阳经受损的状态是很不一样的。前面这一串的主证，其实就在帮我们定义我们说的少阳病。 那么，少阳病的柴胡汤，这个甘草跟大量的柴胡，到底是在治哪里？如果用西医的标准答案的话，是下视丘，人脑的下视丘，它可以说是自律神经跟人体所有腺体的总开关，一共有九个重要的开关，比如说开了这个开关以后，身体会开始发烧；关那个开关，体温会掉下来。我们中国人在论太阳、阳明、少阳的时候，所谓三阳经的世界里，有所谓的开、阖、枢的论点，就好像一扇门，打开这扇门，是太阳；关紧这扇门，是阳明；管这个开跟阖的「门轴」，是少阳。其实我一直都搞不清楚太阳的开、阳明的阖，到底是什么意思；但是少阳的「枢」的语感，我们在治少阳病的时候会特别有感受，就是这个人的开关坏掉了，内分泌的开关、脏器的开关、体温的开关、协调的开关、免疫机能的开关……都在这里，所以吃了柴胡汤以后，会有什么效果？它会刺激你的肾上腺皮质素开始分泌，就是身体里面开始有类固醇，身体自动就会开始抗发炎，抗发炎会怎样？血浆黏度会降低，血就干净了，因为血浆黏度降低，血液的流通就会增加，肝脏得到了这些营养，就可以保护肝细胞……它会造成很多间接的效果。 那柴胡汤到底在身体里面做了什么事情？对不起，日本已经有一位某某大学的教授说「不可能化验」，因为柴胡汤进到身体里面以后，会产生数不清的化学变化，多到不可能化验得出来，所以没办法计算它到底是哪个成分有效，他们说这个方是一个不可被化学化验的方。 所以，历代的中医在研究柴胡汤的时候，会有一种莫名的敬意，什么样莫名的敬意？就是，会觉得：「我学医一辈子，如果不是张仲景的书里面写了这个方，我不可能创得出来。」会觉得这个汤是外星人、是上帝送给人类的，以人类渺小的聪明才智，是不可能触及这种「神的领域」的，所以会有一种莫名的敬意，不论是中医或是科学检验都是。 167 因为这个汤的比例太怪了，柴胡用到八两，平常疏肝解郁的范围在用柴胡，是以一钱两钱这个范围在用，如果一钱和三钱的效果都差不了多少的话，怎么试到到八两（汉代的八两大约现在三两）去？所以它重用时的药效，其实不太有机会从临床上，跳跃到那个地方去发现它。 所以我们说功能性的少阳，比较是改善人脑的下视丘的开关，那既然这个下视丘也关系到人的免疫，小柴胡汤现在被拿来干嘛？被拿来看是不是可以抗癌症、抗艾滋病，因为它可以让人产生一些抗体、T细胞之类的东西，产生一些人体对抗癌症、艾滋病最需要的东西。 可是这些研究都有极限，什么极限？就是：我们不可以说，「小柴胡汤可以改善血液流量，然后就可以让肝脏得到保养」，千万不可以这么说！ 小柴胡汤用了对人会有好处，这只有在少阳病的时候，也就是人体开关坏掉的时候。否则的话，像日本人傻傻地拿它当保肝药在吃，结果在1994到1996年之间，就有88个例子是吃到得间质性肺炎，就是吃到肺自己烧起来，其中还死了十个人，到了1998年又吃死了四个，所以日本人后来就发现：小柴胡汤，不是保肝药，当保肝药吃是会有问题的，因为长期吃到最后吃成肝阴虚，然后转成肺阴虚，会有这样的问题存在。所以我想经过了这么多的教训，我们会知道小柴胡汤是用于少阳病，就是少阳的主证出现的时候，人的开关「当掉」的时候，可以用柴胡汤，它可以帮人体的这些开关「重开机」。 现代我们科技能做到最逼近小柴胡汤的研究，可能就是下视丘的这个总开关。当然这也关系到所谓郁闷、压力的问题，因为要把人从交感神经的世界，切换到副交感神经的世界，也要靠这个开关。 我们人体的机制，最对得上小柴胡汤的机制，就是这个机制，这是我们说功能上的少阳。 广义的少阳 什么叫广义的少阳呢？我们之前提到，小孩子是稚阳之体，为什么说小孩活在少阳的世界？其实呢，我们少阳这个区块，或者不要说少阳，说「三焦」好了，因为我们刚刚提到的下视丘的九个功能、九个开关，那个是少阳，我现在要说的，是广义的三焦，三焦是什么？当然少阳跟三焦是一体两面的东西，但是刚刚说的体温调节那部分的内容，是少阳胆经的事情，就是吃了柴胡汤，少阳胆经一通，少阳胆经好像是夹住我们的脑的一个东西，这个地方的情报会跟脑子的机能产生联属，少阳经一旦打通了，身体里面的情报就重新能够运行了，身体就开始知道它要做什么了，这样的一个疗愈的过程。那至于广义的三焦是什么呢？ 狭义的三焦，就是《黄帝内经》里讲的，「决渎之官，水道出焉」，挖水沟的官、会挖出水道，那就是淋巴嘛。 但在《难经》里面，它就说少阳这个东西，跟「心主」这个东西是一样的，都是有名无形的，就是它们是形而上的存在。 刚刚我们讲的功能上的少阳，其实也可以说是形而上的存在对不对？就是人体很多很多内在运作的总称，称为三焦，就是身体的自我讯息传递网络，讯息网络称之为三焦。 上焦司「传化」，中焦司「腐化」，下焦司「气化」。 这是在标示一种「功能」，function，而不是什么「器官」。这个传化、腐化、气化的机能，当然是重要得要死，不过，现在教「少阳」时，可以先把它置之不理，等我们教到「虚劳」了，再来看它是如何重要得要死。 167 而，历代的医家，则是把三焦指向一个什么呢？指向一个膜网系统，清代的唐容川就说，人皮下的那层肥油、五花肉的部分、油网，就是人的三焦，所以其实三焦这个东西，我们不一定能确定它是什么，就像我们说三焦是膜网，膜网是什么？那三焦又是什么膜网？一说「油网」，这个语感，不是又指向淋巴去了吗？但，其实啊，这个「油网」只是一个象征词，指的，依然不是具体有形的东西。 我们中医的典籍都会说什么？都会说三焦出自于命门，也就是命门这个地方长出了一种叫做三焦的东西。我们用药或诊疗的时候，如果放开「有形的人体」这个观点，而接受《难经》里讲的三焦是「有名无形」──有这个运作、但没有这形体──如果假设三焦它是形而上的存在的话，当我们允许这个可能性的时候，三焦「膜网」会指向哪里？ ──它会指向一个东西，就是我们在讲中医基础的时候说过的，命门就好像我们灵魂投胎的着陆点，这个灵魂要投胎，他已决定自己要长成一个什么样的人类，当然我们说的这个东西，西医的世界会说是基因，但我们中医会说这些讯息是灵魂带来的，就是我在投胎的时候，会决定「我要长成什么样子，对我这辈子会比较有用」。当灵魂带着这个讯息从命门着陆的时候，命门就会开始分布出一层「膜」，这个膜是什么呢？我们可以说它是一个肉体的「铸模」，也可以说是灵魂上有层模子，然后我们的肉体会按照这个模子，来长成有形的一个肉体。有一个气场在那里，约束着我们的肉身要长成什么样子，或者我们说这是灵魂的膜。灵魂到底有多大？我们不知道，我们只知道灵魂跟肉体是有交界面的，而这个交界面如果以肉体来讲的话，就在我们的皮表这边，有一层能量的膜，这层能量的膜，整个扣住我们的肉体，这个东西，就是我们所谓形而上的三焦。而这个灵魂的铸模的观点，对我们的医学有什么用呢？为什么要讲到这么玄的世界呢？ 这是因为有了这个铸模的观念，很多很多中医相关的疗法，才得以存在。 这个观点有什么意义呢？如果我们的灵魂表面有这么一层东西存在的话，我们就会看到，这个东西是我们灵魂的身体表面的平原，平原上面行走的高速公路、省道，就是我们的经络，也就是我们的经络跟穴道，都分布于广义的三焦上面，而这对我们来讲有什么意义？ 因为我们中医是一个以「阳」为主导的医学，阳就是形而上的世界，所以在我们中医的观点就会认为，先有命门，然后命门长出三焦，然后经络在三焦上面输布；而胎儿的肚脐这个地方把营养吸进来，然后这些营养开始凝聚成实质的肉体。 所以在中医的观念里，是这样的顺位，会认为有形的脏腑，其实是三焦这棵树上面结出来的果实而已，真正的树干、根本，是在形而上的世界──这样的一种观点。像《黄帝内经．灵枢、素问》，就非常凸显这样的观点，怎么说呢？ 当外国人学我们的中医，只看到《黄帝内经．灵枢、素问》的时候，外国人会说：「中国人的医学，是如此地『肤浅』。」──为什么说肤浅？就是Onlyskindeep啰。「人体明明那么多里面内脏，中国这些野蛮人，就在皮肤表面这里扎一下、那里扎一下，就说这样可以医，人可是有『里面』的啊！」──用这样的角度看我们的中医学，就会觉得我们怎么这么肤浅：「开刀给他割下去，才是真的拳拳到肉，明明这么重要的东西都在里面，怎么可以说，在这么浅的地方这里扎一针、那里扎一针，就可以医好它？」 这是彼此的视野不一样。在中医的世界里面，如果我们认为「灵魂的身体才是真正的树干，这些长出来的肉体的内脏，只是它的附随」的时候，那我们为什么不治好那棵真正的树？为什么不在这里扎针？那棵活在另一个次元里、真正的树健康了，果实才能健康不是？这就是中医的观点跟外国人的观点很不一样的地方。 所以我们会说我们要疏通太阳经、疏通少阳经、疏通胆经，会针灸的人可能用针灸就可以弄得很好，像我是不会针灸，就吃药，就像脚痛，痛在胆经上吃柴胡汤啊、痛在太阴经上吃理中汤啊，其实还是会套用经络的观念，这是一点。 167 另一点就是，几乎所有的经络都走在三焦膜网上面，这个三焦也就管理到我们很多切换的功能，像中国人就说，一个人如果胆热，就会很爱睡，胆虚寒，就会很不能睡，如果「胆热」跟「胆虚寒」这些象征词我们先不说，这个人能不能睡是怎么一回事呢？ 其实我们人体是有一个自我侦测机能的，比如说老人家，不少老人家好像睡眠都很浅，睡一下就会忽然惊醒了，这个惊醒是为什么？有人研究就说，其实人体虽然在睡觉，但身体还是有一个监控的功能，虽然睡觉的时候心跳、血管收缩等等都会缓和下来，但缓和到一个程度以下人就会死，老人家已经比较虚了，所以当这个「缓和」在身体睡着的程度之下开始加深的时候，他的身体的「膜」会警觉到：「再down下去就要死掉啦！」所以要赶快把人给摇醒，所以人就夜半惊醒过来。 又或者是，如果老人家在半夜睡一睡，第二天就没醒过来了，好像又有一个统计说，最容易在半夜睡一睡就死掉的是什么时候？是我们十二经络气血流注，从肝经流到肺经的那个时候。那个地方是人体十二经的危险关卡，因为我们肝经走到期门穴、走到尽头，就潜下去了，潜下去以后，它会从肺经的中府、云门那边再出来，这一条地下水道，如果没有足够的气的话，可能在中间就断掉了，所以如果十二经上的营气在这个时间断掉，人就走了。──其实，我觉得这也很好，当我们很虚的时候，就睡一睡就死了，非常安然。──但相反而言，大家有没有发现，有些人睡一睡会忽然醒的，多半也就是在那个时候醒来？这种状态反而是常见的，不是失眠，可是就在这时候醒来，也就是说这一段，会最引起我们说的三焦的注意。 三焦系统对于人体自我监控的功能，大概是这个感觉。那么，我为什么要特别强调这个「膜」的世界呢？其实也没有什么中医书很明确地告诉我们「它是一个灵魂的身体」，中医书会说是「膜网」，用比较隐晦的方法讲这件事，因为看不到，所以用一个象征物。但是我是有这样的治疗经验，比如有同学练气功练得太认真了，平常没在练功的时候都觉得气在身上窜，我帮他看到后来，觉得怎么搞都不能收他的这个气，我就问他「打掉重练好不好？」他说好，我就开了《伤寒论》里面的柴胡加龙骨牡蛎汤给他，吃一阵子以后，那些气就都不见了，而柴胡龙骨牡蛎汤，就是一个很典型的清膜网的药，当我们能把药开到三焦膜网的时候，这些在膜网平原上脱轨的列车就能一起扫掉，这是有临床上实际开药的经验，所以要提出这样一个假设性的区块，这是一点。 另外呢，就是在我们在教五脏跟情志的时候，有提到一个东西，就是西方的心理治疗学派，跟中国的针灸学派，混种了以后产生了一个东西，比如说，他们说生气过后，心灵的创伤会留在肝经上面，挫折的创伤会留在胆经上面，如何证明呢？比如说，他们就说摸一摸胆经的穴位，就可以唤醒过去因为挫折造成的心理创伤；摸一摸大肠经，就可以唤醒无奈造成的心理创伤；摸一摸肺经，就可以唤醒悲伤造成的心理创伤……这其实是我们中国人学问的余渣而已，只是不晓得为什么普罗大众好像都只吃得到余渣、都吃不到好菜。但他们这种做法让我们证明了一件事，就是：我们中国人说什么情绪会伤什么脏，的确存在，而且这个伤，是形而上的经脉为优先，先伤形而上的经脉，然后实质的脏才受伤，是有这个发生顺位存在的，先形而上，再形而下。他们的疗愈是怎么疗愈呢？有两个做法，一个是按足太阳膀胱经上的穴位，一个是按在手少阳三焦经的穴位，据说当我们按在三焦经上的穴位，告诉自己「要把过去的某些创伤溶解掉」的时候，这些创伤就真的溶解掉了，也就是说，十二经脉的创伤，包括任、督二脉的话，十四经脉的创伤，都可以由三焦经下指令去溶解，不然就是用太阳经。 167 就像前面说小孩子的体质，我们说是「稚阳之体」，如果我们对于三焦的假设是：「三焦是人的灵魂，形成了一个肉体的模子」的话，一个人的身体还没长完的时候，他的能量一定是很密集地运作在这个区块的，灵魂那一边的能量，透过这个膜，分化到实质的肉体来。所以这个时候，你要治他什么病，都可以从「膜网」下手，膜网好了，灵魂那边的能量过得来了，身体状况就戏剧性地大好起来，因为这段岁月，他的这个模子还在大量使用，像是补三焦的代表药味「黄耆」，《神农本草经》说它：「主小儿百病」，你要治大人百病，它可没办法！等到长好了，三十多岁了，这个模子就可以休息了、很多机制就可以不用运转了。所以在人的成长期，很多病可能要从所谓的三焦来治。比如说，小孩子很多莫名其妙的病，小柴胡汤其实都可以摆平；或者是小孩子各种身体的虚损，用一个黄耆建中汤，马上就统统都好起来；或是治儿童的扁桃腺发炎的体质，跟治大人要从少阴治，这也是不一样的，以这样的角度来看。 当然，以西医的观点来看「稚阳之体」，那是对应到人体的「免疫大王」的「胸腺」，这个腺体，一旦人类性功能发展全了，就逐渐退化掉了。那你如果要说「中医补三焦的药是在补胸腺」，我也不能反对。不过，其中的机制，好像今天还没研究出什么名堂。 一开始也说了，我搞的中医是「象征物」，用「象征物」来操作「真理」的技术，叫「巫术」，意思就是：你不懂原理没关系，会用就好。如果手电筒落到原始人手里，就变成巫术了。中医是超前我们现今科学进度很多的东西，我们的科技，还不能把它理解得很透澈，所以，它最适当的名份，就是「巫术」，我一点也不赞成要帮它漂白、洗刷污名什么的，因为硬帮它这样搞，反而不诚实，反而是对中医的一种污辱了啊。它既然是这样的一种东西，我们就如实地承认它是这样的东西。可是，即使不理解，我也等不到五百年后科学进步了才来吃中药啊，我们现在就会生病了啊。 另外，说得俗一点，如果我们人体的灵魂的模子，是照我们刚刚讲的假设那样的话，那一个人的肥胖，不就是这个「铸模」松掉了吗？那，古方的世界很清楚地看得出，「补三焦」的方子是黄耆建中汤，那意思是不是说，黄耆建中汤会是减肥最有效的方？五两黄耆的黄耆建中汤，的的确确是一个补三焦非常强的方子，跟它类似的方子，陈士铎治肥人的〈补气消痰饮〉，也是很像这个结构的东西。 如果有人吃黄耆建中汤吃一年，都吃得很勤，虚劳病都好了，但却没有减肥成功，这个假设不是就要被推翻了吗？究竟能不能瘦，恐怕就要看有没有同学是黄耆建中汤体质、刚好又是胖的，看看吃了几个月有没有猛瘦，有的话，或许就证明刚才说的假设是对的，没有的话，这个关于三焦的假设还要再修正。 所以我现在是抱着这样的风险，战战兢兢地在教书。当然，我上课的一些论点，也得很自打嘴巴地说，那，也是一种暂用来理解和记忆的。 〔小布整理〕柴胡证小柴胡汤（二）辨证技法：太阳病中的少阳〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』．第六段课第六堂〕少阳主证提纲今天我们就先来讲什么是柴胡证，来教完小柴胡汤这帖汤，有些比较复杂的条文，我们可能就留待之后再来处理。 跟柴胡汤主证相关的条文，我们先看三之十四条、三之二十条，这两条根本可以说是《黄帝内经》的〈热论〉，三之十四条根本就是抄《黄帝内经》抄来的，这其实也是《伤寒论》跟《黄帝内经》很明显的交会点，有人说，张仲景的六经辨证，是讲感冒的六个层次，跟经络是没有关系的，可是我觉得，《伤寒论》学得越熟，越会感到张仲景其实还蛮尊重《黄帝内经》的那一套，少阳病，它的确有牵涉到少阳经；太阳病有牵涉到太阳经。只是张仲景所谈论的问题，是比「单论某一条经本身」还要更广泛的问题，不像《黄帝内经》讲的那样单纯，张仲景的书有比较细部的层次。 【桂3-14／宋．例13】　　尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。此三经受病，未入于腑者，皆可汗而已。 167 三四日，是照六经的传法，通常是先太阳、再阳明、再少阳，它说因为少阳经，经过这些地方，所以它经过的地方可能就会胸部、身体侧面痛、耳朵听不清楚。 少阳病的辨证点，特征之一是脉弦，所以感冒的时候如果把到弦脉，那就要考虑有可能是少阳病。因为每一个人的弦脉，以初学者来讲，得自己跟自己比，也就是这个脉会比平常把到它的时候更瘦一点，但在瘦的同时，会觉得它也绷得更紧一点。 就像是太阳病的脉是整片浮起来──平常要摸到皮肤，再稍微按下去才感受到它的跳动；现在好像才贴到皮肤表面一点点，就感觉得出它的跳动了，这就是浮脉──弦脉的话，我想也是自己跟自己比，就是平常摸起来没有绷成一条的，现在摸起来绷成一条了。但这个一条，也不能太沉，因为太沉的话，就变成少阴病的「脉沉细」了，那就不是标准的弦脉。它还要有点力气，但那个力气，大概只是跟平常的脉象相比，「几乎感觉不出来的」强一点点，如果很明显比平常又浮又紧的脉，那大概就是麻黄、大青龙汤类的；如果是很有力的洪脉就是白虎、承气一类的…… 勒成细细一根、不太沉、不比平常的脉没力。所以弦脉，是少阳病的第一个指标。当病气处在身体的夹缝之中的时候──少阳区块很像是身体里的夹缝（腠理）──当病气在腠理里钻的时候，脉象就好像夹在墙缝里一样，所以就勒得变得「弦」，这样的一个脉象。 书里也给了其它的辨证点，少阳病很专门的一个辨证点，就是：身体「侧面」或连到胸部会闷、胀、或是痛，有的人是不摸不痛、摸了才痛；有些人是不摸也痛；还有的人是可以摸到有一颗一颗、硬硬的淋巴结跑出来……但是胸胁闷痛呢，有的时候是一摸外面就有感觉，就是身体外面在痛，但是，像日本的腹诊法比较仔细一点，有时候他们说要在肋骨的部位稍微抠进去一点摸，看有没有痛？有痛的话就是少阳病了，这样抓可能会抓得比较仔细一点。但大家要有点心理准备，少阳病的辨证，是相当不容易的，即使是学医三四年的老手，在抓少阳病的时候还是会失手，因为少阳病的辨证点，是东一点西一点的，有时候只抓一两个主证，会抓错。 所以我之前有讲过，真武汤可以不要管它书上的辨证点，看一个「水毒体质」就好；但，少阳病，刚好是相反的。小柴胡汤，是体质不管，要抓辨证点。所以小柴胡汤，是非常凸显出经方医学，所谓「抓主证」的这个功夫的方子。如果抓主证的功夫没有很好的话，小柴胡汤就会开得不太好。 但换句话来讲，小柴胡汤本来就是个积年累月之下，会越开越好的方，所以学了之后的一年以内都开得不太好，这是正常现象。因为小柴胡汤这个方子，会随着辨证功夫越来越好，也越来越知道什么情况可以用。 小柴胡汤，其实对体质，往往不太确定要对到什么体质的；抓主证，用起来会比较有效。 所以，柴胡汤其实也是中医某一件事的冠军王──如果要叫所有经方交出履历表，「履历表最大本」的就是小柴胡汤。这个方，简直是医过万病、是仙丹……但，其实不是。 它医过的病，的确是种类最多，但，绝不是每种病都必定用小柴胡汤，是那个病刚好有小柴胡汤证，所以用小柴胡汤就医好了。如果不会抓柴胡证的话，看到小柴胡汤的相关医案，可能会觉得「一帖小柴胡汤就能走遍天下」，其实不是的，要有小柴胡汤的主证，它才会有用。 【桂3-20／宋．无】　　传少阳，脉弦而急，口苦，咽干，头晕，目眩，往来寒热，热多寒少，宜小柴胡汤。不差，与大柴胡汤。 167 这讲得也很清楚，是非常标准的柴胡证。口苦是柴胡证最好用的辨证点之一，因为其它的病比较不太会口苦，唯一也会口苦的阳明病，又跟柴胡证的口苦非常好分，我们说早上、清晨是少阳病的时间，下午、傍晚是阳明的时间。张仲景的这个说法，在临床上还真的蛮有意义。少阳病的口苦，早上起来的时候最苦；阳明病的口苦，是吃晚饭前最苦，所以如果口苦是吃晚饭前最苦，就往阳明病想；如果是早上起来的时候最苦，通常八九不离十，就是少阳病。所以口苦是一个很好的辨证点，脉弦加早上口苦，就可以开小柴胡汤了。 咽干是一个很烂的辨证点，少阳病会不会咽干？会，那为什么少阳病会咽干，我们教柴胡汤之后，在〈阳明篇〉有一个相关的条文，还有唐代的医书的一些说法，会解释咽干的问题。但咽干却不是一个很好的辨证点，因为太多其它的证都也咽干，所以即使是少阳病会咽干，它仍然没有办法提供我们一个断证的必要条件。所以咽干，我们知道它可能存在就好了，临床上我们不容易仅借着咽干，去辨认出它是或不是少阳。 头晕目眩，也是一个柴胡汤证中，存在、而不好用的辨证点。柴胡汤证，往往会牵涉到西医解剖说的淋巴，淋巴关系到人体的很多水，这些水，包不包括耳朵里面管平衡的那些水？包括。所以当人淋巴不干净的时候，它的的确确有可能造成这种头昏的状态的，比较代表性的少阳方治晕眩的，小柴胡汤可以；但临床上常常是温胆汤更好用，用半夏跟竹茹，竹茹是竹子的皮，竹的膜网，一样可以把药性引入少阳。 不过，这里就出现一个问题了：同样是晕眩，有可能是五苓散证、真武汤证、苓桂朮甘汤证、泽泻汤证……这怎么办？这就只好抓各个汤不同的、属于自己的辨证点，也就是遇到晕眩的时候，最好是能找到「另一个证明它是少阳病」的辨证点，如果找不到的话，柴胡汤用下去也未必会有效。 之前教晕眩的时候，苓桂朮甘汤、真武汤、泽泻汤、防眩汤的辨证点都有讲过了，除了这些之外，当我们认识了少阳区块之后，就要多晓得：有一种晕眩可能会伴随其它明显的少阳证，比方说又晕眩、又口苦；或者又晕眩、脉又弦──当然苓桂朮甘汤的脉也会弦，但它是沉弦，但柴胡汤的脉是不沉的──所以，晕眩是一个可以用、但要找到其它证才能用的辨证点，不然没办法开柴胡汤的。如果不该开而开，还是可能会吃坏的，所以柴胡汤尽量不要开错。因为啊，柴胡汤喝起来，往往会给人一种错觉，大部分的人都觉得它很温和，所以就以为吃不对没关系，但实际上柴胡汤吃错了对身体还是会有影响的，虽然它的杀伤力不像麻黄那么明显，但也不轻，我们之后会讲到。 说到「目眩」……柴胡汤证有没有可能牵涉到眼睛？有可能。柴胡汤证牵涉到眼睛，是怎么一回事？我们治疗眼病的针灸穴道，有些穴道是在少阳经上、有的是阳明经上、有的是太阳经上，所以当这条经有病的时候，当然眼睛有可能也会病了，所以《黄帝内经》里有一段内容说眼睛痛的时候、起红丝的时候，要看红丝从哪里长出来： 《灵枢．论疾诊尺第七十四》：　　诊目痛，赤脉从上下者，太阳病；从下上者，阳明病；从外走内者，少阳病。 如果是从上面长下来的，代表邪气是从上面传下来的、太阳经传下来的；如果从下面往上的话，是阳明经传过来的；如果是从外面往里面的，是少阳经传过来的。 这个眼睛红丝，不用管西医说是角膜炎、还是结膜炎，看它从哪里长，就用哪一经的感冒药。这样看这个红丝的话，是可以找出少阳病的线索的。 不过啊，现在我们在临床上看到的状况，眼睛红，西医说是急性角、结膜炎的病人，有的时候把脉，不是太阳、阳明、少阳的脉，他的肝脉是很沉很沉的，那是肝里面太寒，所以肝里面的阳气被挤出来，上到眼睛里面烧，这个时候我们要破他的肝阴实，这样阳气才能重新回家，这是吴茱萸汤证，所以看老经方家出手治眼睛红、肿，用吴茱萸汤，他们在辨证的时候，能够发现这个人具有肝阴实的状态──就是阴寒之气占据肝的状态──反而是吴茱萸汤比较有效。一吃下去，一般说的什么睫膜角膜炎就退了；一般中医照常规开，清肝解热的药吃一堆还医不好。167  别的地区我不知道，但在台湾，吴茱萸汤证的人非常多，因为吴茱萸汤证是很好制造的，只要多吃寒冷的东西，吃到胃发寒就行了。比如说每天都喝三杯浓浓的高山生茶，就有可能在一星期之内制造出吴茱萸汤证，因为它让胃寒了，通常胃寒了，肝也寒，这时候吴茱萸汤证就出现了。所以通常每天必喝生茶的人，因为胃太寒，容易得到长年不能治愈的偏头痛，头痛又烦，烦得想去撞墙，这个「头痛而烦躁」，是吴茱萸汤证。「头痛的时候会想吐」，这个也是吴茱萸汤证。都是肝跟胃已经寒到阴实了，这样的人其实是肝癌、胃癌的高危险群。所以现在说到《黄帝内经》说的眼睛红，大概只能占到一部分的正确，如果看到血丝的确是从哪一经的方向来，通常照着那一经的感冒药开下去会好。基本上太阳、阳明是葛根汤加味，少阳用柴胡汤，就可以处理得不错。不过我想要特别说明的是，《黄帝内经》这几句话之外，还是有这些事情存在的。 「往来寒热，热多寒少」，这个是柴胡汤的特征之一，柴胡汤的特征就是人会烧一烧又不烧，烧一烧又不烧，因为这样烧烧停停的，那个人会真的发冷吗？其实也还好，虽然疟疾的打摆子，还是有机会用柴胡汤医；但是少阳病的「往来寒热」的「寒」，并不是像疟疾打摆子那样的冷到发抖，通常顶多冷到桂枝汤证等级的怕冷而已。基本上少阳证是一个比较偏热的症，寒热比并不均等，它是热一热、不热；「烧一烧又不烧」的这一种，所以比较偏到热症这一边。 基本上这是一个蛮好的辨证点，最清楚能看出是少阳病的，是感冒好得差不多了，觉得早上起来没烧了、可以上班了，结果在公司觉得越来越烧、到下午又烧起来，这样子以天为周期慢慢烧起来的，是比较标准的少阳病。 标准少阳病，如果跟以前我们教的桂麻各半汤之类的各半汤系相比的话，就会看到各半汤的烧，是「日二三度发」，因为正气已经把病邪逼到体表，觉得想要赶快把它打掉，所以就比较积极地在打，所以次数稍微多。一天烧两次三次的是各半汤；一天一次的比较是少阳。 不过，话说回来，如果烧一烧觉得冷，烧一烧又觉得冷，是一天四、五次的，那又多半算是少阳了，各半汤证没有那么琐碎。四五次的，那是因为调节体温的中枢真的已经当机了，所以一天会烧一烧不烧那么多次。 所以就是一天一次、或是一天五六次，这样的冷热交替，比较是柴胡汤证。 那么，一天两三次的，还有没有可能是柴胡汤证？有可能，所以有时候我们会觉得光以发烧而言，跟各半汤证很难分辨。那，怎么办？我们可以不要只用「烧」当唯一的辨证点嘛！像各半汤的脉，一定是像桂枝汤或是麻黄汤的脉，是整片浮上来的；少阳病的脉就是比较弦细的，再加上有没有口苦、胁肋不舒服，多一两个辨证点，就可以分出来了。这些都是对少阳的症状的基本认识。 接下来我们看：【桂7-68／宋．96】　　伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，不欲食饮，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热而咳者，小柴胡汤主之。 小柴胡汤的这个条文，有四个大主证、七个小兼证。我想，我们能够抓到四个大主证就好了，七个兼证等开药时遇到了再照书抄方就好，不要把自己脑袋搞得负荷太大。四个主证我们要记得，最好会背。其它的兼证我们依稀有印象，生病了再翻书就好。 那么，这一条它说，伤寒五六日，中风，这是很单纯地在说：伤寒或中风，又过了几天──167 这其实是在说太阳初感对不对？因为只有太阳初感的时候我们才会伤寒、中风，分那么清楚；少阳病、阳明病，真的已经变柴胡证、白虎证，就不需管是伤寒还是中风了。所以讲到伤寒或中风的时候，这句有一个「提纲」的作用，就是它所讨论的，是「太阳病中的少阳病」，这是什么意思？因为，接下来有条文会说：「柴胡汤的主证，抓到一个就好，不必都有。」这种话其实也要以太阳病中的少阳病为前提，才能这么讲。因为如果是独立的纯少阳病的话，不能只抓一个主证，那样会不准，这一条的前提是：太阳病里的少阳病，所以，它没有说「脉是不是弦脉」，因为这条，在临床上，基本上不关系到脉，因为脉一旦变弦了，就很容易认出是柴胡证、是少阳。  少阳病的四个特征 柴胡证有一个特征，就是它常常是混杂在太阳病、阳明病、或者太阴病之中，所以脉象往往还是太阳、阳明、或者太阴脉，这个时候还是要抓主证，才能决定是不是用柴胡汤来治。这是柴胡汤证的一个特征，这个特征一定要先知道，不然你光是期待一个完美的少阳病出现，这真的很难遇到，因为它是混杂型的。 历代医家，对于小柴胡汤证、少阳病给的四个特征，第一个叫作「经腑同病」。 历代的注解家，在分析太阳篇也好、阳明篇也好，他们都会觉得太阳篇、阳明篇有一个排列的方法：比如说太阳「经」受邪的时候是桂枝汤证、麻黄汤证等等，怕风啦，畏寒啦之类的症状。但是这个邪气传经传到实质的「膀胱」，有很多不好的能量聚集在那儿的时候，可能会尿尿尿不出来，所以历代医家有人就认为五苓散证，是一个膀胱腑那里有邪气的「腑病」──当然，这个说法已经被质疑了，现在伤寒学的归纳，认为五苓散证是全身水循环的问题，不能只单说是病一个膀胱腑。不过，如果把全身的水循功能、还有排尿时所发生的「气化」这件事，都看成和膀胱腑相关，你倒也不能说它是错。──另外像桃核承气汤证、抵当汤证，那是小腹、膀胱周围的地方瘀血，历代中医就推测说：瘀血瘀在那的地方，一定是因为膀胱腑周围有很多邪气，才把血烧得瘀在那个地方。所以他们会认为五苓散证、桃核承气汤证、或者抵当汤证，是膀胱腑那个地方的病，就是肉体的膀胱位置的病，所以太阳病，我们一般会习惯说它有经证、有腑证，经有经的治法、腑有腑的治法。 同样地，当病邪走在足阳明经上的时候，是白虎汤证或葛根汤证；可是当它入了手阳明大肠腑了，里面结出硬硬的大便了，白虎汤也没用了，要用承气汤把大便冲下来。所以阳明病也很清楚地分成经上的病、跟腑中的病，经上的病是比较形而上的，腑里的病是比较具体有东西的。所以太阳病跟阳明病，都有这样的特征，甚至说少阴病，也有经病跟脏病之分，麻黄附子细辛汤证是打少阴经，真武汤在救少阴脏（肾与心），朱鸟汤（黄连阿胶汤）也救少阴脏（心），所以少阴病也有这样的特征。 但是少阳病，它是这样子：当我们的少阳胆经出问题的时候，同时之间，就是我们三焦腑出问题的时候，所以胆经跟三焦腑是一起病的，所以一般说「经病再传腑病」，少阳病却往往是经跟腑同步生病，所以说经腑同病，通常胆经有病的时候，往往淋巴上就摸得到肿块了──少阳病经腑同病的说法，是这样来的。 不过，经腑同病这个说法，有没有瑕疵呢？有的。 因为历代医家所研究的伤寒论是宋本，宋本的〈少阳篇〉里，没有桂林本有的柴胡芍药枳实甘草汤，柴胡芍药枳实甘草汤的症状，是直接指向《黄帝内经》里面讲的「胆腑病」，所以在我们桂林本的少阳篇里，是有一条专门在讲胆腑病，可是在宋本是没有这一条的，所以一般医家如果用宋本去归纳的话，就会觉得「少阳病，没有腑病」，没有胆腑病，只有少阳经病跟三焦腑一起病的这个现象。 但实际临床上，是有胆腑病的。 像临床上对付「胆结石」最有用的三经个方，一个是大柴胡汤、一个是柴胡枳实芍药甘草汤、一个是柴胡加芒硝汤。这三个对胆结石非常有效的方，都处理到胆结石了，这样是不是可以说其实是有胆腑病的？──胆经的病是小柴胡汤，胆腑的病是另外几个方──167 所以到现在桂林古本出来了，就让人知道其实还是有胆腑的病。 不过话又说回来了，我们中医古代，好像没有「胆结石」这个病名哦？我们的解剖学一直没有发展到这个地步。 肚子痛？有。剧痛？有。但是，胆结石？不知道。 所以到现在西医发现人有胆结石这个东西之后，我们再回头用胆结石去倒扣这些有效的中药方剂，才知道少阳果然是有「腑」病的。如果没有西医发现胆结石的话，我们也搞不清楚少阳腑病是什么东西。因为，如果没有「胆结石」这种认识当做协助，可能我们所知道的少阳腑病，就是自律神经功能紊乱，就是消化系统的讯息传递一团乱，但这一样是算到三焦腑，不能完全地指到胆腑。所以或许我们要谢谢西医发现胆结石，少阳「经腑同病」的说法就被消灭了。 第二个特征，是说：少阳病的时候，人的气容易郁结不通，而在郁结不通的时候，会容易化火，也就是说少阳病容易因为郁闷，而造成三焦里面闷着有上火的现象。所以少阳病的用药，通常都会用一些比较有降温效果的药，像柴胡这味药就是微凉的；芍药也是凉的、枳实也是凉的；柴胡汤里的黄芩，也是标准的退火药。所以历代的医家会发现说，少阳病以体质来讲，在它的郁闷之中，会有变成热症的可能性，就是容易郁而化火，这是少阳病的第二个特征。 第三个特征，是说少阳病容易牵涉到痰饮、水，就是少阳病一旦病起来的时候，我们的身体往往会跟着堆一些东西，就是淋巴系统会堆不该堆的东西，当然严格地划分，淋巴系统会堆东西、或肿起来，那问题往往是在血液里面，不是淋巴里面，但我想我们只看结果不看过程，当身体里面有水的代谢问题、被塞住的时候，少阳病是蛮常牵涉到这个现象的，所以少阳病往往会摸到淋巴有些肿块，那么这些在那里不能动的水，算不算痰饮、死水呢？我想当然是有可能的，所以少阳病往往牵涉到痰饮症，像小柴胡汤就有用到半夏啦，加减法中有牡蛎壳，也有栝蒌，都算是去痰药。　　痰饮这个部分，我想我们以后推扩到其他方剂的时候，比如说柴胡龙骨牡蛎汤、温胆汤，这些方子会更让人看到少阳区的痰，是如何在影响人体的。 第四个特征，是容易跟太阳、阳明、太阴合病，所以柴胡汤要抓主证，一些比较复杂的条文先不讲，我们目前只讲最简单的。那些比较复杂的条文，很像是张仲景要我们在一堆太阳、或阳明、或太阴的框架里面，去挖出来什么归少阳、什么不归少阳，是一些比较有难度的辨证点，但是在张仲景的《伤寒杂病论》这部书里面，会看得出，张仲景对于柴胡汤的辨证，是用一种特殊的方法在着墨的。什么着墨的方法呢？就是：「它是一个太阴病、或者太阳病、或者阳明病，如何在这些『别的经的病』里，找到柴胡证的痕迹？」辨证要辨得好才行。 临床上开柴胡汤要开得好，辨证的功夫要在这里多作一些比较不一样的训练：「从别经的病的主证框里，挖出柴胡证」。今天的这个六十八条，就是要在太阳病里，找到柴胡证。 前面一开始我们从标准的少阳病开始介绍，口苦、咽干、往来寒热、热多寒少，但是真的在生病的时候，少阳证没有那么好抓。 六十八条实际上的用法是像这样的：脉浮、觉得身上热热燥燥的，觉得怕风、怕冷，觉得咳嗽，觉得好像是葛根汤证之类的，可是怎么葛根汤吃了，没好？又过一阵子，觉得嘴巴好像有点苦苦的，想到：「会不会是少阳？」结果一吃小柴胡汤，果然就好了。 167 或是，觉得脉有点浮了，手脚有点酸，桂枝汤吃了五克、八克都没好，怎么会这样？后来同事说要一起去吃饭的时候，发觉自己不但不想吃，反而还觉得「干嘛要叫人家吃饭啦！我不又想吃！」还有点儿生气了？──「这是不是少阳？」 ──这就是少阳病的难抓，当它跟别经的病混杂在一起的时候。 我想我们学经方到现在，一定都有漏接过，明明是完美的桂枝汤证、葛根汤证，怎么吃了桂枝汤、吃了葛根汤，却没有好？其实可能就是那时候已经有混到少阳了，只是我们没有发现，所以不会好。 我觉得这条其实蛮重要的，因为有时候我们觉得学了经方，怎么感冒吃了药还是没好？通常败在这一条上的情况还蛮多的，是因为它其实掺杂了少阳证，只是我们没有发觉而已。 所以，少阳病的主证是很讨厌的，除非是心力很敏锐的人，否则一般少阳证是很容易被它唬弄过去的，所以现在我们要来讲，怎样「在太阳病中」抓「少阳证」，它是以太阳病为前提。这个身体感，如果我们用幻想的，幻想自己现在是麻黄汤证、青龙汤证，身体酸痛、怕风、咳嗽……那个状况之下，我们来找少阳病的症状，这就是这一条条文，临床上的用法。 第一个主证，是往来寒热，如果我们现在是葛根汤证，葛根汤证的脉是什么？太阳、阳明之间，脉是浮而长，然后觉得有点怕风、又觉得有点出不了汗，觉得皮肤表面有点燥热、渴渴的──这是葛根汤证。在葛根汤证的情况下，又觉得：「怎么感冒到现在，有种要烧不烧的感觉？到底要不要发烧啊？」这时候就可能是少阳了，这时候可能葛根汤就吃不好，要吃小柴胡汤才会好。这个主证是这样在抓的，也就是在一个觉得自己在感冒的前提，发现自己的体温不稳定，早上起来觉得三十八度半要请假，到了中午觉得也还好啊，变成三十六度半，到了办公室发现又变成三十八度半──这样的往来寒热。 这是第一个主证，因为少阳区块牵涉到人的体温调节中枢，所以体温会处在一个「烧一烧又不烧、烧一烧又不烧」的状态。事实上，我们也可以说，人的免疫功能要不要启动，这个开关也是少阳区块在管的，当少阳经这条经有病的时候，它自己也搞不清楚状况，变成打一打又不打、打一打又不打，所以我们要从这些细节，去注意我们的身体到底有没有「往来寒热」，或是感冒的时候有没有觉得早上起来上班上课，到了下午开始发烧，回到家又退了，而第二天又如此……这个时候就是少阳了，但是其它症状可能是指向完美的桂枝汤证、麻黄汤证，可是都吃不好。 第二个主证是胸胁苦满，我们都知道，张仲景的「满」，都可以念「闷」，那胸胁苦闷这件事，我们之前已经讲过要怎么摸怎么抠了，它可以是侧面不压也有痛的感觉，或者摸了、压了有痛的感觉，或者是按得到淋巴有突出一坨一坨，或者是都没什么感觉，可是从肋骨下往里轻轻一抠就有痛的感觉，这样都算。如果感冒的过程中，有这些感觉出现，就要看看能不能找到其它的少阳证，如果有其它的少阳证的话，那就要吃柴胡汤了。 下一个主证是「不欲食饮」，这是怎么样一个状况呢？其实我们少阳区块的气郁结的时候，大概都是闷在我们身体偏侧面，身体侧面的气，要说是胆气也对、三焦气也对、肝气也对，我们一般所说的疏肝解郁、肝气郁闷的气，跟少阳病郁闷的气，其实是差不多的东西，所以我甚至没办法说得很清楚，怎样是肝生了闷气的气，怎样是少阳病的气。 大概而言，一般的假设是：人体的气有一个网络，用形而上的观点看三焦的时候，会觉得三焦就是人的身体里一个气的流动的场域，这个场域是从膀胱、命门那个地方有能量升上来，然后经过所谓的三焦，汇聚在人的胸口，变成胸中大气，胸中大气凝聚到够了，再透过肺的肃降的力量，然后从人的身体前面走到脚，这个降下来的气的流动叫作「气街」。所以在古中医经典里，有句话说「三焦，其腑在气街」，三焦里的气，跟气街的气是一对的──三焦是相对的阴，气街是相对的阳。 正常来讲，肾脏的气，有一路要经过肝胆区块，升上来到胸口，然后会合以后，再降下去。 167 而当一个人生闷气的时候，他的气会怎么样？人在发脾气的时候，气会上冲；而「生闷气」呢？──觉得在办公室不能发飙，硬把它憋住──当我们把这股冲上来的气，用意志力硬着憋住的时候，其实就等于我们把所有上来的气都憋住了，所以肝脉就会跳得尖尖的。一有脾气如果就大爆发的话，肝脉不一定会变得那么尖的，但是如果真的是「闷气」的话，肝脉把起来就好像「隔着一层布，有支原子笔尖一直在戳上来」，就像沸腾的水要找出口那种感觉。当我们把气这样闷住的时候，会是什么样的状况？──最好不要多受刺激，不然的话怕会爆炸──这时候人会有什么反应？是不是：希望尽量不要跟别人讲到话？尽量不要跟人有互动，免得忍不住发火？ 在生闷气的时候的这样的感觉，刚好就是少阳经有病的时候、气不通的时候，身体的状况是很类似的，所以得少阳病的时候，整个人的情志表现，就像在生闷气一样，我们可以说人是一种「物心不二」的动物，身体跟心情是会互相影响的。就像我们说少阴病的人「不想面对现实」也是一个辨证点对不对？所以少阳病的那种郁闷不通的气，刚好会唤起人生气而憋气的身体感，所以自然会有那样的情绪反应，当然，肝气不通的人一定会肝乘脾，脾胃会当掉，所以一定胃口不好，这样的人要找少阳证，就是平常到了吃午饭的时候都会跟同事一起去吃饭谈笑的人，有天找他一起去吃饭，他嫌烦，就可能是少阳病了。就是对于跟人讲话、一起吃饭，对于这些事情的好感度，比平常降低很多──这样的一种感觉。 接下来，我们看小柴胡汤证四大主证的第四个主证，「心烦喜呕」这一点。首先，单说心烦，不一定要动到柴胡汤。在这个汤证里面的心烦，我们说少阳病会郁而化火，所以这是上焦有热气闷着，影响到心神，人就会有心烦的感觉。但其实三焦郁火、上焦火郁在这里，单一味栀子就解决了，并不一定会形成柴胡证，所以上焦有火郁，要搭配「喜呕」这个条件，才能够形成比较象样的柴胡证。光说心烦，它根本不能拿来当这条的辨证点，因为心烦的可能性太多了，捞不到柴胡证。 为什么柴胡汤会心烦喜呕？不知道同学还有没有印象，我们从前看过的有些条文，说「张仲景用呕吐来标示少阳病」，为什么少阳这个区块的病，要特别喜欢谈到呕呢？其实这是个在辨证上，让人有点困惑的事。因为六经之病，其实都可能呕的。所以本来我们不能把呕当做一个辨证点，但，在张仲景的书里面，我们又可以看出张仲景很喜欢拿呕来标示少阳病，这个看起来有点矛盾的两件事，要怎么解释呢？ 我们可以说，其它经病的呕，不见得是因为这个人的消化机能有问题，比方说，太阳病的呕，我们说这个人是因为正气都在体表抵抗病邪，所以消化系统的能量不够，所以没力道消化，那就只好呕；又或者，张仲景又说，如果是两条经一起得病的话，那一定会吐，因为两条经一起病的时候，抵抗力都忙不过来，所以就没有多余的力气顾到消化这一块了。这样子的说法，其实在说一件事：消化系统没有问题，只是因为身体的能量去做别的事了，所以整个消化系统就当机在那儿了。 又或者是，像〈阳明篇〉、〈太阴篇〉，本身就是因为消化系统受邪，所以消化机能变差，那也会呕，大概是这样子。 但是，柴胡证的呕、少阳区的呕，要谈到这件事情，比较方便的方式会是，先跳过去看第六十九条，因为这一条在解释少阳病的形成，我觉得从这个解释来看，会比较容易理解为什么仲景要这样子写：【桂7-69／宋．97】　　血弱气虚，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食；脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。　　服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。 167 我们想一想，我们现在还在〈太阳篇〉，我们说太阳经受邪，这个邪气不是被卫气拦下来、就是被营气拦下来，对不对？卫气拦下来的是桂枝汤证，营气拦下来的是麻黄汤证，是不是这样？所以，基本上太阳病的世界，是用「营」或者「卫」来挡这个病邪的，那如果说营、卫都不够它打的话呢？其实这里讲的「血、气」，就有点在暗示我们讲的「营、卫」。 像这样的行笔，不止这里这样写，张仲景讲阳明病的形成，也会说当人得到太阳病的时候，如果津液不够，于是烧一烧、打一打，人就干掉了，干掉了以后，太阳寒水区域就稀薄化了，所以就转移阵地，跑到阳明去打了，也就是说，当太阳区不足以构成战场的时候，就会转移阵地。 「血弱气虚，腠理开，邪气因入，与正气相搏。」这里讲「血弱气虚」，宋本是讲「血弱气尽」，当气、血都不够用的时候，跟病邪交战的战场就不够了，于是就「腠理开、邪气因入」，腠理是什么呢？张仲景是有解释的，「腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注」──身体里面的元气的运转，是透过我们的三焦，在我们身体里面这些通气的缝隙──「理者，是皮肤脏腑之文理也」──「理」的话，是皮肤脏腑的缝隙，大概是这样。所以呢，基本上「腠理」，其实已经在暗示人的三焦区块了，当血跟气都不够、营卫都不足以形成战场的时候，它的确就有可能转移到我们身体营、卫之间的缝隙，这些缝隙其实就是我们人体的三焦场域、就进入少阳区块了。进来了之后，就跟正气相搏── 结于胁下──以胁下这个区域为主，我觉得这也有道理啦，刚开始受邪，总不至于是先往脚底去吧？虽然少阳胆经有到那里，但我想人受邪，大概是比较先上半身受邪，所以就会「结于胁下」。为什么会结于胁下？我不知道。但西医也有观察到，如果我们在小老鼠的淋巴液里面注射染料，再去检查，就会发现这些颜料全都堆在胁肋这个地方，我们说不出什么道理，但它就是会堆积。所以要选战场，大概就会选在这个地方，因此这个人就觉得胁肋这个地方不太舒服。 正邪纷争，往来寒热──张仲景的这个说法，比较是在说正气跟邪气一直打来打去，所以就烧一烧又不烧、再烧一烧又不烧，这是张仲景对于病机的思考。 后代的人大概就是从这些地方去推扩，说：正邪纷争的意思，就是推到太阳区块人就会恶寒，推到阳明区块人就会恶热，所以就说少阳，是夹在阳明跟太阳中间的一个东西……这当然也不是很正确的讲法。 但是，其实有的时候看这种条文，我们会放自己、也放张仲景一马，因为三焦区块，是一个大家都搞不清楚的区块，如果张仲景在这个地方写得比较含糊点，那也是无可厚非的事情，张仲景可能看得出来「邪气到了三焦区块，人会有往来寒热的现象」，但为什么三焦、少阳区块会让人往来寒热？这件事情可能当年大家也不是很清楚，所以会有很多揣测。 我想到后代西医比较精密的检验就会发觉，少阳区块比较关系的其实是人脑里面控制体温的开关，这样比较能够解释这个问题，所以，这个部分，我们是不是完全要用「正、邪推来推去，导致往来寒热」来解释？我想这也是一个未知，我不敢说它对或是不对，我们现在不太能够非常确认这个病机是不是正确。 休作有时──可以说是「固定有周期」的，也可以说是「一阵阵」的。 嘿嘿不欲饮食──因为闷在那个地方，所以就不想吃东西，气闷着，会影响食欲。 脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也──这个地方，他的讲法，是说身体里的很多系统，是有相关性的，所以即使邪气结得这么高，但是它会牵连到里面很多的消化机能，这个牵连，就会使得整个消化系统的机能都乱掉，所以就会很容易吐。因为我们现在已经知道，少阳区块关系到整个人的自律系统的自我调节，也可以说是整个消化系统讯息的传导，一旦这个传导混乱，这个人就会吐，这是少阳病的特征。 167 至于「邪高痛下」，我想我们就放张仲景一马吧，因为那个时代，是一个解剖学相当不发达的时代，我们想想看，张仲景他说「心下」的时候，说的是我们肉体的「胃」；说「胃中」有燥屎的时候，说的是「大肠」。张仲景看起来就是一个根本没挖过人体里面的人，所以他说的这些高、下、位置，我们就放他一马就好。 所以一般会说「邪高痛下，就是肝乘脾」，为什么会讲得这么草率？那是因为我们不得不草率，因为张仲景本人在这种领域上，是非常不清楚的，张仲景本人都不清楚的事情，如果我们硬要替他说清楚，那其实也很勉强。所以《伤寒杂病论》读到熟的时候，就会知道有些地方就混过去就好了，因为硬要解释，就等于是在替张仲景乱掰。 不过，虽然说，在这种事情上面，我们不为难张仲景，我们就算当个没有解剖学的中国人，也可以治病。但是，这个东西，它有没有出典？「邪高痛下」这个说法，有没有其它平行文献可以依据？ 那，倒还是有的，我们看：《灵枢．四时气第十九》：　　善呕，呕有苦，长大息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。取三里，以下胃气逆，则刺少阳血络，以闭胆逆，却调其虚实，以去其邪。飮食不下，膈塞不通，邪在胃脘，在上脘，则刺抑而下之，在下脘，则散而去之。 这里是在说，有的人很容易吐，吐了之后会有苦味，常常唉声叹气。《黄帝内经》谈到少阳病，谈到胆病的时候，常常都会说人会「叹气」，这其实就是桂林本柴胡芍药枳实甘草汤的一个症状。人会常常叹气，会觉得心慌慌、不安，好像随时要被警察抓去关，这是因为《内经》说「胆者，中正之官，决断出焉」，所以胆经有病的时候，人会觉得心不安、乱乱的，很怕有人再刺激到自己、像受了惊的小白兔。这样的心情、这样的病要怎么解释？内经就说这是因为「邪在胆，逆在胃」。其实，为什么胆经有病，人会口苦？这个「为什么」，到今天没有医家敢说一定是为什么，虽然我们都知道胆汁是苦的，但也没人敢说，这是因为胆经有病了、胆不通了，所以嘴巴里就苦苦的，所以，到底嘴为什么苦？我们不知道，我们只知道有这个症状。详细的内容，身为中医，我想我们「不知为不知」就好了。所以，「邪高痛下」这件事情，《黄帝内经》里就说这是因为「邪在胆，逆在胃」，这是一个很漂亮的写法，因为我们知道少阳胆经管的是脏腑的调节，脏腑调节的开关坏掉了，整个脏腑就乱掉了，所以它说「邪在胆，逆在胃」。 它说要怎么医呢？医的时候，第一件事是用针扎足三里。足三里可以补胃、又可以降胃气、引气下行，所以刺足三里，可以让胃比较开。──小柴胡汤里面，有半夏、炙甘草、大枣、生姜、人参，这些东西其实都在做「刺足三里」要做的事情，用这些药，让脾胃之气可以降下来──所以，《黄帝内经》的这一针，小柴胡汤里有一半的药在做这件事情。那它的另外一针，就是要在这个少阳经上面放血、调少阳经的虚实──柴胡汤的另外一路药，柴胡这一味药，就是调理三焦、调理少阳胆经的，用它来代替第二针──所以《黄帝内经》说的治法跟病机，跟柴胡汤证其实是扣合得非常完美的。我们可以看出张仲景这样写，这种说法跟语法是有一个出典的，出典在《黄帝内经》。我们这样子再回来看六十九条，就会觉得比较能接受了。 服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之──如果吃了柴胡汤会口渴，就表示这个病邪已经到阳明区块去了，至于柴胡汤跟口渴、喉咙干的这个问题，等一下我们第二个主题再来讲。 ……其实，前面讲的这些主证，比较是：在太阳病的时候，看看有没有这些主证的痕迹，如果一个人又往来寒热、又胸胁苦满、又默默不欲饮食、又心烦喜呕，那就太好了对不对？但是这种梦寐以求的病人，果然就真的是梦寐以求而已，「得之我幸，不得我命」啊，其它时候，也就只好自力救济一下，多花点工夫辨证了……大概是这种感觉。〔小布整理〕【柴胡剂】小柴胡汤（三）──方剂与本草167 〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』．第六段课第六堂〕 我们之前先看了这四大主证，知道这个病人的气是如何不通、如果影响到诸多系统之后，我们就可以来看看小柴胡汤这个方子，是怎么在运作的：【桂7-68／宋96】小柴胡汤方：柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升（洗）甘草三两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（劈）右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。柴胡 首先，柴胡这味药，《神农本草经》说什么？为什么要先看柴胡，不看小柴胡汤的整个结构呢？因为小柴胡汤这个方子，它有七个兼证：什么状况下，可以把什么药拿掉、不要什么药、加什么药，所以很多药都是可以代换掉的。最后我们就会发现：小柴胡汤的很多药都可以拆掉，拆得干干净净，最后只有两味药是不动的，而完全不会动到的两味药，就是炙甘草跟柴胡。 所以基本上，我们要认识小柴胡汤最主要的功用，我们可以说认识柴胡就够了，其它的药都是可以加减的。 柴胡这味药，我们要注意到的是什么呢？《伤寒论》小柴胡汤的柴胡是半斤，汉代半斤的话，大概现在剂量的三四两左右。不过我开经方的话，通常是乘以0.3，不太会乘到0.4，所以他写半斤、八两，我就开二两四。 我现在开柴胡汤，二两四的药单拿到药行，药行不卖，药行说「没有人这样开的」，当我听到这个药行说「没有人这样开」的时候，我心里就会有一个疑惑：「现在台湾的人得了柴胡证，怎么办？」因为柴胡证用柴胡汤，要确保这个药有效，柴胡需要开得很重，也就是，一碗汤里面，柴胡不得少于八钱，这是基本的规范。少于八钱有没有可能有效？有可能，但是没有效的可能性也很大。 柴胡汤有一个比例结构，是历代医家不太敢乱动的，就是柴胡的比例是八，黄芩是三、人参是三、半夏是半碗、甘草三。无论如何人参三、甘草三、柴胡八这个比例是不可以动的。也就是说，如果柴胡没有比人参、甘草多一倍以上，基本上柴胡汤的药效是很难期待的。 而柴胡这味药，可以说重剂量、中剂量、轻剂量的药效是不一样的，所以，我自己开柴胡汤，一开就是开足二两四，我觉得这样喝下去，才可以感觉到喝下去病就好了，相对来讲，如果是比较轻剂量的使用的话，比如说科学中药，我觉得科学中药的柴胡汤，吃了一匙又一匙，却不知道病什么时候才会好，好像遥遥无期。但是如果我们看准了柴胡证，吃煎剂，煎剂是开二两四、十二碗煮三碗的话，我们可以确实知道第一碗喝完好多少、第二碗喝完好多少……小柴胡汤是一帖要开就要重用柴胡，不然就没有效果的一个方子，这个部分我们等一下还会讲。 我们现在先来看《神农本草经》：茈（柴）胡上品：一名地熏．味苦平．生川谷．治心腹．去肠胃中结气．飮食积聚．寒热邪气．推陈致新．久服轻身．明目益精。 这是一种冬生根，春生苗，秋成实而萎的植物，它的生态，和中医观点所谓「天地间阳气的消长」切得整整齐齐的，味是淡淡的苦，香气蛮清楚，而质又柔软……这种种的特质，与人体的「少阳」是最近似的，因此，它自然就成了入少阳的代表药物。 167 味苦平，其实《神农本草经》写「平」性的药味，我们今天来看往往会觉得它们有一点微微的凉，柴胡开到二两四会不会把人凉坏？我想，它当然是比很多药都不凉。还好。 治心腹．去肠胃中结气．飮食积聚。这个结气，肠胃、心腹里面纠结住的气，可能是郁闷之气，也可能是我们前面「功能上的三焦」所说的，肠胃这个地方，必须要很多讯息能够流通，它才可以运作，把这些讯息疏导一下，这的确是柴胡的功用。 寒热邪气。柴胡它治疗的少阳病就包含了一个人的「往来寒热」，治疗使人往来寒热的邪气，的确是有这个意义在。 推陈致新。推陈致新这句话，可以说是《神农本草经》标示着柴胡这味药，不是省油的灯。《神农本草经》里，另外也只有两味药是有「推陈致新」这四个字的，一个是大黄、一个是芒硝。 也就是说，在《神农本草经》里面，仅柴胡、大黄、芒硝这三味药，可以冠得上「推陈致新」这四个字。所以我们可以说，柴胡这味药的药性，虽然喝下去很温和，但不见得真如我们觉得的那么温和。 所以我有时会想，古方的世界，把小柴胡汤称为「大阴旦汤」，是蛮好的一个说法。柴胡汤的药效，就好像把一个人「用布袋罩起来、打一顿以后杀了、埋在水泥块里、丢进东京湾」，这个人死了都没人知道。没人知道「在那月黑风高的夜晚，究竟发生了什么事？」……柴胡汤就是这种药性。 所以在这种药性之下，张仲景后面有提到柴胡汤所谓「瞑眩」的条文，为什么要讲？那是因为平常如果是柴胡证喝柴胡汤，正常的状况下不会有什么明显的感觉，但在七十三条这里，我们来看看：【桂7-73／宋101】伤寒与中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而误下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热，汗出而解。 这一条分成两个部分。第一段他说，当我们以太阳病的主证为前提，如果找得到四大主证──七个兼证先不管──四大主证看到一些迹象，就可以考虑用柴胡汤，不必等它齐全，不然你可能等不到。也就是说，在太阳病的主证范畴之中，出现一点点柴胡证，就要用柴胡汤、就可以用柴胡汤，这是太阳病范围里的柴胡证的抓法。 但这句话能不能通用到〈少阳篇〉去呢？〈少阳篇〉有口苦、咽干、目眩，一看到有目眩就吃柴胡汤？这样就不对了，这个不能放到〈少阳〉本篇用，纯粹的少阳证，就要脉弦、口苦、目眩……整套都要有才行。但是在太阳病里面的柴胡汤证，是只要「四大主证有」就可以用，如果能在伤寒或中风之中，看到这个端倪的话，就要用柴胡汤。不然的话光用桂枝、麻黄、葛根、青龙，医不太好，可能会觉得平常吃桂枝汤都很有效的，怎么这次吃就没效？其实是因为掺杂了柴胡证。 因为柴胡证基本上是邪气进到腠理去，它本来就是「太阳区块漏接」的现象，就好像太阳区块变成个烂网子，病邪进来，它要捞也没全捞到，只捞到一块，其它还是有一部分进到少阳区块，所以要看太阳病主证里，有没有兼到少阳四大主证，这是基本原则。 第二段里，因为太阳病中的柴胡证相当不明显，所以常常很容易吃错药，可能吃柴胡汤之前已经先用麻黄汤发两次汗了，人已经很虚了，这也算误治，这里的「误下」只是一个说法，通常以初学者而言，在吃到正确的柴胡汤之前，其它的汤可能已经喝很多帖了，已经很虚了，被搞得很虚了，但是还有柴胡证，代表他的少阳区块还有东西可以打，那就给他小柴胡汤。当然，古时候如果是被误下过的，病邪也常常会被扯得脱位，如果已经脱位到不是柴胡证的，那当然要另外找方法医。这一条是讲在误下后还能回到柴胡证的主证框的状态。 167 但是，一个很虚的人吃小柴胡汤，会有瞑眩反应，这是常常发生的。 所以大陆那里的医生在教这一条的时候，都蛮卖力的，不同的老师都不约而同地讲：如果要给一个很虚的病人开柴胡汤，比方说已经打过点滴了、吃过退烧药了……在开小柴胡汤的时候，一定要对病家说明可能的瞑眩状况，不然可能半夜他们会吓到叫救护车。因为小柴胡汤标准的瞑眩反应，是一种先冷到剧烈地发抖、然后又一阵热，最后身上挤出一些汗，然后好。喝柴胡汤是可能有这种瞑眩反应的。 「瞑眩反应」的型态，是不是都一定像这里说的这样子呢？不一定。像麻黄汤的瞑眩是出鼻血、真武汤是吐水或拉水…… 柴胡汤的瞑眩，我们现在人人都用计算机，所以或许这样讲还蛮清楚，就是：很像计算机用到一半当掉了，觉得「算了，档案不存了！」，按重开机按钮。 因为柴胡这味药，会严重地动到身体很多重要中枢，气血不足以支撑这个转变的时候，人的身体是真的会发生类似「重开机」的状况：吃了柴胡汤以后，觉得眼睛一黑，然后人就仆倒下去了，昏倒个几秒到几分钟之间，然后那个人就会醒过来，觉得自己感冒全好了。──但在那几秒到几分钟之间，家人可能都吓到打119了。 所以柴胡这一味药，不要以为《本草经》的「推陈致新」是说说而已，它真的不是省油的灯，这个药一下去之后，身体里很多东西都会被动到，它是一个很剧烈的药，只是因为它剧烈运作的地方在三焦、下视丘、血液……吃药的人不会感觉到有那么剧烈，就像我有遇到过那种，比如说淋巴肿的，三碗喝下去之后，肿块全退，这是常有的事情；或者说按到身体胁肋有压痛，一碗喝下去以后，十分钟痛就没有了。 柴胡汤是很猛的，它的猛，跟大黄、芒硝让人狂拉肚子的猛，力道上是很接近的。当柴胡开到二两四……或者说照张仲景的开法的时候，它是很厉害的。 「重开机」的现象在病人身上，往往会表现得蛮戏剧化的，这一点我们要知道，当我们要开柴胡汤给别人，觉得这个人的身体偏虚的时候，这个瞑眩反应要讲清楚，不然当他的身体在重开机的时候，他的家人可能会撑不住。 但，相对来讲，如果感冒是没有经过误治，发现是柴胡汤证，就抓了一帖柴胡汤喝，那过程往往倒很像是：前一刻，还在生病；下一刻，人坐在客厅里看电视笑嘻嘻，家人走过来，问说：「你怎么看电视看得这么开心？你不是生病了吗？」然后自己才发现：「对喔，我本来不是在生病的吗？」就是，连「生病」这件事，在病好之后都一起顺便忘掉──大概是这样的感觉。 桂枝汤或是麻黄汤，都还有一个「发汗」这样看到病邪被挤出来的过程，可是柴胡汤不是，柴胡汤吃下去可能会发汗，但不是必然──它是所谓的「和解剂」（当然现在大家也晓得它的『和解』不晓得是用了什么黑道的霹雳手段达成的就是了……）──柴胡汤就好像在身体里某个看不见的角落，放个果汁机，病邪就不知不觉都被搅进去，然后被打碎，因为它在没有瞑眩反应的时候，喝起来让人觉得「这帖汤好温和」，比任何一帖汤都温和，所以《伤寒论》才特别需要提醒我们，这个汤喝下去可能会有瞑眩反应。这个温和，只是一种假象，病邪是被「暗杀」的，能够暗杀人到「对方还手的机会都没有就死了」的杀手，当然比明着对打的更厉害啊。所以如果有机会喝到二两四的柴胡汤，或许就可以体会到或者有瞑眩、或者不知不觉当中病就被医好，这样的感觉。 接下来，我们再讲回柴胡这味药。在知道了它「推陈致新」的效果这么强了以后，我们来看看柴胡这味药，我们平常怎么看待它。 167 我想要讲到柴胡的话，首先要说柴胡在中医用药的一个特征，就是它的用量：重剂量、中剂量、轻剂量的柴胡，用起来彷佛是不同的三种药。──我们一般如果是用黄连，五分黄连是有点寒、一钱黄连是更寒、两钱黄连是蛮寒、四钱黄连是很寒、六钱黄连是太寒，对不对？ 但，柴胡不是，柴胡的状况是：几分柴胡是一种药性、几钱柴胡是一种药性，一两以上的柴胡，又是另一种药性。 如果我们说一碗汤里面，有现今剂量八钱以上的柴胡，这是治「少阳病」，这个少阳病包含了什么呢？当柴胡的浓度有这么高的时候，它是可以动到人脑的下视丘这一类的开关的，就是这些体温调节中枢、自律神经系统……这么重剂量的柴胡有这种效果。 如果是用一二钱到六钱之间的话（通常是用两三钱)，那是用在「疏肝解郁、调畅气机」的时候，也就是说，虽然桂林本《伤寒论》里的柴芍枳草汤，它的柴胡写到半斤这么多，但一般后代的人开宋本四逆散，用在调畅气机、疏肝解郁的时候，二、三钱就有效了，倒是不需要用到八钱以上。用八钱以上的时候，就是在治疗关系到少阳病的时候。只是调畅气机、疏肝解郁的话，二、三钱就好了。 如果是用在像补中益气汤之类的方子里的时候，李东垣的补中益气汤原方里，柴胡只放两三分，这么一点点的柴胡在干嘛？疏肝解郁？我想那是疏不了什么肝的。但这一点点的柴胡，可以有一个效果，就是为其它的药指路，告诉其它药说，「少阳区块往这边走」。比如说，在补中益气汤里面，它就把人参、黄耆的药性，指到少阳区块去。少阳区块，我们基本上把它想象成一个像网子的东西，把这些补药指到这个网子去以后，它就会沿着这个网子传导。所以，一点点的柴胡，要说它是引经也行。但是，傅青主说这不叫做引经，李东垣的方子里的这一点点的柴胡，它的作用叫做「升提」。这些补气药如果遇到了这一点点的柴胡，它们就会走上「上升之路」──走到三焦这里，然后开始上升──所以当一个人的元气整个垮下来的时候，要把元气提起来，补气药里面就要加上一点点的柴胡，这样才可以让补气药走上升提之路。 有一些医家，认为补中益气汤的升提效果要有柴、升麻两味药才能完成，但是，升麻这味药，大家不要看它名字里有个「升」字，就以为它多能升提，本草学家研究到今天，目前认为，升麻的升力到底还是「间接」的，它的主功能是「化浊」，浊化了，清气才升得上来。直接升提的药味是柴胡。所谓「柴胡升左，升麻升右」，我比较倾向于这种解释。 所以我们就会说，轻剂量的柴胡，五分以下的，那是升提补气药用的引经药；中剂量的柴胡，是疏肝解郁、调畅气机用的，症状以「胸胁苦满」为主；重剂量的柴胡，是处理少阳区块的少阳病，症状以「往来寒热」为主。这三种使用方式下的柴胡，吃下去以后给人的感觉，是蛮不一样的，就好像三种不一样的药一样。 在大陆，他们就发现：重剂量的柴胡，有一种好像开开关一样的效果。于是现在大陆也是中医发展到极致以后变西医了，他们把柴胡做高倍数浓缩的注射液，用来干嘛？专门拿来退烧，代替西医的退烧药。西医退烧药退不下来的烧，柴胡注射液一进去，烧就马上退下来，因为这么高浓度的时候，它会强迫人脑部的体温调节中枢转过来。 可是，这样用柴胡，我个人总觉得，这是对中医的一种背叛。人发烧总是有原因的嘛，有发炎要消炎，有太阳病要发汗，阳明病要清阳明、通大便……总是有理由的，什么东西都用柴胡，就好像什么毛病都直接拔插头，这机器会不会坏啊？ 重剂量的柴胡可以这样调节体温，本来是件很伟大的事情，可是这样把柴胡这个中药用成西药，我会觉得这样用下去，对人的身体本质上的调理没什么帮助。不过基本上我们也不能说它错，因为有的时候，有些病的烧一定要先退下来，像是所谓的热性肺炎，不先把热退下来，人就会被烧死掉，高浓度的柴胡注射剂一下去，这个热往往就马上退下来了。167  于是，柴胡高、中、低三种剂量的用法，有人推测说，说不定柴胡这味药里面的有效成份，当它是轻剂量的时候，它只有其中的某几种成份会有效，其它的成份还不到达有效的浓度、有效的量；中剂量的时候，某几种有效成份才到达有效浓度；高剂量的时候，某几种成份才到达有效浓度。 为什么说「推测」？为什么不说是检验出来？我们之前有讲到，日本有研究柴胡汤化学分析的学者，检验到后来说柴胡汤是「不可检验之方」，用西药的化学研究，这么认真地去研究柴胡，研究到后来，说柴胡汤是「不可检验之方」！ 他们就说：一帖柴胡汤吃到人的身体里面，一种化学成份可以变成很多种不同的成份，不停地这样变化，当几万种化学成份在不停地转换的时候，怎么可能知道有效的成份是哪一种或者哪几种？西医现在经过深入的研究，最后说出一句很公道的话，就是「柴胡汤不可西医研究」，因为研究不了。这是目前西医的结论，因为我们没办法处理这么大的情报量。 如果问中医的话，我想，不止一位中医界的师长都感慨过「学中医一辈子，也创不出一帖小柴胡汤」，看到这帖方子都觉得「可敬可畏」。为什么会怕怕的？我们想想看，柴胡汤的比例，如果我们照一般用药习惯，一味药用一钱是这个药效，两钱是这个药效，三、四、五、六钱都还是这个药效，我们会把它用到二两四这么多吗？也就是说，一般以「经验法则」在操作的中医，没有机会触及到柴胡汤剂量比例的领域，所以西医在感慨柴胡汤不可研究，中医在感慨「柴胡汤不可被创造」。只好说柴胡汤是上帝给我们的恩典，而中国的普罗米修斯张仲景把它拿过来放在这本书里。因为说不定真的只能说，柴胡汤是某种类似太古高文明的开悟者所留下的。 如果我们要再讲多一点柴胡「推陈致新」的药性的话，有一种病我们也是用柴胡汤在医的，就是疟疾。我们都知道疟疾之所以会发寒热，那是因为体内的疟原虫在繁殖，疟原虫有它的孵化周期，人体会随着这个周期，被激起体温的反应。 柴胡我们说它是走少阳经的药，疟原虫关少阳区块什么事？疟疾是虫在血液里面，疟原虫要孵化，它的孢子是寄生在人的红血球里面的，寄生了疟原虫的红血球，就是比较不健康的红血球，可是如果疟原虫的孢子不住在红血球里的话，它也没办法孵化。 而，柴胡汤喝下去会怎么样？我们中医有个说法叫做「截疟」，就是在疟疾发作之前就把它截断。在疟原虫的孵化周期之间喝柴胡汤，里面有孢子寄生的不良红血球，就会被柴胡汤打碎，然后这个疟原虫就一代完结，绝子绝孙，病就被医好。 柴胡汤对于血分是有高度的影响力的。我们古代的中医有时不太能够那么精准地说气跟血，但是以我们现在的临床看柴胡汤，它的辉煌纪录，也包括医好过红斑性狼疮，红斑性狼疮，日本人把它叫做「胶原病」，胶原病是什么？就是血液都黏稠得好像果冻一样。广义来讲，胶原病包括到风湿性、类风湿性关节炎、干燥综合症等等。血液变黏稠这件事情，是「重剂量」柴胡的拿手好戏。它在身体里引发的一连串机转，让人体的免疫功能整个活跃起来，以结果而言，就令血不结稠了。所以现在有一堆研究，在研究柴胡汤是不是可以治疗癌症、免疫系统疾病…… 不过，站在学习经方的角度，我还是要说，柴胡汤适用在什么时候？适用在少阳证。没有少阳证吃柴胡汤，都不能说是很对。因为到底来讲，柴胡汤它不是补药，要让一个人的少阳区块、三焦区块强起来，请吃黄耆建中汤，那才是补药。 因为柴胡汤就是这样，让人觉得它看似能改善肝细胞功能，日本人就狂吃猛吃，然后九四到九六年间就有八十八个人因为吃柴胡汤，吃到得间质性肺炎，其中有十个人死跷跷，九八年又死四个人──167 吃柴胡汤吃到肝阴虚。我们刚刚说疟原虫孢子寄生的红血球，柴胡汤一次就杀光光；一个人的淋巴结块，代表血液里面有什么东西在发炎，一帖下去以后十分钟、二十分钟就消灭，我们就知道它动到血的力道有多厉害。以为柴胡汤是保肝药，长期吃的话是会有问题的。像日本人的间质性肺炎，用五脏阴阳虚实来说，肝阴虚会倒克成肺阴虚，间质性肺炎是什么？一般的肺炎是从外面来的感染，间质性肺炎就是没有外来的感染，肺里面的组织自己烧起来了。阴虚到自己烧掉了，肝被柴胡汤弄到肝阴虚，然后肝阴虚传成肺阴虚，然后肺就烧掉了。 或者我们换个角度说，台湾的状况是这样：因为柴胡汤太容易被当成治肝炎的药，因为拿它来治B型、C型肝炎「带原者」，都有一定的疗效，实脾且疏肝嘛。但是拿它来当保肝药吃，并不能够克服「造成肝阴虚」的副作用。曾有人在没有柴胡证的情况下，拿小柴胡汤给猛爆性肝炎的人吃，结果，一吃就死。 因为那个已经是肝阳实在烧、肝阴虚得不得了，柴胡汤一下去，肝马上爆掉，一吃就死。所以柴胡汤「是不是能够保肝」这件事情，必须要看是不是有少阳证，否则的话用「好温和的」柴胡汤是很容易出事的。 我们用小柴胡汤，有时只是治个偏头痛、中耳炎──因为认为身侧属少阳嘛──结果没有很对证，吃个几天，就常常会造成肝阴虚的结果：早上一起来时牙龈就出血，人焦躁焦躁的。那也只好吃吃养肝阴的药收拾一下它的副作用了：像直接猛补肝阴的一贯煎啦（这个我吃多两帖就会拉肚子了，很阴），小小补肝阴的加味逍遥散啦、稳稳补的当归芍药散之类的。 「柴胡劫肝阴」之说，在对证的前提下，即使吃长期，也很罕见。所以一开始就是学经方辨证法学上来的老手，可能一辈子也遇不到这个现象。不少经方家都驳斥过「柴胡劫肝阴」之说，不过，我倒是蛮常看到「劫肝阴」的现象的，大概是我自己和周遭的人都功力不到的关系吧？不纯粹的学习者，比如说误用小柴来调体质、或是一下子把柴胡剂用法推扩得太开的初学者，仍是有机会造出这个需要收拾的烂摊子。 柴胡如何对血分发生影响的这件事情，我们以后教到柴胡加石膏汤、柴葛解肌汤会讲，我们今天对柴胡的介绍，先有一个大概的认识就好。 至于说柴胡的品种问题，我一向用量大，丑一点的柴胡也都有效，便不如何在意了。我们台湾进口的药材，一般而言质量还好。便宜的药材，也不太有搀假的问题。 ……什么？农药？你平常在菜市场买的青菜水果就已经是最毒的啦，那样都吃不死的台湾人，又何必来找中药的碴？大陆的中药都放了一两年才进口过来，哪里有我们当季的蔬果毒？……什么？熏硫黄？我硫黄平常都直接在生吃了耶？蛮补的不是？是那么毒的东西吗？……  小柴胡汤的方剂结构 接下来，我们来看小柴胡汤的结构，是如何作用的。我觉得吃小柴胡汤，光是「感觉这个药吃起来很温和」这件事，就已经让人觉得：这个方剂，不可思议。 我们看待柴胡汤是这样子：如果柴胡汤，是用这么大剂的柴胡，把这些药的药性都引进少阳区块的话──从前我对小柴胡汤有种认识，就是：这么多的「去痰药」半夏被柴胡引进少阳区块，当然淋巴肿块就消掉了。但我现在再想想，就会觉得这个说法有可能是捏造的，因为淋巴肿，往往是身体有别的地方在发炎，并不全是「去痰」就可以解决的。所以我觉得，我们只能说，以结果论，小柴胡汤能非常快速地清淋巴，过程是怎样，我们不知道。 生半夏，切换交感神经到副交感神经，「通阴阳」的药味，它也算是代表选手了。黄芩跟柴胡一起进来以后，打通这个三焦之气的的时候，同时可以把热邪清掉。167  其实光是看柴胡、黄芩、人参、半夏这个结构，就会觉得很厉害了。为什么？因为如果你用过张仲景的黄芩汤，就会知道里面同样是三两黄芩的比例，遇到黄芩汤证那种热性的下利、痢疾的时候，那个人的脉，跳起来是又洪、又鼓、又有力，「夺夺夺夺」地有劲儿得很。黄芩汤的科学中药，吃个五克下去，三分钟内就可以感觉到那个脉，像泄了气的皮球一样马上消掉，绞痛松开，拉肚子也止了。所以，黄芩其实清热的机能是很强的，可以说是蛮寒的药。可是用在柴胡汤里面，一点都感觉不出来耶，三碗下去完全不觉得有被寒到，还觉得暖暖的、很舒服，实在是一个很不露痕迹的方。 我们可以说黄芩是跟着柴胡，去少阳区块清热；半夏可以说是把少阳区块不要的水、痰饮丢掉；也可以说半夏、人参、甘草在合力降逆，因为前面说柴胡汤证的呕吐，下针要刺「足三里」降气，这是把气拉下来「形成气街」的穴。 柴胡汤里用的生半夏，因为跟生姜煮这么久，所以不太需要先用热水泡过。如果用的是制半夏，最好加倍。不少好用的仲景方，到今天变没效，半夏制过之后药性降低太多也是原因之一。 人参的话，柴胡汤里面用什么参都可以，红参、党参、洋参……用什么参都有效。 生姜跟大枣，一般而言都认为是补脾胃的，但是临床却发现柴胡汤如果不加姜、枣，还是有效。如果不加姜、枣就没效的话，那姜、枣就是补脾胃的。但是补脾胃，人参、半夏、甘草这三味药已经很够了，所以姜跟枣在这里的作用，恐怕还是我们在桂枝汤学过的，「调营卫」的这个作用，要用姜、枣来出入营卫，这个邪气才能打干净，所以在柴胡汤里的姜、枣，还是要以调营卫的角度来看待它。等以后教到〈虚劳篇〉，我们再来谈仲景医学「通营卫以实三焦」的独家创见。 七小兼证的加减 【桂7-68／宋．96】若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣，加五味子半升，去生姜，加干姜二两。 接下来我们来看这七个兼证的加减： 「若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。」 如果是胸中烦而不呕，要去半夏、人参，加栝蒌实，《神农本草经》里「栝蒌」比较讲的是栝蒌根的药效，所以我们看《名医别录》说栝蒌实能「治胸痹．悦泽人面。」悦泽人面，就是这个药可以当美容药擦，但现在擦这个也不怎么会有效，我觉得药性比较寒凉的美容药（西医说的什『镇定皮肤』的药物），像天冬、黄芩、芦荟……基本上对我们台湾人来说帮助都不大，因为擦了寒凉的美容药，皮肤表面的气更不通，会更容易出油，会白是没错，但是是会严重反光（油光）的惨白。还不如用比较通的暖药。 167 栝蒌实这味药，我是不需要说明的，因为整本书中张仲景的方剂本身，等于已经非常透彻地，告诉了我们栝蒌实这味药在干什么。比较代表的是胸痹、或是结胸，就是当胸口已经有什么东西在那里梗住、不通的时候，能够判断出它是痰饮梗住的话，吃栝蒌实以后那整块痰饮就马上掉下来，所以它会让胸部区块偏热的、整块的痰饮，整个掉下来。药效是很可以肯定的。不过张仲景用栝蒌实，一定是整颗搥碎，这个一定要记得！因为栝蒌实在用的时候，不连籽一起打烂的话，药效几乎是没有，所以记得要连籽一起剁碎。 那我们说一个人的胸口堆积了很多痰饮、热气，这个人会胸中烦，那么，胸中烦，柴胡汤的主证不是已经有心烦？胸中烦跟心烦有什么不一样？「心」烦比较是情绪上的，我们在栀子鼓汤有介绍过的，一直想着什么事而觉得烦。而张仲景的「烦」字，如果是跟着一个「没有意识的东西」，比如说嘴巴烦、大青龙汤证补充的手脚烦……就是那个部位怎么样都觉得不太对，可能是舌头一直舔牙齿、手脚一直不停变换姿势……所以这个因为痰饮瘀在这里的「胸中」烦，感觉上跟「心」烦还是不太一样的，大概是觉得闷得难受，坐或躺或什么姿势都不太舒服，这个感觉大概比较能定出栝蒌实的使用条件。如果仅是为了心烦，倒是不必用栝蒌实，栀子就够了，或者柴胡汤本身也可以治心烦。光是心烦，不能确定需要用栝蒌实；胸口实质上觉得有什么不舒服，才可以用。这个人胸口已经觉得热了，半夏虽然去痰饮，但以胸口的痰饮来说，半夏不够好用，胸口的痰饮，而且是热性的痰饮，张仲景多半还是交给栝蒌实的。人参补气补水，这个人的胸口已经塞住了，如果再用人参，恐怕气更多、痰更多，更不通、人更不舒服，所以人参也就拿掉了。 「若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。」如果渴的话，渴症不加半夏，这是张仲景的基本打法，为什么？我们在学五苓散证的时候就已经看到过，不管身体哪里有积水，如果同时还渴的话，就表示某处水太多、同时却还有某处水不够，需要把多的水调度过去，回收来润养缺水的地方。当某个地方水还太少的时候，半夏遇到身体不要的水，会直接把这个水丢掉，那就没有回收的机会了。所以渴症的时候不用半夏，相反地，我们加点补津液的人参，把人参加量，并且，加栝蒌根，它可以像葛根一样把津液升提，但不会散到头，大概只到胃这里，人的津液就会比较充足，这是渴的话，补津液的方法。 「若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。」 腹中痛，如果肚子绞痛的话，让它可以松开的是什么？加芍药对不对？柴胡证的腹中痛，有没有可能牵涉到胆结石？有可能。就算是胆结石，芍药、甘草结构也可以了，所以腹中痛，可以用芍药把它松开。可是基本上，肚子会绞痛，大都是肚子比较冷，肚子已经在冷的情况下，用芍药已经很寒了，如果再放黄芩，就有可能会太寒，所以让它不要太冷，黄芩就拿掉了。 「若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两。」 如果是胁下痞硬，柴胡汤的胁下痞硬，可以说有三种型式：一种是按到就会觉得痛，广义来讲，这样就算；或者是，淋巴有结块、一坨坨的；另外就是抠进去一点，觉得有硬硬的东西，那是肝或脾肿大，这三种都可以。 这样的时候，加牡蛎壳、去大枣，去大枣是因为，大枣是保水的，牡蛎壳要把痰饮化掉，如果不去掉保水的大枣，那么这个痰饮可能就拿不掉，那么，我们要介绍一下牡蛎壳这味药──  牡蛎 牡蛎壳是一味什么样的药呢？ 《神农本草经》：牡蛎上品：一名蛎蛤．味咸平．生池泽．治伤寒寒热．温疟洒洒．惊恚怒气．除拘缓．鼠瘘．女子带下赤白．久服强骨节．杀邪鬼．延年。 它说，牡蛎壳味咸平。如果有一个药，它的味道是咸的，我们中国人说「咸味可以软坚」对不对？日本人举例就说：「咸能软坚，就好像我们很爱吃的酱菜，酱菜里那些黄瓜类的脆东西，腌过以后都变软了，所以，咸，果然能软坚！」 167 这样说有没有意义呢？其实还行，就像现在，牡蛎壳几乎已经是肝肿大、脾肿大必用的药了。所以无论是淋巴结肿一坨一坨的，或者是有肝肿大、脾肿大的迹象的时候，牡蛎壳都会有用，它确实有这个效果的，你就把那肿大的肝、脾当黄瓜腌到干扁吧。 如果我们用中医形而上的论点来说牡蛎壳的话，就要从「痰症」来说起，我们身体里的液体，它会变成果冻状，那基本上就是变成痰了对不对？身体的液体为什么会变成痰？我们说「活水」叫「津液」，「死水」叫「痰饮」，所以一定是这个液体里的生命能，离开这些液体了，这些液体死掉了以后，开始变质、变成黏稠的果冻状。 这样的状态，我们可以说是「身体里面有某一滴水，失去了它的灵魂」。那，如果有某味药，它可以帮水「招魂」，可以把生命能叫回来，让它重新「附体归位」呢？那么，这个水是不是就可以不要变成痰饮了？ 我这样讲，或许非常虚玄，但我们中国人用牡蛎壳的时候，确实是在用这样的想法：怎么样的想法？像牡蛎这么厚的壳，它是扒在涨潮、退潮水线之间的岩石上的。所以中国人说，涨潮的时候，海水冲上来，这个牡蛎，还是这么屹立不摇地扒在这个地方，顶住这个涨潮的海水，吸纳水中精气，而长出那么厚的壳……等于是，当水拖着这些水里面的气升上来的时候，它可以在那个地方稳住不动，所以，它可以镇住水里面冲上来的气。 因为那时候中国人不知道涨潮是因为万有引力，所以就认为是水里面的气要冲上来，说它可以镇固这个从水中冲出来的气。 另外一味和它相对的药，是龙骨，龙骨是什么？就是古代巨大动物的化石，它已经在那里埋了几千几万年了，失去灵魂很久了，每天都在等，看灵魂什么时候回来，所以吃下去以后，灵魂就回来了。──龙骨是把离开身体的灵魂抓回来；牡蛎是把离开体内液体的元气抓回来。 所以牡蛎壳磨成粉，扑在身上可以干嘛？可以止汗，因为「汗」是身体内的水里面的元气离开它了，气化掉了，所以才会被身体丢出来，牡蛎壳涂布在皮表，这个元气一归位，身体就会觉得「这些水还没死」，就不放它流出来，汗就不流了。 所以牡蛎壳的止汗、去痰、甚至是敷烫伤的水泡，基本上都是用这样的一个角度：把离开这个水的元气，再抓回水里面。 中医书常说它是「除痰圣药」，元气回来以后，这些死水就不再是死水了，又变回津液了──是用这样的角度在看它。这跟皂荚、竹皮、白芥子、半夏之类的把痰刮掉、滑掉、挖掉、转移掉而排出体外的药物，基本路数是有一点不同的。 治伤寒寒热．温疟洒洒。这种说法，其实多半指的比较是痰饮症，如果不牵涉到痰饮症的话，它治疗寒热的功用，跟柴胡还是不能比的，它治疗的寒热，比较是一个跟痰饮相关而产生的一种寒热。 惊恚怒气。我们之前教真武汤治疗高血压的时候，有顺便提到一个镇肝熄风法，镇肝的药就有用牡蛎对不对？当一个人生气、气往上冲的时候，肝是一个藏血的脏对不对？气往上冲，不是好像也是身体里面的血液，突然澎湃汹涌地从肝里面跑出来了？牡蛎就可以把这个气压回去，就是所谓的「潜镇肝阳」，我们在治疗高血压、晕眩的时候，用这个药来平肝阳，是常常有的。当然，更贴切的一种说法，那是指「柴胡加龙骨牡蛎汤」证的所谓「精神创伤」的「惊痰」，那个等我们教到了再说。 除拘缓，如果说一个人会反复「抽紧、又松开」的话，那种症状是癫痫症的一些症状，这个癫痫病在我们中国人的辨证点里面，大多都是把它放到痰证的，就是这个人有受过惊吓，所以他的身体残留了痰。为什么人受过惊吓，身体会残留痰？这件事情我们也留到柴胡龙骨牡蛎汤再来讲，但是，基本上的假设是，一个人受到惊吓之后，身体会产生痰饮，而这个痰饮，会让这个人以后的生活都处在一种神经短路的状态里，大概是这样。所以，以一个除痰药来讲，治疗这类痰饮的疾病是很有效的。167  鼠瘘，这是什么？这是淋巴结长一坨一坨的，身体里面的液体，在那里瘀住不通，好像老鼠在墙壁里打洞做窝一样，这个淋巴结一坨一坨的症状，小柴胡汤加牡蛎有效得不得了。当然，如果是虚劳慢性的话，还是要黄耆建中汤、桂枝龙牡汤；毒性的要用五香连翘汤之类。但急性的，立刻发，要立刻退的话，小柴胡汤加牡蛎，好用。 女子带下赤白，我平常用牡蛎壳都是用生牡蛎，后世用牡蛎，常常是在药局买煅过的、用火烤过的，用火煅过的牡蛎壳，因为烤干之后更多点止涩的效果，可以止血，可以让一个人的津液不要流出来。不过，如果是白带的话，其它比较好用的方我们也教过了。 久服强骨节，牡蛎吃下去是很「补精」的一味药，以今日化学来说，除了钙很够之外，它更是很好的补「锌」剂，男人吃多了很容易让太太生男孩。所以两重效果加到一起，强骨节也是有可能的。而龙骨，则是补「镁」剂，中医就归到补「气」药了，和补「精」的牡蛎有着这样的差别。 杀邪鬼，因为我们说，牡蛎治疗的痰症，往往跟受过惊吓是有关系的，人受惊、变的精神错乱等等这一整块的疾病，牡蛎是有很好的疗效的，我们之后看柴胡龙骨牡蛎汤的时候，就可以看到。用这样的象征符号，我们大概可以看出，牡蛎是如何在中医形而上的本草学脉络里面，被当成一味除痰的药物。 「若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。」如果一个人是心下悸、小便不利……其实心下悸，昨天就有助教问我「心下悸跟心悸一不一样？」，我说：「不太一样，心悸是心阳虚或者心阴虚，感觉到自己的心碰碰跳。而『心下』悸，比较是胃这个地方有水，肿了，挤上来，所以下面一点的地方会有顶到的感觉。」可是这个地方，张仲景其实有点讲糊掉。他说去黄芩、加茯苓，其实心悸或是心下悸，都可以这样用的，因为茯苓也护心阳，也去胃水。如果是心悸的话，去黄芩是因为心阳虚，上焦已经虚了，黄芩会清到上焦热，所以不加黄芩。如果我们下次来整理古代方剂对少阳区块的认识，根本可以说：心火、心包之火，都是少阳区转上来的，中医黑话所谓「木生火」的机转。加了黄芩以后，三焦一冷，心就没有火了。 小便气化功能不好的话，我们不加黄芩，免得伤了胸中大气。加茯苓是要为了增加它的气化功能，这不难理解。 「若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。」如果不渴而外有微热，在太阳病里面，蛮清楚的一件事情是，柴胡汤跟太阳证是混在一起的，不渴而外有微热这件事情，其实让人看到这是太阳病的特征，比如说，柴胡汤证跟葛根汤证，常常是混杂的，葛根汤证就是感冒的时候，虽然恶风寒，但的确皮肤是觉得有点燥热燥热的，这样的情况是常有的。这时候怎么办呢？会闷住人发表的人参，拿掉，但是加桂枝三两，然后温覆微汗，就是把柴胡汤跟桂枝汤合在一起用，加了桂枝的话，柴胡汤本身已经有姜、枣了，所以桂枝汤的驱邪结构已经有了，这样子就可以当桂枝汤、柴胡汤合并使用，这样来处理。 古代《辅行诀》的柴胡汤是有芍药的，如果是有芍药的柴胡汤加上桂枝，根本完整的一帖桂枝汤就包含在里面啦。其实如果柴胡汤放了芍药，也还不错，劫肝阴的问题，会减轻很多。近代也有人坚持小柴胡汤有芍药效果才会好。不过我想最重要的，还是柴胡证要认得准，不要放了芍药就肆无忌惮地乱用。 「若咳者，去人参、大枣，加五味子半升，去生姜，加干姜二两。」如果是咳嗽的话，人参、大枣都拿掉，因为要帮忙肺部和脾胃除痰的话，就不要放这些增湿保湿的药。拿掉之后加五味子，五味子我们都知道它可以镇固这个上冲的气、让人不要咳嗽。167 然后，生姜换成干姜，生姜会让气更上冲，如果咳的来路是在喉间（如说射干麻黄汤），或是肺痿病的肺气整个垮下来（《千金》生姜甘草汤、《千金》桂枝去芍药加皂荚汤、炙甘草汤）的话，要用生姜把药性开上去（以及〈虚劳〉黄耆建中汤加减）；但引起咳的感觉的那些东西若在气管底部、肺底，就不适用生姜。把它换成干姜的话，它可以加强脾胃的运化，把这些水代谢掉。 但是，同样是治咳，这里又不同于小青龙汤、或是真武汤加减中，所谓的「仲景止咳铁三角：细辛干姜五味子」。它没有用细辛，这是为什么？因为真武汤或是小青龙汤的咳，都是一个寒症，平常是真武汤证的体质，等到有外感咳嗽的时候就变成小青龙汤证；小青龙汤证就是水毒体质的咳嗽，水毒体质基本上就是身体里面很多冷的死水，所以它有寒、需要细辛把水中之寒刮掉。可是，柴胡汤证它整个框架，基本上是偏在热症这边的：从「没什么寒热」到「比较热」的范围。所以不会需要把痰饮里面的寒气刮掉；因为它不寒，所以不会用到细辛。这个也是很简单的理路。柴胡汤与消化轴的水源 最后我们要再看一条，来看柴胡汤跟口渴的关系、跟通大便的关系，来理解柴胡汤吃下去之后，人的这些症状为什么会好？ 【桂9-54／宋230】阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。 这里在说阳明病，阳明病会发高烧、大便不通。高烧、大便不通可不可以构成阳明病的基本条件？可能可以，脉可能是洪大的，可是，这个人又有什么症状？ 胁下硬满、吐、舌苔是白的。真正的阳明病，舌苔照理说是黄的，如果阳明病舌苔是白的，那代表里面没有燥热，没有阳明的燥热，而是有水气被闷到了。这个人为什么会大便大不出来？阳明病要赶快用下法，把大便打出来，是因为大便在里面烧干了身体，再不下的话会把身体烧坏。可是，舌苔是白的，表示没有这回事，那大便不通要怎么办？ 这条是在告诉我们，用这个方法辨认出「阳明中的少阳」，于是用了少阳药之后，他的肠道就会恢复湿润，然后大便就可以下来了。所以在这个脉络之下，可以看到柴胡汤是可以拿来当做通大便的药的。 而这一条，其实也解释了少阳病的咽干是怎么回事，他说用了柴胡汤之后，上焦得通──少阳区块被打通了之后──身体的消化道就会自动地，津液得下，就自然而然地，津液会恢复灌溉消化道，那我们如果把「津液的输送」跟「三焦水道」看成是一体的东西，意思是说柴胡是清淋巴、通三焦吗？ 其实这样的说法都不是很适合。因为同样是牵涉到「三焦水道」，可以有五苓散证、猪苓散证、柴胡汤证、结胸病、文蛤散证……所以，要看是在哪个主证框架下才开哪一路药，所以三焦水道这件事，可能在不同的区域上有重迭，以水的运化来讲，是太阳病的范围；以淋巴的走法来讲，它可能是少阳病的范围……所以这个东西很难说它一定是属于什么。 但这些复杂的问题，在张仲景的辨证法之中，都会变成可以解决。 所以这一条，首先是教我们认出阳明中的少阳，用了柴胡汤之后，身体就会恢复灌溉自己的机能，于是肠子就润了、就可以出一身汗解、或大便就出得来了。 167 所以柴胡汤证，当少阳机能失调的时候，消化系统灌溉自己的能力会消失，所以喉咙就会干掉，一旦这个失调的状况修复了，内脏就可以恢复它原本该有的湿润度，所以用这一条，来解释柴胡汤喝下去以后，它的药性对于人体的消化器官，可以有怎么样的影响。〔小布整理〕虚劳补药篇提纲、桂枝龙牡汤〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』．第七段课，2008年11月8日及15日〕 （一）仲景的补药路数最安全也最险：虽然虚劳体质多伴随发热、口渴等症状，后世医家多以清凉滋阴补，这是对病状妥协、好让病患感觉舒服，但仲景不妥协，所以会发现，仲景的补药有时候会有一点危险，以病人的体质用到这么暖的药，可能会产生一些不舒服的后遗症，但相对而言，仲景的选择反而是比较安全的补药，因为吃补药不当可能会导致邪气束在里面，让很多病都治不好，就像熟地黄如果使用不当会把很多邪气黏在里面，像人参、黄耆也会束到人，故从长期来看，仲景补药的路数是比较稳的。例如桂枝龙骨牡蛎汤可以处理遗精早泄的问题，一般都用固涩的思维处理，但研究经方的学者就会觉得它让身上的营养去到该去的地方。 一般补药都要兼顾补泻同用，才不会补太过而闷在里面，所以肾气丸用地黄补肾就要用泽泻泻肾，用山茱萸补肝就要用牡丹皮泻肝。这种思维就对后世医家有很多启发之处。但也有推翻这个思维的例如张景岳的左归丸、右归丸，就把泻的药拿掉，看起来比仲景补药更补，但吃久了就觉得有些闷住。 症状与药方的重整虚劳的篇章脉证很乱，需要拆解后重新整理。我们必须面对的问题是：一、描述虚劳体质的哪一句话可以对到桂枝龙牡汤、小建中汤或肾气丸？二、关于虚劳的许多零碎的情报，究竟要合乎几句话才可以决定那是虚劳体质？例如仲景说虚劳人消化功能不佳、容易拉肚子？但如果一个人容易拉肚子，可不可以就断定他是虚劳人？ 其实仲景这种写法读久了就会发现，关于虚劳的症状，在临床上不太一定要用哪个方？例如老人家脚软无力，就不一定是桂龙牡或肾气丸。 补药的基本禁忌，就是感冒不可吃肾气丸，但小建或桂枝龙牡就不必管是否感冒。像有一麻黄汤症的感冒又手脚冰冷，先给四逆汤让手脚暖回来再用麻黄汤发汗，一天就好了。 薯蓣丸是给三天两头就感冒的人吃。感冒的密度频繁到没有机会吃补药。 虚劳与其它病症的区分例如虚劳跟水毒到底如何区分？到底要吃真武汤还是小建中汤？现代人的体质很多都是阳虚阴实到极点，一出手就很适合四逆汤、白通汤、附子理中汤、真武汤，可是那又对不到仲景虚劳的范围了。虚劳补药排列次序的意义：从阳虚到阴虚虚劳篇的方剂，从桂龙牡汤到酸枣仁汤，按排列的次序，虚劳的状况是从比较偏阳虚慢慢到比较偏阴虚的状况。亦即到了肾气丸、酸枣仁汤，处理阴虚的就比较多，桂龙牡汤处理阴虚就比较少。薯蓣丸跟大黄蛰虫丸处理的是比较特殊的功能。 桂龙牡汤、建中汤都以桂枝汤底结构，用调和营卫，让补药补得进去167 桂龙牡汤跟建中汤都是桂枝汤底，其结构对于补虚劳的意义，主要是以「调和营卫」，做到后世补土派所要做的事。很虚的人要开补药，往往补不进去，这关系到消化功能、甚至肾脏功能的问题。脾肾两关是一定要突破的难关，看来是阴虚体质，但仲景治阴虚的标准方是麦门冬汤、炙甘草汤，放在咳嗽篇而不放在虚劳篇，脾胃很糟，若吃一帖煎剂的炙甘草汤，有可能会拉肚子，因为消化不动那些地黄，仲景在提到肾气丸时有一个要点是「饮食如故」，胃口很好，才可吃肾气丸，所以重点是要让病人能够消化补药，否则身体没有容受补药的空间，就会闷在里面，如果是滋阴药，通常就是拉肚子；如果是补气药，就会束到。 体质太寒无法受补要先吃暖脾胃的药很寒的体质消化机能不强，经脉都是冷的、收缩的，热药还没进去就被挡出来。体质塞满水毒和寒气或者脉管不开，补药没有进去的机会，要攻克的第一关就是消化机能。先吃健脾丸，吃了不会闷不会束，胃口比较开，再吃五味异功散，如果还OK，再吃比较热的香砂六君子，如果不会上火再吃理中汤。因为有人一开始连理中汤都吃不进去。 或者有些人身体很寒，那就根本要吃到附子剂了，每餐饭前吃一瓢里面微微有些热药的厚朴温中汤或实脾散，可能会觉得有点燥，吃久了身体慢慢习惯了再开始吃补药。 仲景对此现象的处理方式就是用桂枝汤结构来调和营卫，用姜枣、桂芍的力道，让脾胃收到药之后发到腠理之间把邪气逼出来，所以桂枝汤结构可以从脾胃钻到皮表，这条路打通之后补药才补得进去。所以经方家就会说，营卫不调不容易开补药，人参黄耆吃下去全身都会闷闷的。 桂枝龙骨牡蛎走阳药的路线，却可以做到滋阴的功效同样是桂枝汤底，但桂龙牡虽然没有滋阴的药，因为龙骨牡蛎是镇固阳气的药，但桂龙牡最奇怪的是滋阴的效果蛮好的，如果一个人血虚很厉害，吃了桂龙牡会觉得几天之内很没力的肝脉开始变扎实了，所以他的确可以把能量收到血分补血，可是它走的是阳药的路线。很多血虚的人吃了桂龙牡一样会上火，即使如此我们还是非常珍惜桂龙牡的结构，就是因为调和营卫的桂枝汤底可以做到很多补药做不到的事。 天雄散在结构上比较是，当人体吸收的营养不知道往哪里摆，就会往没有用的地方乱用，脾胃、呼吸都会吸纳到很多养分，但如果吸收营养的通路没有出来，男人就会遗精、女人就会变成白带。天雄散就是把肾打开一个开口，让身体最后的储藏库肾脏有能力把营养收纳起来，气血就不会往不该去的地方去。这是桂龙牡结构跟天雄散结构所做的事。 小建中汤补肝脾肾，黄耆建中汤对体质虚的胃溃疡效果更佳小建中汤结构可以补肾补肝补脾，里面加了很多麦芽糖就是让脾胃得到滋补，把营养送到该去的地方，而他的主症就是对身体很多脆弱化的东西都很有帮助。黄耆建中汤就是让身体更多小地方可以补得好一点，例如体质虚的胃溃疡，黄耆建中汤就比小建中汤好一点，让胃重新长起来的效果更好。 肾气丸用六味药打通桂枝、附子进入三阴经的通路肾气丸会把能量归着在三阴经上面，小建中会桂龙牡则无法做到这件事。所以肾气丸很难说它到底是滋阴还是补阳，他有很多地黄，但同时也有桂枝和附子，用六味药造出的三条路把桂枝附子的药性送到三阴经。亦即一个人需要桂枝附子，但若没有地黄、泽泻、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓六味药，光吃桂枝附子，人就会干烧，有了六味药，阳气就可以收纳进去。 仲景补药方的思维：先让身体具备收纳补药的能力从桂龙牡的调和营卫到肾气丸的打通三阴经，仲景只有一部份力量放在「补」这件事，更大的一部份是补进去之后到底要怎样收纳？如果身体没有空间收纳补药，再补也是闷闷的。所以制造出一个能补的空间是学习仲景方的重点。补药是好东西，但历代医家都斥责有很多人吃补药吃到补坏掉，所以有很多药虽然是好药，但我们都不知道这个药物跟身体之间如何建立使用的通路。 167 吃惯人参黄耆的人看到桂龙牡会觉得有点不够高档的贫穷感。但仲景为我们画出一条线：吃小小补无效，就不要想吃更高档的补药。要想的是身体为什么让小小补药无效？身体运化机能很好，光吃饭就够了。 当然情志的影响更为重要。很多人的精神状态就是一种虚劳。整天担忧自己身体不好，这种不安反而成为他必须吃补药的最大原因。 酸枣仁与失眠酸枣仁汤比较有碰触到滋阴的补药，酸枣仁被滥用在不是虚劳的失眠。一般神经紧张的失眠，半夏秫米汤、黄连肉桂、栀子豆豉之类交心肾的方子会比较有用，或者神经紧张睡不安稳桂龙牡、柴龙牡反而比较有效。酸枣仁汤是虚烦、虚劳的失眠。形成原因最好是太累所以睡不着。本来晚上血要归肝、心、脾休养，肾气丸是让阳气进入肝脾肾三经而以肾经为主，酸枣仁是血归肝心脾而以肝经为主（脾统血、肝藏血、心生血），如果习惯熬夜，血不再习惯回到肝脏，肝脏就不让血回来了，酸枣仁汤可以把血赶回家休息，所以有滋阴养血的效果。但他用芎藭这味药，芎藭用久会伤血，但这里就是硬着用芎藭把肝脏打开来让血进去休息。亦即用比较少的芎藭和较多的酸枣仁达到疗效。 刚开始熬夜比较辛苦，但越来越能熬，过了该睡的时间还不睡，也不觉得辛苦，长年下来就造成血虚，那就是酸枣仁汤症形成的时候。 同样是补血养血，酸枣仁汤又示范了一次怎样让血回肝，如果没有要让血回肝的问题，最补血的是炙甘草汤，但有些人的血已经无家可归了，酸枣仁汤就有用。如果不是熬夜熬成习惯的失眠，那就不是酸枣仁汤了。不过有些人用了酸枣仁汤也会好一点，因为失眠一段时间之后也会变成酸枣仁汤症。 经方与肺结核历代经方家都很珍惜仲景虚劳方启发的思路，但历代对虚劳补药也有推开又靠近、靠近又推开的，其关键点就在肺痨。古人定义「劳」，往往跟阴虚拉上关系，「虚」跟阴阳两虚都有关系，而虚劳篇就很容易想成跟「痨」有关，后代的观察，最容易被称为痨病的就是肺结核，所以很多经方加就会想要把虚劳方拿来治肺结核，因为他们都不相信仲景没有教我们医肺结核。为了成全「经方可以医万病」的美名，再三尝试用虚劳方治肺结核，可是失败率颇高，慢慢就搞坏了跟虚劳方的关系。我们不妨姑且假设仲景并没有把肺结核当作一个主症处理，有些病用六经分类的方法处理，剩下的就分别谈。所以经方对肺结核的处理是东一点、西一点，一个阶段可用桂龙牡、一个阶段用麦门冬汤、到肺纤维化时，真武汤跟炙甘草汤。所以经方并没有一个方子可以包医肺结核，因为肺结核这种细菌性发炎的病有几种火不是补虚的方子可以退得掉。 仲景虚劳方伟大的地方是用温药，这是后代医家不敢用的。如果我们能放弃用虚劳方治疗肺结核，虚劳方用起来就会很舒服，否则挫败感会很大。而如果我们把虚劳方用得很熟悉，说不定看到什么病就可以用虚劳方来处理得很好。 薯蓣丸跟大黄蟅虫丸的对比当一个人身体结构上已经千疮百孔，动不动就感冒。薯蓣丸可以把身体的漏洞一一补起来，同时把身体里面的邪气也扫出去；大黄蟅虫丸跟薯蓣丸相反，一个人曾有精神创伤，乃至于身体有很多瘀血，甚至瘀在微血管，身体的养分无法送达，所以身体的某些皮肤永远都是干燥成块，好像长癣一样，吃东西不香，吃了营养也不长肉，身体都被瘀血塞住，补药也补不进去，用各种破血药一天吃一点点，慢慢把身体塞住的地方化开。 如果能依主症来吃补药，效果就会很明显。如果想要身体更强，吃补药搭配做运动，可以让补药更有效果。 【13.33】女劳，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，其腹胀如水状，大便溏而黑，胸①「胸」：白云阁本与会通本作「腹」。满者难治。硝石矾石散主之。167  硝石矾石散方：硝石（熬黄）矾石（烧）各等分右二味，为散，大麦粥汁和服方寸匙，日三服。大便黑，小便黄，是其候也。 女劳是性生活不检点的时候，手心发燥热，可以用小建中汤镇压。如果是长年的放纵，身体或是上虚火，或是因为接触到不太对劲的人气，身体开始累积一些不干净的热气，皮肤容易发黄，肚子鼓鼓的、人黄黄的，印堂发黑，可以用硝石矾石散把那些不干净的东西拔掉，再用其它补药。 （二）【13.20】男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。 仲景对虚劳的辨证点看起来好像很乱，但他所提到的重点，很多后世医家都没有提。光是20条这句话，在临床上就非常的重要。否则，你看到一个人脉很旺，你会以为他身体没问题，其实他已经是千疮百孔。通常把脉看到一个人的脉越细越沉越没力，我们会觉得他很虚，但这一条告诉我们，虚到底的人脉是很旺的，因为血液带不动氧气了，只好心脏拼命让血能过去多一点好让身体能吃到氧气，所以这种虚性代偿的心脏努力跳动，喜欢把肺结核跟虚劳连在一起看的人就会说，肺结核末期就是这种脉。 男子平人：指一般没有在生病的人。男子亦包括女子。极虚：不管浮中沉，脉跳得很弱很弱。脉大：脉把起来宽宽扁扁的，一大片。仲景有说到劳症有马刀挟瘿，我把到一个人就是宽宽扁扁的脉，他是不管吃什么苦都可以用精神力应付的人，我问他有没有淋巴结块？他说有。当一个人的脉是这样时，全身一定有淤积的现象。这种宽扁的脉好像用一种意象告你说，身体的气血流动就像一条没什么水但很宽的河川，那一定会有淤积，不是在血管就是在淋巴。另外还有一种虚劳脉也算在脉大，脉很强，好像要得到阳明病白虎汤症的时候。 【13.21】男子面色薄者，主渴及亡血。卒喘悸，脉浮者，里虚也。 【13.22】男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑兼衄，少腹满，此为劳使之然。 【13.23】劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬差，阴寒精自出，酸削不能行。 【13.24】男子脉浮弱濇，为无子，精气清冷。 虚劳辨证 虚劳篇的条文具有较广泛的共通性。24、25看来是针对桂枝龙牡汤、天雄散的辨证，26、27针对小建中汤的辨证，临床上其实这些主症都可以当参考点，不一定要选哪个汤。 【13.24】男子脉浮弱濇，为无子，精气清冷。 男子：上回讲「男子」也包括女人，但仲景书在写作时也有刻意分别男女。虚劳似乎是男子较容易发生的疾病。 脉浮弱濇：「脉浮」是里虚，「弱濇」脉没什么力，跳得不流畅，有点摩擦感，这是里虚时血跟津液不足，人干干的。但有些人一辈子脉浮弱濇，瘦瘦干干的，似乎也不一定就「无子」。但虚劳体质的人，身体会倾向于将较次要的生殖能力撤销，就像厌食症的人乳房缩小、月经停止。 167 精气清冷：用现代说法就是精子数量不足、活动量不够。这个辨证点最直接对到天雄散、其次是桂龙牡汤。可是若有一点点小建中汤汤的主症，小建也很好用。可是现代人没有后代，往往超出仲景虚劳的范围。例如曹颖甫批注此条时就提出虚寒体质的人，不论男女，一个冬天吃三锅当归生姜羊肉汤加生附子，就不会绝后。还有些女人不容易怀孕，一怀就流产，有很多是真武汤症。 其实仲景的补药往往不太补（参上周纪录），因为汉朝时虚劳是一个人的营养吸收输布管道有了问题，但现代人的体质跟汉朝人有了很大的差异，水毒或虚寒体质的人越来越多，所以临床上不一定只有虚劳篇几味药适用。 下面两条让我们可以专注在桂龙牡、天雄散的适应范围，桂本把两个方剂放在一起，金匮则「不知道要把天雄散放在哪里」，所以过去两千年对天雄散的适应症是很模糊的。 【13.25】失精家，少阴脉弦急，阴头寒，目眩，发落。脉极虚芤迟者，为清谷、亡血、失精；脉得诸芤动微紧者，男子则失精，女子则梦交。桂枝龙骨牡蛎汤主之。天雄散亦主之。 失精家、阴头寒，目眩，发落：在宋本「目眩」还有一个版本叫做「目眶痛」。「目眶痛」的确是桂龙牡很好用的辨症点，是什么道理？不知道。 少阴脉弦急：金匮写成「少腹弦急」，小腹绷得紧紧的。但临床上桂龙牡汤症患者小腹松软的很多。所以宋本「少阴脉弦急」我觉得是比较有意义的。若左右尺脉细细的、绷得紧紧的，肾脏、泌尿系统到底怎么了？ 脉极虚芤迟者，为清谷、亡血、失精：「清谷」是吃什么拉什么、肠胃很虚；「亡血」女子血崩、男子受伤失血，或血虚；「失精者」：梦遗、早泄或自慰过多。「脉极虚芤迟」，脉跳得很缓慢，「芤」读音ㄎㄡ，是葱管，脉把起来像薄薄的水管。这种脉就可能有清谷、亡血、失精的问题。 脉得诸芤动微紧者，男子则失精，女子则梦交：「芤」是空空的；「动」是脉上有一坨东西特别活泼。一个虚劳患者本来身体就很差，在行房后二十四小时内他的右尺脉相就可以把得到一条微紧的脉上面有个小东西，好像有一个小水泡。这是因为失精之后。制造精子的功能在赶工。女人的少阴脉出现尖尖的小凸出，通常是刚怀孕的时候，受精卵刚刚着床，身体会觉得有点排斥，脉像在发炎。 也有医家认为，这个「动」脉其实是一坨痰。因为桂龙牡的主症有一半都挂到柴胡龙牡汤那边。如果芤动微紧的脉是失精脉，只有尺部把得到；若是痰症或神经官能的虚劳，那就寸关尺都把得到。 要把出「芤动微紧」的脉不难，难的是虚劳脉有很多种，而不一定桂龙牡汤症的患者都有芤动微紧的脉。所以这个脉相只能说是多给一个参考的左证。 历代医家对桂龙牡与天雄散的分类来说，两方剂在处理虚劳时，较偏向阳虚。小建中汤芍药很多，又有很多麦芽糖，滋养的成分较多，故较偏阴虚。而纯粹的阴虚，像黄连阿胶汤、炙甘草汤、麦门冬汤，则根本不在虚劳篇。 而桂龙牡跟小建中汤在虚劳体质上是怎样的绝对判别点呢？因为若是房事太多、腰酸背痛、手脚酸软、五心烦热、梦遗，是小建中汤比较有效。然而到底什么才是桂龙牡指向的？我的解释较偏向于——167 那是一种神经紧张的状态。也就是，人会变成虚劳有很多原因，其中一个原因是心理方面的。讲义第七页我引了内经的条文提到：「余闻上古之人，春秋皆度百岁」，亦即上古之人青少年期、壮年期、中年期各有一百岁。「是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。故美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕，其民故曰补。是以嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，愚智贤不肖不惧于物，故合于道。所以能年皆度百岁。而动作不衰者，以其德全不危也。」这段话在临床上是很有意义的，一个虚劳体质的人往往关系到他在日常生活中的情志。而交感神经是中医所谓的「阴」、副交感神经是中医所谓的「阳」。人只要是因为「怕」而做什么事情就会动到交感神经。当你在怕得不到、怕失去，就会动到交感神经，也会牵动肾上腺髓质素，但这个区域的运作很消耗身体。相反的副交感神经动的是肾上腺皮质素，把身体的胆固醇制造为类固醇，帮身体消炎、提高免疫力，让身体的消化吸收功能顺畅。所以免疫系统、消化系统属阳。 人类跟动物相比，人模拟动物有更多的性欲，这多出来的性欲其实是为了抒解紧张。除了修道人，一个普通人要从交感神经切换到副交感神经最简单的作法就是性行为，所以古代称房中术为「调阴阳」。而性活动中，前戏玩乐玩乐属于副交感神经，射精则属于交感神经。故而中国的房中术并不在意有没有射精，但现代人往往反其道而行，所以成为阳虚的失精家。 性欲是从人的神经不平衡来的，当一个人习惯于用射精解决压力时，他就会受到交感神经世界不健康的性欲结构所支配，看到色情的东西会有反应。如果是副交感神经，那就完全不是那么回事。人跟动物其实是很像的，在性活动中，雌性动物藉由分泌某种气味而刺激雄性动物勃起，故雌性动物具有高度的主导权。 所以，解决「失精」的根本之道还是从神经平衡入手比较稳当。一个「处处有爱心」的人往往长久处在神经不平衡的状态，这种人的身体通常都很烂，因为这样子动神经，身体就会处在持续损耗的状态。这种体质就比较是桂龙牡的体质。所以有龙骨牡蛎可以镇定神经，或柴胡龙牡汤可以去痰，可以消除神经上的伤痕。总之。当一个人没有能耐平衡自己的神经时，桂龙牡可以帮忙，否则他会时时刻刻都处在微微的紧张感之中，以致于身体抽不出时间好好的长养自己。而这种虚劳是今日社会非常主轴的虚劳。 要摆脱虚劳体质，最重要的是不要被恐惧所支配。 把神经紧张变成性欲是基本结构，再压抑则会变成高度的沮丧，或失眠、或免疫机能坏掉的红斑性狼疮。所以中国人调阴阳的论点套用在桂龙牡汤是比较适当的。当然也有人是身体哪里不通，不一定都是神经衰弱。 梦太多而睡眠浅，也可以用桂龙牡处理， 桂枝龙骨牡蛎汤方：桂枝三两芍药三两甘草二两（炙）生姜三两大枣十二枚龙骨三两牡蛎三两右七味，以水七升，煮取三升，去滓，分温三服。 龙骨收摄全身阳气，牡蛎收摄血分的能量，所以牡蛎可以补血生津，但它无法积极的帮助造血、造津液，因为能量离开而损耗血跟津液，牡蛎会有帮助。桂枝汤本身就是调营卫的，所以这个方剂等于是里里外外走一遍把能量抓住，不要散失。桂枝汤调营卫就包含了身体消化吸收运化的功能，让身体安稳下来，让营养去到该去的地方。这中间不要火车脱轨，把能量压制住。所以龙骨牡蛎有安定神经的作用。这是神经失调的部分。也有人从痰症的角度来讲说是神经质的人都有惊痰，这也对。 桂龙牡汤在临床上比较奇怪的是，以方剂结构而论，让阳气不散失的药，以吃药结果来论，他是一帖非常补血的方。左手关脉（血分）把起来很虚的话，吃当归补血汤、地黄剂，可以让血分不要那么空、那么虚，结果是吃桂龙牡血分的脉恢复得特别快。所以他可以把能量收摄在血液中让血液变强。 桂枝龙骨牡蛎汤服用法：科中一次八克、一天三次；煎剂乘以0.1167 专治掉发的「落建」声称头发是靠很多微血管在维系着，在中医的看法阴虚身体燥热，头发容易变白，治头发白的药物偏向滋阴、比较凉的药。掉发则是头皮上的血管品质不佳，或说是头皮上的湿气较重，但平均而言若是虚劳的桂龙牡汤症，掉头发靠桂龙牡是很有效的。科中服用法：一次不能少于五公克，临床上观察，桂龙牡若份量不够，会产生药症相反的问题，亦即，梦遗的人如果吃两公克桂龙牡，往往第二天情况更严重，药物跟身体会产生阻抗。我习惯的吃法是一天吃三次，一次八公克。不然就做煎剂，乘以0.1，不用乘以0.3，桂枝、芍药放三钱，龙骨牡蛎则要放到八钱到一两，因为药量变小、煮的时间变少，龙骨牡蛎的药性就不容易出来，大枣放四颗。这一天的份用起来满安稳的。 掉头发吃桂龙牡会在两三天之内改善，但是秃头要吃桂龙牡重长头发则有难度。但是体质寒的人吃了桂龙牡这种暖的补药，往往会口干舌燥上火，仲景补药中桂龙牡对加味药的排斥性很强。小建中因为有滋阴的效果还下得去，但是需要桂枝龙骨牡蛎汤的人却往往血虚到干掉的人，阳气收到血里面，血里面却没有足够的津液，就在那里烧到人很难过。 讲义第四页（005讲义／补药篇）有「桂枝龙牡汤」加减补充【二加龙骨牡蛎汤】（南北朝～宋．陈延之《小品方（经方小品）》：龙骨汤，治梦失精，诸脉浮动，心悸少急，隐处寒，目眶疼，头发脱者，常七日许一剂，至良。方：龙骨、甘草炙，各二分，牡蛎三分，熬，桂心、芍药各四分，大枣四枚，擘，生姜五分。上七味，切，以水四升，煮取一升半，分再服。虚羸浮热汗出者除桂，加白薇三分、附子三分，炮，故曰二加龙骨汤。忌海藻、菘菜、生葱、猪肉、冷水。 这个加减法强调「虚羸浮热汗出者除桂，加白薇三分、附子三分，炮，故曰二加龙骨汤。」是比较容易被接受的加减法。仲景补药方中小建中、黄耆五物汤加减都可以，但桂枝龙骨牡蛎汤结构稍微加减，药效就坏掉了。桂龙牡加减只有二加龙骨汤好用。 血分枯竭发热的人，放桂枝会更热，所以先去桂，此外，人干干的需要把水打上来，用桂枝汤结构没用，要用附子，等于是用真武汤结构，所以要放三份的附子，桂枝三钱换成附子三钱。白薇去浮热，不太寒，带点咸味，可以妇人调经跟容易怀孕，后来在临床上发现白薇还可以主治利心阴、治血枯，吃桂龙牡而上火发干的人，往往是因为血枯跟心阴不足。皮肤表面主观上有热烘烘的感觉，可是摸起来一点也不热，或者舌尖发红、舌边缘暗红，也血热的现象。所以如果一吃桂龙牡就出汗的白薇就加重，脚冷附子加多一点。 去桂加白薇附子是基本打法，可是大陆经方家胡希恕说，有白薇在可以不去桂，因为桂枝也烧不到哪里去。所以，不去桂，但附子、白薇可以加重。 睡眠质量不好的人，桂龙牡很可以安定神经，可以让人的阳气收敛去休息，很多神经衰弱的病桂龙牡都可处理得不错。如果睡不好而胸中烦闷，这是栀子豆豉汤症，但吃过栀子豆豉汤吃了一天可以睡，再吃一天就觉得难过，因为人虚了，因为栀子会泻热，所以不妨第二天就改吃桂龙牡汤。心肾交之后接下来让桂龙牡可以处理得不错。 此外，性欲的压抑造成身体紧张、性功能障碍、健忘、小朋友容易尿床，桂龙牡都可以处理；但处理小朋友尿床有其它的路数，谈到葛根汤医案时提到过尿床如果后脑杓发僵那是葛根汤处理，因为气化机能当掉。所以还是要看主症，小建中汤治尿床也很不错。基本上桂龙牡处理小孩尿床跟老人膀胱无力都很厉害，肺冷容易遗尿，要用甘草干姜汤处理那就不是虚劳。桂龙牡汤症是慢慢形成的体质。半夜盗汗桂龙牡也不错。 〔整理者／桂枝团（本文为重点稿，非逐字稿）〕 桂林本7-22至7-31条【含：桂枝汤推扩用法、干姜附子汤、桂枝新加汤】〔摘自《伤寒杂病论》慢慢教2008/02/17第二十二讲〕 1.桂枝汤的走法重新讲回桂枝汤调荣卫（或营卫）的过程。167 桂枝汤是最早讲的汤剂，桂枝汤的基本结构，桂枝汤方子的走法，很像从人体的太阴区块开到太阳区块去，就是足太阴脾经跟足太阳膀胱经，桂枝汤的药性，当被人体吸收时，是最先从脾胃被吸收，脾吸收后的东西，先被送到心脏，桂枝汤里的桂枝，可以从心脏里沿着动脉的血管走出来，（桂枝本身是一种袪风的植物，中国的本草证明，如果把肉桂的树枝做成钉子，钉到别的树木，别的树木就会死掉，木之气就是勾芒之气，也是风之气，所以桂枝能够把风气解掉），如果桂枝不用药去引导它，它就会在血管里面，这样的话，桂枝汤证是卫分受风，血管里走的是营气，血管、脉管里是营气，血管、脉管外才是卫气，要把桂枝袪风的效果带到卫分来，就必须加上生姜，（因为生姜是一个在地底下长，每一个分叉都很接近直角，是会分叉能量的植物，所以中国古时就说，孕妇如果吃太多生姜，生出来的小孩手指头会多一个，因为能量会分叉掉），这样的方法，让桂枝的药性被生姜分叉，才能走到卫分去袪风。 桂枝把血液往外打，芍药就把血液往里面收，芍药能放松平滑肌，平滑肌一放松，这地方的静脉就会放松，平滑肌是构成内脏的肌肉，就会把静脉血拉回来，芍药把血收在身体中间的部份来养血。 生姜这种让桂枝能量能够更分叉走到更外面的药物，跟生姜相反的药就是大枣，也就是在桂枝汤的调节，可以看出来生姜．大枣的药性。 人体接受药物跟食物，好像味道愈浓厚，会比较走进里面，走进下面，味道比较辛辣、粗糙，会比较走到外面，所以有些药物是往外往阳的方面走，有的药物往里面往阴的方向走，生姜吃起来真的要比桂枝辣，能够把桂枝的药性更往外推一点，这是一点，可是桂枝汤有一个跟生姜相反的药物，就是大枣，生姜是一种袪赶水气的药，可是大枣是保住水气的药，中国本草学家就会说：「大枣是榨不出汁的。」，大枣的特征是它的木头需要很多锋锐之气，大枣在结果之前，喜欢人家拿铁斧头去砍，它就会长得很好，枣树也是有刺的，代表它的锋锐之气，可是它得到了锋锐之气，它的木头长得非常纹理细致，就好像锋锐之气在枣树都会化为阴柔的感觉，像这样的果子，如果吃进肚子里，就会把身体内比较粗糙的气，变为比较阴柔，就会愈往营分，往阴的方向走，不往阳的方向走，所以大枣可以导引、补入身体的营分里，神农本草经说：「大枣主十二经。」，走在「经络」里的是营气，是比较细致的气，而比较粗糙的气，会走经络外，形成卫气，所以「大枣入营，生姜出卫」，这是桂枝汤桂枝跟芍药的循环之外的一个营卫的循环，由大枣跟生姜完成。像「大枣入营，生姜出卫」的药性，在张仲景的著作会看得非常清楚。 可是如果是看一般时方的本草书，就说比较后期的本草书，也有很多时方的理论在里面，因为时方理论的本草，是看它的归经，现在的《本草备要》，一开始都说这药走什么经，可是生姜的药性跟大枣的药性其实不太能用归经来看，所以如果读什么本草备要，或者一些时方的医家批注张仲景的书，往往会看到生姜大枣的走法会让人觉得很混乱，比如一般如果看《医宗金鉴》的《伤寒论》的批注，会觉得袪风的就是桂枝，桂枝就可以治到卫气这边来，其实光靠桂枝是不太能够走到卫气，不能完成这个动作，必需要有生姜。关于经方内药物的逻辑，有时会被后来很多的理论伤害。  2.【7.22】的说明 【7.22】病人常自汗出者。此为荣气和。卫气不谐也。所以然者。荣行脉中。卫行脉外。卫气不共荣气谐和故也。复发其汗则愈。宜桂枝汤。 【7.22】、【7.23】日本康平本的《伤寒论》，它的【7.23】是比【7.22】低一格的，也就是在唐朝的传本是【7.23】有点是【7.22】的批注文，所以也可以从这角度来看它。 【7.22】、【7.23】是谈莫名的出汗、发热，之前太阳篇关于出汗的方，比如说桂枝加附子汤，桂枝加附子汤是患者的卫气已经太虚了，所以汗水不能收住，汗水就一直流，愈流这患者就觉得愈累，而且汗好像不会停，这是表阳虚的桂枝加附子汤证，要用桂枝汤走营卫，然后用附子补阳气。167   3.卫气的四个管道现在的【7.22】不是桂枝加附子汤证，要会分辨，这条是说有种患者「病人常自汗出者」，就是这种患者常常莫名其妙会流一身汗，这患者的状态是「此为荣气和。卫气不谐也。所以然者。荣行脉中。卫行脉外。卫气不共荣气谐和故也。」这个地方是说血管里面、经络里面走的气是比较细致的荣气，血管外面、经络外面，从肌肉到皮肤外是在外面保卫我们的卫气，张仲景的太阳篇是很关系到荣卫二气的，卫气在人的身体有四个源头，其中一个是六经传变说：「卫气是比较属于足太阳膀胱经的运气区块。」，足太阳膀胱经如何有卫气？它比较受肾脏命门之火，把身体的水气烧热了，然后从背部上来，然后由头顶下来，气烧上来时，形成人体的大气层，保卫身体不被外来的侵袭，这是其中一个源头。 另外，因为卫气分布到人体的表面，保护身体，人体的表面刚好是皮肤，是属肺，所以卫气跟肺气一定是在一起的，所以卫气有另一个源头是肺，胸中大气。 还有人的身体，水气从后面直接上来，这是一条路，但其实不只这条路，还有所谓分叉在身体侧面上来的三焦之气，三焦之气比较像是沿着身体的淋巴系统上来，三焦之气也会汇聚到胸中，变中胸中大气的一部分，所以三焦之气也是支持卫气的。 另外桂枝汤所走的源头，是从脾出来，从太阴到太阳这一条，脾吸收了营养、能量，会从心脏输布到血管里面，再从血管里面，分布到血管外面，也就是从荣气分化到成卫气的管道，桂枝汤所走的就是从荣气分化到卫气的管道，当然桂枝汤证的受风邪，（伤到卫气的方法很多，可能是伤到后脑勺进来直接打到膀胱经上，也可能天气太冷皮肤受寒），基本上这些都是伤到卫气。 虽然卫气有这四个源头，桂枝汤选择了从太阴脾出来到太阳脾表面这一管道，因为桂枝汤证是走这个管道，所以对这个证状会有意义，这个证状张仲景解释，他说：人的卫气如果很虚，人体就会很容易出汗，如果是桂枝加附子汤证，患者就是阳虚得很厉害，这患者汗出就不会停，可是这一条讲的出汗，是有些人很容易出汗，但流完就停了，先决条件是这人没什么其它的毛病，没什么阴阳两虚，其它的问题都先没有。 这个辨证点有点难度，因为患者说好会流汗，到底是桂枝加附子汤证，还是桂枝汤？其实「很会出汗」这句话很暧昧，要问患者：「出汗容不容易停？」，如果汗出了不容易停，比较可能是桂枝加附子汤证的虚汗，还有要问患者：「出汗后人会不会累？」，因为桂枝加附子汤证的虚汗，是愈流人会愈累，而这条荣卫不和的出汗，是当人的卫气变虚了，能量不够，身体开始觉得可以放水份出去，（能量很够，身体就会想留住水份），就会一直出汗，可是这患者张仲景说是因「此为荣气和。卫气不谐也。」，就是经脉里的荣气其实是很OK的，可是外面的卫气跟不上荣气的水平，好像荣气走到卫气的这条路，有点塞住，所以卫气在外面愈来愈虚损，虚损到某一程度，就变成在冒汗了，可是到底来说，这人的荣气并不虚，卫气虚到某一程度后，荣气还是会拔出来支持卫气，只是慢了一两个钟头而已，所以汗还是会停，但是每次在卫气需要荣气时，荣气不能在第一时间供应得上，这样的状况下，患者就会莫名其妙的留一身汗，然后也没什么特别的感觉，这样的状况还蛮容易遇到的，像这样的医案，在一开始发医案时，就有发了，回家看桂枝汤的医案，就有处理。 对这样的状况，张仲景就说：「复发其汗则愈。」，再用桂枝汤发一次汗，因为桂枝汤是调和荣卫的方，能够荣气分布到卫气的管道疏通一次，因为患者本来就不是有什么大病，一旦疏通了，人就舒服了。 调和荣卫也可以调和阴阳，就像之前桂枝汤的医案，就有好几个医案是有位患者左半边会出汗，右半边不会出汗，就是身体的阴阳不通，也是用桂枝汤来解决。 治阴阳不通只是桂枝汤的一个面相，治阴阳隔绝的还有厥阴篇的当归四逆汤、乌梅丸。 167  4.【7.23】的说明、桂枝汤可以袪散风邪、调和荣卫、袪低烧、治出汗【7.23】病人脏无它病。时发热自汗出而不愈者。此卫气不和也。先其时发汗则愈。宜桂枝汤。 「病人脏无它病。」，出汗有很多的可能性，有些出汗，不是属于这个状况，要分得出来，比如说，一位男患者，一直出大汗，心情很烦燥，口很渴，脉还很洪大，这个出大汗，是阳明热，是白虎加人参汤证，已经不属于桂枝汤的范围。或者有人是因为太过于阴虚，所以患者晚上睡着了，会出一身大汗，这是阴虚的汗，要治疗阴虚。所以先决条件下，要知道患者有否其它的毛病，这是第一个条件。 然后「时发热自汗出而不愈者。」，患者常常会发烧，会出一身汗，好像这个状况都不会延续下去，也没什么好转，动不动就这样，「此卫气不和也。」，这是因为卫气没法的到足够的能量，张仲景在用这个汤时，就带给大家一个用药的诀窍，「先其时发汗则愈。」，如果这个身体的发热发汗状态，是没有可以预测的时间，这就算了，可是有些患者就是下午两点时，特别会发生，张仲景就说：「下午两点时会出一身汗，代表12点到1点之间，荣气供应的管道就已经供应不上了，所以就早一两个钟头吃桂枝汤，把这条路打通，让它供应得上，荣气跟卫气就可以调和的很好了。」，所以如果可以找到出汗或发热的时机，用这药就记得要出汗或发热之前，使用它，这样荣气跟卫气就可以做好朋友。在卫气最需要荣气时，供应荣气。 这个地方有自汗出的证状，【7.23】也有发热的证状，所以桂枝汤在临床上也常被用来治疗低烧，因为有些人的身体平常体温就常超过37.5度左右，并没有什么大病，这个其实就是卫气不能跟上荣气的调和度的一个状况，不像是真正的感冒的生病，但还是要注意，前提是病人并没有其它病证，因为比如说气太虚的补中益气汤证，患者会气虚发热，又比如血太虚的当归补血汤证，病患会血虚发热，并不是每一种的发热都是桂枝汤来处理，补中益气汤会有补中益气汤抓主证的方法，就是比较寸口的大小，当归补血汤证就把左手的关脉，看肝的血虚不虚，这些是抓主证的方法，把所有其它的病都排除，就觉得这人好像没有病，就是脉象看起来都没有其它的病，而莫名其妙的有发热，有出汗的状况，可以用桂枝汤。 我一个朋友是没事很容易出一身汗的人，也没有很虚损，我就请他吃5、6g的桂枝汤，喝热开水，发一身汗，就只发一次就好很多了，但是就算是没有好转，反正桂枝汤也吃不死人，发一次还没好，就知道是桂枝加附子汤证，蛮好调整。这两条用药上没有太大的难度。桂枝汤不止是袪散风邪，也有调和营卫的功用，还可以治疗出汗，或没有其它病证的低烧。  5.【7.24】的说明，及衄（流鼻血）跟【7.15】的分别【7.24】伤寒。脉浮紧。不发汗。因致衄者。麻黄汤主之。 「伤寒。脉浮紧。」是比较偏麻黄汤证，脉浮紧不是麻黄汤证就是大青龙汤证，前面（【7.15】太阳病。脉浮紧。无汗。发热。身疼痛。八九日不解。表证仍在。此当发其汗。服药已。微除。其人发烦。目瞑。剧者必衄。衄乃解。所以然者。阳气重故也。麻黄汤主之。）讲的麻黄汤证跟这里好像有点矛盾，【7.15】说如果得麻黄汤证，自己可以流出鼻血来，麻黄汤证就会解掉，可是这里是讲说：「脉浮紧的状况，应该用麻黄汤给它发汗，却没有如此做，而流出鼻血来，这样就要再吃麻黄汤。」 也就是说【7.15】是说如果患者的麻黄汤证透过流鼻血有解掉，这是最好，【7.15】也有说，如果它是麻黄汤证，吃了药也有可能是不发汗而流鼻血的，这两者的流鼻血意思是一样的，就是寒气直接被从血分逼出来，这样也就可以了，因为麻黄汤证的寒气是会比较凝聚在营分、血分，所以可以从血分出来。 但还有一个情况是这里（【7.24】）讲的，就是虽然流出鼻血了，可是【7.15167 】有补一句话「阳气重故也」，就是身体里面的抗病机能还算强，能量还够，就能顺利的把寒邪逼出来。可是有时的麻黄汤证，是鼻血己流出来了，可是身体没有足够的能量把寒邪之气逼出来，所以要再给他吃一次麻黄汤，帮助他邪气能够排除干净，【7.24】日常生活可能比较用不到，因为很少人感冒到喷鼻血的，但是这条可以反过来看，比如说大冢敬节有一个医案，他曾医过一个15岁的少年，这个男孩子动辄就流鼻血，一直没医好，刚好变成麻黄汤证，他就给这患者吃了麻黄汤，治好感冒了，这小孩再也不流鼻血了，有的时身体会莫名流鼻血的体质，是因为身体里面有寒邪，没有能量把寒邪赶走，可是身体一直想把寒邪逼走，可是逼不干净，就会形成惯性的流鼻血，如果能够观察到这个现象，用一次麻黄汤，甚至用桂枝汤都可以，如果把寒邪逼出来，往往患者流鼻血的习惯就会消失。 上次讲麻黄汤跟流鼻血，有讲到中风，讲到脑溢血为什么要用麻黄剂来治疗，如果不能用麻黄剂把身体里重的寒邪拔掉，身体的代偿反应就是会一直出血，这样脑子就会压坏，因为脑溢血如果只爆一次的话，没有继续出血，把寒邪赶走，这些血液，脑子会自已吸收掉，可是如果一直出血，会压到延脑，人就死掉了，所以这种出血跟寒邪的关系，要了解。 小孩如果偶而流一次鼻血，是受了寒气，那没关系，因为自已衄解，如果是常态性的话，就要注意，如果是寒邪流鼻血，通常会有个特征，就是流鼻血之前，额头这个地方会有点头痛，鼻血流出来了后，这头痛会缓解，大冢敬节医案的少年就会头痛，鼻血流出来后，会比较舒服一点。一般太阳伤寒伤风的头痛，不会集中在额头这里，比较可能是在头旁边、上面，或是后脑勺，可是麻黄汤的这个衄解，头痛常常会在这里，因为它等于是太阳膀胱经走到这边，传到内迎香，让鼻血流出来，邪气的聚集到鼻子上面，太阳病如果走到流鼻血这一关，它的头痛会让人跟阳明病很难分，因为阳明病的头痛也是痛在这里，这时候的辨证点，可能要以鼻血、恶寒、脉浮来抓。  6.【7.25】：六、七日不大便，发烧、头痛，要再视其小便是否为茶褐色，才能给承气汤。【7.25】伤寒。不大便六。七日。头痛有热者。与承气汤。其小便清者。知不在里。仍在表也。当须发汗。宜桂枝汤。 【7.25】是延续上一堂课，张仲景一直强调一些事情，张仲景一直在告诉他的读者，下法不要太急着用，也就是在那个时代，很可能张仲景以外的其它医生，都不管三七二十一，就泻药先开下去，把很多人都医坏。所以张仲景书里就一直讲：「不要急着用泻药！」 这一条又延续到这种调性，他说：「伤寒。不大便六。七日。头痛有热者。与承气汤。」，阳明病的阳明经证是白虎汤证，发烧、出大汗、会渴、头痛，白虎汤证没有便秘，但阳明经证传的阳明腑证是大肠里面大便干燥，在里面就有便秘的现象，就会变成发烧、出大汗，没有大便，通常感冒、发烧，又六、七日不大便，有可能是阳明腑证，可是一般如果说是便秘，也有五、六日不大便的说法，一般的便秘患者，不见得是阳明腑实证，只是便秘，这个便秘可能是气血太虚，所以肠胃道的运化很慢，所以就会便秘，所以五、六日不大便，或六、七日不大便，并不能证明这人一定是阳明病的腑实证，并不能证明这患者一定要用承气汤去泻它，有热、发烧这也是一个关键点、观察点，因为阳明病是发高烧，人的身体有热，可是太阳病一样有发烧，比如说桂枝汤证、麻黄汤证也可以发烧到38、39度，太阳病、少阳病、阳明病也可能头痛，头痛其实也不能证明什么，当然这里也给一个可能性，发烧、又便秘六、七日，又头痛，如果是阳明病的头痛，当然会比较靠近额头这里，可是在这一条里，头痛有否靠近额头，根本没有意义，因为接下来就讲衄解之后头就会痛这里，所以在这一条，头痛没有太大的意义，在这样的情况下，如果你是一个汉朝人，无论是一般的市面上的开业医生，或者是张仲景，看到一个患者，发烧六、七日，也不大便了，会不会觉得「可以用承气汤下下看」，会觉得大便会烧干，赶快通掉比较好──多多少少会有这样的思考。 167 于是张仲景为用下泻药，再下一个条件「小便清者。知不在里。仍在表也。当须发汗。宜桂枝汤。」，这句是说，如果真得到了可以用承气汤的状况，患者的肠子一定是非常燥热的，当肠子燥热又有邪气陷在里面，小便一定会变成茶褐色，意即当里热很重时，小便会特别的颜色浓，（有时上厕所小便的颜色变浓，是表示身体有里热），至少要在小便这事再做一次判断，才能决定是不是要用承气汤，如果小便颜色很淡、很透明，就要知道不大便这事，不是阳明病的事，而是有两个可能：一个是太阳表证，（会让身体的能量都到身体表面来对抗，就没什么能量做消化的工作，所以消化机能就会变得很弱，肠胃就会停摆，这是患病的过程，会发生的事情），另外一个可能是伤风、伤寒，风气、寒气进到肠子道，也是会引发不通畅，就是邪气会进来，所以有人说是受风秘。 不管如何说都可以，主要是知道，既使是这样的状况，六、七日不太便，头痛、发烧，如果小便是干干净的，它非常可能还是在太阳表证。  7.患者已六、七日不大便了，如果不是承气汤证，津液一定很干燥，所以用桂枝汤，不用麻黄汤。这个地方跟前面几堂课谈的逆流挽舟法，是讲一样的东西，就像前面讲葛根汤跟葛根芩连汤时，讲到有些患者狂拉肚子，拉出来的东西又热又臭，可是这狂拉肚子其实是身体的表邪未解，造成身体有这样的变化，先把肚子的邪气拉到表去发掉才会好。 这里也是一样，这人的大便未下来，也是因为有表邪，所以肠胃道不能运行，一样要把表邪拉出去砍，所以「当须发汗。宜桂枝汤。」，宋本是「当须发汗。若头痛者。必衄。宜桂枝汤。」就是头痛的人一定会流鼻血，（本来，我是想说，读桂林本比较合情理，因为头痛者必衄这件事，可能是一个比较罕见的现象，虽然到现在，还不能确定桂林古本的真假，但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方，所以也有人传说桂林本是张仲景的第十二版教材，宋本是第七版，经过修订，有此一说而已，我是觉得，如果张仲景的教材编到第十二版，是非常可能把「若头痛者。必衄。」拿掉，可能张仲景一开始遇到一个流鼻血的，后来又发现有些患者不会流鼻血，所以这件事没什么必然性，所以就拿掉──我是胡掰的），从这里，看到几点，如果保留了宋本的《伤寒论》的这句话，就会反过来形成一个疑问，就是：「感冒时流鼻血，要用麻黄汤，因为麻黄汤直接作用到营分比较多，这样比较对得到营分中的寒邪，为什么在这个情况下，又用要桂枝汤？」 首先，要回头看宋本「若头痛者。必衄。」的意义：如果这患者是阳明腑实证，小便是茶褐色的，当然他的头痛是会痛在眉心这边，可是如果不是阳明腑实证，而他的头痛痛在这边，代表这头痛是太阳经要从衄解的头痛，同样看起来是阳明病的头痛，它会多了一个痛到后来会有鼻血出来，鼻血一出来就让人看出来「这是太阳经，不是阳明经」，也就是阳明经的头痛是不会动到鼻血的，可是太阳经要祛除寒邪时，是会动到鼻血。等于是「若头痛者。必衄。」这件事是在标示虽然他的头痛是痛在阳明痛的地方，可是出来是鼻血，所以代表是太阳的，是这样在辨证。 但是这个拿掉也好，因为并不是这样的患者，人人都要喷鼻血给你看，所以这句话有时候也是蛮邪的，等不到鼻血怎么办？当然不是阳明腑实，可是如果你时常会头痛流鼻血，理论上要用麻黄汤把血分的寒气开出来，可是在这个地方，为什么退一步用桂枝汤？当然，要祛逐太阳经的风邪，用麻黄汤跟桂枝汤来说，桂枝汤的袪寒邪的力道比较弱，桂枝汤比较能作用在风伤卫的状况，寒伤营是比较用麻黄汤，可是在这里不得不用桂枝汤的理由，是因为这人已经便秘了六、七日，如果这患者的便秘不是需要用承气汤的阳明腑实证，代表这患者的肠道比较没有津液，比较干，当患者的肠道比较干，桂枝汤的入营出卫的药味是平衡的，桂枝汤用了后，会使这患者不会被抽干。麻黄汤是一个非常专注在营分，然后把营气逼出来变成汗的一种药，所以用了麻黄汤一定会对营气伤得比较多，营气伤得比较多，这人的血跟津液就会比较少，已经在便秘的人，就不一定禁的起麻黄汤再伤血至这件事，这个前提下，就要把麻黄汤换成桂枝汤，这条在临床上的指标，麻黄汤是取汗于营，桂枝汤是取汗于卫，像同学就问我：「我的小孩有流鼻血的现象，可以吃麻黄汤吗？，我就说：「看大便顺不顺？如果是两三日才大便一次的，用麻黄汤可能会害他大便更不顺，就要做一些调节。」，这也是用麻黄汤要退一步，调节成桂枝汤的状况。  8.【7.26】：伤寒用麻黄汤发汗过了一次，如果半日后又发作，第二次发汗，要用桂枝汤，忌用麻黄汤，以防脱阳。167 【7.26】伤寒。发汗已解。半日许复烦。脉浮紧者。可更发汗。宜桂枝汤。 张仲景书里如果写发汗，通常是指麻黄汤证或者用麻黄汤之类的药，因为桂枝汤比较是解肌，不是说发汗，但这不是那么严格，有时，麻黄汤证用麻黄汤发一次汗，觉得身体舒服很多了，但是感冒这种邪气有的时候不是一次袪赶可以完全好的，发汗发太少也不干净，发汗发太多可能汗孔太开，邪气又回来一点，这一点残留的邪气，在几个钟头后又开始重新繁殖漫延，同种邪气又开始坐大，所有的证状又回来，当正气觉得邪气在纠缠不清，患者会有烦的感觉，另外会变回有表邪的脉，变得浮紧，这里的脉浮紧，宋本写「脉浮数」（数，脉跳得很快），脉浮紧和脉浮数，都是有意义的，因为病邪在漫延时，脉会跳得比较快，病如有传的话，这患者会比较烦，脉会比较快，（所以脉变得数，是病在扩展状态，身体会有的反应），而浮脉紧是标示病邪又回到麻黄汤证的寒邪状态，它虽然回复到原来的证状，可是张仲景给了一个叮咛，就是如果要同样麻黄汤证，要再发汗时，请不要再用麻黄汤了，因为用麻黄汤是因为汗孔都封死了，用麻黄汤打开出汗的管道，如果半天之前已经用麻黄汤开过汗孔一遍了，可以第二次证状还是相同，汗孔还是闭的，但是这时汗孔已经被打松了，即使这患者是无汗，第二次发汗用桂枝汤就可以，不要用麻黄汤，如果再用麻黄汤，这患者的汗孔没有束得那么紧，就会脱阳，这条叮咛：如果用过一次麻黄一族的发汗剂，第二次再发汗时，就不要再用麻黄剂，用桂枝汤，上次还没讲这条时，助教感冒打电话给我，问我要再用第二次麻黄汤吗？我想：糟糕了，教助教的班要害死人了！赶快问助教尺脉有否虚？先吃小建中补好，补好再用桂枝汤发就好了，后来助教就用桂枝汤发好了，其实第二发不要用麻黄，麻黄会让人变虚，所以顾护人的正气是很重要的。 见到邪气，并不是把邪气赶走就好了，要紧是这人本身的生命能、元气是否能够保护在很好的状态，所以在这条写什么，都不用记得太清楚，至少记得：如果得到这种汗孔没有开的这种麻黄汤类的病，第一发可以用麻黄，第二发就不要再用麻黄了，麻黄汤要用的时候要小心。  9.【7.27】阴阳自和【7.27】凡病若发汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。阴阳自和者。必自愈。 【7.27】、【7.28】这两条都是在讲「勿治」的学问。「勿治」就是不要加以干涉，【7.27】说在治疗一个病人时，可能用过发汗法、吐法、下法、也可能这患者有失血，比如说这患者可能刚好是产后，或是刚流过鼻血，或是亡津液，就是当用了下法了或其它的方法，大汗都会伤津液，病患在治疗时受到这些损害，现在把病治得差不多了，可是病人这些治疗过程的疮伤，要不要处理？ 「阴阳自和者。必自愈」，也就是说，患者身上的病邪已经离开了，比如说可能用麻黄汤发了大汗，但虽然这患者被发得很虚，津液也没有了，至少他邪气已经赶走，就要去看他是不是身体真的已经可以不用处理，稍微把一下脉，看患者是不是已经阴阳自和，（阴阳自和有很多讲法，如果用脉象来说，就要把一把，如果同学平常有在把脉，把脉就不会这么困难，如果脉象已经回复到以前的状况，就OK，如果上焦脉（寸脉）和下焦脉（尺脉）是跳得完全不一样的，或是左手跳法跟右手跳法是完全不一样的形状，大小、强弱都差很多，寸关尺都差很多，左手跟右手差别太大，代表身体的阳跟阴是不和的），这样可能要有一些挽救的措施，如果把到的脉，三部，浮中沉，左右手都有一个同样的调子，身体的每一个部份都有一个共同的感觉，这个脏跟那个脏都有一个共同的调子，代表身体有一个正常的能量发动了，如果是这样，就算身体有什么损伤，也不用理它，让患者喝点稀饭，多休息，让身体的运作帮患者复原。 阴阳自和还有一个讲法，摸患者的皮肤，是有一点湿润的感觉，不是出汗，不是干干地，因为人如果阴阳不调和，皮肤是会干干的，皮肤有些湿润的感觉，嘴巴没有很渴，因为生病之后，多多少少会有点渴，但是没有渴到很烦燥的感觉，可以问病患，如果吞口水，还有口水吗？患者说：「还好」，有口水就有气可以上得来，所以嘴巴还有口水，皮肤还能湿润，这也是阴阳自和的象征，张仲景为什么要这样讲？因为【7.27】、【7.28】讲的都是很一样的。 10.【7.27】、【7.28】：不要医疗过当。167 【7.28】大汗之后。复下之。小便不利者。亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。 「大汗之后。复下之」，大汗之后，又用了下法，但这里不是医坏，因为有的时候表邪用发汗法，有些表邪转到里面，变成阳明腑证，所以要用下法，这是一连串，不是误治，但是即使不是误治，病人又出了一身大汗，又狂拉，津液一定是受损很多，身体的水份一定不够，经过了这么多的疗愈的过程，如果病人跟你讲：「我好久都没有尿了？」，你应该认为这是天经地义的事，因为他已经受了很多的损伤了，所以要等到身体自我疗愈的机能回来，肠胃重新地吸收水份，再慢慢地产生津液，再转输到津液该去的地方，然后再有尿，这是理所当然的。 张仲景就说：「如果这样的疗愈过程之后，患者尿不太出，这是津液跑掉太多了，亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。」，就是不要理它，不要做什么干涉，等等看，小便就会回来了。宋本「久久小便必自利。」是写「后小便利者」，就是以致于后来小便回来了，病就好了。 【7.27】、【7.28】是身为医者很容易鸡婆的地方，比如说医一个病人，医到感冒快差不多了，折腾了两天总算差不多了，患者说：「我尿不出来。」，你就心想「又有可以开药的机会了」，就给患者吃利尿的药，这会害死人，因为患者已经损伤两次了，再利尿一次，就是第三次了，病就很难好了，很惨。所以张仲景在提醒医生不可以多事到破坏到人体自然的疗愈的机能，比如之前看到这患者又发汗又拉肚子，患者已经很虚了，如果再让处于自我疗愈的阶段的病人，你觉得他血虚、阴虚，所以补血滋阴：地黄、石槲、麦门冬、生地黄、玉竹、西洋参都下去，这样子病人不会得到滋养。 因为身体恢复运作，微微的阳气要走通全身，达到疗愈的效果，这时候很怕阴药把这微微的阳气浇息掉，这时候如果滋阴，就把身体可以走通的这些能量都纠缠到没有辨法疗愈，这时候如果因为之前损耗了津液，而随意的投以滋阴的药，会把病人害死。 在这些片段，在疗愈的过程，必需要沉得住气，不要做过当的治疗，（过当的治疗，就好像西医说的化疗，化疗对人体有很大的损害，同样的，在中医的治疗，也有过当的治疗），这两条是很有意义，因为这两点，有一天，你的医术比较熟练了，很容易手痒，发生治疗过当，就在这种地方。 我觉得【7.25】、【7.26】、【7.27】、【7.28】这几条，都是第一遍读《伤寒论》，保证读完就忘了，至少我读完第三遍、第四遍，我还觉得有读过，我是觉得我读完就会忘。 南投有一个老医者，从小脾肿大，只有小学毕业，就在家自己读《伤寒论》读了三十年，现在有很严重的绝症的病患他也处理得很好，他身边有一些帮忙他的小姐，也都是他医好癌症的，用一些很普通的方，可以治到大病，医术好得不得了。天底下，只要我们好好的跟《伤寒论》做朋友，做二三十年，总是有益处的。 我觉得读《伤寒论》最有趣的部份，是即使读到现在最无聊的条文，也会觉得自已开药时，自己医术有变好，每读几条，就会进步一点，这是很确实的感觉，当然这是一个慢慢修炼的过程，如果要变成天下万包医的境界，这要跟《伤寒论》做三十年的朋友，因为我不认为我一个教书匠，能帮你们做这件事，因为我自己的学习计划是还要跟《伤寒论》做二十年的朋友，看看医术会怎样。因为我就算很用力教，听了也会忘记，或许有些方没有用到，会忘记它的存在，我觉得它并不艰难，它表达很浅白，问题是我自己读《伤寒论》第一遍、第二遍时，还是处在完全不能上手的状态，所以如果这是同学这是第一遍读《伤寒》，我想不必期待太多，至少多学几条，就有多学几条的好处，家常感冒，总是愈来能愈处理得好，如果因此能跟《伤寒论》变得交情更好，读它二三十年，会有蛮奇妙的经验。  11.【7.29】：误治之后，阴阳两虚，视病人的实际状况，再给予方剂。【7.29】大下之后。复发汗。其人必振寒。脉微细。所以然者。内外俱虚故。 167 【7.28】损伤津液的过程，写说「大汗之后。复下之。」，我说这不一定是误治，因为正确的治疗过程，也可能用这样的方法，可是这条是「大下之后。复发汗。」，这样就相当可能是误治的状况，因为感冒都是从表面到里面，通常这种状况是下了之后没好，才发现自己错了，然后才又再发汗，这样子的过程，当然就会让病人的损伤很大，我觉得中药，尤其是《伤寒》的方子，很多方都是有病治病则病受之，没病则人受之，如果是误治的过程，人是会受损比较大的。 当用了下法，又用了汗法，身体不但有津液的损伤，而且身体经过这种莫名其妙的搬运过程，就是本来不应该打这里，打这里，身体状况乱七八糟，不但是津液受损，而且是元气也会受损，当津液跟元气都受损了，「其人必振寒。」，就这患者会虚冷到发抖的感觉，然后「脉微细。」脉就好虚，快把不出来，「所以然者。内外俱虚故。」之所以会变得这么差，这是因为它的里外都被弄虚了，因为如果是不适当的下法，肠胃都会被打得很虚，再发汗，表面的元气会再虚一次，这样的情况，患者的能量太不够了，所以脉就会很细弱。这条张仲景不给方，其实也蛮有道理，因为这个状况，我们很难说一定给什么方，因为这个状况用古方的可能性幅度还蛮大的，【6.30】用甘草干姜汤复其阳，再用芍药甘草汤复其阴，就是当阴阳都弄得很虚时，张仲景提出先救阳再救阴的观念，（这也是经方派变成火神派，先救阳再救阴的原则是存在的。），可是想想看，像甘草干姜汤这么温和的方，它就说喝了之后要过了十二个钟头，人才会慢慢暖回来，也就是阴阳两虚的人，要救阳也不能一下用太猛的阳药，因为太猛了，这患者一下子被烧干了，这一条当很多读《伤寒论》的人，会很想当然去连接到后面【7.39】「发汗。病不解。反恶寒者。虚故也。芍药甘草附子汤主之。」，因为很像，当然芍药甘草附子汤的好处是又有芍药，又有附子，很养阴，附子也很能养阳气，可是历代医家在处理这条，也有人说在阴阳两虚下，芍药甘草汤都还有可能太猛，所以说不定有更温和的调理方式存在。这样的一个状况如果真的出现的话，要用什么方，大家要有一个考虑，因为我觉得等到《伤寒论》上到后来，大概养成一些很奇怪的惯性，四逆汤就用下去了，但是如是连芍药甘草附子汤这样的汤都有人觉得它太猛，四逆汤就有可能不是那么适合了，所以实际上转成什么证再观察，至少这样的过程，我们要晓得，不一定是绝对什么方法是最适合，要看病人的状况，病人的手脚到底有多冰，渴不渴、有没有身体僵硬？有没有抽筋的现象？再决定要用什么方。如果不是感冒，只是一个人单纯地「比别人怕冷」，那芍药甘草附子汤是首选之方没错。  12.【7.30】：感冒看过西医，打过点滴、退烧药，再看中医，常见的状况。【7.30】下之后。复发汗。昼日烦躁不得眠。夜而安静。不呕。不渴。无表证。脉沉而微。身无大热者。干姜附子汤主之。 汉朝张仲景很头痛的下法这件事，到今天其实退烧针、打点滴，都会有同样的效果，就是让自己的阳气忽然冷掉，让邪气内陷，如果遇到的感冒证状是感冒之后先吃伏冒碇、普拿疼，或者看个西医，打个点滴、退个烧，再跟你说他很难过，你又想收这个烂摊子，让他发汗，最后可能出现【7.30】这个状况。【7.30】证状不复杂，但蛮考功力的。 【7.30】、【7.31】讲营卫互动的关系，这两条在临床上蛮少见到的，但在学习的过程，会给我很大的快感，因为它可以让你看到，张仲景的医学，可以有那么细，可以在种种的细微变化写到这么仔细。 【7.30】是以不当治疗作为开头，先用下法，再用汗法，这患者就发生白天很烦躁，不得眠，患者会想说是病人应该多休息，但是翻来翻去，会觉得躺着很难过，这是「烦躁不得眠」，不得眠不一定是要睡不睡得着，而是躺着非常不安稳，而且心情也是非常烦乱，这样的状况。 167 下过，也发过汗了，理论上感冒也打得差不多了，为什么在床上会滚来滚去，那么难过呢？这里小心，不要看到「烦躁」就想到大青龙汤证、白虎汤证，这差太多了。那还有一个奇怪的特征：到了晚上天黑，就躺得比较平，到了第二天，天亮，又继续烦躁，就是有很明显的昼夜的差别，然后患者脉证是「不呕。不渴。无表证。脉沉而微」，（张仲景的书，口渴常是标示往阳明去的可能性，因为阳明病，无论是白虎汤证，还是承气汤证，人都会很干渴），不渴，所以这个烦躁，很可能不是属于阳明，（这些条文，是很实用的，帮人看病时，是要把这些条文，一条一条排除，才能找到到底是什么病），因为有的时候，看到这人烦躁，「不呕。不渴。无表证。」，还没等到晚上，就先开药了，但是烦躁时，要先看有没有符合这些条件，如果没有口渴、想吐的感觉，（口渴标示是阳明，想吐一般是少阳，标示的意思是决定这患者有否少阳证，也不是光看呕吐，可以问患者侧面按会不会痛，嘴巴苦不苦，耳朵有否塞塞的，少阳的一整个区块都可以问诊一次，我看陈助教在帮人看病，都会问一些很不相干无聊的问题，每问一个问题，病人都说：「我这没有。你这医生好烂，都说不准。」，这不是说不准，要把这些条件排除掉，问了才知道这条经不用处理），无表证，（如果这病人还是在太阳区块，风邪寒邪还在人体表面，这个人怕风怕冷脉浮，这些都是太阳病的指标），现在没有三阳的指标，脉沉而微──因为这地方有一个非常暧昧的标示，因为有人说没有，有人说有，就是【7.30】脉是沉微，【7.31】是沉迟的，一条是脉沉微，一条是脉沉迟，到底标示是什么？像陈大剂，我觉的他提示这标示还蛮有意义，他说：「脉沉微，或是脉沉迟，六经传变中，脉沉微是少阴病，脉沉迟是太阴病，也就说这病标示出这患者身体的那一个部位很努力要让身体好起来，如果是少阴区块在努力，就是脉沉微，如果是太阴区块在努力，就是脉沉迟。」这是一个说法，而这个说法跟另外一个说法并不冲突。 而「身无大热」，在这一条也是一个很重要的重点，因为这个病证本来是要说「当患者身体被下过，本来邪气还在营卫这些比较表面的地方，被误下了，就邪气就全陷进来了，然后再紧急发汗，原来生病的状态是营卫之气挡着病邪，现在全部被扯进来，再全部被丢出去，身体可能会发生一个状态，营气本来就走在脉管，所以比较没有问题，但是卫气就可能被这个动作打散掉了。」如果卫气被打散，而邪气还没被去干净，身体处在表面保护身体的卫气非常稀薄的状态，而且这卫气还掺杂邪气，当卫气很虚而且又有邪气掺杂在里面，身体会有烦躁的特征（教太阳篇时，说人的卫气是白天出来保护我们，到了晚上卫气会收到营气里去休息，得到滋养，第二天才再出来，所以白天容易出汗，跟晚上容易出汗是不同的，白天属卫，晚上属营，所以说要早睡，可以让卫气跑到营气里去休息，如果一个人卫气很弱，又掺杂邪气，白天很弱的卫气想要跟邪气作战，可是打不掉邪气，当正气不能摆脱掉邪气时，人会烦躁），白天处于卫气的时间，它很努力地工作，想把邪气打掉又打不掉，这患者烦躁的不得了，到了晚上，卫气就收到营气里休息，这样就不打了，就剩下一堆烂摊子，所以晚上就没有特别的感觉。 这个说法它有第一个左证是它的汤剂，干姜附子汤的走法，刚好是补到卫气，另外一个左证是【7.30】存在跟它成对的条文（将来教柴胡汤时，会教到热入血室的问题：【8.24】妇人伤寒发热。经水适来。昼日明了。暮则讝语。如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气及上二焦。必自愈。），就是《伤寒论》提到一种感冒是女人特有的，女人在月经来的期间，如果感冒，感冒会呈现一种特殊的状况，因为前面讲麻黄汤证，不是都讲如果麻黄汤证可以喷鼻血，就可以把邪气喷出去，感冒就会好，可见身体如果有血要流出去时，是一个可以趁机可以排邪气的机会，所以鼻血又称红汗，女人月经期间到了，也是等于有血要离开身体，身体的抵抗机能，就会把邪气都往月经的血里面丢，身体可以借用从这个太阳区块或阳明区块，把它丢掉子宫的血里面，可以借着路径是少阳区块，身体侧边的三焦之气流动的地方，借着这个区块来丢，所以女人在月经期间的感冒，常常会转成少阳病的小柴胡汤证，比如说，我表妹得了桂枝麻黄汤类的感冒，一把脉，脉变成弦脉，而不是浮脉，就问她是否是月经来了，她说对，就是月经来，自然的所有的病邪会跑到血里去，随着血出去，在这个月经要来的转移过程时候，身体要把病邪转到经血里去排除，那个时候，《伤寒论》就有这个条文，说这个女人会「昼日明了。暮则讝语。如见鬼状者。」就是白天会很清醒，动作好像还好，晚上就会好像跟看不见的人讲话，张仲景就说，这不用理她，等月经血流出去了，就会好了，所以当邪气跑到营血之中时，人就会产生跟【7.30】相反的状况，就是白天好好的，晚上发疯，因为我们就知道，《伤寒论》里面有成对的条文存在，而热入血室是邪气确确实实地往血里走，就知道【7.30】邪气是比较在卫分的。 167 至于「脉沉而微」，这第一层意思是标示患者的少阴区块在努力做一些事，另一点，也可以说是人的脉，刚按到就觉得很有力，就知道这脉是浮起来的，按到底下，才知道这脉，表是这脉是沉的，人比较表面的气是卫气，比较里面的气是营气，脉沉而微也可以是说这个人的看不见的能量的屋顶（卫气）被拆掉，所以把到的脉，是没有屋顶的脉，陈大剂在讲这件事就是说：「太阳区块的卫气，已经因为乱医一通被剥掉了，然后剩下太阳底下的少阴顶着，上面的一层卫气被剥掉（这有一个特征，就是身无大热），卫气是抵抗病邪的最代表性抵抗力之一，如果有足够的抵抗力去抵抗病邪，照理说会发高烧，可是却没有高烧，烧不太动的样子，所以正气其实是很弱的，如何去补充卫气呢？ 在这边，我们之前说，表阳虚，卫气里面阳气不够，于是这患者就会疯狂流汗不止，要虚脱一样，然后小便不利，是用桂枝加附子汤，桂枝附子汤是一个很代表性把阳气带到卫气来的汤剂，这里为什么不用桂枝附子汤？因为这也是【7.31】用桂枝新加汤的理由，（今天这堂课一开始时就说：「有些时候，可以透过太阴走太阳，有些时候，要透过少阴去走太阳，因为太阳是得到很多不同资源的区域。」），桂枝系统的药是从太阴去支持太阳的，可是这地方的太阳最需要的支持，不是来自太阴，而是来自少阴，所以它所呈现的脉是脉沉微，而不是脉沉迟，这是有此一说，但这是蛮合理的。 13.干姜附子汤的煮法及科中的吃法干姜附子汤，其实附子这味药，不一定会让人觉得很热，也就是附子的力量是纯阳的，但是它的力量比较是在于走通人的全身，所以它推送药的速度很好，但附子这味药却不一定是热药，附子要热的话，要加干姜，为干姜可以提供相当的暖度，让附子带着干姜去运行，这样才有暖的感觉，（先复其阳再复其阴的甘草干姜汤，它就是甘草跟干姜两味药，让甘草这样很缓的药，让干姜慢慢地发挥，这人才会慢慢地变暖，如果要这人快点变暖，就可以甘草干姜加附子的四逆汤，桂林本的四逆汤是有人参，而宋本没有人参，四逆汤的基本结构是甘草干姜加附子），四逆汤在这里为什么不用？因为四逆汤一旦有了甘草，第一个，药效会变得比较缓和；第二个是，凡是用了甘草的药，这个药会变成从中焦作用，（比如说脾胃跟肌肉是一体的，一旦用了甘草，药就会从肌肉里传过去，所以手脚很平均地慢慢地暖回来，这是四逆汤的药性），现在要修复的不是手脚冷，而是最表面的一层卫气没有了，要让药走到更表面去，愈阴柔、浓的药，愈走里面，药性愈粗糙，阳就比较多，愈走外面，这是药的精粗，干姜附子汤跟白通汤算是伤寒方里几个最粗糙的方之一了，它的粗糙来自于首先干姜一两，桂林本是写炮，而宋本是写不炮，炮不炮都可以，（伤寒方如果写干姜要炮，不可以用药房的炮姜，因为药房的炮姜已经是烧成炭，不热了，张仲景写的干姜炮，是把干姜再烤一下，让干姜热力再温和一点，而药房的炮姜已经是不热的止血药了，没什么用），附子是一枚，桂林本是写炮附子，宋本是写一枚生附子，这里用生附或炮附都还可以，生附子一枚是确实有汉代的三两，可是炮附子就没汉代的三两，我通常用药，不管是生或炮附子，我都会用到汉制三两（折合今日约一两）这么多，干姜一、附子三的比例，因为现在附子的质量已经在下降，用多一点，感觉上比较好。 它的煮法是三碗水煮一碗水，顿服（顿服就是一次喝下去），药煮愈久，药性愈柔和，像是桂枝汤七碗水煮成三碗水，煎煮的时间有四碗水这么多，有四个时间单位，而四逆汤是只有1.8单位，后面【7.31】桂枝去芍药加人参生姜汤是12碗水煮成三碗水，就是煮很久，让这药比较偏阴柔，小柴胡汤也是12碗水煮成三碗水这么久，这个方煮这么短的时间，就是要取药性的最阳最粗的部份，不过这个煮法上，我觉得这个汤剂这样煮可能会太险，如果是用炭炉煮或煎药炉煮，都不太险，但用瓦斯炉煮，会煮出附子刚好把你麻倒的半调子状态，因为附子的毒性是要经过煎煮的，让附子的毒性分解掉，如果是生附子、炮附子（有些炮附子炮的不好，有些同学吃真武汤被麻倒了，如果用炮附子要用这种短时间煎煮的话，我想炮附子还是到生元去买，因为生元的炮附子确定是不毒的，所以煮的时间短没关系，一般我们家附近买的炮附子，很快火的煮，通常会被麻倒），附子要分解它的毒性是滚的厉害，分解的愈快，曾经教桂枝汤时估计过，桂枝汤的七碗水煮三碗水，煮掉四碗水的时间单位，如果是用古时候的时间单位炭火来看，可能是半个钟头就煮好了，意味着这里只要15分钟就煮完了，如果是用瓦煲用炭炉煮，它的炉火真的是很旺，热度很高，锅子一放上去，没几分钟就火大开，如果是那么强烈的火，有可能在15分钟内附子毒性分解完，可是一般瓦斯炉，小小火可能没有办法，用瓦斯炉或煎药炉，要一个钟头才有办法，确保附子的毒性分解掉。煎药炉其实火力是很弱的，通常三碗煮一碗要一个多钟头。附子如果要用古时候的煮法，比较险一点，但不是没有希望，瓦斯炉跟煎药炉，宁可让它煎慢一点，让它滚的时间有到一个钟头，让毒性分解完全。 但是先不论怎么煮，科中干姜1附子3，但是科达、明通的附子三瓢是让人麻到的，顺天还不会，庄松荣有多好，我不知道。 14.甘草干姜、干姜附子汤、四逆汤的药性走法及比较167 如果是生附子用在这个方（宋本是用生附子），生附子是有破阴实的效果，因为药性生用比较偏泻，熟用比较偏补，生附子比较能把卫分的邪气赶出来，卫分的邪气不走，是因卫分的阳气太弱了，所以邪气才掺杂在里面，这方子如果是用熟附子、炮附子补充阳气，它邪气自然也留不下来，所以这方子用生附、炮附子差别不会很大，如果生附子跟姜一起煮之后，它的药效会有点像炮附子，所以就当做生附、炮附之间，一般煮《伤寒论》的方剂，如果是煮成三碗，放一枚附子，平均一枚只分到三分之一，可是这里是一枚附子只煮成一碗，所以这里附子的浓度是很浓的，一次就喝下去，一般的医生是说，如果喝一次没有好透，就喝四逆汤收工，这汤就喝一次，这汤喝下去后，药煮时间那么短，药性还那么粗，干姜附子这两种最阳的药，因为甘草干姜汤吃下去后，（生姜会跑，干姜不会跑），暖度是慢慢地从脾胃到肺的地方，慢慢地肺气变暖了，经由肺跟全身的气是相通，所以全身慢慢暖回来，所以甘草干姜汤，是走肺的。而多一个附子的四逆汤，是平均地走在四肢；如果拿掉甘草，会往最表面冲，一旦失去了甘草，这药就失去中间轴的坐标点，哪里属最阳的部份，就往哪里走了，所以就可以到达身体的表面。 另外一点，如果用单纯的说法，四逆汤是用来救逆回阳，（回阳当然是回肾阳），少一味甘草的干姜附子汤，它的作用点，大概也是以肾为主，因为附子大概也是比较以肾为主的药，如果把四逆汤能暖肾阳的效果，附子加重三倍，再把甘草拿掉，暖肾阳的效果就会突然变得很猛，很猛的效果是怎么作用？肾是少阴区块，如果要把一个很热的药丢到少阴，又故意让这热药会跑留不住，就从少阴屋顶冲破跑到太阳来，就会把太阳层破洞补起来，把这药故意丢进少阴，丢进少阴容不下的药，让它从少阴喷上来。 所以在这个方子里面会让人想到让跟下一条相比，它比较是从少阴赶快的填补太阳表面的元气。而下一条是从太阴。 可是可能这里还会给人留下一个疑点，就是：如何能断定这个方，的确能修补到人的卫气呢？附子暖肾，干姜暖脾，为什么喝了这个汤不是觉得肚子暖暖的、背后暖暖的？如何知道一定会补到「卫气」，用药只到讲到形而下，它都是虚幻的，这一堂课从开始讲到营卫的问题，我想学西医的一定会觉得很怪，因为营卫的问题是非常形而上的医学，用解剖无法找到很适切的证据来说明《伤寒论》看到的这样的人体。 那如何可以知道修补到卫气？我自已做了一个实验，在这本书前面篇章，有一个部份是在讲奇经八脉之病，这书也是讲一些原则，它说：「奇经八脉里面，有个阳维脉，是维系着人身体的阳跟脉，阳维脉如果的受伤了，这人的皮肤会总是湿湿地，皮肤总是湿湿的，好像摸到青蛙的皮肤，好像是市场里的鸡皮，凉凉的，但也不是出汗，不是桂枝加附子汤证的自汗。 他说「如果要修补阳维脉，就要调卫气」，最直接调卫气的方，就是干姜附子汤。我请这种患者喝过（大约煮了四十五分），喝了几次，再摸他的皮肤，果然就干了，所以这汤能修补到卫分。 这种「皮肤常湿」的状况，如何跟流汗搞清楚？触感是不同的，从这点来看，这的确是这方剂一层一层的有无甘草、有无附子，可以走到哪里或再走到哪里。 15.喘的分别学这些东西时，最好有横向整理的思考角度，就好比说当每个条文出现同样的字，比如说：「烦躁」，就要去思考还有那些其它的条文有「烦躁」，可能白虎汤、茯苓四逆汤、大青龙汤证都有烦燥，《伤寒论》里有很多其它相关的「烦燥」的条文，吴茱萸汤也有「烦躁」，要去思考同样是「烦躁」，到底要怎样来分辨它们的「烦躁」是那一种的，这是大家复习功课时，要想办法做的功课。 因为《伤寒论》在临床上最重要的是辨证的技巧。 167 比如说当看到太阳篇的「喘」，就要想到《伤寒论》那几处有喘，比如说小青龙汤证、桂枝加厚朴杏仁汤、葛根黄芩黄连汤、麻黄汤、麻杏甘石汤证也都有「喘」，这些要如何分？麻杏甘石汤证的肺是又干又热，所以右手的寸脉是鼓起来的，咳是干咳，是铿铿地声音，小青龙汤证有咳的话，吐出来的痰一定是稀稀的，是肺里的水太多了，麻黄汤的喘，一定是脉浮紧，怕冷无汗，葛根芩连汤的喘就不用分了，一定是拉肚子，就以拉肚子为主证，桂枝加厚朴杏仁汤是脉浮缓，一般是恶风，呼吸道开始不顺。 所以学《伤寒论》这些地方的功课，是不可以偷懒，就是同样是一个喘，要分得出那些喘，如果真的做了这些功课，我想会觉得学《伤寒论》学得很心安，因为《伤寒论》中在生活中最好的一点之一，是非常切合实际，如果不是从这个角度去接触中医，而是脑海里面存在五脏六腑阴阳、肝阴虚、肝血虚等，如果遇到刚才所提的干姜附子汤证，都不是什么腑什么脏的实虚，或者刚才所提的病人常自汗出，这也跟什么腑什么脏的实虚没什么关系，所以一般中医在讲的黑话，根本凑不到《伤寒论》里的范围，所以张仲景先教如何看六经区块如何分人体的层面，这种分法，并不完全对应那一脏那一腑，而是人体有这些别的层面，今天要谈的层面是非常粗浅的，同学学到风湿篇时，会重新学风跟湿走到哪一层会有什么证，就是这样一个分层的方式，是临床医学非常有效的处理方法，可是这些不是中医的黑话可以包含的范围，所以人的最表一层卫气如果出现破洞，就是干姜附子汤。 002讲义P30-38.pdf／p38，有日夜轻重的治法，是陈士铎的方子，傅青主也有，但我没有选傅青主是因为要让同学看一下陈士铎的这本书的格式，《石室秘录》有「天师曰」等，是陈士铎说他书的来源──傅青主的医书跟陈士铎的医书有很多雷同的地方，傅青主的年代比陈士铎要早，如果说是傅青主的流派传给陈士铎，奇怪的是相比之下，陈士铎的是完整版，而傅青主的男女科，像是残缺版，怎么会后来比前面更完整，会让人觉得是不是在傅青主背后有某个门派，把东西交给陈士铎？这个想法有它一定的可能性，因为傅青主的晚年，跟陈士铎拿到这个数据的时间太靠近了，种种的流传指标不可考。 讲义写日治法、夜治法其实是一样的，《石室秘录》的天师说：「白天病变得比较严重，发寒发热，白天烧晚上不烧，就要天亮前先喝药，趁卫气出来前，把邪气抽干净。」，因为傅青主跟张仲景的方子各有妙处，像张仲景是从少阴去开太阴，像傅青主则是从三焦去开太阳，是走柴胡汤的系统，就是从三焦之气开出去，然后把邪气赶开，因为卫气有四个源头，所以走那个都是对的，用柴胡系的药，三焦开太阳，然后用一些袪邪气的药，走三焦，一样可以做到他想做的事情，这是傅青主治白天病变的比较严重。 16.子宫肌瘤傅青主的治法治白天病变比较严重的用干姜附子汤就可以了，傅青主的方，显得可有可无。 但是晚上这个治法，傅青主这个方子就用得很漂亮了，用了很多滋阴的药，然后在滋阴的药里加了一些袪邪的药，傅青主在阴药里袪邪的药，他的药漂亮的程度远远超过其它的医生，就是一般对付肿瘤，大陆的医生用雷公滕、白花蛇舌草，这些又毒又厉害的药，肿瘤没去掉，命已经去掉半条，那种药都显得很蛮，很没医术可言。 傅青主治疗子宫肌瘤很有名的药是鳖甲跟荸齐，鳖是在水里钻泥巴的，如果身体里的血分跟阴分有邪，丢一只鳖就会挖，就很适合子宫肌瘤。荸齐跟铜钱一起嚼，铜钱就会烂掉，所以能够化坚消积，可是吃到人体，又害处不大，就用荸齐跟鳖甲来破子宫肌瘤，这样的用药是非常之漂亮，因为这样用药很没有伤害性，就是能够去除邪气，而且不伤正气，这里鳖甲、白芥子、何首乌来把阴份的邪气拖出来，这算是用药用的很漂亮的作法，所以如果这人是晚上特别病的严重，就用这个方法，这两个方子可以通用在很多地方的。当然真正治子宫肌瘤，经方的强项还是抓主证，不是死守什么方子，大便不通的，大便治到通，肌瘤也变小；月经篇太多的、出血块的，用芎归艾汤、胶姜汤，治血的时候顺便肌瘤就医到了。要抓主证，不是一个桂枝茯苓丸用到死。 如果晚上会发寒热，且带有一点烦燥，代表阴邪里还有阳邪，就加一些补气药。 167 其实张仲景讲说：「白天烦躁不得眠，晚上安静，或是白天安宁，晚上会发神经乱讲话。」，这些虽然都是有道理，可是却不是绝对的道理，白天烦躁不得眠，代表还有一点卫气可以邪气抗争，如果卫气已经虚弱到没有，那么他连白天都不会烦躁，就是全天候下班，就没有上下班问题，所以张仲景跟傅青主就说有其它的状况，将来教到少阴厥阴，有些情况真的是已经是完全亡阳了，阳气已经完全没有了，那又是另外一番景象，这条一般医家称「无阳证」，不说「亡阳证」，因为真正的亡阳证还可以更多一点。 这条让我们看到可以从少阴去救太阳，傅青主的方让我们看到，可以从少阳去救太阳。 17.【7.31】：桂枝新加汤是把津液由营分送到卫分。【7.31】发汗后。身疼痛。脉沉迟者。桂枝去芍药加人参生姜汤主之。 这条是说由太阴去救太阳，病证是很简单，可是日常生活中要辨这个证，还真的要整本《伤寒论》要很熟才行，就是发过汗，这人的津液被损耗，「身疼痛」，读《伤寒论》的人会想到麻黄汤、真武汤、附子汤、当归四逆汤…一大堆汤也会身疼痛，这主证还能用吗？ 我觉得学仲景方，要会「消去法」，就是身体发完汗会觉得疼痛这个状况，有几个方跟这方很容易混杂，比如说麻黄汤证也会身疼痛，可是麻黄汤证的身疼痛是「脉浮紧而有恶寒」，而不是「脉沉迟」，在少阴篇有一个方附子汤（附子汤是真武汤变出来的），它的效果有点像灸关元，张仲景说：「附子汤跟灸关元二择一。」，人觉得背上发冷，因为灸了关元，命门火够了阳气上来，背就不会冷了。治疗背上发冷的附子汤，另外有一个主证是「身体疼痛，脉是沉的」，跟【7.31】简直是分不出来，唯一分得出来是附子汤多了三个字「手足寒」，如果「身疼痛。脉沉迟者」加「手脚冰冷。」，这证状是附子汤，而不是桂枝去芍药加人参生姜汤（亦称桂枝新加汤，桂枝汤再新改一个版本，长沙古本称桂枝去芍药加生姜一两人参三两新加汤，宋本跟桂林古本的方是不同的，不但不去芍药还加芍药，宋本是用芍药四两，宋本是桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤），所以如果是麻黄汤的身疼痛，是因为寒气钻进来，中国人说不通则痛，有寒气钻进来了，所以气血运行不动，就痛了，如果是附子汤，就是身体这里那里都很冷，所以全身都疼痛，桂枝新加汤或附子汤都是很有机会用在女人月经时不舒服的方子，比如说月经来的时候，如果「身疼痛。脉沉迟者。」是很容易用桂枝新加汤的，月经来的时候，是容易「手脚冰冷。身疼痛。脉沉迟者。」的，就用附子汤，也有人月经来时，嘴唇干燥，手心发热，是温经汤，这是月经不舒服时，就有很多的主证，可以用到《伤寒论》的方。桂枝新加汤跟附子汤的辨证点只相差「手脚冰冷」，这两个方剂，常常产后或月经后会用到。 18.桂枝新加汤的脉沉迟及人参选用的种类血管里是营气外面是卫气，一个人发汗后，也没什么其它大病，为什么会脉沉迟而身疼痛，像刚才说干姜附子汤时，下过之后又发汗，人身体的屋顶掀掉了，只剩下少阴撑，一般发汗后，汗水出去，卫分会变得比较干燥，因为水流失了，脉沉迟，迟脉在这条不太有意义，因为迟脉每分钟的跳动次数比较少，但是这一个汤证，其实不是针对迟脉，它的脉其实是缓脉加涩脉，也就是这个说这个脉不一定会跳得比较慢，但是脉把起来有点温吞吞，这种温吞吞的脉严格称缓脉，动得那么不流利，有涩脉的感觉，迟脉会有缓脉跟涩脉的调子，手感上来讲，就会觉得跳得有点拖泥带水，所以总的来讲会有迟脉的感觉。 一个人为什么脉会沉迟？通常这种人是营血之中，营分里的血或水分不够，发汗之后伤了津液，所以营分要供应卫分津液的能力，还没有恢复，卫分的津液要从哪里来？从营血来，营血的津液从脾胃吸收，所以当营血的津液不够时，太阳表的卫分就跟脾胃求救，帮身体吸收水的是脾脏，帮身体排出水的是肾脏，当然是要向脾脏叫救命，当向脾脏求救时，脉就沉迟，这是属于太阴病的脉像，另外一方面，脉沉迟是表示营血的营分太寒或津液不够的现象。 为什么津液不够，身体会痛？167 人体表面看不见的能量的大河流称之为经络或经脉，但是经络经脉以外的地方，人体就没有生命能在流动了吗？其实还是有，这些比较分支小的生命能，中医书里称孙络（音逊络），就是低一级的小分络，在这里本来是有很多的能量在流动，而人体的气的流动是需要水当它的媒体，所以人体的气跟水是很难分开的东西，当营分不能供应足够的水分时，孙络流动就会不通，这不通就跟摔跤瘀青的地方，或长脓包发炎的地方会痛一样，因为气血被淤塞住了，都是不通则痛。 这个病是告诉我们要如何让营分能够把津液补充到卫分，这是一个最需要做的事情，所以前面的干姜附子汤是如何补充卫分的阳气，而桂枝新加汤是补充卫分的津液，因为要从营分把津液送过去，所以是以桂枝汤当底子，从太阴开太阳的路子，所以不用干姜附子汤，干姜附子汤送不了津液过去，但桂枝汤要送津液，要加补充津液的药，加了人参（张仲景津液不足就用人参），这个证状比较有效应该是西洋参，不然就用东洋参，党参效果差一点，红参就没用，粉光或东洋参是人参中比较能补充津液的，一般比较不用那么计较，党参也可以，加两倍，但生姜要加多，因为桂枝能够携带的药性是在营分也就是脉管之中流动，用生姜才能分叉出去，在桂枝汤的结构加了人参去补充津液了，接下来要开津液能够到卫分，所以生姜要多一点，才能开出去，其它的芍药甘草大枣的作用是一样的，这里宋本是芍药加成四两，而桂林本芍药不放，这个差别，并不会造成药性的太大影响，因为各有意义。 桂林版不加芍药的意义，因为桂枝往外开，芍药往里收，这是基本结构，如果桂枝往外开时，已经背负了人参，芍药就不需要那么多，人参是一个跑得很慢的药，桂枝扛了三袋水，根本不需要芍要来收它，而且桂枝向外冲的力道，由于生姜加量了，都会分消掉了，它还没走到底，旁边就已经漏光了（就像有条穿孔的水管），所以桂枝到最后也没什么冲力，不需要芍药来收它，因为桂枝已经担负了人参的重量，又有生姜来分消它，所以桂枝的冲力，不用芍药来收它，这是直接以补充卫分的津液所需要的。 宋本芍药加到四两也OK，因为加了芍药也不会完全让这药没效，只是加了芍药（芍药能把静脉血收回来，芍药让血回到肝脏来养血），加了芍药的版本，就很适合用在女人月经之后或生产后的「身疼痛。脉沉迟。」，但手脚冰冷是附子汤，以这样的前提来看待它，如果新加汤证是发生在月经之后或生产后，因为产后如果受点风寒，有可能会变成这个证，因为当月经之后或生产后，会有血虚的状况，血虚的状况，会让血没有办法提供足够的津液，所以要用芍药加强养血的效果，这是对的，所以月经之后或生产后的新加汤证，通常是加芍药。 而一般的感冒的辨证点，如果辨出是新加汤证，可以用不加芍药的版本。一个人营血不足，津液太少，不可以加地黄来滋阴，因为加了地黄（地黄是连麻黄都可以束住的药）生姜就出不来了，所以不是滋阴药都可以用，只是要把一点点的血中之水开到卫分，张仲景就做了一个桂枝新加汤，像这样细微的医术，看《伤寒论》会让人惊讶，处理人体处理到这样，这是蛮惊人的。 19.桂枝新加汤的相反方泽泻汤，治疗血中水太多还有跟新加方相反的方，因为这方子是在说如果血管里面的水太少，人会有「身疼痛。脉沉迟」的状况，它要告诉我们的是，如果要补充卫分的水分，最好走营分补充过去，是走桂枝汤的路线，而不是走干姜附子汤的路线，因为走不通。 另外这个方子在治疗卫分得不到营分的水、津液的供应，另外一个跟它相反的状况，如果一个人的营分里面水太多，如果一个人的血管里水分太多，这个人会坐在椅子上看天花板，会觉得天花板在转，这是泽泻汤证，从这里就可以知道张仲景在另外一这个方的对头，是泽泻汤，（泽泻汤是把血液里面多余的水拔掉），这些用药相反的地方，张仲景书中写的很过瘾，为什么不是伏苓、猪苓？因为泽泻是去血中之水，伏苓、猪苓是用阳气引导水份，泽泻是从已经是液体的血之中，把不要的水再抓出来。 167 看到张仲景这样的教医术，实在是很幸运的事，张仲景教水循环，就一点一滴很细的告诉你，张仲景完成的人体结构学是一个非常难完成的东西，西医的人体结构是比较容易看到，因为只要把人剖开就可以看到，张仲景完成的人体结构学，很多气的运化等，都是形而上的东西，他要告诉你的人体结构，你也可以不相信，所以他必须把每个人体结构学的看法上面，会有什么证状，而另外一个角度来看，会有什么证状，对比来看，让你可以互相反证，知道这种人体结构真的存在，又另外告诉你，用什么方剂来治疗，证明人体结构真的存在，但都不是肉眼看得到的东西，所以张仲景可以说是采取反复「唯物辩证」的方式，让我们这些没有开天眼的凡人，也能看到灵能者看到的人体，《伤寒论》学久了，脑海会有灵魂是怎么样的画面，虽然没有灵能，但可以抓住非五官世界的存在，我觉得学习《伤寒论》，不只医病那么简单，对于活在这世界的感觉，会有一定程度的影响。桂林本7-32条【麻杏甘石汤】及麻黄汤医案研讨〔摘自《伤寒杂病论》慢慢教2008/02/24第二十三讲〕 1.【7.32】当做是倒装句，顺句是「发汗若下后。汗出而喘。无大热者。不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。」。【7.32】发汗若下后。不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 「发汗若下后」（宋本分成两条，下面的内容都一样，前面的内容，发汗后一条，下后一条，桂林把两条都放在一起，这是可以的），就是发过汗后，或用过下法后，不可以再用桂枝汤，这句话逻辑是完全不通，再下之后如果气会上冲，抗抵力还有作用，当然还是可以再用桂枝汤，用过下法之后，如果他还是一个表虚伤风的证，用桂枝汤是没有问题的。如果说当用过汗法后，就不要再用麻黄剂，如果发过一次汗，病邪没有发干净，第二次发汗就用桂枝汤，所以【7.32】的逻辑是错的，一般的读《伤寒论》的，就把这条当做张仲景常用的倒装句的句法，就是发汗后或下后，有于以下这些证状，不可以用桂枝汤，整条变成「发汗若下后。汗出而喘。无大热者。不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。」，就是一个人经过汗法，或是下法之后，如果那个人是汗出而喘，无大热者，就不要再给桂枝汤了。 「…而喘」「喘而…」的这些条文，要稍为做一个连属，比如说「太阳阳明合病，喘而胸闷」，是用麻黄汤，而小青龙汤、桂枝加厚朴杏仁汤都有喘证，好几种以喘为主证的方子，跟麻杏甘石汤要如何分辨？临床上要花心思。 2.石膏、白朮跟苍朮都可以制衡麻黄的发汗功能麻杏甘石汤的基本组合，麻黄可以把肺里的邪气逼出来，石膏可以清热，有了石膏，麻黄发汗的力道也不会太强，一般蛮可以把麻杏甘石汤当做标准的石膏麻黄的比例，用了半斤的石膏搭配上四两的麻黄，其实病人吃了几乎不会发汗，上次教白朮跟苍朮也有讲，朮如果多于麻黄多少比例，就不会发汗，石膏、白朮跟苍朮都可以制衡麻黄的发汗功能。 但是有一个情况下，它的制衡效果不会很明显，就是大青龙汤。大青龙汤里，石膏会发石膏的汗（阳明汗），麻黄会发麻黄的汗，大青龙汤虽然麻黄的发汗会受到石膏的制衡，但是说不定还是会出很多的汗，如果有里热，属于肌肉里面的阳明热，石膏会把它逼出来，大青龙汤的出汗，就不太看得出石膏麻黄互相牵制药性的作用。 3.麻杏甘石汤是干又热的肺，小青龙汤是湿冷的肺，小青龙石膏汤是又湿又热的肺麻黄把邪气宣发出来，当然要加多一点的杏仁来肺能够降下去，如果这人的气是一直往上，呼吸变成很浅，好像能肺里变得很没有空间呼吸空气，这些都是喘证。当遇到这样好像吸气有困难的时候，张仲景的书就会加杏仁，我们就会知道说如果张仲景如果遇到咳嗽会用五味子，如果遇到喘，就会用杏仁，五味子跟半夏的药都可以调整到咳嗽的机能，就是可以镇定人的咳嗽的作用，杏仁在张仲景的药法是比较镇定喘的现象。 当然麻杏甘石汤临床的作用还不是这样，甘草二两炙，跟桂枝汤一样，稍微打个底，调和药味，订个中焦的方位。 167 麻杏甘石汤是一个肺里有热、热气闷在里面的状态，所以才会用到这样的药物组合，可是石膏跟杏仁到底是比较润一点药，所以麻杏甘石汤针对的肺部，一定是比较干燥的肺部，不像小青龙汤是面对的是一个比较湿的肺部。而小青龙汤加石膏是面对一个水很多又很热的肺部，小青龙汤是又冷又湿的肺，麻杏甘石汤的肺是比较干热的，小青龙加石膏汤的是比较湿热的，是这样来分它的。 当遇到这样的肺，「汗出而喘。无大热者。」，张仲景原文里，是把麻杏甘石汤当做一个定喘的方剂，临床上，小青龙汤也有喘、桂枝朴杏汤也有喘，麻杏甘石汤的主证也有喘，如果气喘的证状是由感冒引发的，这三个方如果用得对，效果会很好，相反而言，如果是一个气喘的体质，不是由受风受寒引发的气喘，就要另外调气喘的体质，这三个常用气喘外感的方，如果遇到没什么理由发作的气喘，有时候就不一定那么有效。 我们要知道，每个汤证的主证结构，如果刚好合乎主证的结构，就会很有效，如果不合，张仲景的方，不但没有效，而且会让人受伤，学习《伤寒论》的重要学习法，其实就是主证抓法，这好比说桂枝新加汤，病人往往出现在产后或是月经之后，营血比较虚的时候。结果有一次助教跟我说：我有这个证，他说我打完篮球，出了一身汗，脉就很沉迟，身疼痛，可不可以用？我听了也很有道理，就是因为出了大汗，身体肌肉腠理之的津液也有损失，也干掉了，身体不能补充津液上来，没有水来导气，逊络不通，于是身体就发痛，于是用桂枝新加汤，用人参生津液，用生姜把邪气逼出来，这样就可以做到它要做的事情，所以主要是抓住主证结构，病是怎么来的倒是不需要那么重视。 4.麻杏甘石汤证的汗出是因肺热，皮毛想帮忙，但无汗有汗都可以用麻杏甘石汤首先，一般的医者，看到这个方子用到四两的麻黄之多，就连麻黄汤也只用到三两麻黄，所以就会有人很疑惑「这样的人怎么会汗出？」，就是麻黄用那么多，就是要开汗孔，可是这人怎么可以流得出汗？可是实际上麻杏甘石汤证的病人，多半是像张仲景说的这样流得出汗的，因为麻杏甘石汤是因为肺里有邪气，闷热在那边，肺主皮毛，肺感觉到闷热时，皮毛多多少少会有点想出汗的感觉，皮毛想帮忙分担一点，帮忙散热，帮忙呼吸，这个时候，皮毛汗孔多半是开的，肺是闷住的，这个时候不等于麻黄汤证，麻黄汤证的喘是寒邪束住了皮毛，皮毛不开，所以这人会喘，麻杏甘石汤证不是那样束在体表了，是闷在肺里面，所以体表反而想要帮助肺，实行呼吸的机能，所以会排汗，麻杏甘石汤证无论有汗无汗都是可以用的，而且有汗的是常有的状态。 喘是张仲景标示这个汤证的主证，但是麻杏甘石汤证家常遇到，不一定是面临喘证，会比较觉得同样是咳嗽，小青龙汤的咳嗽是水比较多的咳嗽，就是呼噜呼噜的声音，麻杏甘石汤证是水比较少的，就是像博美狗或吉娃娃狗叫的声音，很清脆的干咳声，其实小青龙汤也好，麻杏甘石汤也好，同学学了以后，会觉得很方便，因为人感冒咳嗽是有习惯性的，讲白一点，是数十年如一日，如果家中父母是小青龙汤证的体质，每次感冒咳嗽都是小青龙汤证；如果是麻杏甘石汤证的体质，每次感冒几乎都是麻杏甘石汤证，所以如果可以记得家中听过的咳嗽声，就可以先把药买好放着，有机会就可以用得到。 5.麻杏甘石汤是的石膏是清肺热，大青龙汤的石膏是清肌肉里的热「无大热者」，这么多的石膏，病人应该身体内有大热，偏偏麻杏甘石汤证是一个不一定有大热的现象，因为麻杏甘石汤或许是肺在热，或许肺热到都发炎，同学要晓得肺是一个「比热」非常低的脏，如果是一个烧到90度的肉丸，叫你拿一定会烫伤，可是如果是烧到90度的肉松叫你拿，是不是就敢拿？因为没什么密度，比热很低，拿一下手挥一挥，还不见得被烫到，所以肺是这样松松的一团，所以不管肺热到什么程度，全身其它的地方不一定会明显感觉到高烧，会觉得胸口热烘烘的，人有点燥热，一个肺在烧的情况，这人不一定变成体温很高，所以「无大热」是一个可以标示麻杏甘石汤证的主证的蛮好标示法，但也只能说「蛮好」，因为如果你的麻杏甘石汤证，是比较严重的肺在发炎，或是民初时的白喉，那种很严重的发炎现象，人可能会高烧，所以万一是有烧的时候，麻杏甘石汤还是可以用。 167 但如果以张仲景的辨证学来说，如果病人「汗出而喘，有大热」听起来是白虎汤证，又出大汗又有高烧，就不是麻杏甘石汤证了。所以「无大热」在意思上是指「只是肺在热」，而它产生的热度就不是像阳明区块那么严重，柯琴，《伤寒来苏集》的作者，说：这条文一定有问题，一定要改成「有大热、不汗出」，这样的喘才合乎用麻黄、石膏。他这样写就是误把麻杏甘石汤看成是大青龙汤了，因为大青龙汤是外面有寒邪束住皮肤，用麻黄开掉束住皮肤的寒气，里面有肌肉发烧的热，所以要用石膏清掉肌肉的热。 但是麻杏甘石汤跟大青龙汤的状况是不一样的，麻杏甘石汤是邪气在肺里，热气在肺里，所以用这些药，把肺里的邪气开掉，帮肺降温，这样就完成麻杏甘石汤的药物要做的事情。 6.麻杏甘石汤的煮法及科中用法及注意事项麻杏甘石汤的煮法是用水七碗，先煮麻黄去掉两碗，如果一般中药房买的麻黄都已经泡过或煮过一次了，如果要完全照张仲景的煮法，就用五碗水煮起，煮掉两碗水，这药是一个快煮的药，不是要把它煮得很浓，不是要煮到入下焦的药，就是煮的时间是偏短，煮成两碗，分两次吃，这样本身的药还是蛮浓的，平常家常要用麻杏甘石汤，就用科中，科中可多可少，视这病人对于麻黄剂的耐受程度，因为麻杏甘石汤虽然不会让人发汗，可是它到底是有蛮高剂量的麻黄的方剂，所以吃了之后，还是有可能虚掉的，所以麻黄汤、小青龙汤或是麻杏甘石汤，都要注意吃了药后，会不会心悸（就是坐在那边，会不会感觉心在跳？），如果开始心悸了，可以选择【7.33】的桂枝甘草汤，它是一个直接补心阳的药，如果不选择经方，像麻杏甘石汤可以搭配的是生脉散，就是如果吃了麻杏甘石汤，开始有心悸了，可以吃生脉散，生脉散可以把元气抓在胸部，不让它散掉。补心阳的药很多，都可以吃，桂枝甘草汤跟生脉散是临床上比较常用的代表的方，如果真的用到人整个人虚掉，只好用附子剂来补救，当然用麻杏甘石汤的科中，是1g、2g吃起，所以情况还蛮可以掌控的。像大青龙汤有的时候不吃那么重的煎剂，根本发不出来，可是麻杏甘石汤是那种可以吃一点，看看有没有好，好了就不吃，没好就继续吃一点的方剂，比较轻松的调节病况及剂量的方。 7.麻杏甘石汤除了「汗出而喘。身无大热」，还有辨证点就是肺脉比平常有力且鼓把右寸脉，如果不是气血状态比较特殊的，一般人的肺脉，都是平平的、塌塌的，也不会太有力，肺脉一般不会太强，如果是标准的麻杏甘石汤证，有热气闷在脉里，肺脉会把到一个小馒头、小气球一样，鼓起来，当有人在干咳，决不是一点痰都没有，也不是像小青龙汤的一摊水痰，麻杏甘石汤的痰，可能是咳了一阵子，再吐一小坨浓一点的痰，麻杏甘石汤证通常把肺脉是会鼓起来，圆敦敦，比平常有力气很多，如果你记得现在的肺脉是怎么样，如果得了麻杏甘石汤证，肺脉会比现在有力，而且鼓起来，这是其中比较典型的一个型态。 8.麻杏甘石汤证伴随着一点气管发炎、或支气管发炎的辨证点，是肺脉可摸出一条树枝，或胸口痒到想要咳出来，及舌头是发红而且不水滑还有一个型态是麻杏甘石汤证伴随着一点气管发炎、或支气管发炎，如果肺是有支气管发炎，或支气管发炎，一条肺脉在上面，应该把得出来一条树枝状像青筋一样的在脉上，究竟是怎么出来的，我也不知道，当然气管发炎就把的出来一条气管，这是中医很奇怪的照像技术。 麻杏甘石汤证如果是气管发炎，或支气管发炎，这一种咳的感觉，一定会跟小青龙汤证不一样，小青龙汤证是因为肺太湿，所以有要把水咳出来的冲动，可是麻杏甘石汤证如果是气管发炎，或支气管发炎，一定会觉得胸口或喉间这边痒得不得了要咳，气管发炎，或支气管发炎是胸口痒得要咳，要辨证起来，不会很难，如果还是分不清是小青龙汤证，还是麻杏甘石汤证，可以看看舌头，小青龙汤证的舌头是比较水滑的，麻杏甘石汤证的舌头，就没有那层黏黏的滑液，相反地会比较发红，因为肺有热，所以舌头会比较发红，从这些辨证点加起来，要分辨麻杏甘石汤证是不太难。 9.如果麻杏甘石汤证吃了药后，咳嗽没有完全好，可视状况用五虎汤或五虎二陈汤只是麻杏甘石汤证，在抓主证方面是不难的，可是用起来，往往会让人感觉经方的药味有点「粗」，就是吃了麻杏甘石汤的第二天，顺利的话，就完全不咳了，可是不顺利的话，就会有下面的情况，就是：今天是一直忍不住咳，吃了麻杏甘石汤，第二天觉得好了五六成了，可是还是会有点小痒，忍不住要咳一下，会觉得有好啦，但没有完全好，人说「治病怕治嗽」，有的时候，病的状态是很细微的时候，反而这种大开大阖的经方，打起来没有那么好打，所以麻杏甘石汤，在中医史上，会帮它做一些补强。 167 比如说麻杏甘石汤再加一味药，就称五虎汤，五虎汤有两个版本，一个版本是加细茶（把茶叶弄得细细的），另一个版本是加桑白皮（桑树的根剥下来的皮，比较能够让肺消炎的药），我通常用的版本是加了桑白皮，因为桑白皮能够清肺热，去肺的发炎，真的治气管发炎或支气管发炎的那种状态，有点桑白皮是有用的。 可是经方的使用者，常常会不喜欢在麻黄汤剂系里加桑白皮，因为有些医家认为，桑白皮是一种比较寒凉镇定的药，一旦放了桑白皮，会让麻黄不能把肺中的邪气发干净，因为麻杏甘石汤倒底是一个肺部有感冒的病邪在肺里，所以还是要发邪气的，如果是这样的情况，用五虎汤时，先开始的第一天，用麻杏甘石汤，治到好了五六成或是七八成，如果还有继续咳，把到有气管发炎的这个脉，就会知道可能麻杏甘石汤消炎的效果没那么细致，就用五虎汤。通常如果是我家常用法，是1.5g的麻杏甘石汤加0.4g的桑白皮，但是如果一开始就用五虎汤，桑白皮就会把麻黄发邪气的效果压抑，所以先吃麻杏甘石汤，吃了好了大半，如果还有一点咳嗽，就可以考虑用五虎汤，五虎汤用下去后，会有另一个问题，就是咳嗽已经不是胸口痒了，可是肺里还有一点痰，咳也咳不出来，很难过，就再加味，加二陈汤（陈皮跟陈半夏，能够很容易把痰滑出来），所以就是五虎二陈汤，二陈汤随意加，因为二陈汤本来就是用时方系统的陈皮跟半夏，现在真的好陈皮很难买到，药房买的陈皮，一般是橘子皮晒干就拿出来卖，陈年好陈皮是不易有的。 10.小青龙汤的痰不可以用二陈汤，麻杏甘石汤证可以用二陈汤之前有讲傅青主有治痰三法，是指小青龙汤证的痰，是傅青主在嘲笑当代医者治痰用二陈汤，愈治痰愈多，小青龙汤证的痰是因为病家的水代谢不良的水毒体质，全身都是水，所以小青龙汤可以治到渗出性肋膜炎，因为这地方渗出来的水也还算是它打得到的范围。 这种容易生痰的体质，二陈汤是没用的，可是麻杏甘石汤证是用在不容易出痰体质的人身上，所以痰很少，因为痰很少，所以干干地，咳不出来，所以麻杏甘石汤证的痰，是咳很久才咳出一小坨，当然可以用二陈汤帮忙滑出来，所以五虎汤或五虎二陈汤是一个临床上的细部调整，这样子的话，药效可能会好一点，这是关于气管炎的状况。 11.银翘散跟麻杏甘石汤另外一个状况是关于麻杏甘石汤证的点，麻杏甘石汤能够清掉肺区块的热，光是看方剂组成，就可以知道又可以去邪又可以去热，能够清热消炎的作用，听起来不像是只是伤寒领域，也像是温病领域。 所以像经方的学习者，会觉得温病派的有些重要的方剂，可以说是麻杏甘石汤理论变出来的，姜佐景就说温病派的银翘散，跟麻杏甘石汤用的药的意思是一样的，就是「辛凉甘润」，因为要能发掉邪气要用的辛味药，麻杏甘石汤是用麻黄，银翘散可能是用荆芥、浮萍、薄荷、桑叶、菊花，意思是一样。 因为有热，所以用凉药，麻杏甘石汤用石膏，可能温病派用滑石或竹叶，但意思都是一样，要消炎消火。 甘的话有甘草，润的话有杏仁石膏，用的药跟温病派基本上的用药路子差别是不大的。 所以麻杏甘石汤是伤寒跟温病之间的一个桥梁一样的方，比如民初流行白喉时，那时候就是恽铁樵带头用麻杏甘石汤，白喉是一种细菌感染的病，用麻杏甘石汤在某些情况（是指那个喉咙烂不是少阴病的情况）会取得良好的疗效，所以从治疗白喉来看，麻杏甘石汤其实对治细菌感染也很有效，当然白喉是一个很暧昧的存在，白喉菌本身是不会让人生病的，必须细菌感染了病毒，才有造病的能力，所以白喉是「细菌得了感冒」才会害人，就是双重附身，细菌如果没有病毒当它的背后灵，它其实不会害人的。 12.喉咙痛分太阳表证顺便及发炎少阴喉咙痛有个证状是温病跟伤寒会共通发生的状况，也是麻杏甘石汤有机会用到的情形，就是喉咙痛。 167 如果看张仲景的书，去看喉咙痛，就会发现，张仲景的六经传变里，有针对喉咙痛在处理的，好像主要在少阴篇，其它篇章只是带一下，没有治疗。张仲景心目中喉咙痛这件事，好像只出现在三阴证里的少阴病，可是一般有些感冒，也会立刻喉咙痛，但喉咙痛也不一定是少阴病，因为肺会太热，咽喉也会发炎。 要怎样判断它到底是适合用麻杏甘石汤，或是温病派的银翘散的喉咙痛，还是属于少阴病的喉咙痛？一旦开始喉咙痛，就要立刻把脉，因为这两种喉咙痛的医法是互相冲突的，所以喉咙痛要辨证的话，当你感冒时，喉咙一痛的时候，第一件事就是要把脉，要感觉一下，脉是比平常的脉更加的浮滑有力？还是更加的沉细？这是第一件要做的事，这件事要先搞清楚，因为我觉得从前我还是在药房玩时，药房的老板告诉我说，最近流行什么感冒，温病派有一方子银翘散，不要久煮，用快火煮一煮，像茶一样每天喝很多杯，因为它用的药──我们说伤寒的病是风寒之邪，所以袪邪的药，都比较偏热药、暖药，像桂枝、麻黄都比较会让人发热，温病是细菌感染，是发炎，是热性，它当然在袪邪气时，要用比较凉的药，所以温病派的银翘散跟桑菊饮都是比较辛凉解表，不是辛温解表，用辛凉解表的好处是可以顺便消炎，坏处是对袪赶邪气的力道会比较弱一些，所以温病派是银翘散，就要一直吃，一天吃六次，而麻杏甘石汤就一天吃两次，因为里面有麻黄，比较够力──无论是用麻杏甘石汤或用银翘散都可以，对热性的喉咙痛，这两个方都可以。如果脉象是比平常更洪、更滑或更有力，这就是标准温病的脉，它的发炎是一个真正细菌的发炎，用麻杏甘石汤或用银翘散都对。有个助教就跟我们说，他很容易喉咙痛，上星期他吃了桂枝汤或是麻黄汤，就加两瓢银翘散，治喉咙痛，听起来也蛮有道理，所以经方做了一个最大局部的正确，细部加点时方调节也没关系，所以桂枝汤或是麻黄汤或是小青龙汤随便你得，如果喉咙有点痛，确定脉是比较有力，脉是真正的喉咙发炎，加1g或2g的银翘散，效果都不错。 但是2004、2005年那段时间，药房的老板就跟我说：「这阵子大家感冒喉咙痛，银翘散实在太好用了。」但紧接着用过一段很短的时间，我又听说，有人感冒喉咙痛，去看中医，结果撑不住，到西医那打点滴了。 就是说，那种状况一方面是他把少阴病的喉咙痛，误判成是温病的喉咙痛，另一方面，台湾医生就是这样，少阴病的喉咙痛，用这种辛凉开表的药是退不掉的，可是银翘散退不掉，他又觉得一定是自己开的消炎药不够好，再加龙胆草，再加板蓝根，往上狂加，吃到整个人就虚脱。因为少阴病本来就是一个元气不足阴寒的证，阴寒证都不可以用这些寒药，更何况是少阴病，所以就变得很惨，所以那件事情，就让我觉得说：「原来现在外面很多中医师，看到喉咙痛，就想到发炎，就想到消炎，就想到银翘散、板蓝根、龙胆草？」 这样就是没有注意到中国传统典藉对于喉咙痛，有个更主轴的观念存在，就是比较传统的中医世界，标准的喉咙痛是少阴病的，太阳表证的发炎，是顺便的，是比较不标准的喉咙痛，标准的喉咙痛是少阴病，少阴病的喉咙痛是病在扁朓腺的地方，像民初治白喉，虽然有很多的白喉都是麻杏甘石汤之类的治好的例子，可是那时候的经方的使用者，虽然使用麻杏甘石汤，他们都还是记得一句话「喉证忌表」，喉证不可以用发表的药，当然不是每种喉证都不可以用发表的药，如果是真正的风热、实热的喉证，像麻杏甘石汤的喉证，辛凉解表是没有错。 13.少阴喉咙痛，扁桃腺会烂掉今天是因为教到麻杏甘石汤、银翘散治喉咙痛，我觉得少阴喉咙痛，得跟同学介绍一下。 喉咙扁朓腺这两块肉，它的能量是靠少阴肾经在供应的，所以感冒如果打中了少阴，变成少阴病，少阴病是脉沉细，少阴病的证是想睡觉，有些人还会出现小小的副证是没有尿意，（就是过了好几个钟头，还不想小便，偶尔会出现），想睡觉，精神坏，精神涣散，不想动脑筋。人在烦的时候，会想东想西，有些人喜欢钻牛角尖，一直想，当得到少阴时，本来很爱想的人，变得不太爱想了，脑袋空空的，人会变笨。 167 当少阴经受了邪气，少阴经就不能顺利地传导它的生命能，人体的扁朓腺的这块肉是靠少阴经在养活它的，少阴经只要稍微不通，扁朓腺就会开始死掉，不可以用发表药的喉证，如果套一句有点像西医的话，据说有人曾经替它取一个名字，称「坏死性咽喉炎」，就是不是那么剧烈的白血球增加跟细菌打仗的那种咽喉炎，而是咽喉因生命力不够而开始坏死，开始产生有点像腐烂的现象，可是如果用肉眼去看，咽喉烂就像口疮，长白斑，白白的一块一块的，也是会红红的，颜色方面不是很能肉眼分得出来，可是把脉会把得出来，如果脉是沉细的，而且扁朓腺忽然痛起来，千万不要用麻杏甘石汤、银翘散治，不要去清热消炎！ 因为少阴病是不可发表，不可发汗，发汗必动经，必动血，因为少阴病的病邪在里面，不在表面，硬把汗拔出来，经脉都脱位了，所以有人感冒会说洗热水澡发发汗，这是不对的，因为除了吃了桂枝汤或是麻黄汤，洗热水澡也没用，可是如果是太阳表证，洗个热水澡发汗，还有点道理，可是有些人病到少阴，还叫他洗澡，他马上就会很难过不舒服，或许会晕倒。 所以少阴病就不可以用这些解表的药，少阴病的喉咙死掉，就是刚开始死的时候，就是一感冒会觉得忽然之间扁朓腺开始发痛，扁朓腺一开始刺痛时，就马上吃少阴药解决，因为如果错过了那个时间点，它开始烂了，死掉的肉愈来愈多，那团死肉烂在那边，就变成脓，这要医好就很慢了，因为肉已经死了，不能叫它再复活了，所以少阴病的喉咙痛，治疗的诀窍是一痛马上就要吃到药，决不要拖！完全不拖，跟拖了一个钟头，它的疗愈状态是天壤之别，一个钟头，可以多死很多细胞，所以少阴病，立刻疏通少阴经，恢复它的生命能，是用麻黄附子细辛汤。 14.麻黄附子细辛汤及附辛芩连汤治疗少阴病的喉咙痛麻黄附子细辛汤一般科中，附子都加得比较少，可是要让它有效的话，附子要比麻黄、细辛多，所以比例上是细辛二、麻黄二的话，附子至少要三，所以可以自已配，用单味药的细辛跟麻黄，再加上比较多的附子来配一小罐，也可以买一罐成方的麻黄附子细辛汤，可是吃的时候，一瓢的科中，再加上一瓢的炮附子也可以。 总而言之，附子一定要出头，不然效果很差，因为少阴病已经是虚寒证，只用麻黄跟细辛，会使人愈吃愈虚，病就不会好，所以附子要比较多，附子是补阳气的。 桂林本面对这种少阴病初期时，还有一招，宋本没有，称「附辛芩连汤」，既然喉咙在痛，顺便消炎也可以，其实这是可以的，如果用了麻黄附子细辛汤，里面稍微挂一点黄连黄芩，就可以帮助它消炎消得更好，所以如果是麻黄附子细辛汤用了2g，可以挂0.3g的黄芩，0.2g的黄连。 没有看过桂林本的医家，也自已创一个方，比如说范文甫的家方，就是用麻黄附子细辛汤再加上大黄，总而言之，就是通少阴经的药加上清热的药，因为如果喉咙红肿得很厉害，一方面通少阴经，一方面消炎，但是寒药不要用太多，避免少阴经都不会通了，所以微微地在麻黄附子细辛汤加一点黄连黄芩是可以的，或是更偷懒，如果家里已经有葛根芩连汤，干脆两瓢麻黄附子细辛汤加一瓢葛根芩连汤下去，反正葛根这味药如果不是重量，也不会有效的，所以就当做没葛根这药好了，因为葛根用少就没有用。第一时间就要这样吃，如果麻黄附子细辛汤每次吃两g的话，大概1至1.5小时可以再吃一次，然后一面，吃一面感觉喉咙有没有愈来愈不痛，就是追着它吃，希望喉咙愈来愈不痛。 15.已成形的少阴病，要吃真武汤来治疗可是可能你会吃到一个点，就是喉咙愈来愈不痛，可是吃了几个小时后，会发觉再吃喉咙也还是一样痛，没有再更减轻了，这代表你少阴病已经坐大成形了，面对已经成形的少阴病，麻黄附子细辛汤不会那么有效，我觉得这时候就要用真武汤，用真武汤先把少阴病整个医好，再来医喉咙。 所以一旦麻黄附子细辛汤吃到没那么有效，人还是有少阴病的主证，就是累累的，想睡觉，提不起力气，手脚冷冷重重，那里时候就要改吃真武汤，真武汤可以把这个喉咙痛顶住，让这个喉咙还好一点点，等到少阴病完全好了，喉咙就不会再烂下去，那时候再来治喉咙也还可以。 167 16.吃真武汤的注意事项用真武汤就是比较标准有用附子的方剂，其实任何有用附子的方剂，都要遵循一些原则，真武汤是最代表性的，因为真武汤是去「水毒」，身体里面水代谢不良，所产生的废物，就用它来代谢掉。一个去水毒的方，吃的时候有些事情一定要遵守，不然不会有效。 真武汤是我觉得台湾人最需要的几个方剂之一，可是却也是台湾人吃起来最没效的几个方剂之一。因为要吃真武汤，首先，附子要够，所以买来的真武汤，有些厂牌的真武汤中的附子是比较少的，如果是买到这种的话，就要把附子量加回去，真武汤的附子，说穿了是「无上限」，就是可以加到很多，至少吃四瓢真武汤，再多加一瓢炮附子，如果很怕吃附子会被麻倒，明通、庄松荣、顺天都很安全，我吃真武汤是很喜欢自已被麻倒，所以我都加科达的附子，因为一旦得了少阴病，我都吃到自己麻倒，少阴病的烧会退得特别快，所以我会很喜欢把自已麻倒一下，反正几克的附子，麻倒也不会死，但如果家中有老人，就要克制一下，这样玩会心脏麻痹。 真武汤吃的时候，至少四克真武汤加一瓢炮附子，这是指买的牌子附子是比较少的，如果买的牌子附子是比较多的，就可以不加，吃的时候的那几天，要尽量少喝水，就是不渴决不喝水，有些人有一种每天一定要喝几大杯水的习惯，所以渴或不渴，都会习惯性地拿水来喝。吃真武汤决不能有这种习惯，一定要渴了，才可以喝水，而且喝水一定要喝很接近烫水的温度的温水，就是如果大口喝会被烫到，如果是喝起来跟体温一样温度，吃真武汤是不能喝这种温度的水，喝水每次就喝两三口，不要多，这是使用真武汤的诀窍。 如果使用真武汤，不是这样守住水的摄取，真武汤喝下去会问题很多，第一个，是没效。第二个，是上火。就像我朋友说「如果吃真武汤的水不够热，反而会便秘」，我听了他讲，才想起我有时候大口喝温水吃真武汤，反而会肛门会痛，会闹痔疮，可是我用热水吃真武汤，反而不会有这种问题，真武汤的药性是不喜欢水多、水冷的，所以水要尽量喝得很少、而且很热，当然大家常喝的冷饮一定是不能喝的，水果、生菜就不能吃，如果吃汉堡要把生菜拿掉，这样比较安全，这样比较能够达到良好的疗效。 17.身体水的代谢、消化是需要很多的能量的听到这种喝水的规矩，会不会觉得心里头有很大的反感？说真的，我以前学中医的时候，听到我老师说「水喝那么多，脾胃会太湿」，我听到那句话，是非常不认同，因为我在那之前，我是遵循每人每天要喝八杯水的，所以我每天灌水如牛在喝的，我一天可以喝六公升的水，那时候我就觉得这才叫排毒，我是连喝水都会喝到醉，我从前是喝水喝得那么离谱，一旦我开始学中医，我老师说水不要喝多，我的会有很不对劲的感觉。 可是学到今天我才觉得，在治病的过程，喝水这件事很有得考究，之前我讲到断食疗法，那时，我跟助教就在试验，发现果然如断食疗法书上所讲，人的消化机能其实是要用掉很多能量的，如果几天不吃饭，消化机能不用拿来消化，那个能量可以把癌症吃掉，把毒素排掉，也就是断食之所以可以排毒、破阴实的效果，不是「因为吃了蔬菜水果，所以身体干净了」，而是因为不动用消化能力，那个能量可以拿来做别的事，而那个能量是非常之大，断食疗法的精华在这里，而不是吃什么青菜水果排毒。 同样的，人体喝水、吸收水、代谢水、排出水，要不要消秏能量？当然要，人体在消化水、代谢水的过程，其实是很花能量的，所以我从前的观念，会觉得「水吃下去，就是清理肠胃、清理细胞排毒」，是忘记「人体是需要能量来消化水」的，尤其我从前还是喝冷水的，身体还得代替微波炉、电暖炉，把那些水烘暖再开始消化，身体其实是好可怜，所以，我现在一天可能喝不到一公升的水。 我会觉得那时候的我如果想象现在的我，那会是每天上火，每天又脏又臭、全身充满毒素的人，可是实际上是还好。（就是真的要排毒，有很多好药可以吃，或者吃苍朮一味药，就可以排出身体污浊之气，如果吃苍朮，身体某一个部位会突然烂掉，排出一些脏东西出来，还是蛮有用。167 中医有中医的排毒法。）所以到现在，我每天喝水喝得很少，有时一天只要上两次厕所，我是很极端，但至少，饮水这件事，身体里有太多的盐份、杂质不好，所以要喝足够的水把杂质排出来，可是同时要有一个常识：如果水像身体的垃圾车，把身体不要的东西载去丢掉，请问，如果身体只有两袋垃圾，需要派一百台垃圾车出去吗？所以，以垃圾车的原则，希望能够开动最少台的垃圾车，载走最大量的垃圾，这样不是最好吗？所以喝太多的水，就像是派几百台车来载两袋垃圾，还是没有用。 现代很多人吃东西的常识，跟中医的常识差别还蛮大的，这道观念的鸿沟是不是要跨过来，我其实没有多大的自信说我可以叫人少吃水果或是少喝水，昨天我讲到说要尽量少喝水的时候，班上有两个同学就开始喝水，我很理解这种感觉，因为我以前也有这种冲动，已经习惯喝那么多水了。我并不打算现在强行说服同学，只是以后教真武汤、四逆汤后看了医案，会比较看得到那些名医怎样在骂人，说这人本来就治得快好了，就偷吃水果，所以破功，充满感慨跟悲愤，可能看到那么多名医在骂时，会想当个乖孩子。现阶段是讲到真武汤，附子剂比较要注意的事情。 另外一件事，有的时候，因为很害怕身体代谢不掉一些东西，所以现代人连盐巴都吃得很少，像我们家做菜，就一年比一年淡，这样的事情，到底是好还是不好？如果要以中医来讲药的物性，如果烧菜是用天然海盐，其实不太会对身体造成损伤，但如果是精制过的盐，好像会比较有负担一些。听说有些中医的理论是海盐是太阳晒出来的，所以里面有很大的阳气，而精制盐没有，因为我看不到阳气，我也不知道。去年，我到日本吃东西，日本的东西很好吃，但日本的食物很咸，是咸所以好吃，如果四川路边吃东西，大概是台湾的三四倍咸，但四川人也活得好好的。 人的肾的机能，会让肾累坏，究竟是因为盐，还是因为水？没有事派那么多垃圾车出来，把汽油都用完啦！ 所以，我其实不知道到底喝多少水、吃多少盐是应该，但是其实除非是有什么特别的病，不然的话，不渴代表身体没什么需要水，这样还蛮简单的，如果你需要到很多水，代表阳气虚，或是阴虚的现象，那时候吃点补药，就可以调回来，中国人古时有一种病称消渴，一天要喝很多水，如果那时代的人到台湾来，大概会觉得台湾人都在消渴。 吃真武汤一定要喝水一定要喝很热的水，少量的水，不渴不喝，这样吃真武汤才会有用。 少阴病如果有真武汤证出现，真武汤证是一个没有什么证的证，但是如果从喉咙痛就会发展到真武汤证的地步，会觉得身体累累的，没力气，如果一次吃4g真武汤加1g炮附子，一天可以吃到五六次，如果打得对，就是没什么其它的证，有时候到了少阴病，有时候证会偏到当归四逆汤，就不是真武汤，少阴病的当归四逆汤证是在「手足掣痛」，手脚不动不会痛，动的时候就会痛；跟麻黄汤证就又不一样，麻黄汤证是动或不动时，身体都在酸痛，可是当归四逆汤证，是不动时比较不痛，动的时候有扯到的感觉，那种痛代表寒在血，就用当归四逆汤。 从麻黄附子细辛汤吃到真武汤的这种喉咙痛，我想即使是现在在台湾开业的中医师，很多种喉咙痛是视而不见的，所以我才会上课时讲得特别用力，因为很可能你得了这个病，跟外面的中医参详参详时，他们也会没有发现这个是少阴喉痛，所以这个要靠自己。 以我过去2005年的观察，现在外面的中医看到发炎就消炎，跟西医是一样的，同样的，这个少阴喉痛，交到西医手上，大概也不会好，但也不尽然会搞破坏，西医这种痛，就是给人家甘草片，中医的少阴喉痛，也是给人家甘草片，也是一样，张仲景也是用甘草汤。 不过，现在的民众或是西医，都会买抗生素来吃，这种少阴喉痛，吃抗生素，说真的是没什么帮助，但用了抗生素，可能可以中止一下细菌的繁殖，好像有消炎的效果，可是对身体还是非常差的，因为少阴病吃抗生素，是很奇怪的事，就是雪上加霜的状态，在这些观点上，学经方都要做点调适，但现在我们学的条文不够多，如果够多的话，167 就会看到张仲景教到五苓散时，在叮咛读者「病到什么阶段时，千万不要喝多水，喝多了病就会坏下去，病快好了吃太多，能量被拿去消化，病又回来了，喝太多水，也是一样。」，这是在疗愈期间，在张仲景的医学里，也需要注意的事情。 在西医的世界，是很多「防守」的观念，就是如果还没中毒，为怕中毒，就要多喝一点水来排毒。还没得糖尿病，血糖高了，就不能吃糖，免得血糖变高，可是这样人就会饿出病来，因为没有足够的糖份，在吸收蛋白质，就会中毒，所以这是连锁反应，会愈来愈糟，这就好像有「愈补愈大坑」的作为在里面。我觉得这样的观点，我们自己在面对我们自己的家人时，其实就已经会面临这种处境，我好像会涉入他们的观念，当我们有不同的观念，到底要怎样应对，怎样自处？ 比如说典型的西医观点，上星期日我遇到一个做西医的朋友，研究癌症是他的专长，当我跟他谈到癌症，他说「癌症这个病500年内应该没人能救得了」，我就说「有些人说原来得艾滋病，可是自已好了。」，他说「这是假的」，他又说「艾滋病非常强的，任何人碰到一定会感染」，陈助教跟我另一个朋友就不以为然，但他的观念是代表非常主流的观念，我也有其它做西医的朋友，我会觉得，做西医的人有些很有意思的特征，不如同倪海厦先生骂的，我看到的西医朋友，都是对人充满爱心，治癌症的，对病人是关怀备至，洗肾的西医也是关怀备至，对一件事绝望到极点，然后充满爱心，看到什么都觉得「你没救了」，怎么不会爱心充满？ 而会中医的倪先生、澎先生，只要病人不乖，就叫你回家去死，就是有能力医好病人，很乐观的中医，看到乱七八糟的人，就会觉得病人自已死死算了，不会有什么爱心。我觉得这是人的一种代偿反应，道家称作「道亏爱成」。 但是要知道人是依循自己信念在生活的生物，如果人相信西医的主流思考，「血糖高，多吃两口糖就会死掉」，就是主流思考一直告诉我们这些绝望的讯息，学中医的人会觉得「就算我今天不能医好这人的癌症，这也是我这人的医术不到，我没学通，但是我学通的机会还是很大。」所以心里头不是那么绝望，所以当你是不绝望的心情，遇到主流思考的很绝望的人，你觉得那些人会觉得「你很光明，我来效法你」吗？我想不会！他们会觉得我们「大概在克药，所以在乐观一些没有可能的事情」。 所以当一个人生麻黄汤证感冒，有时候发起来很严重，就是那个人全身发痛、发冷，他本人根本不相信麻黄汤可以医好他的时候，如果你跟他说：「我开这药，或许有效或许没效，死马当活马医，不妨试试看。」他这样还有可能喝，你跟他说「保证二十分钟医好你」，他说你发疯，会有这种反应。 遇到这些人，你要降低你的乐观水平，跟他们同步活在悲观的世界，才能沟通，我就会有这种感觉，我提到这些事，是因为我自己学中医，也会觉得每天读书做功课，最近也没生病，也就读书读得十分荒芜，有这种感觉，会觉得「学中医要干什么？」当有这种茫然的感觉，刚好遇到这样一个朋友，让我重新觉得「学中医好好，你活得很痛苦，我活得很快乐」，每个人快乐的水平不一样，对很多事情，我就没有那么绝望，心情会觉得比较好，学中医整体的快乐值还是可以加分的，会有这样的感觉，这种要跟比较不快乐的人才比得出来，自己跟自己比，我觉得人的欲望很大的，总觉得自己不够快乐。 18.一般的三阳经的感冒，如果伴随着喉咙痛，就加点银翘散回到少阴病的喉咙痛，西医也不太能处理，外面的中医也不太能处理，所以第一时间，自己把脉，自己断证，一般的三阳经的感冒，如果伴随着喉咙痛，就加点银翘散就可以了，这样子分判的话，应该还算容易。 19.肺主皮毛，肺与大肠相表里：麻杏甘石汤可以治肿的痔疮及结膜炎或角膜炎167 喘证、支气管发痒、喉咙痛，麻杏甘石汤在临床上还有一些蛮容易应用的事情，因为人的肺跟大肠是相表里，大肠又跟人的皮毛、皮肤相表里。这种相表里的事，在用麻杏甘石汤时是可以确确实实的证明人的肺跟大肠是相表里，比如说如果我们的皮肤起红疹发痒，有可能是麻黄汤证，有可能是桂麻各半汤证，有可能是麻黄连翘赤小豆汤，很多汤证都有可能，但是也有可能是麻杏甘石汤证，就是如果人的皮肤有热气闷在体表，皮肤的状态就跟肺的状态一样，所以如果皮肤起疹发痒发热，麻杏甘石汤还是可以用的，通常还会外挂几钱的蝉蜕（知了壳），这样发得会比较干净，有好几种可能的发法。通常麻杏甘石汤跟桂麻各半汤证发不掉的，小孩子比较可能用到麻黄连翘赤小豆汤再加蝉蜕，因为这汤是治血热的疹子，当血太热的时候，麻黄连翘赤小豆汤比较有用。 另外我在临床上麻杏甘石汤常用在痔疮，就是这人如果大肠肛门忽然又热又肿，麻杏甘石汤消热还是很快，虽然有时候痔疮是湿热，麻杏甘石汤是一个比较润的药，可是以消炎来说，麻杏甘石汤往往还是快过许多的痔疮药，麻黄跟石膏协同的力量很好，所以如果是痔疮刚刚红肿痛的时候，麻杏甘石汤是蛮有效的，但是麻杏甘石汤用的时候，有时候会有一个问题点，如果那个人肛门已经发炎了一段时间，里面已经开始有脓了，麻杏甘石汤消了炎，但是不会消脓，我也遇到那人吃了麻杏甘石汤，肛门不是那么红热，但更痛，痛得不得了，一直痛了三天，脓才找到出口出来，忽然噗一声，脓就完全出来，不痛了，这是炎己经消了三天，脓还找不到出口，还蛮难处理。 人的眼白是属于肺（人的眼各处对应不同的脏腑），如果人的眼白上是病毒感染的病或是单纯的发炎，是又痒又红的，不知是结膜炎还是角膜炎，如果是病毒感染的眼睛发炎类，麻杏甘石汤一样可以开掉它，所以关系到人体大肠跟肺跟皮肤相表里的部份，麻杏甘石汤都还是很有用的，这是一般性的应用。 麻杏甘石汤能不能用来退肺炎？下星期开始，会有一半的时间来看杂病的〈咳嗽篇〉，对于肺部的疾病，会有比较有系统的整理。 20.麻杏甘石汤喝的时候，不要喝到石膏粉麻杏甘石汤在煮的时候，石膏半斤，打碎了用棉布包起来煮，一般比较好的药房，会用封袋，基本上石膏包不包药性没差那么多，只是说石膏要煮得有药性，当然是捶得比较碎比较好，最好当场看没捶的石膏是结晶状，如果是一开始就是石膏粉，那就是熟石膏，是没有退热效果的，当它捶得很碎的时候，煮完就可能喝到石膏粉，石膏粉的清热的效果是一比十，就是一两石膏煮的汤剂的清热效果只要是一钱的石膏粉就会有那样的清热效果，所以如果石膏不包起来的话，如果石膏捶得很粉的话，喝汤喝到石膏粉，那这样药就会太凉，就算不包，汤煮好了，放凉一下，让它沉淀一下，这样也就没问题，主要是不要喝到石膏粉，会让药性有点偏。 【麻黄汤医案研讨部分】 21.麻黄汤证的病人，如果尺脉太弱，要先补强元气，不可以直接给麻黄汤麻黄汤的第一个医案（医案补充讲义002P30-65.pdf）p30，是患者的尺脉太弱，禁不起发汗，所以先给患者吃当归黄耆健中汤，补了六七日才觉得尺脉有力了，才给他发汗，这是要提醒同学，用麻黄剂的最基本道德，就是不要直接想扬刀立威，用药用太猛，当然许叔微这样做是吃力不讨好，他给病人补了五六天才发汗，病人的家属就骂人，许叔微就举一个例子，就说从前有一个故事，说某人有急事要见皇帝，感冒要马上医好，不能拖，医生就说「我要立刻帮你发汗医好感冒是可以的，可是之后你会短命而死。」，他就说公务为重，后来就早死。这是许叔微用这样的故事来提醒我们，不该发汗时候，真的要很小心的处理他，不可以冒然的只想要把病人的病治好，而不顾这病人的元气。 22.麻黄汤证的病人服了麻黄汤，若有手足乱挥动的状况，可能是快好的状况第二个许叔微的医案是这人的麻黄汤证，吃了麻黄汤后，开始出现烦躁，所谓的扬手踯足，就是手脚在床上胡乱挥动，非常烦躁，这个医案让我们分辨麻黄汤证的结构，如果加上了烦躁，就是大青龙汤证，可是这个医案，它的病人烦躁，许叔微说他的正气还很够，有点想要努力的把邪气推出来，太强了，作用在肉体上呈现出非常躁动的反应，这个反应跟大青龙汤证的烦躁还是非常有差别，所以他就说病到一个程度，如果脉变得很大，手足乱动，是病快好，而不是大青龙汤证，所以这是麻黄汤证的范围，就参考一下，如果吃了药以后过程有这样类似的感觉，可能是一个抵抗力奋发要抵抗病的一个动作，这不算是大青龙汤证的烦躁。 167 第三个医案，是一个道士得伤寒，是伤寒表实证的医案，自己看，因为许叔微的时代，讨论《伤寒论》的书还是很少，所以他就写说「仲景表实用麻黄汤，表虚用桂枝汤，里实用承气汤，里虚用四逆汤、理中汤」还在帮仲景做最基础的分类。 接下来的医案是衄证，麻黄汤证没有好好发汗，所以就变成鼻血，这人鼻血大流，许叔微就赶紧抓紧这个主证，先改用麻黄汤，把寒气打走，这人鼻血还没有停，他才用犀角地黄汤止鼻血药来止鼻血，如果是在麻黄汤证的主证下有鼻血，还是先要把麻黄汤证治好，才能处理鼻血后续的问题，这是一个顺序。 下来的医案是太阳阳明合病，太阳病脉是浮的，如果脉浮而长，如果这个浮脉是寸关尺好像勒紧成一条，就是脉愈来愈强，要转成阳明了，张仲景说「太阳阳明合病，如果喘而胸闷，是麻黄汤主之。」。一般太阳阳明合病是葛根汤，唯有「喘而胸闷」是麻黄汤主之，所以他看到太阳阳明合病的患者喘而胸闷，他就用麻黄汤，所以第一次学《伤寒论》都会有点糊掉，像这个条文，是如果过了几个星期不用，就会把它忘记的条文。 许叔微在这个医案提到《伤寒论》的传病的问题，三阴三阳的传递顺序，到底是如何订下来，如果就临床来看，传病的顺序，也不是那麻有意义，现代人身体那么烂，直中少阴、太阴、厥阴的多的是，什么顺序也是这样医，也不用强求什么论证，只是如果要追本溯源，强调《伤寒论》的三阴三阳是什么，我觉得还是郝万山教授在教书时说「以阳气的量来做排比」，是比较正确的说法，昨天旧的讲义有说六经来的欲解时，太阳病中午时容易好，下午时阳明病易好，半夜是厥阴，它会看得出来三阳病解的时间跨得时段比较长，三阴病的时段比较短，一天里面能量最强的时段是给三阳，最弱的是给三阴，以一个能量的强弱来排序，是在逻辑上比较说的通的来经的排序法。 明朝陶尚文的医案，有一个人吐血，那个时代吐血，都用犀角地黄汤这种清热凉血的药，结果没好，陶尚文一把脉，发现脉浮紧，他就说是麻黄汤的脉，是流鼻血的变格，这患者的血比较笨，找不到鼻子，就从口出来，所以若是吐血，不管是那里，吐也好、鼻血也好，血出来是在麻黄汤的脉证之下，就要思考是先把麻黄汤的寒证解掉，才是正事，这个医案是在讲这件事。上次也讲过，这个吐血也可以吐在脑里面，就是脑溢血。 曹颖甫、姜佐景的医案，是一个标准的麻黄汤的医案，姜佐景提出这个医案，是说他的师父曹颖甫早年的医案，因为曹颖甫是一位在家里面自己读《伤寒论》，变成有医术的人，当然他也有老师，可是他的功夫很多是自修而得的，他刚开始学医的时代，他开麻黄汤就是麻黄一钱、桂枝一钱这样开。姜佐景就说，现在我的老师开药就比较能放胆开了，也就是说民国初年经方从无到有的阶段，大家都是摸索着，慢慢接触到经方的领域。 恽铁樵当初小孩一个个都病死，外面的医生也都不可信，就在家拿一本《伤寒论》，他开麻黄汤是麻黄七分、桂枝七分这样开，就是刚开始摸索时，没有任何前人给他任何意见，都是战战兢兢地开药，所以其实《伤寒论》民初从无到有的这个阶段，是很辛苦的，而且那个时候，因为白喉，所以恽铁樵变成能够用麻杏甘石汤；因为他家死了两个孩子，所以能够用麻黄汤，但是有些经方，在民初时，被使用时机率还是偏低，比如说大青龙汤，大青龙汤就算是认识经方的医生，也有意无意的闪过这个方，因为张仲景写麻黄六两，这有点太恐怖，那个时代，七分、一钱就已经很了不得了，六两吓死人，所以闪掉这个方，在大陆这五六十年的医案，就会发觉，大青龙汤被用得比较纯熟，是更晚一点了，除了几个大家敢用大青龙汤，其它的都怕怕的，像恽铁樵是带头使用经方的人，可是经方已经在他的后一辈像曹颖甫、姜佐景，已经用得很顺手了，姜佐景还在那边说，像恽铁樵说「小青龙汤是猛得不得了的药，用错了会死人」，姜佐景说「我们天天在用，没什么事」，还是有这种对经方认识像毒蛇猛兽，慢慢地探索，民初是这样的状态，当你很习惯温病的系统时，用药习惯用薄荷叶、连翘等的时候，看到麻黄、桂枝会感觉十分不对劲。就像我现在看到温病药，也觉得不知道吃到会有什么样的感觉，是不是好像喝凉茶一样，像我家昨天喝排骨汤一样，没什么感觉？就是不认得比较轻的药。 23.麻黄汤证是有吐的证状是可以的167 曹颖甫、姜佐景的第二个医案，恶寒、时欲呕、脉浮紧，这个也是一个很单纯的医案，只是麻黄汤证里到底要不要包含想呕吐或呕吐的证状，因为这要提，是因为在《伤寒论》一开始的时候，张仲景区分了什么是伤寒，什么是中风，那个时候，张仲景在定义伤寒时，是有说过「一定会吐的」，可是写到麻黄汤证时，就忘掉吐了的证状，所以麻黄汤证是有吐的证状是可以的，有想吐的证状可以开麻黄汤，姜佐景的文字就是把《伤寒论》辨别伤寒的条文拿出来，等于是帮我们复习一下，他这个麻黄汤证，盖很多的棉被都还是会觉得发冷，这的确是这样，那个时代他们开始抓出麻黄汤的主证，比很多时方的药有效。 第三个医案是曹颖甫太太的医案，他就说丁甘仁先生也不在，因为这几个医生都是好朋友，他太太到外面看房子，回来就说今天没有力气烧菜，就倒下去了，就盖很多层被，嘴巴还有破，等于是有热，但又要盖很多层被，这是标准的麻黄汤证，曹颖甫不能理解的是这时候是大热天，大热天怎么会这样，就开很轻剂的麻黄汤，吃来吃去都不太有效，他的好朋友丁甘仁先生又不在了，又没人商量，幸好另一个好朋友章次公来了，章次公就说以你开药的胆子，你怎么会那么小气，曹颖甫就说那怎么办，章次公就说，我的话会开五钱，于是开了五钱果然就全身臭汗，就医好了，当然患者的证已经转热了，因为那天是大热天，津液多少会受伤，麻黄汤证好了后，开始转阳明，到了阳明的地方，以后会教，这故事告诉我们，大热天理论上好像不太容易得麻黄汤证，可是如果活在更灵异一点的世界，患者去看房子，可能就中标了，我觉得自己看诊的过程中，很容易遇到这类的灵异事件，因为有时那个人进门跟你说话，就觉得后脑勺好像针在扎一样，并不是病气，而是有什么东西不许你医他，或者你把脉，会觉得脉相有点有形的寒气透上来，把你的手推开来的感觉，基本上好像他体内住着别人，不准我们替他们把脉，在这个疗愈的过程，会遇到怪怪的事情，或者怪怪的人，好像也很乖的一个人，开的药一定会烧糊掉，会遇到很多怪现象，就会觉得做中医，会有很多怪事，所以生病不只是感冒，中邪也会有类似的现象，因为有些地方，去了之后，真的容易生病，而那个地方不是病菌较多的地方，而是气比较奇怪的地方，比如说阳明山上的某处，或是中央研究院的某处，就是台北有几个点是容易中标。这个医案也在讲医生常会面临的状况，我觉得帮外人看病都很顺手，我最怕帮家人看病，叶天士他妈妈生病他医不好，广昭天下名医来替他医，就有人假装是名医，偷听他开药，也照开给他妈吃，别人的妈开死了没关系，自己的妈开死了就很难看，所以就有很多的得失跟顾虑，很麻烦。 姜佐景就在他的医案里讲麻黄到底可以用到多少，其实现在日常生活用麻黄四、五钱是很平常的量，因为那时是经方的开发时期，多踏一步就是伟大的一步，我们现在是享受成果。 第四个医案，那个病人病了一个月都还是很完整的麻黄汤证，就开药就医好了，姜佐景就在这边跟读者讲「一日太阳，二日阳明，三日少阳，其实是标明疾病的顺序，刚开始传太阳，过了一阵子传阳明，再来传少阳，比较基本盘的传法，并不是感冒过了七日，就不会有太阳病。」。 第五个麻黄医案《经方实验录》的医案，有个病人吃了麻黄汤，可是却没有发出汗，姜佐景说为什么吃麻黄汤会不出汗呢？他说这病人一开始大便不通，就吃西药的泻药，所以元气内陷，元气内陷即使用了麻黄，也不一定会出汗，治病的效果还是有的，没有流汗就算了。他最后还说一个例子，有一个人到海边，风很大，每天吹冷风的地方工作，那这样的人已经每天练得皮坚肉厚，要开汗孔就不是那么容易，所以找不到汗孔，麻黄汤也可以尿解，倪院长的病人，有些长得像北极熊一样，住在美国东北方的地方，比较冷的地方，这种人那么厚的一层美国皮，汗要到体表也很累，直接从尿道会比较快，所以这也是身体会自己找快捷方式，他就说会有这样的状况。又比如有一车夫，每天风吹日晒雨淋，皮腠比较坚硬，不易出汗，这是大陆的一些状况，相反来讲，台湾人就要小心，麻黄吃了多一点，小心亡阳脱汗，因为我们的腠理很松很松。 姜佐景就另外提一个例子，一个孕妇水肿，给他吃了麻黄汤加味，第二天水肿消了一半，但孕妇没有出汗，也没有尿多，其实临床上也会遇到这样的事，莫名其妙的水不见了，不一定是汗解或尿解，因为有可能肺能排出很多水，呼吸也会吐掉很多水蒸气，呼吸一整个晚上，整个人可能干掉，就像我算是皮腠很松的人，我夏天又不开冷气，我常常晚上喝水睡觉，第二天干到尿不出来，因为已经在睡觉中从毛孔呼吸水气都蒸发掉了，会有这样的状况。这里谈的是麻黄汤会不会汗解的问题。167 麻黄汤跟桂枝汤相比的话，他觉得桂枝汤比较是消化器官的感冒，麻黄汤比较是呼吸器官的感冒，然后他又讨论风伤营寒伤卫的问题，其实上次讨论过，这里就参考。 P37的太阳转阳明，到底是用葛根汤还是麻黄汤？这里比较没有一个绝对的标准，只是有一点怕冷，脉有点紧，这有点偏到麻黄汤的主证结构，所以就用麻黄汤，用了果然转阳明，就用承气汤解决，刘渡舟的医案是标准的医案，了解一下就可以。 朱木通的医案，又是一个感冒发热流鼻血，这个医案的难处是，患者的状况让人觉得会有一点混乱，因为麻黄汤证的一般习惯的主证是很怕冷，可是这个人没有做一些其它的动作，他发高烧盖被子，也没有汗，基本上主证是在的，朱木通再判断一下，这患者不渴或不想喝冷的，因为麻黄汤跟桂枝汤的主证是口中和，嘴巴不会发渴，然后，感冒发烧，所以要放冰袋，但病人碰到冰袋就难过，要把冰袋拿走，这都指向是一个比较「伤寒」的麻黄汤证，朱木通写这一段文章，这个医案其实很标准，如果是同学就会判断是麻黄汤证，只是这个医案有别的医生医过，别的医生看到流鼻血，就用清热凉血的药，苦寒的栀子黄芩侧柏叶之类的，朱木通就觉得麻黄汤的主证这么清楚的时候，为何要用清热凉血的药？朱木通就写「真不可解」，台湾话的意思是「有人要发疯了」，朱木通觉得理所当然，是因为他是读《伤寒论》的医生，可是如果是一个没有读《伤寒论》的医生，其它中医的理论就没有在谈这件事了，所以我们读《伤寒论》会觉得怎么这样乱搞，但是如果一般不是伤寒系的医生，都没法处理这件事。 李树滋的荨麻疹医案，红疹也提过了，主证是脉迟身体冷，有明显的感寒外因，但没有写得很清楚，同样是身体痒，就要看是桂麻各半汤的框架下，还是麻黄汤的框架，还是在麻杏甘石汤的框架下，这都有可能，所以在辨证时，要把病证分类，看是在那个汤证的主证框架下会比较好开药，当然，后面还有些医案会说有些痒用麻杏薏甘汤，或是麻黄加朮汤，都有可能，学到其它的汤剂时，再看其它汤剂有那些主证框架。 刘守真的医案，寒闭失音，我们说麻黄汤是寒邪束住体表，皮肤表面跟肺是相通的，所以如果寒邪把体表束住了，把肺束住了，这人可能就会有忽然发不出声音的状态，因为肺属金，金被寒邪塞饱，所以称「金实不鸣」，肺里面塞满了邪气，就不能够发出声音，金实不鸣的肺，刚好是脉浮紧身痛无汗，肺是被麻黄汤证的邪气塞住了，所以就用麻黄汤来开邪气，开了汗孔，就等于开了肺，就可以恢复说话，当然临床上遇到一个人忽然不能讲话，可以用的药是很多的，比如说像张仲景的方，如果要通九窍的寒实，最常用的方剂是麻黄附子细辛汤，冷天掉到河里，捞起来哑掉了，或忽然聋掉了，是因为寒气把九窍塞住了，所以就失去功能，这是以麻黄附子细辛汤为主，甚至，不如说有细辛就可能有用，凡是汤剂里有用到细辛干姜五味子结构的汤，有时候也可以用，比如说掉到水里去，忽然哑掉了，可是肺也进了很多的冷水，就用小青龙汤来治，也有希望，或是真武汤的咳嗽加减法也有细辛干姜五味子，就是以细辛当主导的来用一些方，将来看一些医案的话，都会看到，所以开肺部被邪气束住的声音哑掉，这是其中一种。 接下来的医案，是眼睛发炎，是急性结膜炎，有两种讲法，一种可以说是因为结膜是眼白，眼白是属于肺，如果肺受到寒邪，跟眼白受到寒邪是一样的，所以眼睛受到病邪的侵袭，乃至于得到结膜炎，用麻黄汤发掉，开肺等于开眼白，这是第一个思路，但这个医案的医生不是这个思考，这个医案是从另一个角度来推，就是讲到《伤寒论》，麻黄汤会衄解的时候，讲到为什么要从鼻子出血，因为太阳经从鼻子这边到头，所以太阳经如果把邪气逼到这里，身体就把血分的邪气逼到这里，刚好邪气在这边汇合逼出来，这边就是遇到鼻血喷得很奇怪的状态，因为麻黄汤证有这个倾向，麻黄汤把邪气逼过来，营分也把寒气逼过来，可是这病人，可能是鼻子太厚，又喷不出鼻血，可是邪气又已经到这边了，没地方去，就漫延到眼睛了，既然是这样发生的，所以他就觉得还是处于麻黄汤证，这是因为太阳经的邪气衄血不成，变成眼睛发炎了，所以还是用麻黄汤把它解决，加细辛这类能够治眼睛的药，让我们知道麻黄汤的各种可能性。 167 最后藤平健的医案，这是一个标准的麻黄汤医案，有讲到一些腹诊，我觉得日本医生会讲到腹诊，是因为日本医生不太会把脉，而且日本医生好像觉得把脉是一件很难的事情，所以即使是日本那些经方家大冢敬节等，把脉的技术就维持在一个烂烂的阶段。而日本人的把脉术给人的感觉，会觉得并不是练不出那个手感，而是因为日本自吉益东洞后，就不准读《黄帝内经》了，乃至于他们的中医是没有内科架构的，所以五脏六腑的思考，在日本医生的思考中是很薄弱，所以日本人对五脏六腑阴阳虚实的辨证，不太会讲，《伤寒论》的辨证学比较是今日的主流，就是他们的内科不太有我们习以为常的那种思路，不太讲「病机」的作法。自吉益东洞禁止之后，就会造成这样的状态：明明是学得会的东西，可是有个思路上的障碍在那边，导致不能学会，或不能学好。 因为日本人不太会把脉，所以他们往往用腹诊的诊疗法，我们的课程有时候会上到腹诊，但不是全都带腹诊，因为把脉还是比较容易，因为腹诊摸来摸去，也不知道摸什么，在我看来，有些证状把脉会比较容易，但是有些证状，腹诊会比较好用，比如说桃核承气汤的瘀血证，用肚子上找瘀血点会比较好，有压痛就是有瘀血点，或是肾气丸证里面有个少腹不仁，小腹麻木不仁，那个证状可能用腹诊会比较容易看出端倪，反而把脉把不太出来，或是真武汤证的肚脐上下的最中间两条肉像铅笔心一样突起来，这也是腹诊比较容易，所以有些证状，我会觉得可以借用日本的腹诊，但不是太多，另外一些就用把脉就好。 就像周左宇的老师承淡安的书中，对于麻杏甘石汤证有一个针法，其实他的书中，对《伤寒论》每一个证都有一个针法，我就记得他对麻杏甘石汤的针法，我觉得很好用，我就曾经用过，当然相关到肺部的这些穴道，该泻的泻，该清的清，这是理所当然，比如肺部有热，大肠经跟肺经的穴就清一清，他一定还加足三里，因为这个热往上面来，用了足三里刺激，可以导热下行，可以退掉肺部的发炎，所以如果得了麻杏甘石汤证，如果用药没有医好，因为我觉得咳嗽是单一种药很难医好，中间都要有换药的过程、调整，因为咳嗽是一种小病，所以用药不是不到，就是过头，这时候就不妨拿起艾灸条，去灸足三里，灸了足三里，上焦的炎就会退，足三里是一个消炎的穴。 我们学经方时，我觉得其实临床上最有用的是「抓主证」，好像学经方到后来，什么都忘记了，只剩下主证，同样是一个烦躁或一个喘，要想到还有哪几种烦躁是搭配其它的主证，喘而胸闷是一个汤证，呕吐而胸闷又是另一个主证，像这样一个抓主证的思考，其实是经方会很好学的地方，我自已有这样的感觉，人的脑是这样，当只是一个偶而的记忆，不去磨它，就很容易磨掉，因为头脑不是录像带，不能保存那么久，必须常常练一练，练出那个功能，超出一般常人应对的结构，把头脑一部份，变成很精良的计算机。 我是觉得经方有很多的学习法，比较能够临床上有效的学习法，是所谓的方证跟药证的学习法，就是什么样的证状要用什么方，比如说流不出汗、脉浮紧、发冷、身上痛，我们就想到麻黄汤，或是什么样的证状要用什么药，比如说喘用杏仁，咳用五味子，烦的话用什么，发黄又用那什么，就是单一证状才能用的药物。 这样的思考方式，就一直是经方研究的主要方式，比如说是如果以本草研究来说，日本的吉益东洞写的《药征》，就是任何病机都不谈，就在那边讲说黄就是用茵陈、咳就是用什么，吉益东洞的理论很烂，可是医术很好，这是方证跟药证决定一切，中间推导的过程没很大的关系。 我在读书时，一个病机我都会读很多很多本书，但这么多本书吵完之后，理论只剩一点点，像这种东西，如果你去看外面的大师，病机都很会鬼扯，但医术往往很好，这些中医的黑盒子，完全搞错都没有关系，重要的是方证跟药证是对的就好了。 167 日本有《药征》跟《药征续篇》，中国有清．邹澍的《本经疏证》跟周岩的《本草思辨录》这两本书都处理得很好，《本经疏证》是在讨论这个方跟那个方的一味药的差别是什么，而《本草思辨录》又多讲了些剂量的差别，这些书都是方证跟药证的思考，大陆的黄煌是研究这类思考的学者，他的书就在讨论方证跟药证，这些是学张仲景一个很重要的部份。我常觉得，我教你们时，讲病机其实也只不过是我个人的兴趣，因为我觉得《黄帝内经》我读不动，太多我不清楚的地方了，所以我干脆读《伤寒论》就好，但总希望读《伤寒论》能顺便多读一些中医的内科学，所以我在病机会下一点功夫，这是我在读内科学。但在治病上，病机不知道没什么要紧，如果没这些批注文，《伤寒论》背下来照开也可以。所以保留黑盒子是没什么关系的，因为事实证明，名医们的病机跟医术是没有绝对的关系，几百年来都这样，本草的一味药长什么样子，就当是润滑剂，是帮助同学借着我说的故事画面把相关的东西一起记得，我的本草理论或是我的病机说法，跟医术没很大的关系，都只能说是帮助记忆，帮助润滑，实际上的力道是方证跟药证，这是张仲景学问里最漂亮的。而且这会在脑子里形成结构，如果有一天，一直读《伤寒论》，读二十年、三十年，有一天会变成神医，可能会进入道家所说的「有了这个境界都不知道是哪里来的」，它是长久的锻练的直觉反应，我自已觉得我《伤寒论》一条一条的读，到了最近这几个月，我开始会有一种感觉：「难不成《伤寒论》用的脑就是下棋的脑？」，因为棋谱棋阵跟方证药证的结构是很像的，我会觉得这或许是同一种脑，也就是人类「认人」的脑，处理五官排列组合的那个脑。因为我从前是一个看人很糊的人，分辨不清谁是谁，可是我上星期竟然会认得出来新同学，而且如果是最近这几个月，跟我一起看电影的朋友都会觉得我很讨厌，因为我不断在认某演员在其它哪几部电影出现，因为读方证跟药证刺激这方面的脑，开始「认人」这件事变成非常巨大化。 我就曾经纳闷一件事，觉得一起读书的朋友比如陈助教，他真的不是聪明的小孩，可是他跟我一起读书半年，我觉得他的医术已经不比我差了，我会觉得说，陈助教是学电影广播的人，他就是会不断注意看演员不断出现的人，他的脑子已经准备好了，所以他就很喜欢看方证和药证的书，其实他应该不是那么喜欢的，因为他逻辑方面的阅读能力没那么高，可是他就是啃得很开心，这是一种脑，相对的，我也遇到一些朋友，智力是比我高很多，可是他就是看电影以来，所有人都好像长得一个样子，当我跟他谈到方剂时，我就觉得他没有反应，我说这件事，是指头脑就像肌肉一样是可以练的，当你运作久了，就会练出某种头脑结构，当这种头脑结构被你做出来后，就会自动化帮你开药，但是现在距离那个境界还有距离，我是觉得有在接近，渐渐的开药会变成一种「直觉」的作法，但是要达到或接近这个地步，请同学要对于方证跟跟药证，要用点心，我觉得每天花15分至半小时，把读过的条文，作成小抄，把忘记的条文复习一下，持之以恒。〔整理者／家庭主妇Ａ〕少阳篇笔记四逆散＆柴芍枳甘汤＆胆结石＆温胆汤〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』．第七段课，2008年8月31日〕 讲义第61～62页。彭子益对中医有另一套解释系统，他认为胆经相火不降，三焦经的相火就升不上去。因此产生柴胡症。相火是相对于君火的存在。心火为君火，其它为相火。肾阳跟心阳同类，肾阳是君火、相火？至今未有定论。经络分阴阳，阴经向上而阳经向下，故足少阳胆经应该向下，彭子益认为柴胡汤的目的是要让三焦之气上升，但三焦之气上升并不意味着三焦经要下降。这个看法是有意义的，在后面的条文会看到很多「胆气不降」之类的论述。所以我们自己感觉柴胡汤清三焦是往上面清的，不是往下面掉。彭子益认为少阳无腑症只有经症。古代医书看不到胆结石的相关记载，可能跟古代没有这么精确的解剖学有关。现在确有胆结石、胆囊瘜肉之类的病，柴胡系的药都可以处理得不错。像柴胡芍药枳实甘草汤就是处理胆腑的方子，所以少阳也是有腑症的。 讲义第六十二页：刘渡舟认为柴胡可以调整人体气机的出入升降。气机的出入升降就是人体讯息传递，柴胡剂的确比较擅长处理人体消化轴的讯息传递。柴胡剂时常混同其它经的辨证点。所以在太阳篇、阳明篇都会发现掺杂柴胡症出现。所以少阳篇就显得很不是张仲景的风格。 【10.1】少阳之为病，口苦，咽干，目眩是也。 167 口苦、咽干：这条辨证点除了口苦之外，真的很不好用。如果是上午口苦，那是少阳没错，但如果是口苦喉咙干，阳明症更会。阳明高烧时口苦喉咙干的感觉更强烈。 目眩：少阳区块关系人体的淋巴，跟平衡中枢很有关系，当淋巴不干净时人的平衡感会丧失。但苓桂朮甘汤、泽漆汤、真武汤都有晕眩的症状，所以目眩不是好用的辨证点。少阳的重要辨证点如往来寒热、胸胁满其它篇章被用掉了，剩下的口苦，咽干，目眩好像就成为残渣。 仲景医术跟黄帝内经的关系究竟如何？关于仲景的六经辨证到底是什么东西，至今学术界有四十几种定义。 赵开美《伤寒论》中并未收入〈伤寒例〉。故有认为出自《黄帝内经．热论》的〈伤寒例〉是后人补入，非仲景放进去的。 太阳、少阴等篇的提纲比较能概括「那一经」的状况，少阳提纲是六经当中最差的。因为少阳经症几乎都伴随其它经症出现，少阳就变得没有明显的特征。 口苦对少阳辨证的意义：各种急、慢性肝炎十之七八都有口苦的现象。胆结石、或其它胆腑疾病会不会口苦我也不晓得。 【10.2】少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 两耳无所闻：少阳病的人可能会有听觉上的问题如耳鸣等。但可能性不高。中耳积水、耳朵流脓等问题用柴胡汤当主轴搭配其他方剂都很好用，肾脏太虚听不到那又另外算。所以耳朵的病从少阳去治是可以的，但是「少阳中风，两耳无所闻」的出现率还不如「目赤，胸中满而烦者」。 目赤：少阳病发生「目赤」的现象是有可能的，有红丝从外面往里面跑，但反过来说，结膜炎、角膜炎算什么？或者眼白发炎，说不定是麻杏甘石汤，因为眼白属肺。眼睛发炎也可能是肝火旺，或葛根芩连汤的太阳经感冒导致眼睛发红。眼睛痛的特效方；苓桂朮甘汤加车前子。或者眼睛发炎、眼睛红我们反而要看是不是他的肝太寒，肝有阴实把热性都逼到外面，所以要用吴茱萸汤把肝阴实破掉，热性才收得回去。 胸中满而烦者：少阳可能会有。但杂病的胸痹有更多胸口闷的例子。桂枝汤去芍药也治胸口闷，发烦的可能是上焦火太旺，栀子汤症、朱鸟汤症都是。 所以这一条可能要把几个症状加起来看。可能还要加上第一条，全部症状齐全时才可以归类为少阳病。可是似乎不太容易看到。 一千八百多年来中国人的体质改变，影响到仲景书的很多辨证点今天已经不太容易看到了。汉朝的人可能偏阴虚，常走路、晒太阳，所以身体偏热，热而营养不足的阴虚体质疾病反应在仲景书中很常见，但现在的人就比较少见阴虚体质。所以少阴篇对现代人就比较重要，而少阳篇就不是那么重要了。 不可吐下：此人在得太阳病、或阳明病、或太阴病时，身体因为不够扎实不足以抵挡疾病，病邪渗透到少阳缝隙中，疾病脱逸出原有的位置，用吐法也无法吐干净。仲景用吐法是当胸口、上焦有寒实之邪时用吐法将他抽掉，可是少阳区块的邪气是在比较外面的膜网系统，不在吐得到的地方。用下法是要把肠胃道拔干净，必须邪气扎扎实实在大肠、阳明区块。汗法是从营卫之间的水道把邪气逼出去，之所以会病在少阳就是因为营卫无法抵挡病邪，你在水管里面打也没用。少阳区块的病邪，用通利三焦的五苓散好不好？但五苓散动到的三焦偏三焦水道；跟少阳的三焦偏腠理膜网的三焦，两者有点不同。 167 所以少阳要用「和解法」处理病邪，就好像把病邪都拉进来全部磨碎。但是喝了柴胡汤发汗的还是有，柴胡汤作用的结果不太明确，有时候是病邪被赶到无路可走，最后从太阳区块出去。所以不必太在意「和解」法字面上的意义，只是说明少阳比较没有排出病毒的反应，但是像三阴经的病也比较没有排病毒的反应，勉强只有真武汤、麻黄附子细辛汤有尿解，但理中汤、四逆汤就没有。 吐下则悸而惊：吐下之后如果上焦虚会心悸，心阴虚、心阳虚都会心悸，用吐法就会伤到上焦阳气。但是「惊」，会牵扯到另一层次的问题，我们想在谈到柴胡龙骨牡蛎汤时正式谈。 「惊」好像是身体上面有一个伤痕，中医都把它看成是有痰，这是确实的，不论癫痫、小儿惊风，或者柴胡龙骨牡蛎汤症或温胆汤症都可以从去痰这件事将这种情绪反应得到改善。而去痰的最主要的是去少阳区块的痰。代表方剂就是柴胡龙骨牡蛎汤。可是西医会认为这是精神创伤，半梦半醒时被电话吵醒，最容易得到柴胡龙骨牡蛎汤症。身体会记得某种特别的刺激，这种刺激反复出现，会像滚雪球一样越积越多。少阳区块的特征就是痰饮，所以要用柴胡、半夏去处理卡在身上的死水。当少阳误治（吐下）时会把这坨死水拉到不该去的地方，就会形成中医世界的「惊症」，一点小刺激就吓得不得了。 少阳的重点是不可吐下、不可汗，但初学者对少阳不够敏锐，常常会误治。例如吃了葛根汤仍没治好，有可能还有少阳没打干净。但下法、吐法今天我们都尽量避免，台湾人多水毒体质，很少承气汤症。 这个条文似乎不太好用，但也有一点点用，例如三叉神经痛连到眼眶、眼睛红，这是少阳区块，用柴胡汤做基本方，加一点驱风药就可以处理。 【10.3】伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳，不可发汗；汗则讝语，烦躁，此属胃不和也，和之则愈。 少阳常掺杂太阳，看诊开药时即使看到头痛发烧，也不能沿用过去的成功经验用桂枝汤处理，仲景是很龟毛的人，不喜欢人养成开药的习惯，否则医术很难进步。这一条会让很多老手翻船。看起来是太阳、看起来是阳明，但必须把脉才能作最后确认。发热头痛，但脉是弦的，可能病邪已经从太阳脱逸到少阳，那就要多问一下已没有口苦、咽干等？就算没有其它少阳证，通常还是从小柴胡汤开起。因为小柴胡汤开表的效果可以代替蛮大部分的太阳开表药。如果沾到阳明区块，用小柴胡汤也可以清热、通大便。尤其用足半斤柴胡的汉朝剂量的小柴胡汤，解热开表效果都很好。 【10.4】本太阳病，不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，脉沉弦者，不可吐下，与小柴胡汤。 这一条是标准的少阳症。其中「脉沉弦」是相对于太阳而言的。 【10.5】少阳病，气上逆，今胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。 柴胡芍药枳实甘草汤方：柴胡八两芍药三两枳实四枚（炙）甘草三两（炙）右四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 气上逆：未必是咳嗽。少阳不会拿咳嗽当主症。可能是恶心、气往上冲。柴胡汤本来就会恶心，故此辨证点跟小柴胡汤没有很多差异。 胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降：是少阳区块不通所以胆经的气降不下来？还是，因为少阳区块的气要汇聚成胸中大气，所以这胸中大气降不下来？若是胸中大气降不下来是右胁痛，上来的气不通是左胁痛（左升右降）。治左胁痛以柴胡为主，治右胁痛以枳实为主。 若用「胁下痛，甚则呕逆」来定义这个方剂，比较没有用，因为此方可以用在很多地方。167  此方写在〈少阳篇〉是桂林本独有的条文，宋本是写在〈少阴篇〉，少阴病手脚冰冷，要用四逆散，把柴胡芍药枳实甘草四味药磨粉，再依症状加药。四逆散每次吃五、六公克。宋本这一条放在桂本来看好像宋本是错的，因为少阴病手脚冰冷为什么要用柴胡剂？桂本的四逆散是甘草、干姜、附子、人参打成粉再加其它药，怎么看都是宋本的错，所以这味药混到〈少阴篇〉，恐怕是错简。可是，桂本出土之前宋本是圣经，临床医家会尽量为它合理化，而且也果真在病人中找到四逆散症，就是肝胆之气郁结的人，四逆散是散剂，这个剂量是属于疏肝的剂量，一个人肝气郁结、身体气机不通畅，可能是阳气闷在身体中间不能传到四肢，特征是脉弦、有里热，舌苔黄、心烦，身体内部的热气向外输布的管道塞住了，手脚冰冷，里面在闷烧，临床上用四逆散果然有效，大家就替少阴的四逆散这一条找到合理化的出路。 宋本伤寒论：少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。 四逆散方：甘草炙枳实破，水渍，炙干柴胡芍药右四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。 宋本四逆散即使是错误的，也是一个很了不起的错误。就因为这个四逆散，后代才会创出许多柴胡剂。如逍遥散、柴胡疏肝散等疏肝解郁的方子几乎都是从四逆散发展出来的。如果宋本没有四逆散，或者像桂本一样只有放在少阳病的柴胡芍药枳实甘草汤，柴胡一下子就用到半斤，这只能用来治少阳病，不能用来治肝。所以如果仲景书中没有四逆散的错误条文出现，柴胡疏肝的效用会很久以后才被注意到。 不过，到底是宋本还是桂本错，其中还有很多错综复杂的角度。例如宋本的四逆散，咳嗽时加干姜、五味子；他的加减法是跟柴胡汤一样的，柴胡汤的咳嗽加减法因为没有真正的寒症，所以不放细辛，所以看起来它是错的，但加减法却是对的，所以搞不好宋本是真的。因为只有柴胡剂在咳嗽的时候不加细辛。然后我们看回桂本的四逆散，甘草干姜附子人参，他的加减法还是加干姜五味子，没有细辛。但是甘草干姜附子人参的四逆散，这人就是寒症，寒症就要加细辛才对，他偏没加，所以桂本好像是根据宋本去改的。 一、四逆散比柴胡芍药枳实甘草汤好用：四逆散的四味药量一样多而且小剂量，所以病人可以长年累月的吃下去。可是柴胡芍药枳实甘草汤因为柴胡比例偏高，虽然有芍药居间调和，比起小柴胡汤也温和些，但长期吃还是有点辛苦。柴胡破肝阴，芍药养肝阴；不过如果科学中药用桂本柴胡芍药枳实甘草汤的剂量拿来代替四逆散（柴胡、芍药、枳实、甘草四味药剂量一样；柴胡芍药枳实甘草汤则柴胡剂量较多），刚开始吃会觉得，柴胡剂量多果然很赞，疏肝、调节气机的效果真的有效，但吃几天就会觉得口干、眼眶干。 二、服用法：桂本柴芍枳甘汤（三天）→宋本四逆散（一～二星期）→宋代的逍遥散所以可能可以一开始头三天用桂本的柴芍枳甘汤，接下来换回宋本的四逆散，一两个星期后如果觉得没有收工得很好，可以换成更没有副作用的宋代逍遥散。 三、柴芍枳甘汤或四逆散可以用在哪些地方？1167 、阳痿：内经说一个人如果肝受风，脸色发青，喉咙发干、时常发脾气，时憎女子，那就要看眼睛底下有没有发青的黑眼圈。其实柴芍枳甘汤或四逆散、或小柴胡汤，基本上用任何柴胡剂来治疗阳痿，都往往远胜于补肾药的效果。中医的看法性器官是由肝经在管，用疏肝药把肝经弄通了，阳痿自然会好转。但这个说法有一个比较危险的地方。真正在走足厥阴肝经的药方如当归四逆汤、乌梅丸、龙胆泻肝汤等处理疝气、睪丸、月经如何如何之类的药方，用来治疗阳痿的效果却不如少阳区块的药。你可以说少阳区块的肝郁有点情绪上的问题；厥阴区块是直接指向肝经有损伤。 说不定性器官勃起的能力比较牵涉到交感神经切换到副交感神经的问题，柴胡系的方基本上是神经切换药所以会比较有疗效。 2、神经衰弱：柴胡、芍药都是让一个人比较容易从交感神经切换到副交感神经，交感与副交感神经的切换有困难，这就是一般所谓的神经衰弱。 交感神经一般是作用在使骨骼上的肌肉变得比较有力，交感神经加上肾上腺髓质素是帮我们在火灾的时候搬冰箱用的，副交感神经药物会让骨骼肌放松，肠胃道的消化能力变强。但柴芍枳甘汤只是柴胡、芍药、或柴胡、芍药、甘草——因为柴芍枳甘汤的结构中，柴胡、甘草跟柴胡汤的剂量是一样的，因为柴胡汤本来就是很好外挂的方子，以柴胡、甘草为主，其它都可以拿掉，所以柴胡跟甘草有小柴胡汤的基本结构，走少阳去做大脑的开关，芍药也关系到副交感神经的切换，但芍药是让内脏平滑肌放松的药，不会让内脏活泼起来，所以肚子绞痛要吃芍药甘草汤，如果肚子没有绞痛而吃芍药甘草汤，一整天会觉得像坐云霄飞车往下冲时肚子一空的感觉。芍药跟枳实的相互作用，芍药让内脏平滑肌松开，枳实让内脏活泼的作用，所以枳实是排各种结石的特效药，因为他可以让内脏动起来。枳实芍药散用在生产后腹部绞痛，因为孕妇的子宫需要收缩，若用了芍药甘草汤会让子宫垮掉；所以要用枳实芍药散，芍药让她放松不会痛、枳实让子宫收缩。 柴胡汤的世界往往牵涉自律神经、内分泌失调，所以说柴胡汤是帮人开开关的。这件事如果要让西医来给一个漂亮的论述，可能会变得非常复杂，因为消化道的内分泌激素作用是非常复杂的，西医的世界太仔细，所以遇到不同的病人会有点难处，因为他不会知道到底该刺激哪些东西，所以柴胡剂中间到底发生了什么过程，在中药的化学研究上是被归为「不可研究」的，只要看它治疗的效果就好；因为它的过程太复杂了，研究不了。 同样的，柴芍枳甘汤，柴胡调自律神经、芍药是让消化轴的内脏放松；枳实以结果而论就是让消化轴的内脏活泼运动。中间到底动员了多少神经与内分泌，我们就当鸵鸟，什么都没看见。所以。阴旦汤就是阴旦汤，把它放在未知的世界就好了。所以，以结果而论，各种消化功能失调，四逆散再加两味药就变成后代的柴胡疏肝散，但柴胡疏肝汤（或散、或饮）处理的是情绪轴的影响，四逆散就是满单纯的消化轴，但消化轴的问题要怎么抓主症？很难。因为适合用四逆散或柴芍枳甘汤的人去看医师，也许呈现出胃溃疡，或者一紧张就拉肚子的肠躁症，这种人或者胆汁分泌有问题，或者胆囊瘜肉等等，总之就是消化功能失调。胃会坏掉有可能是因为胆汁来不及分泌，食物就堆在胃里面不动，因为消化系统里面有很多沟通要进行，当沟通不良时消化系统就会当机。所以，如何抓主症，可参考《内经》讲到一个人胆有病时口苦、喜欢叹气，遇到事情容易紧张，好像有人要害我，莫名的恐惧感，否则如果要用到「胁下痛到想吐」这个主症来开柴芍枳甘汤，可能一辈子也开不到。但是它的汤症就是《内经》讲到的胆有病的汤症：《灵枢．邪气藏府病形第四》：胆病者，善大（太）息，口苦呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾，在足少阳之本末，亦视其脉之陷下者，灸之；其寒热者，取阳陵泉。 参考卷五第四十一条伤风篇：【5.41】风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦，呕逆，腹胀，善太息，柴胡枳实芍药甘草汤主之。 小柴胡汤方：柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升（洗）甘草三两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（劈）右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 柴胡枳实芍药甘草汤方：柴胡半斤芍药三两枳实四枚（炙）甘草三两（炙）右四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。167  这不是感冒，而是被风气所伤，风气钻入身体，钻到脸上就是阳明经；钻到后脑杓就是太阳经。这一条就是讲风气钻到肝脏就会腋下痛，不能翻身；如果从肝跑到胆腑——因为风气跟寒气不同，风气相对比较活泼属阳邪，所以在脏呆不住，因为同气相求会跑到腑去，风气会「流于腑」，寒气就会「着经」，当它在脏里面呆一段时间之后就会跑到经脉上面，比方说肺上受寒之后就会肺经发痛；心脏受寒不久心经会发痛。这一条讲的就是风气跑到胆腑之后的反应：「口苦，呕逆，腹胀，善太息」，用的就是四逆散结构，柴胡枳实芍药甘草汤。 综合以上种种关于胆腑疾病会发现，这人的消化系统会有各种各样的问题，可能便秘、可能十二指肠溃疡，但他的特征是容易心慌、容易叹气、总觉得闷闷的。饭后可能胁下会痛，虽然这个主症抓起来有点宽松，但大致是这个调子，吃点四逆散就会好起来。如果有好起来就可以吃久一点，因为胃溃疡要吃到好也不是三两天，用科中小量慢慢吃效果不错。 鼻窦炎治法之一：四逆散加吴茱萸、牡蛎壳，但此方较为猛烈《内经》有：「胆热移于脑」的说法，鼻窦炎是因为胆热跑到脑上去，浊涕的问题过去用阳明区块的作法用葛根汤之类的方剂处理，从少阳区块处理，就用四逆散加吴茱萸跟牡蛎。用牡蛎壳把少阳区的痰水抽掉，以免上头变成鼻涕；吴茱萸破阴实，降热，不要往上冲。此方较猛，但现代人约有四五成比例可以打准。 宋本四逆散可分完全不同的三类方剂结构：四逆汤：甘草干姜附子结构，手脚冰冷暖阳气的；四逆散：柴芍枳甘汤，疏肝解郁；当归四逆汤：茯苓四逆汤是四逆汤加茯苓；但当归四逆汤是桂枝汤结构加细辛、木通等，用来处理厥阴肝经的问题，可不是四逆汤加当归。 3、胆结石：四逆散或柴芍枳甘汤加四金：鸡内金、海金沙、郁金、金钱草仲景少阳区块的方子对胆结石几乎都是很好的，但要考虑怎样把胆结石取出而受的折磨较少。大柴胡汤有柴胡、芍药、枳实、大黄，可以说是拿掉胆结石最强的方子，但是很痛，会把胆管拉伤；所以我们不敢用，所以用小柴胡汤加味。西医看结石发现有些结石属脂肪结石，有些属矿物结石，处理矿物结石较有效的是芒硝，所以用柴胡芒硝汤；若是脂肪类结石，代表性的药物是生的鸡内金。用柴胡系的方剂加一点芒硝，芒硝不可太多，让大便有点软即可，否则胆结石还没好，其它功能也坏了。加点芒硝和鸡内金，胆结石就会慢慢变小。 以排石的效果跟可否长期吃来看，小柴胡汤就比不上四逆散，因为四逆散有芍药，比较不伤肝阴，能服用的时间比小柴久，并且芍药枳实都是排石非常重要的药物。芍药让它松，不会痛；枳实让它紧，可以帮助蠕动排石，此外加上化石的药如鸡内金、海金沙让结石容易碎掉。加四金是一定的：鸡内金、海金沙、郁金、金钱草。郁金可以通肝胆，会结石的人一定是气不通，肉体的肝胆淤塞不通时常用郁金，而柴胡疏肝胆那是气分的肝胆。 所以，若是四逆散或柴芍枳甘汤加四金，基本上不加芒硝亦可。吃一段时间结石会慢慢碎掉，然后慢慢就排掉了。 如果临时胆结石剧痛，那就用芍药甘草汤止痛，那比西医的吗啡还有效。 【10.6】若以（宋本作「已」）吐下、发汗、温针，讝语，柴胡汤证罢者，此为坏病，知犯何逆，以法救之，柴胡汤不中与也。 167 如果少阳病被吐过、下过、被发汗过、用了温针等不正当的治法，就会开始胡言乱语，会胡言乱语就是偏热，气分或血分热都有可能。「柴胡汤证罢者，此为坏病」是说原本的柴胡汤症被医坏了，变成不是少阳病，这时候再开柴胡汤就没有用了。「知犯何逆，以法救之」，仲景有很多「救逆」的方法，误下、误汗的时候会变成怎样，我们过去都看过不少了，「温针」是火逆现象，以后会谈，错误治疗产生的问题有一定的处理方法。 仲景救逆的方法在今天反而特别有用，因为现代很多病人一开始就看过别的医师，不论中西医，被医坏的比例很高，这时候再来找你，幸好仲景都有写，让你有一个参考标准。 【10.7】三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗，（宋本到此而已）此上焦不通故也，宜小柴胡汤。（方见上） 三阳合病应另辟独立的讲题，现在是从〈少阳篇〉看到三阳合病，三阳合病时有一个特征就是「脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗」，脉洪大有力，一般把脉习惯上关脉特别有力，寸脉、尺脉都比较没力，三阳合病的人在关上，就是还没到寸口这么高，关脉跟寸口之间好像有一坨特别鼓出来，一般古典脉法讲到「上关上」是诊「心下之积」，例如心下痞，比较容易把到关上的脉。三阳合病不是痞症，那么同等的位置就是淋巴之积，也就是身体侧边有一些堆积，就会有一个上关上的脉特别明显。本来柴胡汤会把到弦脉，三阳合病时热度比较高，脉象也不会那么清楚看到弦脉，那就要在上关上的脉当作参考点。所以你问他胃部有没有塞到东西的感觉？如果没有就要在同等高度的身体侧边，淋巴或无形的膜网系统是不是有不通的地方。这就是上焦塞住了，要用小柴胡汤把它打通。 另一个疑问点就是三阳合病的时候会爱睡觉，而且一睡着就一身汗，一般注家认为三阳合病烧得很高，所以烧到阴虚，睡着就出汗。此说未必绝对的对或错。因为从西医观点看，三阳合病烧到血液发酸，那就容易嗜睡。 目合则汗：胆虚不能睡；胆热就嗜睡。「目合则汗」的爱睡觉到底是三阳合病还是胆热引起的，这是疑点；而胆热嗜睡跟一睡觉就满身汗也有相关性，日常生活中也有这样的经历，平常不睡午觉，但有一天却睡了，而且睡得全身热烘烘的一身是汗、还作梦，这就是三焦不通、胆热出的汗。 所以睡着了出一身汗，并且上关上的地方有一坨东西把得到，这是小柴胡汤可以解决的。 一般的嗜睡症是少阴病，脉沉细、但欲寐，用麻黄附子细辛汤，可是有些嗜睡要从少阳的胆热去治。少阴的嗜睡不一定呈现睡着，他是有情绪反应的、有不想面对世界的心理，少阳胆热的嗜睡是昏沈，忍不住瞌睡。 【10.8】伤寒四五日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。 【10.9】伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕者，此为三阴不受邪也。 以上两条在许多注家眼里是垃圾条，桂本写「四五日」已经够好了；宋本写六七日简直不知道说什么。仲景若写「六七日」是指一个感冒周期，不论传到哪条经；一般人的感冒周期不是一个礼拜就是两个礼拜；如果是写四五日，就是照黄帝内经六经顺传（一日太阳二日阳明三日少阳）的理论，表示少阳已经结束了，要传太阴；而六七日是不分经的感冒。所以第八条的意思是说如果一个人已经病过少阳的阶段，没什么发烧，却很躁烦，这表示病没好，转入阴症。 「躁烦」跟「烦躁」不一样，如果是强调「躁」跟强调「烦」是不一样的，如果是「烦」，所感所见的每件事都不爽，是心理上的不爽快，当然肉体也有烦的表现，手脚放到哪里都不对劲，嘴巴也会烦，舌头一直舔嘴唇；「躁」就是有不自觉的多余动作，像抖腿就是基本的躁。烦比较是实热，当然也有例外，当阳被阴缠住不得解脱的时候会烦，那是吴茱萸汤症的阴实，不是躁；躁的感觉为什么属于阴？出自西医的中医恽子愉说，所谓阳虚而阴实的状况会躁，是代谢力低落，心脏力量不够，脑中缺氧，躁的症状是以脑中缺氧为前提，那是阴症。167  这一条无法凸显其临床意义是因为人不一定真的会乖乖照传经的次序生病，唯一的是当有人看起来开始出现手足躁动时，这就要想到是脑部氧气不足，要从阴症体质来治。 第九条的临床意义比起第八条更是垃圾了。三阳传完要传三阴了，病人反而吃得下饭不吐，表示没有传到三阴。少阳是要吐的，少阴也是又吐又拉的。但这一条看起来是一个不看病、只看《黄帝内经》的人写的。尤其现代人三阴病照样吃得下饭。 【10.10】伤寒三日，少阳脉小者，为欲已也。 少阳弦脉的特质越来越不明显，表示已经平复了。 【10.11】少阳病欲解时，从寅至辰上。 仲景的六经时间跟十二经脉的营气循行时间是不一样的，仲景的六经是人体六个区块的阳气量跟天地之间的对应来论断的，三阳是太阳是中午，二阳是阳明是黄昏，一阳是少阳是清晨，三阴就在半夜。少阳的时间是清晨，所以少阳要好也是清晨。用西医的理论来看也是通的。一般少阳感冒吃小柴胡汤是立即就好，不用等到清晨；但如果是严重的小柴胡汤症，少阳在西医是有个关卡的，就是人在睡醒之前是分泌肾上腺激素、内分泌开始调整的时间，仲景的少阳时间刚好就是内分泌重整的时间，所以少阳区块调整自律神经、内分泌到底有没有好，要经过一个清晨才会知道。 温胆汤（讲义p69）柴胡汤类方补充【温胆汤】（南北朝．姚僧垣《集验方》）：唐．王焘《外台秘要．病后不得眠方二首》《病源》：大病之后，腑脏尚虚，荣卫未和，故生冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦而不得睡者，心热也；若但虚烦而不得卧者，胆冷也。（出第三卷中）《集验》温胆汤：疗大病后虚烦不得眠，此胆寒故也。宜服此汤方：生姜四两，半夏二两，洗，橘皮三两，竹茹二两，枳实二枚，炙，甘草一两，炙。上六味切，以水八升，煮取二升，去滓，分三服。忌羊肉、海藻、菘菜、饧。（出第五卷中） 唐．孙思邈《备急千金要方．卷十二．胆腑．胆虚实第二》胆虚寒左手关上脉阳虚者，足少阳经也，病苦眩厥痿，足指不能摇，躄不能起，僵仆，目黄失精[目巟]，名曰胆虚寒也。治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方：半夏、竹筎、枳实各二两，橘皮三两，生姜四两，甘草一两。右六味[口父]咀，以水八升，煮取二升分三服。 宋、陈言《三因极一病证方论．卷之九．虚烦证治》温胆汤治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之。又治惊悸。半夏汤洗七次、竹茹、枳实麸炒，去瓤，各二两，陈皮三两，甘草一两，炙，茯苓一两半，上为锉散。每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服。 宋．严用和《济生方》治心虚胆怯，触事易惊，梦寐不祥，异象感惑，遂致心惊胆怯，气郁生涎，涎与气搏，复生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。半夏汤泡七次、竹茹、枳实去皮，各二两，陈皮去白，三两，白茯苓去皮，一两半，甘草炙，一两上[口父]咀，每服四钱，水一盏半，生姜五片，枣子一枚，煎至七分，去滓，温服，不拘时候。 温胆汤的医理是魏晋南北朝以后比较特别的论点。温胆汤是从脏腑寒热的角度来处理脏腑寒热跟脑髓的关系。他体现的是《黄帝内经》时代之后，后代医家还能创出可用于临床的虚玄理论，例如胆热就嗜睡、胆虚就不睡，是很虚玄的理论，但可在临床上体现之。167  此外，温胆汤的创立也代表开业医师正式向张仲景的柴胡汤挑战。柴胡汤虽然有效，是治少阳病有效，但是治少阳病之外的疾病就有点太过于猛烈。所以后代医家就会不断地在柴胡系统里创一些方，让药物作用在少阳区，可是不要有柴胡的副作用，温胆汤就是很成功的方剂。柴胡的伟大是走在膜网，亦即三焦区块；后代医家就用植物的膜网来当作引经药，所以用竹茹。温胆汤就是同样可以把药性引入膜网系统去清热、化痰、调整气机的方子，但是它不能治少阳病，但是真正关系到体温调节的少阳还是要用柴胡，也就是要调整脑下垂体、下视丘的功能还是要靠柴胡，但除了关系到体温调节的开关之外，温胆汤等于是把柴胡能做的事情一样一样夺下来。例如胆囊割掉要常吃温胆汤使情绪安定，竹字辈的药物都可以清热，竹茹可以清三焦之热、让心里不烦。 温胆汤出自南北朝的《集验方》，王焘先以《诸病源候论》认为一个人卫气、荣气不合的时候不能睡觉，卫气不能入荣气、阴阳不和，要让阳入阴，交感神经切换到副交感神经，就要用生半夏让阳入于阴，如果是心烦不得眠是心热，要用栀子汤、朱鸟汤；虚烦不得卧是胆冷，胆冷的时候，三焦区块会有一种错觉，身体侦测系统，以为你是躺在冰天雪地之中，如果睡着了就会起不来，所以一直要提醒你别睡着。所以用竹茹清热、用陈皮通气，生姜半夏去痰，吃了之后有调气的功能，三焦上得来，气机下得去。 温胆汤主治：失眠：温胆汤是一帖无差别可用的失眠药方，当然心烦睡不着、心中懊恼，心乱乱的，还是栀子汤有效，烦得不得了是朱鸟汤有效，如果没学中医的人，一帖温胆汤开下去，十个有七个失眠有效。那三个没效的，温胆汤也吃不坏。所以副作用极小、效果极好。我的失眠只有温胆汤有用，搞到半夜不累，天亮才睡，我那是时差不是失眠。我吃了温胆汤就能够早睡了。而我吃了温胆汤能够早睡的那几天，两个无名指指甲各长出一些白点，表示身体在进行某些调整。而无名指是三焦经。走膜网的竹茹果真走的就是三焦区块。 平定情绪：孙思邈说胆虚寒的人左手关上脉跳得很没力，那表示少阳虚，宋朝陈言说温胆汤又治「惊悸」，这等于是温胆汤开始向柴胡龙骨牡蛎汤挑战，膜网区块有不该有的痰，用柴胡跟龙骨牡蛎把它打掉，让人比较不容易受惊吓，某些容易受惊吓的人也可以用温胆汤治当然要放茯苓、茯神之类的药物来安神。到了严用和的《济生方》说温胆汤可治心虚胆怯，触事易惊，梦寐不详，这已经是在篡桂枝加龙骨牡蛎的汤症。容易害怕、四肢浮肿、饮食无味等等，温胆汤虽然无法在一对一的情况下打败仲景方，可是他却做到仲景的柴胡龙骨牡蛎汤、四逆散、小柴胡汤的七成力道。 晕车：走少阳区块去痰。跟小柴胡汤加苓桂朮甘汤比起来，治晕车的效果温胆汤是差不多强。 后世研究方剂的人会说，温胆汤果真是治胆寒的吗？虽然半夏有点热、生姜不算冷，可是竹茹、枳实也是寒的，加加减减，这个方剂也没有比较热，为什么吃了之后胆会比较暖？这也是悬案。所以也有医家说：说是温胆，其实是凉胆。所以说胆虚睡不着，胆热嗜睡，到底有没有临床的价值，这也要存疑。所以这个方子虽然能帮助人睡得好，但不能证明他跟胆的寒热有什么关系。 〔整理者／桂枝团（本文为重点稿，非逐字稿）〕 关于朱木通的书朱木通写的医案集《中医临床廿五年》，前阵子绝版了，还有很多人没买到。学《伤寒》，这是一本很重要的参考书。手边还是有一本比较好。【药势】桂枝加葛根汤中的葛根﹝摘自『伤寒杂病论慢慢教』第一期课第七堂﹞167  《伤寒杂病论》卷六第十五条：「太阳病，项背强儿儿，及汗出、恶风者，桂枝加葛根汤主之。」桂枝加葛根汤方:葛根四两芍药二两桂枝二两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（劈）右六味，以水一斗，先煮葛根减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 「强儿儿」这三个字，照郝万山教授讲的，念「酱紧紧」，把强当是「僵」，后脑勺僵硬。基本上，「汗出恶风」前面说「太阳病」，这已经是在太阳病桂枝汤证的框架之中，太阳病有的脉浮、恶风寒等，都有。「及汗出、恶风」桂林本是这样写，宋本是写「反汗出……」，我还是照桂林本，用「及」就好。因为临床上，汗出恶风、后脑勺僵，并不是一个冲突的状况，用「反」反而会制造无端的惊悚。不管「及」或是「反」，这一条就是在说太阳病一个很像桂枝汤主证的结构下，又多了一个「后脑勺很僵」的症状，张仲景在这里教我们的是「多了一个症状，药是可以加味的」，桂枝汤加一味，就是桂枝加葛根汤；加了葛根后，桂枝和芍药就各减了一两，这一两可减可不减。实际上我们用科学中药，在桂枝汤里面加一点单味的葛根下去，就是桂枝加葛根汤了，不一定非要减桂枝和芍药。但《伤寒论》是一本教学的书，我会觉得这样写很好。因为他告诉我们：一旦有了葛根，就比较不需要那么多的桂枝跟芍药力量。这写的是一个事实，因为用了葛根后，葛根本身也有清太阳经的效果，所以不一定要用那么多桂枝和芍药。 桂枝加葛根汤其实和桂枝汤主结构差不多，所以我们只要看葛根这一味药。 《神农本草经》：●葛根中品：一名鸡齐根．味甘平．生川谷．治消渴．身大热．呕吐．诸痹．起阴气．解诸毒；葛谷：治下利十岁已上。 葛根又名「鸡齐根」，这个别名好像没有什么特殊意义，只是音韵上的类似。治消渴．身大热．呕吐．诸痹．起阴气．解诸毒。《神农本草经》里，讲到「治消渴」，跟葛根很相似药性的，还有两味药，一是「栝蒌」，另一是「土瓜」。瓜类的东西，基本上都是藤蔓类；所以这三者，都是藤蔓类。中国人看到藤蔓类会有什么联想呢？现代都市人生活中，已很少看到「葛」，但应该还看得到黄金葛，不知道有没有人用小茶杯种过黄金葛？我小时候，在窗台上放个小水杯，种黄金葛，它的根还只有一点点而已。可是，它的藤蔓可以爬到好远好远，还一直冒出油亮的绿叶。这会让人觉得，「葛」字辈的植物的根，真是厉害，可以把水气输布到藤蔓那么远的尖端。葛的藤蔓最长、最爱爬高；而人体上面，是足太阳膀胱经最长，又从头顶绕过去，所以，葛根入药，它的气性，也就是药势，就会帮助人体，把水精之气沿太阳经送上头顶。当人体原本从背脊上传的水精之气受阻时，葛根就可以把这股水气再接回去。所以清末唐容川在《本草问答》里就说，葛这种植物，很像人的太阳经。而，它的根是长在泥土里，以「土」为出发点，所以吃了葛根，它就会以人的脾胃（土）当中心轴，把肠子或肾脏区块的水气，拔上去，重新输布到太阳经。 这种从脾胃区块抢水的药性，从桂枝加葛根汤的条文里看不太出来，是因为这个方的主证不是拉肚子，只是后脑僵。但是在临床使用上，用葛根系的药方，比如说桂枝加葛根汤或是葛根汤、葛根芩连汤治外感腹泻的状况是很多的，称之为「逆流挽舟」法。前阵子，有同学吹冷气吹到拉肚子，我前两天也吹冷气吹到拉肚子，这种时候，会真正感觉到什么是葛根黄芩黄连汤证。这个汤证，一般拉出来的东西会臭、会烫屁股；如果去看西医，半夜挂急疹的热痢，西医常会说这是「急性肠胃炎」，这是西医以他们观点所能给的最好名称了。167 可是在日常生活中，这种拉肚子，我们会发现，其实啊，大部份是由于「后脑勺吹到冷风」造成的，病根并不在肠胃。本来太阳经的寒水之气，被命门之火蒸成热水之气，沿背后走上来，到了后脑勺，风池和风府两穴，会让外面的冷气（阴气）进来，使热水之气在这里变成冷水，一面冷却一面继续上行到头顶，再绕过头顶下来，灌溉五脏六腑。好像水蒸气遇冷而在头顶结成云，开始下雨。这个东西，我们姑且称之为「水精之气」。整个过程全部都是形而上的哦！解剖看不到的，整个是灵魂上的事情；可是，当这个运作出了问题的时候，我们也会发现：人体实质的水份，也会被这个形而上的事情所影响、牵引的。这样的水循环，如果有太多的风邪，比如说吹冷气吹到后颈，风邪慢慢从风池、风府渗进来，塞得太多，多到压断水气，还没有上来头顶的热水之气，到脖子就被打断了，它就会掉下去，这时候就会变成身体有「实质的水分」掉下去，不再上来。本来是灵魂上的水气，可是一旦被截断了，就会在身体内以「热水」的形式往下掉，而且是拉出来的东西是烫的，因为水气还没有冷却。《伤寒论》葛根黄芩黄连甘草汤证，得病的人，往往可以清楚地意识到自己是后背吹到冷气，吹到后脑后颈觉得怪怪的好像抽紧起来，然后忽然觉得肚子一热一沈，就开始拉烫烫臭臭的稀大便。西医诊断说是「急性肠胃炎」，但，果真是细菌感染的发炎吗？这是「灵魂的身体」上的病变啊。这种拉肚子，肚子倒不会很痛，但整个人会变得虚虚喘喘的。这是灵魂上的病，变成肉体上的病。上次有同学吃葛根芩连汤，就觉得：「背上有热气接回来！」这就是葛根能把掉下去的水，再抓上来、重新接回来。葛根的药性，是非常灵魂、非常形而上的。 我们都说葛根吃了，会让后脑勺变松，以中医来讲，经络得不到润养，就会抽紧。本来西医可以研究「葛根内有什么成份，可以让后脑勺变松」的，但大陆的郝万山教授教书时就说：「葛根这味药，用西医的解析，就是它能让你的肌肉变松。但不管西医研究出来的结果是什么，它只松后脑勺，不松别的地方。」为什么？因为葛根其实是作用在灵魂上的身体，所以这个作用是在经脉上在走的。如果你说它是某一种「成分」可以让肌肉放松，那它为什么不松其它的地方？为什么只松后脑勺？葛根的选择性太高了，有「形而上的身体地图」上的指向性的。西医研究无法说出个所以然。 消渴。葛根能把被风邪压断的太阳经寒水之气接回来，我们就可以想象，当它把水气接回来时，本来一个人嘴巴很渴的，水气能回来，嘴巴就会比较润，所以糖尿病人所谓的「消渴」，可能用这一类的药来治。但实际上，我们不会拿葛根来当润药。因为「栝蒌」或是「土瓜」这两种药，最后是结出一个瓜，这些会结出瓜的药，像栝蒌根，是比葛根还凉的药，吃起来是冰冰的，所以栝蒌根磨成粉又称天花粉。栝蒌根是结果时，整个根会变成淀粉都不见，因为被瓜夺走了，等到瓜掉下来了，根才会慢慢肥回来；葛根是常年都是肥的、有淀粉质的。因为瓜蒌根最后是结成一个瓜，所以中国人发现，瓜蒌根拉上的津液，会保留在人的胃里，.所以瓜蒌根的效果很像白虎汤，又凉又润，因为津液是留在中焦脾胃的。可是，如果是葛根呢？葛是结出细碎的小豆荚，所以葛根的种子称「葛谷」，比较是细细碎碎的种子，意谓「葛」把水拉上去是往外推散的，所以可以拿来治感冒、可以拿来解酒，因为喝了酒吃葛根，可以把酒的这些湿热拉上来、散掉。但是呢，以滋润身体来讲，我们不会用葛根。它把水气拉上来以后，就容易把它推散，所以单用葛也可以治感冒。在用法上，单纯用葛这味药的话，它比较作用在太阳、阳明之间，就是太阳区块水气不够时，人会干燥，病邪会转入阳明；而「赶快把水气抓回太阳区块来，挡住感冒，进了阳明区块的，也顺手推回去」葛特别有办法。所以呢，张仲景对于太阳病要转到阳明病之间的情况，会用葛根汤来医疗它，是因为能从阳明把水气拉回来、挡住病邪不要进来。或者，单用葛的话，中国古时候有个很古的古方，说是这感冒如果一开始就开始发燥热，那就赶快用四两的葛根，加一把豆豉，煮了吃下去。因为豆豉是能把肾水之气蒸上来的药，黑豆入肾──单一个黑豆会把入肾的气吸走一点，黑豆很不补肾的──但如果把它发酵成豆豉，就好像能把肾里面的水气发酵上来一样，将来讲到栀子豆豉汤时，会讲到这个药性。把肾里的水气拔上来，而葛根也会把水气推上来，这样就可以一方面润身体的燥，一方面把感冒推出去，这是葛根的用法。 身大热，如果感冒开始往燥热的方向发展，是有可能用葛根的。167 呕吐，治疗呕吐就不是绝对用葛了，光是《伤寒杂病论》里面，治呕吐就很多不同的方，一个「吐」就可以有很多的病机，所以我们不能说什么呕吐都用葛来治。那葛治什么呕吐呢？因为葛是一个凉润的药，如果那个人是胃有热的呕吐，胃有热的呕吐称为「卒呕吐」，就是「忽然呕吐」，偶而出现的，不是慢性的体质的病，而且这个症状比较会是小孩子身上，大人的话，胃都已经冷掉了，比较没有。小孩子忽然吐的话，有时候，吃一点葛粉，是可以的，清胃里面的热毒。诸痹，这个诸痹，硬要抝，可以说葛根可以通畅阳明区，阳明主人的肌肉，肉通了就比较不痹，但实际上，说白了，人后脑勺僵硬，可以治到，其它地方，葛根治不太到。《神农本草经》就是这样，它如果讲的是「诸」这个字，不是「百」，就是只治几种。解诸毒，解「诸」毒就是只解几种毒，但不是每一种毒都解，每一种都解的会写「解百毒」。古时候，葛用来解什么毒？解很多毒，但是它解很多毒，可能不是因为它的药性特别宏伟，而是因为它在古时候是「很容易取得」的东西，就像是治烫伤，可能用三黄粉效果很好，可是你家没三黄粉啊，用色拉油擦擦也会好很多，这是因为你手边有嘛。古时候，葛是一种又可以吃、又可以作药物的东西，所以手边有，怎么用它，就有很多发挥的空间，狗咬、老鼠咬、虫咬、蛇咬，都可以用葛去敷。但不一定是因为它特别有效，是因为它随手可以拿到。如果单看它解什么毒特别强，可能是解巴豆毒吧，中国的泻药，有些是又泻又寒的，比如说大黄，大黄吃了以后，热会被泻掉、肠子会变凉；还有一种又热又泻的药的，就是巴豆，吃了巴豆后，泻了后肠子会变热，张仲景用巴豆时，怎样才能停止巴豆的泻？那就是吃一点冷水、喝一点冷稀饭，才能让泻停下来。这样的东西，你如果用比较凉润的东西，像葛根这样的东西吃下去，刚好可以中和巴豆的影响，用来中和巴豆热泻的药，是用葛。起阴气，葛的这些主治里，就是「起阴气」这三个字最要紧了。常常有些本草学者，在看历代的本草著作时，会觉得《神农本草经》有它很厉害的地方，葛的要紧，其实「起阴气」三个字就足以概之。像是栝蒌，它可以滋润、它有补津液的调调；可是葛根，它「不补」。「起阴气」，后代有人把它写成「升津液」，而且一定要写成「升」，不能写成「生」，不可以认为葛根是可以补充津液的药，它不能补充，它只能拿原有东西，用在别的地方，它只能搬运，不能补充。葛根一般人吃下去都不会有副作用，但吃多了人会散气，还是会虚的，所以历代的本草说，这个东西，是一个可以暂时用的东西，不是一个吃长期的药。当然夏天要清暑，用葛粉作成像绿豆粉的东西，有些店在卖，偶尔吃一点点，那没有关系。葛的药效很弱，张仲景用在桂枝加葛根汤里面，是四两起跳，不像桂枝汤是三两一个单位，葛根是放四两。至于煮药时，要先用一斗水，就是十碗水煮葛根，煮掉两碗水，然后再放别的药，再煮成三碗，分三次吃，它说「不须啜粥」，桂枝汤要喝粥来帮忙发汗，而桂枝加葛根汤不要喝粥，我到现在都还在想这是不是一个错简，因为呢，当初宋本在传抄时，就已经把葛根汤跟桂枝加葛根汤抄乱了，葛根汤是确定不要啜粥，因为有麻黄，桂枝加葛根汤是不是要啜粥呢？那就很难说，因为葛根本身有一点发的效果，可以代替粥的效果。但是，其实，我讲白一点，临床上，无论是用桂枝汤、桂枝加葛根汤，还是葛根汤、麻黄汤，如果你发不出汗来，终究还是要喝一点粥的啦，所以要不要啜粥，是「教学上」的对比。实际上，用麻黄汤，喝一点粥也没关系。其余就如同桂枝汤的将息和禁忌，将息就是「帮那个人调养」的意思，其它的该遵守的，比如说喝一次没有好，下一帖要快点喝，时间间隔缩短，还有不可以吃什么等等……就跟前面桂枝汤的注意事项一样，但跟桂枝汤不一样的地方，就是可以省掉那一碗粥。至于说，为什么要先煮葛根呢？你们觉得药先煮进去先有效，还是后有效？是先提名先表决，还是先提名后表决？像麻黄要先煮，我们能理解，因为麻黄比较厉害，所以煮久一点比较温和。可是葛根本来就不是那么猛的药，所以它先煮的话，意义在哪里？可能有一个意义是说「一个药先煮了，药性会变得比较慢一点点」，先煮葛根、后煮桂枝汤结构的这些药，这样的煮法，会先让桂枝汤结构先发挥作用，发挥到一半的时候，葛根的药性才出来，会有这样的调子在里面。先让桂枝汤结构的药性出现，桂枝汤先从脾胃到营分、再到卫分，于是清到太阳经，然后葛根从太阳经追上来。桂枝汤走到太阳经是一个间接传递，葛根入太阳经是直接传递，所以让葛根慢一点点，这样跟桂枝汤可以刚好搭得上，我觉得以临床上吃药的感觉来讲，比较像这样。 167 《神农本草经》里面，还有葛谷：治下利十岁已上，这其实是这样的，葛这味药，因为它能从脾胃把下面的水都拉起来，从头顶发出来，所以一个人在拉肚子的话，吃葛能止泻。除非你的泻，是脾胃寒的泻，理中汤的泻，不能用葛，这没有办法。理中汤的泻，是脾胃太虚寒、没有力量吸水，所以用葛也没用。葛根基本上是要一个人体质偏热的，比如说像刚才那个葛根黄芩黄连汤证的状况，那个时候，就真的可以感觉到葛可以把掉下去的水抓起来、然后推上去，所以它在止泻上是有用的。但是葛谷的「治下利十岁已上」，十岁以下要用葛谷吗？对不起，这一类的久泻，我觉得经方可能是用乌梅丸，或是民间偏方用鸭胆子包在桂圆肉里面吞，各有各的意义在，那种真正常年都是软便或是稀便的，我想用葛谷来医的效果不一定会很好。古时候大家都拿得到葛，所以就随手就用，可是现在的话，我觉得就不用特别地去找它来用，经方里面有临床上效果更确实的方可以用，所以葛谷就这样，知道它有某种意义在那边就好了。好比说解酒的话，后来有个时方称「葛花解酲汤」，有没有人听过啊？这里也带到我们中国人对于「食物中毒」的一个看法。我们如果习惯西医的观点，我们大概会觉得「你中毒了，就是要洗胃啊」，认为毒一直在你的肠胃道，要把它清掉才对。可是中国人却好像觉得：如果你吃了鱼虾蟹过敏、发了疹子，这个现象，好像是在吿诉我们：对于很多毒，身体的抗毒方式，都是往皮表推去，想让它从皮表散出去。所以要用药的话，就可能要吃发表的药，才合乎身体机能的方向。比如说去印度旅行，怕吃坏肚子，学中医的人常带的方子「藿香正气散」就是发表系的药。喝酒造成的毒，好像中国人也认为可以往皮表去推散，所以呢，葛字辈的葛谷、葛花、葛根也都可以，加一些从脾胃往皮肤推的药，就可以把酒解掉，你要用葛花解酲汤也可以，不然一般单方的话，葛根粉、红豆粉、绿豆粉，一比一比一，喝酒前用冷水吃一汤匙，这样也可以。不然的话，要千杯不醉，经方的葛根黄芩黄连汤也是很好的挡酒方；解宿醉是用三黄泻心汤，因为残留的酒气已经入里了，就不必发表，了用清湿热解肝毒的药就好──大概意思是这样。但是葛花解酲汤这个方子在创制的时候，它说，要这个方子解酒，一定要加人参，因为这方子在散酒气时，也在散人的元气，所以不加人参，反而会伤元气、会虚掉。基本上，这类解酒方都有共通的「警告标语」，叫人不可以滥用这类解酒方，因为有恃无恐而放胆常常喝酒，不然的话，你会被这个方害死，因为喝不醉，所以就乱喝。偶而，一年一两次以内的那种推不掉的应酬，郭台铭公司的晚会，不去又不好意思，去了又被灌酒；尾牙、春酒各一次，顶多这样，平常以少喝为原则。 这里又遇到经方派的小问题：就是，我们说葛可以解酒，但后面有条文说，一个人如果常喝酒，最好不要喝桂枝汤，因为桂枝汤和酒加在一起，湿热会积在一起变成化脓的症状。那么，喝了酒不可以喝桂枝汤，葛根又能够解酒，这么说来，我喝了酒又感冒，是不是用桂枝加葛根汤？答案是错，不是的，元朝的朱丹溪还是谁，在那个时代他们所用的方法是，用桂枝汤遇到喝酒的人，桂枝汤里会再加一个东西，叫枳椇子，将来讲到这条再讲，加了它可以把酒性在肚子里分解掉，那样子的药，才能让桂枝汤继续发挥功用。如果你用了桂枝加葛根汤的话，那个酒气还是会被拉到药性会走的路上去纠到一起，把桂枝汤的药效搞坏掉。不是说葛根可以解酒，葛根就可以用在喝酒时用桂枝汤，因为它的路子不一样、路线不一样，所以这个地方，要记得《伤寒论》有些逻辑，这样这样可以，但不是反过来就可以，这是逻辑上的问题。然后，还有呢，在葛的用法上面，因为它是一个有点像抽水机的药，所以中国历代在谈到葛的副作用，讲到解酒时，有人说葛这东西会散人元气，因为它不是结成一个瓜，是结成细碎的种子，所以它是散的，元气会被它打散掉。另外有人说葛吃多了会「竭胃汁」，吃太多葛，消化系统的液体会被抽到干干的，胃指的是什么？中国人消化道里面，凡是两头空的是「腑」，这些腑里面的液体，比较属于胃汁；若是脾，就是「脏」里面藏的「精」，那是别的东西。就像中国人说柴胡会劫肝阴，就是柴胡吃多了，肝里面的血液，会越来越少，这是柴胡的副作用。我们刚讲到葛时，看到一件事，就是葛可以帮助我们，把太阳经本来要转阳明经的邪气打出来，有这个功用；然后呢，它以脾胃为中心轴，把水气推回太阳经……167 同学是不是可以看到：它其实是一味从里往外推的药？可是呢，因为葛根在张仲景的方里，用来挡邪气入阳明。但是，因为葛根会入阳明起作用，后代有些医者，就说葛根会引邪入阳明，说感冒刚开始时，不可以用，否则是「引贼破家」，不可收拾。听说这是张元素讲的，可是我们现在找得到的张元素著作，都没有这句话，张元素的著作只是讲说，不可多用，否则会损伤胃气。是后来王好古的书里面，「引述」张元素讲的，说这本来是阳明经药，用多了就是引贼破家。也因为张元素是时方的代表人物，乃至于后来的时方派多多少少都守这个禁忌，变成感冒在太阳病初期，尽量不用葛根。这类的思考，比如说柴胡，临床上李中梓也说柴胡会引邪入少阳，其实柴胡也是从少阳往外推的药，也没有引邪进来的问题。但是时方派，在柴胡也好、葛根也好，都留下奇怪的封印，变成后来时方派的医生在感冒初期时，不太会用柴胡和葛根，到最后留下这样的问题。到了清朝初年傅青主的方子，傅青主、陈士铎治疗感冒初期的方，又有柴胡、又有葛根，学时方起家的医生，看到这个方，反而会觉得「这些方子好像蛮乱来的，不是说不能用的吗？」，会有感觉上、哲学上的冲突感出现。那我想我们既然在学习经方，经方的话，桂枝加葛根汤，确确实实是感冒初期可用的药，如果同学自已读书，读到时方派的本草书藉、读到感冒初期不可用葛根之类的说法，就晓得一下这件事情是这样的逻辑之下产生的，至于临床上如果要开经方的话，不太需要守这个规矩。 桂枝加葛根汤因为它治后脑勺僵，跳开感冒这件事，我们就可以再问一个问题啦：有些人每天坐在计算机前面，公司吹着冷气，后脑勺很僵，是不是用这个方可以医得好呢？其实有机会，但这「机会」关系到几件事，桂枝加葛根汤，平常用科学中药会不会有效都很难说。因为葛根的药性比较弱，所以它基本上是一个重剂量的药，就好比说桂枝汤如果吃科学中药，少的话1.5克、多的话5克，通常桂枝汤该有的药效都会出来，可是要做一个科学中药的桂枝加葛根汤，我们用桂枝汤5克、加葛根1克，共6克，以科学中药而言算是很大包了，可是这样后脑勺会不会松，要看个人体质。因为葛根的药性比较淡，这个剂量不是人人都可以松得开，那么，临时这样用桂枝加葛根汤会不会有用呢？我想是平常就要吃一点，当你有时候觉得后脑勺变僵时，去买点单味的葛根，用温开水吞点科学中药，有些人只要吃到0.4克就觉得后脑勺变温暖、微微出汗，松开了，这种人通常是有在练功的人、身体很通的人，有些人吃葛根，科中吃了4克，才有点松了，每个人不太一样。葛根的这种效量，科学中药通常是很暧昧的。如果是煎剂的话，大陆的郝万山教授在教到这个方时，就说一般我们说冷气房的病、或计算机前坐太久，有些人抱怨后脑勺都是僵的、肩膀都是酸痛的，是不是可以用这个方，来帮助后脑勺或是肩膀比较不要酸痛呢？其实后脑勺、肩膀这个区块都是可以的。郝万山教授在说葛根治肩膀酸、后脑勺僵的时候，他就说葛根啊，他是用煎剂，生药材的剂量，一开就20克到40克，一次起码20克起跳，不然的话不会有效。桂枝汤桂枝放10克，大约放3钱，炙甘草6克到10克，可是白芍要放30克，30克要用炒白芍或用赤芍，不然的话，会拉肚子，葛根吃多了不会拉，可是生白芍，吃多了会拉肚子，为什要这样做呢？他说跟桂枝相比，多出来的芍药，会跟炙甘草形成芍药甘草汤结构，可以放松肌肉、活血，然后他说因为这样子的人，吹冷气、后脑勺僵的人，多多少少有一点风湿，所以驱风湿的药，威灵仙，温和驱风湿的药，或是秦艽，也是很温和驱风湿的药，元朝李东垣有一个秦艽白朮丸，是治痔疮的，威灵仙和秦艽，都可以放到10克，他说如果你的肩膀酸、后脑勺僵，通常也会有一点血液循环不到的感觉，补血和活血，可以用鸡血藤，放30克，因为需要它补血的效果。郝万山教授就说，姜、枣可用可不用，不过这基本上是治肩膀的药，不是治感冒的药，所以不太牵涉姜、枣的药性，临床上这样的效果不错。今天拉拉杂杂跟同学说治肩膀酸痛的方，其实是在跟同学讲基本的加减，这种东西，不必觉得很伟大，一字不可更动，同学可以随便创，老同学、老助教都是随手在创方的。像是如果有风湿摃在那儿，害葛根的药性通不上来，你不要用时方的驱风湿药，就用一些经方的麻杏薏甘汤，那也是可以的，效果有时还强一些。但是同学要知道：这个方子吃下去，确定肩膀会松、后脑勺会松吗？对不起，不能确定，因为我们今天的人肩膀酸，后脑勺僵，如果只是局部受一点风寒、气血不通，那用一点以葛根为主轴、驱风活血的药，是有效的。可是有更多肩膀酸、后脑勺僵的患者，他是因为命门之火不够，气上不来，我们在中基课有教椒附散，补命门之火，蒸动水气上来，才是一个治本的方法。所以，这种药吃了三五帖也没效的时候，就要考虑是不是命门之火不足，把一把右尺脉是不是很虚弱，命门之火没有时，右尺脉有时也会很浮大的，整个浮上来是虚的表现，右尺脉要又沉又稳，才是有力的肾。像陈助教公司的老板，有一次肩膀酸痛，因为他是单亲爸爸，要照顾小孩，又要经营一家公司，真的很累，压力很大，他的肩膀酸痛，有一次我们就问他：「你要不要回家灸关元看看？」他灸了关元后，一夜之间，就好非常多。所以如果是命门之火不够的话，就灸关元，不然的话，吃药的话是吃真武汤或附子汤，未来我们会教到的方子，补肾阳也是一个方法。凡是关系到肾的能量要好起来，非常会关系到平日的为人，最要紧的就是不要「失志」，这个不是吃药不吃药的问题。167 讲到肩膀酸、后脑勺僵，其实「葛根汤」治愈的机率，比「桂枝加葛根汤」还要高，它有麻黄嘛，又通血又驱风湿。但是，在治疗感冒的临床上，是桂枝加葛根汤证的，我个人不赞成就直接用葛根汤，因为多一味麻黄，当人体不需要它的药性时，它很容易把人搞虚掉。 而且葛根这味药，还有一个问题，我们日后才会触碰它，就是「葛根到底入不入阳明经？」，当你的脸是三叉神经痛的时候，三叉神经是人体足阳明胃经运行的地方，用桂枝加葛根汤或葛根汤会不会好？这关系到葛根到底是不是确实入阳明的药，从〈太阳篇〉的角度来看，会觉得葛根好像在太阳经上的表现多一些，可是，将来看「葛根汤」的医案时，就可以看到它治鼻窦炎、治乳腺炎、治针眼的效果，那就确确实实是牵涉到「阳明经」的病了。〔整理者／桂枝团〕【真武汤】笔记（部分）﹝摘自『伤寒杂病论慢慢教』2008/07/12﹞ 真武汤可视为苓桂朮甘汤、五苓散的加强版从感冒的框架下来看，苓桂朮甘汤与五苓散用起来都有极限，要用更强的方，就是真武汤。故真武汤可视为苓桂朮甘汤、五苓散的加强版。 太阳感冒也会遇到真武汤证感冒发汗后，往往会变成真武汤证，真武汤主治少阴，但以症状而论，太阳感冒也会遇到。 为什么不放甘草？五、六味药以上的方子，如五苓散、真武汤、乌梅丸等都没有甘草。为什么？（《辅行诀》里的大真武汤也放甘草，故真武汤也不是一定不可以放甘草。） 五苓散没有甘草，因为五苓散症是身体里面的水兜来兜去，故不需要以中焦为治疗的中心轴，各味药像接力赛一样各作各的事，药性衔接起来成为整个方剂的药性结构。乌梅丸主治阴阳离绝，没有中心点可为用药的基础，所以不放甘草。黄耆五物汤治疗血痹，手指脚趾发麻，这是容易中风的体质。将桂枝汤里面的甘草拿掉，生姜加倍再加黄耆。黄耆五物汤的走法跟桂枝汤很不一样。桂枝汤有甘草，桂枝行不到的地方，生姜将之从营分推到卫分，桂枝汤的姜枣可调营卫。但黄耆五物汤里面不放甘草，桂枝跟生姜连属的药性就不见了。加一味黄耆，黄耆就处在营卫之间，把桂枝、生姜的药性隔开，让桂枝留在血管里通血路，生姜留在血管外负责把多余的水分打掉。所以在经方的世界，放不放甘草是很严谨的。桂枝黄耆汤：治疗黄汗。方中有甘草，乍看下此方的药性走法跟黄耆五物汤类似，但其实很不一样。真武汤不放甘草，方剂组合的药理作用看起来乱乱的，看不出其中的端倪。对上太阳病7-55条的症状，更是不知所云： 【7.55】太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 发汗后又发起烧来，看起来是要转阳明病，要用调胃承气汤或白虎汤。所以要能认得出是真武汤证，真的不容易。如果是实热的调胃承气汤证或白虎汤证而用了真武汤，会把人烧坏。调胃承气汤证或白虎汤证的脉较平常有力。发汗后仍发热的真武汤证，脉特别微弱、特别细，但也可能跟平常没差别，有时是尺脉浮。 真武汤主治水毒，但「水毒」是我跟着日本流派的中医说的，仲景称「水气」，后代中医称为「冷水」。 167 苓桂朮甘汤处理脾胃区块无法运化的水，用茯苓、白朮帮助水运化，用桂枝、甘草补充心阳；而桂枝和茯苓帮助膀胱气化的功能，是经方的基本结构。苓朮类的药物主要帮助消化器官吸收水，五苓散不分寒症热症，主在打通水吸收、代谢的整个环节。真武汤则关系到肾阳虚衰，无法将水运送上来，命门没有能量把身体的冷水烧成热水，水的气化功能不行，用桂枝茯苓也作不了什么，五苓散的通路也跑不动。 真武汤方茯苓三两、芍药三两、生姜三两（切）、白朮二两、附子一枚（炮去皮，破八片）右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 真武汤里的芍药要做什么？方中一味芍药，常被忽略。现在医师开真武汤常去芍药。因为真武汤是治疗阳虚的药，而芍药滋阴，火神派掌门人卢火神就将芍药换成淫羊霍之类补肝阳的药，三七生用真武汤治疗阳虚糖尿病，临床上很有效，就去芍药加乌梅和枸杞子等入肝的药。而仲景在少阴篇真武汤加减方提到，若下痢则去芍药。 去芍药的思维是因为有些医师喜欢把治疗「心下满微闷、小便不利、后脑杓发僵」的「桂枝去桂加苓朮汤」改成「桂枝去芍加苓朮汤」。苓芍朮甘结构的作用是当身体要把水拉到下焦重新运化，若拉不下来，塞在胃里面，闷闷胀胀的，就要用到芍药。所以不必把芍药理解成调养肝阴肝血，在经方之中，芍药本身就有调水而利小便的效果。不过真武汤把芍药去掉换成补肝阳的药也还是行。仲景自己就说真武汤如果拉肚子可以去芍药。 真武汤里的白朮、附子用量比例真武汤里的白朮用量只有二两，跟仲景一般用到三两的习惯不太一样。所以是脾胃的药轻一点、补肾的药多一点。茯苓是作用在心、小肠和肾。临床上白朮少一点会比较好用。方剂比苓、芍、姜、朮、附是3、3、3、2、3（附子一枚应以三两计）。一般厂牌的真武汤科中白朮比例是三、附子是一，往往一日二次、每次两克就开始上火，如果加重附子，反而不上火。所以白朮比例高、附子比例少，白朮在胃里面烧，就会上火。一旦附子多、白朮少，反而不上火。因为白朮要补脾胃，要靠附子的力量把药推进去。 真武汤加足附子也不算大热药，因为用的是生姜不是干姜，可是天天吃真武汤，还是有上火的，那就看上哪里的火。有人吃了会在大肠上火，那就用当归1赤小豆散2。（标准当归赤小豆散要发红豆芽来做，那要治痔疮的时候用）。 白朮在脾胃区块吸水，芍药把水拉到该去的地方，生姜去水毒，茯苓帮白朮和附子，茯苓、附子协同运作，就形成把水气蒸上来的结构。 真武汤可以补到很玄的地方（干细胞）真武汤的方剂结构，一般不是学经方的人会不知道它在干什么。而不知道它在干什么，正是真武汤最厉害的地方。真武汤所能治疗的疾病种类多得不得了，方中看不出哪一味药是君药，附子很重要，但是去附子加重生姜还是很有效，所以五种药的药效都处在不确定哪味药最重要的状态，刚好可以补到很玄的东西，就是人体内未分化的干细胞。人体内已经分化的细胞就不能转作他用，干细胞是很原始的、未分化的细胞，如果脑受伤打入干细胞，就可以修补脑细胞。西医都认为神经细胞死了是不会还原的，临床上真武汤可以做到很多神经死而复生的事情。糖尿病患者往往脚底失去知觉，西医要截肢，但真武汤每天吃脚底的感觉又回来了。听力退化、眼睛发黑看不到，真武汤吃了，瞎子看见了、聋子也听见了，中国历史上的医案非常多。对于西医所认为的不可逆反应，真武汤莫名其妙的修补作用，在临床上是非常厉害的。 真武汤的辨证167 「头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。」少阴感冒随时想仆床，「身瞤动」，所以真武汤加磁石或五味子治疗帕金森氏症很有效。平常不是爱抖腿的人因为最近生病开始这个腿老是想抖，这样子的抖腿也算广义的「身瞤动」。 真武汤特殊的发烧感觉真武汤的发烧是：病人不知道自己在发烧，本人对发烧的感觉薄弱。（但如果本人发烧怕冷，则不是真武汤证，阳证在麻黄汤，阴证在四逆汤。但真武汤也有可能又发烧又怕冷，那就要关系到少阴那一句身体是沉重的。） 心下悸、头眩的症状心下悸：阳虚的感冒乃至于身上有水气不能代谢，那当然很标准地他会心下悸，心下的区块有水的时候，心跳会有顶到什么东西的感觉，就会有心下悸的感觉。振振欲擗地，头眩：真武汤的头昏不是很明显，苓桂朮甘汤的昏都比真武汤来得昏。真武汤比较会是「不觉得昏，但走路很容易跌跤」的小脑平衡功能的问题。老人家这种真武汤证不少。肾阳不够，水气不能上来，小脑的平衡机能会变弱，所以走路易跌跤，比较会莫名其妙摔跤。 真武汤要有效的话以台湾人体质要让真武汤有效的话，可能要用香港谭述渠的用法，就是每天煎剂一帖里面，附子放到现在剂量的八两，谭述渠治高血压需要八两附子的真武汤吃三十天才看得到血压降下来，就知道真武汤这个方对非经方的大众有多难开，可见用科中来治疗效果不好也是可预见的，但如医案所见亦有真武汤用轻剂量。助教也有吃科中就血压下降来的。 之前所讲的小青龙汤的水毒型体质平常是要用真武汤来调理的。 和真武汤相对的方子真武汤是玄武汤，那玄武的相对是朱鸟，朱鸟汤是黄连阿胶鸡子黄汤，用附子补肾阳，鸡子黄滋心阴，这是一个对子。 真武汤科学中药用法科中用真武汤用四克，炮附子（顺天、明通、庄松荣2-3克，科达初学者不超过1.5克，再少就没有效），老师通常用四克真武汤加二克科达附子，吃完会有麻倒的感觉，等到麻的感觉没了，病也差不多好了，若是少阴的烧的也就退了，用真武汤吃感冒的话，你可以三、四个钟头就吃一次。 真武汤使用注意事项真武汤的药性很脆弱，日常生活必须要喝烫但可以入口的热水，同时水也要少喝，不渴则不喝，喝的话也要少少喝二、三口，如此才能勉强维持科学中药的药性，如果不喝冷水却吃生菜色拉一样是不行的，喝到体温程度的温水就会破功，会便秘。 真武汤脉象和部分外症首先真武汤没有脉，因为真武汤证的脉可以是沈微细，也可以是浮大，但不会是弦滑，如果是浮紧根本是麻黄汤证，真武汤脉因为是阳虚的脉，阳气脱出可能是浮大，所以真武汤的脉象不好抓。 真武汤在少阴篇会有包含小便不利，而我们通常是麻黄发汗之后让你阳虚，所以有的时候可以看到有形的辨证点，譬如说小便白茫茫的，大青龙汤或麻黄汤发了之后，你会觉得尿变得有点困难，这个时候你又发烧不退，就可以当真武汤证，就是小便不顺畅，加上没有特别脉象，莫名的发烧不退；或者是莫名的发烧不退，本人不觉得；或者是莫名的发烧不退，本人喜欢赖床，不想想事情（逃避现实的心理感），都是可以用真武汤。莫名的喜欢抖腿也算。 现代人因为阳虚，发汗变成真武汤的例子还不少，有同学家里面的小朋友真武汤证的烧，吃真武汤退了之后，邪气往外推，开始发白虎汤的烧，会有这样的问题，所以真武汤发烧治好，如果再发烧仍然要重新辨证才行。167  少阴病如何用真武汤11-37【11-37】少阴病二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利者，此有水气，其人或咳、或小便不利、或下利、或呕者、真武汤主之。 少阴病二三天都还没有好，少阴病刚开始感冒张仲景也不是见得第一发是用真武汤的，少阴病刚开始比较代表性的方子是麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，桂林古本还有一个附子细辛黄芩黄连汤，如果用了没有效后又过了二天，这个人肚子痛、尿不太出来、四肢沉重疼痛、下利什么的，如果有这一整串的症状，那的确是标准真武汤证，但往往得病却没有这一整串症状，所以必须重新学着抓症。 先从认识少阴病特征条文开始：【11-1】少阴之为病，脉微细，但欲寐。足少阴肾经是比较靠里面的病，病在里面脉会往里去，不似太阳病靠表面脉比较鼓出，所以少阴病脉较没力、较细。足少阴是肾经，手少阴是心经，那心肾之经不够的时候，不似太阳膀胱经一样怕风、怕冷症状明显，往往症状出现在一个人意识的状态，像真武汤证发烧而自己不觉得在烧，特征在于自己不觉得，自己有病自己没有在感觉那个病这件事情，「自己没有在感觉」就是少阴病的特征，觉得自己特别的疲倦，或者是发烧你也没发现。但欲寐，少阴病不见得都喜欢睡觉，但是很明显地会一整天都想躺在床上，「我不想做事」、「我不想上班」，就是那种感觉会很清楚，就是非常清楚地觉得自己今天不想下床，那样的身体感是会有的。 大概少阴病会有不同的类型：像朱鸟汤是烦躁到睡不着觉，吴茱萸汤是烦燥欲死，烦到想撞墙。但欲寐的调子也有「不想要面对生活」心境，本来你会愿意去做的事情，现在都懒得做，会留一手，就是「随他去死」这样子，几乎是变成这种调调，这个时候就是少阴症了，可能是真武汤证。 【11-2】…小便色白者，下焦不能制水，故令色白也。小便色白就是完整的少阴病症型，因为下焦虚寒不能制水，所以小便会白白茫茫的，这也是很标准的真武汤证，如果去推阔，是不是很多肾脏的疾病小便是白白的，所以那些病都可以用真武汤治理，真武汤在治肾脏病算是很强，在介绍杂病时再来探讨。 【11-3】…法当咽痛…。少阴病还有一个特征是扁朓腺发炎，如果是麻杏甘石汤、银翘散、桑菊饮的扁朓腺发炎，一把肺脉便是浮而有力。一感冒就喉咙先痛，如果是一点浮脉都没有甚至是沉沉的，这是少阴病的喉咙痛。人喉咙的生命能是三阴经在支撑的，尤其是扁朓腺是靠少阴经在撑，如果少阴受邪，能量不足，扁朓腺就会开始坏死，细菌就开始从这里乱长，这是阴症，不可以用消炎的东西，要靠附子剂把阳气通上来，才会好起来。 如果少阴喉痛，一痛即吃麻黄附子细辛汤（以下简称麻附辛），便会有效，麻附辛的比例是：汤药：麻黄2两细辛2两附子1枚科中：麻黄1   细辛1  附子2（至少）这样的麻附辛才会有用，如果比例不对，药性颠倒，甚至会越吃越虚，所以最好自配，附子可以多，麻辛不可以多，还可用桂林古本前面有个附辛芩连汤方法，可加一点点黄芩、黄连去退火，老师用麻附辛加葛根芩连汤合吃，最好立刻痛立刻吃，像打点滴一样每一小时吃三克配热水，如果扁朓腺没有烂开，大概四个钟头内扁朓腺的痛会退下去，过了四个钟头未退，代表已经烂开了，用麻附辛剂就比较没用了。 167 在少阴病未好之际，要治喉咙烂掉已经不好治，这时必须吃真武汤，吃到少阴病情整个主证框架都退掉了，再来医喉咙才好医，如果不先治本，一直治喉痛便会搞不完，因为少阴病会一直支撑着喉咙痛，可能喉咙痛还是要忍住，真武汤先吃，吃到烧都退了，那些什么身体痛的身体感都没了，这个时候再来医喉咙痛。 【11-4】【11-5】【11-14】主要在讲少阴病是不可以发汗的病。如果发汗病情会严重恶化，所以在辨证上要特别注意。甚至可说吃完大青龙汤为什么会变真武汤？那就是因为发汗发到阳虚，下焦虚寒。 【11-37】少阴病二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利者，此有水气，其人或咳、或小便不利、或下利、或呕者、真武汤主之。 真武汤主证不好抓，腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利、脉沈细等症状都不一定有，如果自己得了少阴病会更不好抓，因为感知变弱，但是还是有几件事情可察觉：1.发烧，却不知道自己在发烧。2.感冒，却不知道自己在感冒。不觉得自己在感冒，但觉得怎么这两天累得奇怪，人变得很消极。3.腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利四者俱全时。（四肢沉重疼痛可以做为真武汤的主证，但必须要和有四肢沉重疼痛的其它病做区别才行。例如：麻黄汤：发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，但脉象浮紧，故可排除。桂枝新加汤的：发汗后，身疼痛，脉沈迟，是水气不得输布于逊络，所以身体会气不通而痛，最常发生反而是运动后大量出汗的酸痛，新加汤的酸痛本人不会觉得发冷，真武汤酸痛不见得是四逆汤的手足厥逆，但是会想要抓棉被来盖，因为是阴寒症所以不会烦躁，烦是指心烦，躁是无意识的小动作。当归四逆汤的掣痛，不动不痛，动时会觉得身体在扯痛，真武汤则是动或不动，那个痛是闷闷地在那里，不会感觉尖锐，只是重重痛痛的。） 此「有水气」代表水毒症，其人或咳、或小便不利、或下利、或呕者，就他可能有些兼症，那这些加减法我们在小青龙汤有遇过：若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两，这里是细辛干姜五味子结构，与小青龙汤不同之处在于，小青龙汤干姜细辛各有三两之多，因为真武汤之咳关键在于水毒，必先以代谢水的能力恢复为主，所以不是标准的小青龙汤证，所以真武汤的框架是以去水为主。小便不利者，加茯苓一两，强化膀胱、肾脏气化机能。（宋本是写若小便利者去茯苓，意思是一样的，我们也不用去茯苓，真武汤茯苓没什么好去的。）下利者，去芍药，加干姜二两，芍药会让肠胃更虚寒，像栀子、芍药都会恶化拉肚子，所以要拿掉，另外用干姜镇固中焦，而，下利，水气都到得了肠子，所以不用芍药把水拉下来。若呕者，去附子，加生姜足前成半斤，这个呕有点假设是这个人胃有一点热，所以才会去附子，不然的话也没有必要去附子，但是加生姜到八两之多是有意义的，像治疗尿毒症、蛋白尿的情况，往往生姜重用会有效，除了加到八两生姜外，再加50CC的生姜汁喝下去，那个人出一身汗都是尿的味道，但是肾机能又开始恢复了，生姜用到很重的时候，其排水毒的力道并不输附子的；讲到肾衰竭、肾坏死治法的时候，也不一定用生姜，而是用大黄的方法使病患拉，不拉会毒死，因为小便管道已失功能。 真武汤脉象和部分外症首先真武汤没有脉，因为真武汤证的脉可以是沈微细，也可以是浮大，但不会是弦滑，如果是浮紧根本是麻黄汤证，真武汤脉因为是阳虚的脉，阳气脱出可能是浮大，所以真武汤的脉象不好抓。如果能认得出是少阴病，几乎就可以用真武汤了，譬如麻附辛证用真武汤也是可以的，也不能说是滥用，基本那一类证型，真武汤都满好用的，如果有更严重的手脚冰冷、戴阳、脱阳，还有别的药物用可。 使用真武汤并不似太阳表证那么快就好，毕竟是阴症，大概三、四个钟头吃一些药，半天、一天会好转就不错了，刚得麻附辛证是很好打掉的，但是一旦蔓延开来要治好会慢一点。 《辅行诀》小玄武汤：肾气不足，内生虚寒，小便不利，腹中痛，四肢冷，其实也是很标准的症状。如果拉肚子生姜去掉改加干姜、人参、甘草，就变大玄武汤，等于有附子理中汤在里面。167  杂病时的真武汤辨证水毒体质的人，体质易水肿，舌头肥肥，舌边有齿痕。水肥体质减肥吃真武汤，头二个月可能会暴肥，因为体内在把水气推出，所以会暴肥，继续吃便会开始瘦，肥胖的生长纹在吃真武汤的阶段会退很多，肥肉退掉后会成为比较有棱角的肌肉（小建中长的肌肉是较圆润的肌肉）。 真武汤能把水气打上来，从另一角度而言，心肾不相交，栀子豆豉汤，时方世界有黄连肉桂组、远志菖蒲组。但是心要交肾易，肾要交心难，所以有些人的失眠归因在肾气不足，吃远志、茯苓…怕是效果都不足，如果是烦的失眠则可用栀子豆豉汤、朱鸟汤，但是有些是冷冷地失眠，没有心事好想就是睡不着，可能是肾不交心的失眠，主证是脸色白、情神恍惚、易喘、人无力、而不烦，其本上是阳虚的症状。 水肿如果是体质的，或者是肝硬化，其过程是慢慢地水肿型的，就可以用真武汤把它压下来，肝硬化的部分可以用大黄蟅虫丸把它融解掉，真武汤也可以补强肾功能，在压的同时肾功能也会得救。 真武汤在医肾脏病有些要注意的点：有瘀血的人，真武汤会变得不好用，真武汤本来的用途是要让水气从背后转上来，所以有些药不太能加，例如用黄耆会走到三焦去，可是退水肿没有关系，只要把水拉下来就好，走那里不要紧，退水肿要用的炮附子至少要二两起跳，然后黄耆可以再加二两，因为会退快一点，黄耆是那种三焦水道汇聚成胸中大气，这和膀胱气化很有关系，黄耆和糯米是一组，所以要加一小撮糯米，因为黄耆有一点燥，用了糯米会比较润。如果发现到一只脚水肿退了，可是别的脚水肿未消，这代表有瘀血，所以如果发现退水不均匀，那要再加三钱桃仁、三钱红花，红花用川红就可以了，边除瘀血这个水才可能拉得通，而且当你有瘀血，这个肾脏被附子剂干烧也不太好，基本上肾脏病、肾衰竭、肾坏死，不管三七二十一桃仁红花就加下去挂保险。如果水退下去了，还有其它地方有一小坨水没退掉，可以用知母一～二钱，加知母更要加黄耆不然人会凉坏，知母是水火勾留之水，那个地方刚有微微地发炎，把那一坨水包在那跑不掉，是知母的特长，别的地方都瘦，只有那个地方有一坨水，就用知母，所以痛风也用知母。如果病人是肾坏死，在吃真武汤过程没胃口，此时必加生大黄一钱半顶多二钱，你要让他一直处在拉的状态，因为里面暗含大黄附子汤的法，因为当一个肾在坏死，机能未恢复之前，他身体已经有很多毒素排不掉了，如果排尿不行，一定要让患者拉肚子，让毒素有出路，在很严重肾衰竭、肾坏死的时候，加大黄也是一种办法。 真武汤可以治疗心脏病，但需要抓到此人为水毒体质。如果以台湾人而言，90%的高血压都是真武汤证，那心脏病用真武汤也是达70%以上，几乎是不管三七二十一都可以开的方子；高血压、心脏病不能用真武汤的情况是怎么样？是病患身体有实热，那时的脉是什么样的？脉会有四个特征夹在一起，脉是弦而有力，把下去觉得比较有抗力，那个滑脉的感觉会出来，跳得比较快，这是有实热的，可能是阴虚肝风内动的高血压、心脏病，那种要镇肝熄风的方法，如果有这组脉出现，没有把握不要用到真武汤。如果不在这组脉中，就算不治病，吃保养的机会都很多，我们心脏病挂保险也会再加一味丹参，因为丹参能在心的区块比较活血化瘀，不可以加多，还是要维持真武汤的药性。 如果水肿是慢慢来的，用真武汤是很好的，可以强化人的体质，你医好身体便会好起来，不仅是治标的药。如果心脏病的话，就看有没有水毒症状，例如舌头（有牙痕）、脉象，就是找他有水毒的特征，千万不要以为心脏病、高血压是实热的病，因为当一个人水分没法代谢的时候，身体是被水压住的，所以不要随便说高血压是阳亢症，香港谭述渠便说高血压如果是肝风内动，为什么有肝火？而什么东西能浇熄肝火？就靠真武汤把水气运上来。人会干烧便是水上不来，在临床上谭述渠便把真武汤当做吴茱萸汤的调整方，吴茱萸汤治头风、偏头痛很有效的药，是一个很强的破阴实的方，会把病人烧干，所以必须在吴茱萸汤里面加上真武汤，这样子病人才不会干掉，便知真武汤水来救火的力道。 167 真武汤和肾气丸的分别日本人以腹诊来看真武汤，真武汤是以水气上了头再绕下来滋润任脉，如果水气下不来，任脉的下游会闹旱灾，腹诊是以摸肚脐上下的的这一段，约在六块腹肌中间凹处，会有筋梗在中间，像铅笔芯埋在皮下的感觉，即是真武汤证，当一个人有瘀血左下腹摸起来特别有痛点，当有水毒时身体的右边肌肉（右侧腹）的会特别的绷紧，便可以用真武汤。 如果铅笔芯肚脐上段无，下段却有，那是肾气丸的证，《金匮要略》里肾气丸是治疗脚气攻心，少腹不仁，就是这个人的三阴经都太虚了，腿内侧跟小腹都是三阴经能量在养，所以三阴经没力腿会没力、小腹会僵硬，所以从不同的腹诊可见真武汤走那里，肾气丸走那里；肾气丸是走三阴，补进肝脾肾的，那真武汤是运转水气的，不要认为真武汤和肾气丸都是补肾阳的，实际上作用的方法是不一样的。如果是摄护腺肥大，底下一坨阴实，那三阴经和任督脉都有经过摄护腺，所以你要用那种汤效果都一样好，就没差。 那肾气丸的腹症，少腹不仁，如果那个人主观地感觉自己的小腹僵硬麻木的话，那就代表这个地方三阴经能量不足，所以肉都死死的，这样便是一个肾气丸证，如果僵硬麻木觉得太笼统，大概小腹的地方可以摸到倒八字型的区块特别硬，大概要躺下来摸，自己站着肌肉会绷紧，真武汤的副证站着可以摸，肾气丸要躺着；另外一个是肚脐下面这一段有铅笔芯的感觉出来。 还有一种广义的肾气丸证（如果要推广肾气丸的话），你叫他人躺平肚子放松，再微微用力，肾气丸证的人会明显发现小腹比上腹没力，是要微微用力，用力的话谁都会绷紧，手同时压小腹和上腹一起测量，被压通常会抵抗，如果发现下腹比上腹抵抗力道弱，便是肾气丸证，所以没力没力的小腹和死硬死硬的小腹都是肾气丸证，没力和死硬是可以同时并存的，两者并不冲突。 〔整理者／桂枝团（本文重点稿，非逐字稿）〕 阳明篇笔记吴茱萸汤与吴茱萸（一）〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』第十期第六、七堂〕 　　《桂林古本伤寒杂病论》：食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也，小半夏汤主之。吴茱萸汤方吴茱萸一升人参三两生姜六两（切）大枣十二枚（劈）右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。 　　食谷欲呕。很多「吐」的症状，是有事没事都乱吐的，像小柴胡汤证的话，不吃饭也会吐。可是吴茱萸汤的症状是「平常没事，但吃了饭，就要吐」。所以，这里的食谷欲呕它本身就是一个辨证点，可以跟很多其它的吐区分开，「吃了饭才吐」，这是一个特征。　　属阳明也。这个属阳明也，历代的很多注家都有意见：「吴茱萸汤是厥阴的药，怎么会是属阳明？」我觉得我们不需要这么苛求。张仲景他〈阳明篇〉写到这么多次「阳明」，「阳明」常常在张仲景的语感，就是表示「消化轴」──这个病是在消化系统的病──我们这样想就好了。 　　吴茱萸这味药，我们先讲最大概的部分： 吴茱萸，基本上它的药性是辛热的，归经是归在厥阴肝经，这个药它是走肝经的。男人的疝气或是女人的子宫发炎──男人的疝气先不讲──女人的子宫发炎，属于阴症的很多，这时候吴茱萸就是一个会用到的药，它可以通这整条的足厥阴肝经。它的药性是辛热的，在我们现在说的所谓「破阴实」的药物里，吴茱萸破阴实的效力是非常具代表性的。像附子，还分心在补阳气，吴茱萸它是「只专心在破阴实上」，效果是非常顶级的。167 我们今天放眼望去，阴实的人非常多，所以吴茱萸简直可以说是现代人的好朋友。我觉得对很多现在的妇女而言，妇女之宝已经不是四物汤了，只要你会用，妇女之宝是吴茱萸啊！好多妇女病在今天都牵涉到吴茱萸了。古时候不是这样的；今天的人很阴实。 吴茱萸vs.附子附子这个东西，如果单纯去煮汤的话，它吃起来就像洋芋一样，没什么味道的。可是吴茱萸的味道就是又呛又辣的，有的人也说它有一股「臊」味，喜欢的人说是咖啡味，不喜欢的人说它是臊臭、有一股苦臭味。然后它又辛辣辛辣的，它的这个辛辣味，我们说本身就是容平气的调性；而它的树，据说树皮不是褐色的，而是绿色的；吴茱萸又长在它的树梢头。绿色的一棵树、长在树梢头的果实，臊味又重……大概这样可以确定它是钻到肝经去的了。入肝经的容平之气，就可以打掉肝经里头的一些不好的东西。当然，它的作用点不是只在肝，以肝脏为中心轴的整个消化系统它都还可以治得到；用在少阴病，也治得到肾功能衰竭。 吴茱萸这个药的「特质」是什么？我们中国人，九九重阳要登高对不对？登高的时候要把吴茱萸插在地上或佩在身上。这个东西实在是好，古时候的神仙故事说，有个神仙叫费长房，有一天跟他徒儿说：「你们家快要大祸临头，你们在九月九号那天要赶快从家里逃走、到山上去，然后，身上绑吴茱萸、登高喝菊花酒。」这个徒儿照做了，当天回到家里一看，唉唷！果然家里的什么猪、狗、牛都死光了……就是瘟疫来了，他们在山上用吴茱萸把它挡下来了。 这个故事其实是有「相当正确」的「象征符号」意义的，怎么讲啊？吴茱萸这个药，最厉害的就是「破阴浊之邪」，或者要说「袪湿浊之痰」也可以。而且它的走势，是从上往下压的。阴气、阴浊的湿痰这种东西，本来照道理说是会往下掉的。可是，有时候这些东西也很厉害，它会沿着身体往上爬，它在身上爬着爬着，当这些阴邪，包住、缠住你的阳气的时候，就会出现吴茱萸汤证。阴浊之邪这样爬上来的时候，如果我们用吴茱萸这味药，一吃下去，它就立刻把这些东西跟身体分开、然后往下打掉，是很强的一味药；同时又可以顺便通肝经。但「通肝经」这个效果，我不要特别去强调它，因为吴茱萸不是补药，它是破阴药、专心破阴的破阴药，所以吴茱萸的副作用，例如吃了之后眼睛发干、人燥燥的……这是常有的，我们接下来会讲到。但，即使有这些副作用，它的药性还是真的太好了。 附子会比较走气，吴茱萸因为它味道重，所以作用在阴的部分就特别多。 吴茱萸汤的辨证：不是热也会烦你如果要以用药的路数，来看吴茱萸通肝经这件事的话，你说一个人有头顶痛，这是厥阴头痛对不对？用乌梅丸、吴茱萸汤、当归四逆汤，这些都是厥阴药，用了都可能有效，你说「那这时候到底要用什么？」看症。如果你是头顶痛又胃酸上逆，这是吴茱萸汤；头顶痛又「肚子很饿，可是饭到面前又觉得不那么想吃了」，这是乌梅丸；头顶痛又手指冰冷、脉弱到快要把不出来，这是当归四逆汤。这些都是入厥阴的药方，使用上我们抓主证就可以了。吴茱萸汤证的主要结构，是「浊阴上逆」这件事情，湿冷湿冷的东西在中焦这里，从肝堆着堆着，堆到脾胃去，这个湿浊之气在这里盘踞着之后，阳明病的这个消化轴会出问题。可能就是因为这些湿冷的东西堆积在这个地方，你不吃的时候，阴邪它平常不作乱──阳邪很会到处跑，阴邪不太会──所你不吃的时候它不作怪，一吃东西了，身体要消化这些东西，阳气就动了，当阳气要动的时候就不行了，阳气被这些浊阴之气绑住、压住，动不了，所以就只好把食物吐掉了。吴茱萸汤的这种特征，通肝经这个就不用讲了，比方说我们桂林本讲到「肝脏结」的时候说的两胁痛、脉沉而结，肝脏的脉已经沉下、去而且纠成一坨，这个用吴茱萸汤没问题。腋下痛、大便难，这个是我们之后会教到的条文，也不太有问题。 167 我要说的是，桂林古本卷十一里面有一条讲的是少阴病的吴茱萸汤证，它是什么主证？呕吐、拉肚子、手脚冰冷而烦躁欲死，「一个人烦到不行」，吴茱萸汤证的这个特征，实在是很好用！一个人热盛会烦，这个我们都知道对不对？可是你不要忘记，一个人的阳气被阴邪所纠缠的时候，更会烦！所以前面有学喝了桂枝汤「反烦不解者」要刺风池、风府对不对？这是阳气无能摆脱阴气的纠缠，这个时候更加会烦。辨证点方面，少阴病的那个吐、利或者手脚冷都还没那么重要，最重要的是烦躁欲死。但，病人可不会直接跟你说「我烦躁欲死」哦，他会说「我痛苦得要命！」、「我觉得我快不行了！」，你也可能是看到病人在床上翻滚挣扎、坐立不安，这些都要认得出来。如果一个少阴病的病人的主证之中同时有「手脚冰冷」加「烦躁」，你不必管他有没有吐、利、头痛、有没有大汗，吴茱萸汤开下去，几乎都会对。如果不是感冒，而是杂病的话，这个「手脚冰冷」加「烦」的辩证点，也有百分之八九十以上有效。 我觉得我自己都好会制造吴茱萸汤证，有人在攻击张仲景这一条，说：「吴茱萸这个药，是厥阴药，『少阴病』有什么好烦躁欲死的？这为什么要算到少阴病？」我说，以我制造吴茱萸汤证的方法来讲，它的确可以算到少阴，怎么讲呢？要制造这个少阴病的烦躁欲死要怎么制造？你只要刚感冒的时候，还在桂枝汤、麻黄汤证的时候就吃肾气丸，马上拉到少阴，这个病的阳邪跟阴邪都纠结在一起的时候，你的人就只好在床上挣扎翻滚、烦躁欲死啊！很好制造的。所以基本上拉进少阴或是拉进厥阴都是可以的，肾气丸三阴都入嘛。如果是体质本来就湿气很重的、痰饮很多的人，得了少阴病，真武汤能去水、四逆汤能去寒，可是这些汤都不去湿痰！残余的湿气、痰饮，在少阴病的时候，往往会发成吴茱萸汤证的。 卷十一之100条「呕而胸满者，吴茱萸汤主之。」这个也很重要，呕吐这个东西，比如说小柴胡汤的主证，有呕而发热、呕而心烦……但是为什么要特别讲到「呕而胸满」呢？其实我们可以说呕吐这个动作，是会损耗人的胸中大气、伤胸阳的，这个人的阳气本来就已经被阴浊之邪纠缠不清了，一吐之后，阳气更少，阴浊之邪是不是更能窜上来？所以吐完之后，不但不松反而更紧，虽然我这样讲，有一点曲解原文，原文是「以胸闷为主，兼且呕吐」的意思才对，但这样「看吐了之后更胸闷」，就蛮好抓吴茱萸汤的主证了。卷十一之101条「干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。」那个「涎沫」是我们有时候干呕的时候涌上来的那种酸酸、咸咸的大量的口水，那个口水就是吴茱萸汤证啊！如果你平常就是会干呕的时候，嘴里一堆这种口水的人，那这根本可以说在体质上就是吴茱萸汤证的体质。有些人的这个「吐涎沫」，是在那个人不是很有意识的状态下，可能是睡醒了之后整个枕头上一大滩口水的，这是吴茱萸汤证。再加上头痛的话，主证就更好抓了。这种种的阴浊之气包裹住阳气的问题和症状，种种加在一起，现代人的疾病能打到多少？很多哟。一般的头痛，可以用袪风、通经络的药去治对不对？但是吴茱萸汤证的头痛，袪风、通经络没有办法。吴茱萸汤证头痛的这个阴浊上逆，一定要把底下肝脏的阴实挖掉，这个头痛才能收掉，它的特征是什么？如果一个人的偏头痛长年不愈，你可能要问他「痛起来什么感觉？」他如果说「痛得我好想去撞墙！」想撞墙是「烦躁」，这就可以用吴茱萸汤了；「痛得我坐立不安！」这也可以，只要有那种烦躁的感觉夹杂在里头，就可以。或者是，问他「会不会头痛的时候想吐？」如果会，就最好，那这就是很完整的吴茱萸汤证了，头痛和泛恶心都会在一天之内出现的，打很就很准。也可以加一点半夏。主证差不多这样抓。 但各位要知道，这种头痛，如果去看西医，普拿疼拿来当糖吃也不会好啊！止痛药吃到最后都要止痛药上瘾了，但头痛还是不会好。以治疗路数来讲，这不是西药碰得到的领域。之后我们再讲吴茱萸汤的推扩的时候，下体痛、痛得坐立不安，这男人、女人都有可能啊，有「坐立不安」就可以用吴茱萸汤，是这样抓主证的；阴浊之邪跟阳气纠缠的时候，人就是会有这种感觉。各位学的时候，先拿吴茱萸汤治头痛、呕吐、治少阴病，等到练熟了，认得出这个「烦躁欲死」的调调和轻重程度，治其它的杂病，也就会顺手了。 像我小的时候，记忆回溯到我大概两、三岁的时候，我现在是饭后一根烟，小时候我非常开心的事情，是每天晚上吃完饭以后，大人一定会帮我准备一瓶养乐多，吃完饭灌一瓶养乐多，多得意啊！觉得自己好像是王子一样、养乐多是我的「贡品」。……结果，我四岁的时候就闹偏头痛了！然后167 ，我奶奶就从路边找那种他们信得过的郎中来帮我看，那个老先生就说「你这个是头风！头受风！」所以就开了那种很辛辣的散风药，吃了不知道多久，也都没有好。我现在回忆起来，才知道那样的小王子，得的是吴茱萸汤证啊！你把我当头风医，在那里散风散了半天！医术不足啊，果然是时方派的。吴茱萸证的治疗，在经方领域之外、在其它药味之中，很难找得到可以替代吴茱萸的药或方。我再大一点之后，不太头痛了，但那个头痛一直都没有断掉，时有时无；再到后来就变成很严重的肝阴实，个性超级郁闷、动不动就呕酸水。肝阴实跟呕酸水这件事，如果你看过某一些心理谘商团体，他们会带你做一种呼吸法，让你躺在那里，然后嘴巴跟鼻子同时吸气吐气，那种呼吸会让人把压抑的情绪散出来，你就可以看到：做这种呼吸的人，呼吸呼吸着，躺在那边口水「哗啦」地吐出来、吐不完。其实那个就是肝阴实的吴茱萸汤证的口水，情绪累积太多变成肝阴实，情绪到后来会具象化成有形的东西。这，要吃吴茱萸汤疏肝。吴茱萸汤的这个肝阴实的状况，你说现代人多会制造吴茱萸汤证啊？情绪压抑的人很多的唷，包括压抑到瘦不下来的肉肥（『水肥』是真武汤、防己黄耆汤）。如果这个证是来自于寒冷的东西，养乐多我只是举个例子，现代人喝的高山茶、生茶叶，每天喝到像上瘾一样，结果变成偏头痛都治不好、又老反胃，这就是寒到了、寒湿堆在那里。这个东西，以体质而言，其实牵涉到肝跟胃的阴实，这种头痛、想吐，你以为不是什么大病，普拿疼当糖吃就算了，没效也可以有点安慰……不是的，因为这是关系到肝、胃阴实，这基本上就是肝癌跟胃癌的体质，堆久了就肝癌、胃癌、或者长脑瘤了！所以最好从这时候就开始调理，我们要治疗胃癌的时候，吴茱萸也是很重要的一味药，我们之后会再讲。〔小布整理〕阳明篇笔记吴茱萸汤与吴茱萸（二） 〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』第十期第六、七堂〕 假少阳，真厥阴吴茱萸汤这个汤的状况是这样：因为肝有阴实，常常会把肝的阳气逼得浮越出去；所以现代人有许多一般中医不太会医的毛病，到头来都是吴茱萸汤证。比如说高血压的晕眩，不能说绝对是肝阴实；但很多高血压是肝阴实的高血压，这种高血压的晕眩，是吴茱萸汤。而一般治疗晕眩，是用温胆汤之类的方剂，走少阳的去痰药之类，去治疗内耳平衡的问题对不对？但有时候，少阳药就是没有用，因为那个患者整块少阳的病都是假的；是因为肝阴实，所以浊痰被逼上少阳。那种晕眩症，你说张仲景的书里写说「颠眩、吐涎沫」是五苓散，这没有错，张仲景讲的没有错：苓桂朮甘汤的晕、泽舄汤的晕、脑虚的晕……今日临床都还是遇得到的。但是现在的人肝阴实的太多了，所以很多都变成假的少阳痰饮，实际上都是厥阴病吴茱萸汤证，吴茱萸汤可以治到这个东西。头晕得非常剧烈难忍的时候，至少我们要记得还有这个汤证的可能。即使把脉或是问证状没有极度精确的辨证点，但如果是脉偏沈弦的调子、病人常年都吃得很生冷、昏起来很受不了、会反胃……生活史问仔细一点，多多少少可以帮助我们去看出这个汤的使用机会。历代中医在用了它以后，就觉得：虽然不能直接说它是一味除痰药，可是很多治痰药都治不好的病，一用吴茱萸汤就好；于是就把它称为「除痰仙丹」之类的。当然，它并不是一味绝对在除痰的药，除痰只是顺便。 《神农本草经》中的吴茱萸　　吴茱萸这味药，我们来看看《神农本草经》是怎么说它的。　　《神农本草经》：●吴茱萸中品：一名藙．味辛温．生川（山）谷．温中下气．止痛．欬逆寒热．除湿血痹．逐风邪．开凑（腠）理；根：杀三虫。 它说吴茱萸，一名「藙」，我一开始读的时候，还以为「藙」是「茱萸」这两个字的谐音，后来才发现原来这个字，是古时候的人因为这个东西非常辛辣，所以用这个字来代表它的味道。167 这个东西还有另一个写法，吴茱萸的树，他们写成「樧」，看起来很猛啊！我想这些有破阴效果的药里面，这个听起来好猛呢。肉桂是写作「梫」，有「侵略」的力量；吴茱萸叫作「樧」，力道可想而知了。我觉得〈阳明篇〉蛮好玩的，教到的几味药，都是金气、容平之气特别强的，像是茵陈蒿、吴茱萸、连翘，都带有这个特质。辣味特别重的这味药，有什么功能呢？温中下气、止痛。我们之前有讲过，这味药不是补药，但是它很能够把这个阴浊之气掰开来、往下打。可能是因为这样子，所以我们条文后面有说「得汤反剧者，属上焦」，这是在说，吃了吴茱萸汤之后，反而吐得更厉害，这代表了让人吐的痰饮不在吴茱萸的作用范围，这味药是比较从中焦开始往下打的。而适用小半夏汤的那个痰饮，位置比吴茱萸汤的作用点要高，所以打不到，即使被吴茱萸扯下来一些些，也是更多痰饮砸到胃里。但，如果是中、下焦的阴邪，吴茱萸就很好用了。把这个阴邪破掉了之后、往下通了，我们说「不通则痛」，所以止痛的效果也相当好的，止什么痛？很多种哦！从头到脚都有。临床上抓主证就是了，咳逆。咳逆就姑且算它是因为痰饮往上浮，吃了吴茱萸之后痰饮降下去了、上冲的气也降下去了，这个肺也就轻松了。寒热。至于说「寒热」……说起来，我过去看《神农本草经》的「寒热」这两个字的时候，都疏忽啦。怎么讲呢？从前看《神农本草经》的「寒热」，直接想到的就是小柴胡汤的这个「往来寒热」，发烧又不发；或是一般感冒的先恶寒再发热。直到最近读书，才发现不是这么回事儿。所以，过去教过的某些药有「寒热」这两个字的，恐怕要再回去重新更正。吴茱萸的这个「寒热」，讲的是身体里面，「阴邪跟阳气纠结在一起拆不开」；它会把这个寒热交争的现象分解掉，于是说它治寒热。其实这也不只吴茱萸这味药……会发现自己的这个错处，是因为最近在备课的时候，准备到「连翘」这味药：连翘也治「寒热」，而那个寒热，注解《神农本草经》的人都很能讲，因为连翘的寒热，可以引用到《黄帝内经．灵枢》里讲的一个东西，说人「为什么会生瘰疬」的，《灵枢》说那一半是肾水的问题、一半是心火的问题，水毒和火毒纠缠到一起之后，会变成瘰疬，所以《本草经》才要说它「治寒热鼠瘘瘰疬」──历代是这样子在看连翘治淋巴结块的。所以，「分开」寒热，是具有「金气」的药的效果。淋巴虽然可以算到少阳区块，但它的病机，却不是「往来寒热」的少阳病。如果各位在复习功课、看到从前教过的药的时候，关于这个「寒热」的解释，可能要从另一种角度，把它重新订正一下。除湿血痹。血分里的湿浊之气，当然不是只有吴茱萸有效；但是血路不通、有湿寒之气，这个吴茱萸的确是厉害。很多人的肠道就是这样。吃太多冷的，被冻结成这个「湿血痹」的状态，所以才一直便秘。吴茱萸汤下去之后，大便通了，还有果冻一样的痰一起排出来。　　逐风邪。虽然它不是一个发表的药，可是对于肝经被风邪塞住，它的效果的确是很好的。腠理间的风邪，它也很行，但这就连到下一句了：开腠理。我想我们人，腠理会不开，多多少少是被什么东西瘀住，要说痰也对、说油也对、多余的组织也对；如果是生活中压力很大的人，那种组织的沾黏，中医叫作「筋结」，也算是一种「肝阴实」。 开腠理吴茱萸开腠理的效果能不能体现在吴茱萸汤？好像一时半刻没有那么清楚的效果，如果体质、脉证脗合，吃长期，可以发现吴茱萸的确是可以开腠理的，以吴茱萸汤而言，吃久了，「肉质」会变，硬肉会变软肉。长年生闷气而瘦不下来的人，有时候要用这个办法。不过这并不是一个我敢跟初学者推荐的办法，因为这味药还是有危险性的。另外，比如说有吴茱萸的温经汤，它的主证是嘴唇干（但不一定会口干）而手脚心发热，我们说嘴唇这个东西是人体的切面，切面是要算在腠理的、算少阳区块。所以，之前讲柴胡龙牡汤的时候，有说到柴胡龙牡汤治嘴唇长疮对不对？腠理之中有热气的时候它会有用。那么，温经汤可以治到这个嘴唇干、可以让水上来，以这个角度来讲，它是可以开腠理的。不过，另外要讲一个可以开腠理的方，就是当归四逆汤的加味，当归四逆加吴茱萸生姜附子汤。我平常在开这个汤的科中的时候，都是当归四逆汤一罐200克，因为大枣不够，所以加30克大枣、再加30167 克生姜、30克附子、30克吴茱萸，想一想有点太燥，所以再加30克阿胶反佐，这样子配成一罐。我的表妹，她虽然没什么名气，但好歹也是混演艺圈的，我觉得她是一个「非常超然于物外」，也就是不知上进的一个演艺人员，像她那个学妹蔡依琳都在翻跟斗、吊钢索了，她还是动都不动一下，每天去上班，就像公务员打卡，有通告叫她去就去一去，一点也不奋斗的。反正她有个收入很少的长期铁饭碗，好像是一个大陆做的、我怀疑「是不是有统战的意味？」的节目，好像叫做「天涯共此时」的台湾地区的主持人。这个节目的名称感觉起来也很暗藏玄机啊，这是唐朝诗人张九龄的〈望月怀远〉的第二句啊，「海上生明月，天涯共此时，情人怨遥夜，竟夕起相思……」讲说我们分隔两地、没有办法在一起，只好共同分享天上的一轮明月，听起来……是不是很有两岸要统一的意思啊？那个诗也蛮有意思的，后面它就说「因为找不到你、见不到你，我只好努力地去扑到床上睡觉，这样就有可能在梦中与你相见……」没有E-mail跟MSN的唐朝人，这种事还挺潇洒的啊。我的这个表妹，她刚进公司的时候，就跟同一个经纪公司的大炳他们混得很熟，大炳也是嘴巴很贱的一个人，我表妹不知道在国外是吃什么长大的，有点壮壮的、肌肉有点厚厚的，是肉肥、不是水肥，大炳每次就笑她是「金钢芭比」。我看她也觉得是有点太「魁」了，上节目也不好看，没办法穿中国式的衣服，穿唐装像七爷八爷，于是我就说「我们来燃烧一下脂肪吧，好不好？」然后我就开了当归四逆加萸姜附汤，因为要消肉，一罐中又加了二三十克的鸡内金，结果吃了没多长时间，金钢芭比真的变窈窕淑女，肩膀的线条出来了、体态也柔和了。所以，「肉肥」这件事情，果然是需要「开腠理」的，光是当归四逆汤可能是只能烧到脂肪而已，能够让肌肉的纹理变得有所不同，吴茱萸开腠理的效果还是可以肯定的。从前许助教的弟弟，也是肉肥，平常我算人是算「只」的，他那要算「坨」的（其实算『只』也不正确哦？），肌肉鼓得好可怕，好像人都不太能动了。他也吃过一阵，没效；后来晓得他有在吃生冷，请他生菜生水果冰饮料暂时戒了，才开始有效的。 但是，讲到这个，我现在也是一股寒意啊！因为我现在上课已经被很多人嫌说我每次都在「郑声」，重复的话老是绕回来又讲一遍。这个故事我现在讲了，等到我们教到〈厥阴篇〉的时候我如果忘了，又讲一次，就丢脸了。我看到我们业界的前辈，很多人都在丢这个脸，我看得都怕了，比方说倪海厦的人纪班，教到第四、第五梯课，有学生就在碎碎念了，说：「已经是不够好笑的笑话了，什么小徒弟打翻竹简……老师还要讲到第四遍！」台下的同学一半都已经木口木面、笑不出来了；而，笑不出来的那一半，更加诧异的，是有一半的人还在狂笑！他说：「这真的是『信徒』啊，为了照顾老师的自尊，所以提供罐头笑声。」我觉得被人这样讲真是好惨啊，我不想象这样，但，我想我大概是逃不过，因为自己的记忆力就是这样散散的，所以恐怕教着教着，又要郑声啦。 吴茱萸的作用位置之前我直接说吴茱萸是一个入肝经的药，其实历代对于这个说法，还是有一些争论的，怎么讲呢？吴茱萸这个药，主要就是降阴浊，你要说它针对的是哪条经，其实也不能说得那么确切。可是，换个角度来说，我们如何证明吴茱萸能够入肝经？当然肝经这一条经过的地方，有很多病是用吴茱萸会有反应没有错。另外就是，张仲景的「广义的」厥阴区块，吴茱萸可以入得到，所以所谓的肉体的心脏所存在的夹缝，我们说心包、膏肓的区块，吴茱萸是可以的。因此，古时候叫猝心痛，有时候也称为真心痛，今天说的心绞痛，如果我们去看古时候治疗这种病的药方，很多都是有吴茱萸的，吴茱萸它的确可以清到膏肓区块的痰。加上刚刚说的开腠理的效果来说的话，最近因为各位跟我自己都开始吃五石乌头丸，五石乌头丸就是有吴茱萸的一个破阴的药，吃了之后，有些人就觉得胸腔或是腠理之间「有什么被打通了」、「忽然痛一下」，这样的感觉还是会出来的。这样的一种效果，让它变成中药里头相当特别的一个存在，有些人的吴茱萸证，吐酸水……常常搞不定，袪痰的药吃多少都没有效，单一味吴茱萸做药丸吞着吞着，反而就医好了，会有这样的状况，所以吴茱萸这个药，在这种事上是特别地有效，它的整个路数，跟其它种的治痰药是相当不一样的。 杀三虫167 吴茱萸的根，它说杀三虫，吴茱萸根是蛮厉害的驱虫药，虽然不是中医的驱虫药的主流，但以效果来讲是蛮好的：比如说，晚上睡觉的时候会令肛门发痒的蛲虫，一碗酒泡一些吴茱萸的根，然后把那碗酒分两次喝掉，这样蛲虫就好了，效果相当地好。如果是肝里头的寄生虫、肝吸虫之类的，拿现在剂量，大概一两半的吴茱萸根、一撮梗米、三个鸡蛋白，再用一两半的蜡做成蜡丸，每次用稀饭汤、或米汤吞30颗，这也是有效的。不过，讲这个也是有点不知所谓，因为我们现在也买不到吴茱萸根了，我们现在买到的都是果实种子，所以，这样讲讲就好了。如果要用吴茱萸的种子来杀虫的话，主要是针对一些比较寒性体质的人的寄生虫的病。比如说我们在〈厥阴篇〉会正式讲到寄生虫，张仲景的开药法，处理蛔虫的话，比较常用的是乌梅丸，而且乌梅丸你也不太能说它一定是「某味药具有杀虫的效果」，可是它就是能让那个虫待不下去，它不给这些虫能够生存的环境──是这样的调性。乌梅丸适合的体质，是寒热错杂的体质，如果这个人你看起来只是像四逆汤证那种冷冰冰的体质的话，直接用吴茱萸反而好用，体质很冷的蛔虫的症状，四逆汤加吴茱萸比乌梅丸还好用，直接用现在药行买得到的这味药就可以了。 临床配伍杂谈吴茱萸的使用，历代中医在比肝脏的病、吐酸水、胃酸上逆，像吴茱萸跟干姜、黄连一起用，这是一个很普通的套路。如果这个人的体质是很寒的，就干姜加多些，黄连就用一点点当反佐就好；如果这个人的体质是偏热的，黄连多一点，吴茱萸、干姜当反佐，大概是这样子用。至于说一个人身体里面积了很多冷东西，吴茱萸在破阴方面的效果，尤其是针对消化轴，是胜于附子的。所以有的时候体质很虚寒造成的某种拉肚子，中医说的有一种叫五更泻、天亮之前拉肚子，通常来讲五更泻是一定要用一些补肾的药了，药方里面可能会有补骨脂、五味子……但是，另外要补脾胃的暖度的话可以放肉豆蔻，如果要把阴寒之气破掉的话，吴茱萸也可以加，所以，肉豆蔻、吴茱萸、补骨脂、五味子这样的一个结构，在处理五更泻的时候还是不错的。　　吴茱萸用来治疗水毒的话，整体的水毒、一大片的水毒，那还是附子剂比较有办法，补肾阳是附子、补脾阳是干姜……这一类的东西还是比较有意义的，但是，如果是水毒上攻形成痰饮，吴茱萸还是很强的，比花椒还有力量的。如果只说「痰饮病」，大家可能不太容易联想到什么实际状况；我如果再退一步讲，各位可能就了解有哪些例子了：我们之前有教到一些解酒药，比如说葛根芩连汤可以让人喝酒不容易醉，或者是如果已经宿醉的话可以用三黄泻心、黄连解毒汤之类的，但那时候讲到的解酒药，都是解比清酒更烈的，绍兴、高梁、白干、威士忌这种酒精度偏高，比较湿、比较热的酒。但，还有一路酒是「湿寒」的啊，比如说啤酒。喝啤酒的解酒药就是吴茱萸，因为烈酒的话，酒气往上，可以用汗解、用分消湿热法；啤酒的话，吃吴茱萸就会从尿解，尿里面会又是吴茱萸味、又是啤酒味，然后就解掉了，所以比较湿冷的饮料类造成的痰饮，这个路子还是很好用的。像美国电影不是常有女明星说「吃这个雪球蛋糕会直接肥到屁股去」吗？体质还算蛮敏感的我侄女，最近也在说：「吃生菜，会直接掉进厥阴变吴茱萸症！」像前一次，和陈助教他们唱卡啦ＯＫ之后，又和小黄助教去续摊玩通宵，喝了几罐啤酒。结果，我就开始肛门那里怪怪的，好像要发痔疮。一般这种发炎嘛，总想到是「湿热」，可是，吃了些分消湿热的药，却也不见好。而睪丸附近，隐隐有一点抽痛抽痛的……我后来才想：会到睪丸，难不成是厥阴病？于是吃了些吴茱萸汤，一两天就痔疮也好了、睪丸抽痛也好了。那时才又想起：都说人体下腹腔免疫机能是厥阴在管，原来连痔类的直肠发炎，都可以是因为厥阴受邪，免疫功能低落，才发起炎来的哦？ 同样的道理，吴茱萸它的走厥阴肝的效果，女人下体的一些病，或者是男人疝气的方，我们先不用力讲了，通常疝气用吴茱萸加乌头效果是非常好的，将来〈厥阴篇〉会教到，到时候我们再一起整理。女人如果是下体寒，有一些塞进去暖子宫的药，也是用吴茱萸的，不过我想各位也不爱用塞药，所以就别讲了。167 不过，像是月经痛这种问题，病因是子宫「寒」的还是多，所以月经痛的时候的基本用药结构，比如说：吴茱萸1钱、肉桂1钱、当归3钱、香附4钱，这个结构对于现在女生的月经痛，反而往往比较有效一点，因为现代人的毛病都偏到这边来了。男生疝气、下体的一些病也是。我是觉得，下体的这些感染，比方说女生的子宫颈糜烂，这几年遇到的，通常是当归四逆加吴茱萸生姜汤之类的东西可以医得很好。当然，这恐怕不是古来女人的体质，但现在的女人变成这种体质了。厥阴肝经这个东西，根本就管到肚脐以下整个身体的免疫机能，厥阴肝经寒到了，下腹腔免疫机能低落到不行、细菌乱长，这时候一定要以通厥阴肝经为主、要用热药。如果各位觉得医术上不能确定的话，可能你也可以先去给外面的医生看，阴道、子宫颈那个地方糜烂、痒、烦躁……外面医生黄芩开了没有效，黄连开了没有效，龙胆草、黄柏都开了还是没有效！这时候你就知道这个病的来路是怎么样了。一般来讲，清热的药有清热的药的路数，龙胆泻肝汤还是有破阴实的效果，也有有效的时候，不是要全面否定它。但今天教不到这个。只是现在很多人都已经跳到当归四逆加萸姜附或者是吴茱萸汤这边的路数了，这件事我们至少晓得一下。〔小布整理〕阳明篇笔记吴茱萸汤与吴茱萸（三）〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』第十期第六、七堂〕降压 吴茱萸降浊气跟痰饮，我想在临床上面比较可以带到的病，是「脑水肿」，如果一个人的病症是脑水肿的话，那个方子里面有吴茱萸的话会有效非常多，当然还可以加别的药，比如说穿山甲，或是治晕眩的天麻、勾藤……或是降水的像生半夏、蚯蚓干都可以加，降脑压的代赭石要同用也可以；但是，有吴茱萸，这个效果会更好。这样的药物搭配，尤其对小孩的脑水肿，特别有效。 从这个角度来看，青光眼、眼压高的时候，用到吴茱萸的机会也是非常多的，降眼压很快的结构，比方说附子理中汤，加单味的吴茱萸；或者把附子理中汤换成苓桂朮甘汤加车前子也可以。路数没有什么一定，但是有了这味药，就好用。 一般我们今天说的结膜炎、角膜炎，我们一般都是用菊花等散风散热的药为主。可是今天放眼望去，好多得结膜炎、角膜炎的，都是吴茱萸证！肝太寒了，所以肝里的阳气被逼得上逆到眼睛了。当然现在外面会说是「病毒感染」对不对？但实际上，体质造成的还是很多，要把这个肝阴破掉，阳气才能收回来，所以眼睛的病用吴茱萸也是有的。我有一个学姊，来上中医基础班的时候，眼睛得这个病，她记得「肝开窍于目」这个理论，于是就吃加味逍遥散退肝火，结果愈吃愈严重；我搭她手一把脉，肝脉死沈死沈，请她改吃吴茱萸汤，一吃就好了。眼晴发炎，有麻杏甘石证的，有葛根证的，有痰饮病的……一个方子一个方子学过来的时候，如果大家辨证点都有记起来，临床上就不会觉得很头大；但你如果想靠一什么专病专方来治，恐怕没有办法全包。 吴茱萸的危险性吴茱萸这味药，在古时候的药书里讲它的「炮制」，都是很费工的：要用水一遍一遍地煮、然后再泡醋，一直到它的味道已经洗得很淡了，才敢拿到药行去卖。因为它的炮制，工程是可长可短，所以我们今天在药行买到的吴茱萸，很难确定它炮制到什么程度：它的药性是比较接近生吴茱萸？还是药性已经比生吴茱萸温和十几二十倍了？所以各位如果要用吴茱萸的话，我的建议是，最好找一家药行的吴茱萸，然后记住那个味道，试出药效最佳的用量。以后差不多就用那个等级的吴茱萸，如果你药行换来换去的话，有时候用这个药，会出事。因为它是破阴效果最强的几味药之一，相对来讲，它有危险性。如果是「不对证」的时候，而又用「生」吴茱萸，差不多用到3钱，就有人肝脏、脾脏都破裂、溶掉了，它破阴的效果有这么强的。我目前为止是用生元的，还蛮喜欢的，因为炮得也不毒了，但辣味、药性都还在。167 ……我跟陈助教在生活里是常被人家嘲笑的，有朋友会说：「某某药行的药比生元便宜啊，而且质量也好啊！」其实我说生元，只是因为我只熟这一家，并不是外面没有好药材。所以，如果你要嘲笑我孤陋寡闻的话，不如直接告诉我哪里有好东西，我会开开心心地去买的。我只是因为跟他们交情比较好、从小玩大的，混得比较熟，买得多了，对质量就比较熟，倒没有要特别说他的药材一定比每一个别家都好。虽然吴茱萸用错了会破肝、脾，但一般来讲在症状对的时候，吴茱萸是非常恢复肝功能的药，可能是因为现在人的体质，肝如果不好多数时候都跟肝阴实有关，因此用吴茱萸的机会就变得比较多了。　　我自己用吴茱萸，到今天也不敢用到当归四逆加萸姜附汤的「二升」，张仲景的剂量，一升，一饭碗的吴茱萸，重量有到现在的二两半以上。我目前自己用吴茱萸一次的极限是一天二两半，再往上我也不敢，不过可能是因为体质还算合，副作用也几乎没有。不过喝吴萸汤，有时头痛会先更剧烈一下下，然后才开始好转；通常会感觉得出「有东西从头上被拉下来了」的感觉。我侄女就说：「以前吃补药，都多多少少觉得『补不太进去』，像是吃安慰剂；可是，吃过吴茱萸汤之后，就会感觉得出『补进去了耶！身体变好了耶！』这件事。」破阴实的吴萸啦、生附啦、虫类药啦、牡蛎壳啦……用在虚劳体质的人，有时是一种必要的前置步骤。 一般而言，一天八钱的话，其实对很多同业来说，已经算很多了。经方的研究者之中，对吴茱萸使用的剂量，的确有一个小小的争论：「到底是一次用多好？还是少量慢慢用好？」为什么有这个争论呢？因为吴茱萸这味药，吃了是会把人烧干的。吃得口干舌燥、烂眼睛、流眼屎、肠子发干、气散气虚……都会有的。 因为有上面提到的副作用，所以有些人会认为：吃这个药，只要你对证，还不如一次就30克开下去，马上把他医好以后就不要再用了。拖着拖着这样慢慢烧，人家也是难过──有这样的看法。 但我想，可能以后吧。如果我们开药能开得再更精确一点，可能到时候吴茱萸会比较敢用。现在是先确定「对证」的，在一个比较安全的范围里使用它，以这样作为一个开始的话，这味药还不会太难用。如果吃了会眼睛干的话，可以再加一些药反佐就好了，不过我话还是要说清楚，要．对．证，不要没有吴茱萸证还一直吃，因为这个药的燥热之气一直冲着，如果这个人没有阴实体质的话，他的元气都会被散掉的。 不过，话说回来，虽说它是一味很燥很燥的药，现在吃了吴茱萸之后，大便通了的人反而比较多。因为肠子里都是湿冷的东西，肠子都不会动了，吃了吴茱萸反而肠子会动，体质不一样。这个在〈阳明篇〉（宋本在《金匮要略》）也有条文：【桂9-97／金匮．腹满1，未出方】 趺阳脉微而弦，法当腹满，若不满者，必大便难，两胠疼痛，此为虚寒，当温之，宜吴茱萸汤。 胃脉又弱又沈弦的，便秘的患者，把个脉就分得出来了。如果中医要证明「肝主疏泄」这句话，这一条倒是一个临床左证。 由阴实而阴虚的胃肠病我们说吴茱萸是一个治疗阴实的药，我们一直讲「阴实」、「阴实」，有时候看到一些看起来像是阴虚的病，大家可能会想「这是不是能用吴茱萸？」，但是这个东西在今天也要重新洗牌了。比如说有一种胃炎，称为萎缩性胃炎，胃在萎缩，谁也晓得是阴虚对不对？通常我们看到萎缩性胃炎，都是用炙甘草汤、麦门冬汤……以养胃阴为主。可是，其实，今天的萎缩性胃炎，有很需要用到吴茱萸的地方。怎么讲呢？这个萎缩性胃炎，在中医的临床上，近年来大家认为它的起因多半是「消化轴瘀血」。消化轴会瘀血，多半是寒。所以一开始这个人是吴茱萸证，然后变成消化轴瘀血，这个胃才跟着变成处在「大黄蟅虫丸证」的胃，然后就萎缩掉了。167 这样子的情况，你再加滋阴药去灌溉它也没有用，要用吴茱萸汤或者吴茱萸这味药，加上破消化轴瘀血的，我们在教大黄蟅虫丸的时候教了不少啊：什么五灵脂加人参……等等，把消化轴瘀血化掉，然后这个萎缩性胃炎才会恢复。那你说：「我怎么知道他的萎缩性胃炎是因为寒还是热性的？因为标准版的萎缩性胃炎是热而阴虚啊！」这很简单，吃了冷的、或天冷的时候，比较会发作的：西医跟你讲萎缩性胃炎，病人却跟你说他不能喝冰的，这样就好了。所以有人胃癌之前先是胃阴虚的症，让人觉得疑惑：癌病不是「阴实」吗？怎么阴虚也会生癌？这个部分的转法晓得一下，就没什么疑惑了。 另外就是，心下痞，我们一般心下痞是以热症为主，用泻心汤的机会多，但，有没有寒的？有。所以这也有用到吴茱萸汤的时候，你只要把吴茱萸汤证相关的条文所描述的症状想得再轻微一点，有点想吐、有点觉得胃闷闷的、头胀胀的……那个时候常常会挂到吴茱萸汤。当然性器官的病，用到吴茱萸汤的时候是很多的。 还有很多肠胃道不通，都是湿气、寒气，才令肠胃道动不了。乃至于有些这样体质的人，得了阳明病大承气汤证，燥屎都已经摸得到块了，他吃了大承气汤，燥屎就是不下来、不动，这种时候，大承气汤要加吴茱萸，这样它才动得了。比这个还要更严重的，才用到巴豆剂的热下法。 外治方因为吴茱萸它是一味这么热的药，所以它还有几个延伸的用途：比如说，吴茱萸可以拿来做药膏。做药膏的方法，是拿一份的吴茱萸打成细粉，加上重量或容量上是吴茱萸的十倍的凡士林，把凡士林加热到滚烫滚烫、变液体了以后，把吴茱萸放下去搅，渣滤不滤都没关系，搅匀了放冷以后，就是「吴茱萸膏」，这个治什么？治各种湿湿、烂烂、会流水的疮，陈助教听到，就说：「香港脚！」对，这有希望。因为民间有一些香港脚偏方，比如说「光脚在太阳晒得很烫的沙地上走一圈，香港脚就会好」，你就知道这个病其实可能是阴浊之气造成的。当然还有其它的病根，我就听过香港脚的病根是那个人「很爱动怒、性子急」。这一类湿湿、烂烂、皮肤会痒的病，吴茱萸膏就好用了。 另外，吴茱萸它这么热，我们说有一些药，做的是「引火归源」这件事。吴茱萸粉调醋糊在脚底板，那是把热引下来的常用方法。如果是平常要吃三黄锭的那种热性的流鼻血、热性的血压高（其实血压高还不见得虚要分热性、寒性），都可以拉得下来。还有就是，嘴巴破、喉咙痛，如果你扁桃腺烂掉了、喉咙痛，刚好你少阴、温病都不太会搞的话，那就吴茱萸涂脚底板，引火归源，这个热拉下来以后，你的喉咙也会不痛很多。 吴茱萸除了拿来贴脚底板之外，还有一个地方好贴，拿差不多一、二钱的吴茱萸粉，拿一调羹左右的黄酒、绍兴酒，调成糊糊的，贴在肚脐，神阙灸，一天换一次。一整天的时间都有热药放在神阙上面的话，能够治疗的东西就蛮多的啰。比如说一个寒性体质容易呕吐的人、小孩子肚脐受了风而肚子痛、受了凉的下利、一般的胃痛（因为我们今天台湾人的胃痛也是冷得多、热得少），它能够打通这些地方。吴茱萸贴在肚脐上，是「某种病」的特效药。那就是西医说的「麻痹性的肠梗阻」，肠子梗住了不通，用吴茱萸贴在肚脐上面的话，差不多40分钟就会通了，效果上算是蛮好的。其实，叫做「麻痹性」，可能你会问我：「西医说的麻痹性叫什么？」、「我们家躺着一个肠梗阻的病人，我怎么知道他是不是『麻痹性』？」167 我是这样想：先不说吴茱萸这味药，我们如果讲吴茱萸汤的话，吴茱萸汤治疗的很多主证，如果你去西医那边验的话，他给你的病名前面常常会加几个字，比如说「神经性的」什么什么。为什么叫「神经性」的？非常可能是因为他们验来验去「也不知道为什么会这样」。吴茱萸汤在治疗的这整个体质，是西医看不到的领域，不知道这个体质的来龙去脉的时候，他只能告诉你因为你的肠子的神经有问题，所以它现在忽然停机了。如果你要说经方的临床，那就还是抓主证嘛，有的肠梗阻是承气证、有的是大柴证、有的是吴萸证……从前教过的主证群，回头翻翻书就是了。如果是贴脐法，本身危险性就不很高，你不要给我贴到大承气汤证的人身上去就好了。神经性幽门梗阻、神经性呕吐、神经性肠梗阻、甚至还有神经官能症，神经官能症也是肝阴实啊，郁闷到极点开始有幻觉，这也算。所以西医叫做「神经性」的消化轴疾病，吴茱萸汤就特别有效。 贴神阙，如果是男生的话，就开心啦！什么阳萎、早泄都超级有效，贴在神阙它就从肚脐钻进去，直接去通肝经，力道很强的。 至于说癫痫病的人，这也是痰饮上逆对不对？贴肚脐、贴神阙，他的痰饮也会被降下去，癫痫就会不容易发作。当然，小孩子的流口水、拉肚子，也都相当好用，所以如果家里面你觉得小孩是体质比较偏寒的，加上他的病他自己也说不清楚，开药开起来觉得很难开的话，可以捏一小坨吴茱萸给他贴贴看，说不定过一段日子，这些怪病也就少一些。 副辨证点这是我们对于这个药物的一些认识，我想在今天这个时代，用到它的机会也是很多的。《伤寒论》里关于吴茱萸汤的这几条条文，都是好「经典」的，希望大家回去之后能够复习一下，熟悉这些症状的排列组合，我想这是非常非常要紧的。 【桂8-2／宋无】何谓脏结？师曰：脏结者，五脏各具，寒热攸分，宜求血分，虽有气结，皆血为之。假令肝脏结，则两胁痛而呕，脉沉弦而结者，宜吴茱萸汤。 【桂9-67／宋242】食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也，小半夏汤主之。 【桂11-30／宋308】 少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。 【桂11-100／金匮．呕吐8】 呕而胸满者，吴茱萸汤主之。 【桂11-101／金匮．呕吐9】干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。  头顶痛我们知道是厥阴头痛，脑子里面的头痛我们也说是厥阴头痛，症状上来讲的话，觉得头昏、头胀、呕吐、呕酸水……这样来讲，开吴茱萸汤的效果就会非常好；如果没有很合的话，可能会没效。那么，寒症来讲的话，刚刚讲到萎缩性胃炎、寒症的胃溃疡、十二指肠溃疡，胃阴实的胃下垂，这些吴茱萸汤都会有用的。高血压的昏，当然脉是跳得比较弦而迟，是一个比较冷、比较阴的脉。不要绷得很有力的你也用吴茱萸，那可能就有点偏掉。晕眩的话，之前我们也有讲，现在很多晕眩的病，其实是假少阳、真厥阴。消化轴的病的话，只要西医讲到的是「神经性」的什么什么的话，先看有没有少阳病（少阳也可以是神经性，例如肠躁症）；若是少阳都排除了，用我们这次讲的方法，也都是很好用的。 如果要说腹证的话，吴茱萸汤证的人，比较标准的腹证是胃这个地方比较发冷一点；有些人是敲他的胃的时候会听到水声，手脚偏冷。167 脉的话是偏沈、偏迟。你说会不会弦呢？其实很难说，因为如果这个人是湿气太重的体质的话，反而肝脉就不弦了。说来后代的很多方剂，都是吴茱萸汤这个方变化出来的，吴茱萸汤对于现代人的胃酸上逆，是很有治疗效果的，当然有时候我们可能会想「胃酸上逆，西医也有制酸剂可以吃啊？」可是我会觉得，胃酸上逆，还是吴茱萸汤好用，怎么讲呢？虽然以疗效来讲，它是一个「超级制酸剂」，可是以结果来讲，它又会让这个病人「很有胃口吃饭」，它没有制酸剂会让人的胃变得不够有力量的这个问题。以这一点来讲的话，吴茱萸汤是非常好用的。 我们说吴茱萸汤的这些推广作用，虽然我们说它是从肝开始作用的，可是它的这些呕吐、痰饮，其实就差不多整个消化轴它都管了对不对？将来我们在少阴病看到吴茱萸汤的条文，卷十一之30条「少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。」我之前好像开玩笑一样讲「感冒的时候吃肾气丸就可以制造这个少阴病了」对不对？实际上它可以包括到很多别的东西，可以是生死关头唯一能救人一命的一帖方子。比方说「手足逆冷、烦躁欲死」的少阴病，临床上是什么时候见到？尿毒症、肾衰竭！症状合的时候，吴茱萸汤可以把那些毒一下子都清下去，它是可以治疗到那么严重的肾病的！这个方、这个条文，并不是那么地轻描淡写的，它的力道是很了不得的。 吴茱萸汤因为关系到痰饮比较多，所以它的脉，有时候也会有滑脉，可是，我想张仲景在讲吴茱萸汤的时候，除了「脏结」跟卷九之97条之外，脉并没有讲得很多，我想脉没有讲得很多也是对的，因为吴茱萸汤不见得是什么脉，抓症比较容易。 这样讲了这么多，主要的功夫还是在这些主证的排列组合，临床上可能还是会有失手的机会，比如说头痛用吴茱萸，结果发现没什么效；或者是烦躁用吴茱萸，结果没有什么效，它有辨证上的难度，但是无论如何，我们对于这个很重要的方剂要好好地做一个正面的认识。 吴茱萸汤与小半夏汤【桂9-67／宋242】食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也，小半夏汤主之。 在卷九之67的条文后面，有一个「得汤反剧者，属上焦也。」吴茱萸汤的这个方剂结构，它是吴、人、姜、枣，有人参、生姜、大枣，这个方剂也是经方里头一个很典型的姜、枣的作用不关系到营、卫的一个方；我们说枣入营、姜出卫，这个效能基本上是在有甘草的状态下才会这样运作的，所以这个方里，生姜做生姜的事，大枣做大枣的事。生姜放到六两，我们在今天如果用吴茱萸汤治呕吐的话，通常生姜都要放得比吴茱萸重，因为降逆止呕，还是生姜好用，如果你分不清楚这个人是吴茱萸汤证还是小半夏汤证的话，吴茱萸汤加半夏也没什么不可以，吴茱萸汤加半夏是打头痛常用的一个结构，因为加了之后，上面的痰清得还快一点，所以是可以合用的。你想，吴茱萸是这么燥的药，所以用人参跟大枣来顾护脾胃之阴、津液，这是有道理的。生姜用这么重，把水毒逼开，跟吴茱萸协同作用的效果也是很好的。 如果吴茱萸汤吃到后来人会发燥的话，香港的谭述渠用什么来救？用真武汤。用真武汤把水转上来，因为真武汤证跟吴茱萸汤证往往都是同一个人的体质，真武汤可以把水升上来，用来处理吴茱萸汤的副作用。我们有学中医，常常一开始学的时候，会以为附子是很燥热的药，可是其实大家吃附子剂到今天也有一些经验了，附子不配干姜，其实没有多热的；但是相反地，吴茱萸很燥热，附子反而可以救到吴茱萸造成的「燥」而消掉那个「热」，所以这个也稍微知道一下。 得汤反剧者，属上焦也。吴茱萸汤里头……167 吴茱萸汤入了胃里头，吴茱萸往下面推对不对？生姜是没什么方向性的，往上也推、往下也推，但吴茱萸主要是中轴往下扯，如果这个人的痰饮，是比较飘浮在上段的地方的话，吴茱萸汤就打不到，不但打不到，生姜用得那么多，反而它会激惹到这些痰饮，让这个人吐得更厉害。这个地方，宋本只写到「得汤反剧者，属上焦。」它没有写到用小半夏汤，所以研究宋本的学者，有不少人对这一条有不信任的感觉。这是因为「难道张仲景是要我们故意去开错药、用吴茱萸汤探一探路吗？」可能会有这种怀疑，觉得难道没有直接辨认出痰饮在上焦的方法吗？或者有人会刻意去替张仲景圆这个话，说「他其实是要让我们知道，还有别的痰饮……」之类的，但是，我个人的经验是觉得，有的时候的确用吴茱萸汤探个路，比较简单，虽然，这并不是一个很高明的作法。比较完善的做法是连同小半夏汤的辨证点一起看，看它们两个之间有哪些副证可以构成辨证点上的差异，这个是比较完善的做法。 我自己的经验是，有一次我吐，吃吴茱萸汤以后更吐，然后就吃小半夏汤好了。那个时候我的吐，是痰饮里的「溢饮」：手脚吹了风，然后觉得手脚里头这痛那痛的，这个在张仲景的书里是大、小青龙汤在管的，散在四肢的痰饮。这些痰饮，我三四天没理它，然后它开始往里面凝聚过来了。这个从四肢流回来的痰饮，它的确是在比较「上段」的这个地方覆盖在这里，不是胸痹，是痰饮。它在消化轴比较上面的地方，那个时候我因为想吐而吃吴茱萸汤，结果更吐！再吃小半夏汤，就好了──这样的一个经验，我想张仲景说的「属上焦」也是真实存在的，虽然我也不知道它到底是悬浮在什么地方，但的确吴茱萸汤就是打不到。因为我自己有这个经验，所以这一条我读起来觉得蛮亲切的，并不会觉得很不能理解、或很不能接受。〔小布整理〕少阴篇讲记（一）少阴提纲．1三阴篇的重迭现象在上〈少阴篇〉之前，我们还是先来看一下第三卷的〈伤寒例〉中，比较整体提纲的一些条文好了。在这之前，要跟同学们讲一下〈少阴篇〉的调性。研究经方的人，也有一些流派，是很不赞成「把张仲景说的六经传变跟人体经络的十二经放在一起讲」的。当然有人是非常赞成「要把张仲景说的六经传变跟人体经络的十二经放在一起讲」。像大陆的学者之中，的刘渡舟先生，就大声疾呼「经络理论要跟六经病结合在一起」。我觉得他讲得很有道理：一个人后脑勺僵要用葛根剂，脖子侧边僵要用柴胡剂，这就是经络！不同的方剂会走不同的经络。所以哪里不舒服，哪根脚趾、哪根手指头，都用不同的药方，这也证明了《伤寒论》里面方子跟经络是相关的。 但是，相对刘渡舟这样的论点，胡希恕教授就不喜欢把《伤寒论》跟经络理论放到一起，他比较喜欢「这个证用这个方，不要想太多乱七八糟的」。那胡希恕抨击「伤寒论跟经络结合起来的思考」的时候，就会拿少阴病当做一个论证。因为张仲景的〈少阴篇〉，其实是一个很杂的篇章。〈少阴篇〉里有一些〈太阴篇〉恶化过来的病……基本上，张仲景的三阴病的世界，少阴是个暧昧地带，因为跟其它两阴都是糊掉的。就好像张仲景的〈太阳篇〉，有没有用到少阴药？有啊，真武汤。有没有用到阳明药？有啊，白虎汤、调胃承气都用了。有没有用到柴胡汤？也有，对吧？〈太阳篇〉几乎每一经都挂过去了。同样的，三阴经的世界里头，〈少阴〉就是一个「很糊」的篇章，太阴病恶化了要死了也放在这里。就像「理中、四逆辈」，理中汤证再严重一点，人更虚更寒一点，变成四逆汤证，就放到少阴来了，但其实你要放〈太阴〉也没什么不可以啊。那至于少阴病里头有一些血分寒的病、阴阳格拒，或是手足厥逆的病，其实那些病，你要放〈厥阴〉行不行？也行。──所以胡希恕教授会觉得：分出清清楚楚的六条经，对实质的治病没意义。 所以，少阴病的状况就是这样子，先跟同学讲一下。它本身在分类上，有些部分，没有分得那么清清楚楚。这是一点。 167 危险误区：少阴与温病的暧昧接轨地带那另外一点，少阴有一件事，是让后代医家处理起来比较要命的，就是：少阴病基本上，这个证，我们说是阳虚，或者说以肾阳虚为主；可是一个人肾阳虚之后，水气就转不上来。水气一转不上来，心阴就会虚。心阴虚，这个人就会发烦躁、失眠，甚至是会产生很多的「发炎」症状，平常肾水上得来，自体中的类固醇很够，心火烧不坏你。肾水上不来的时候，心就给你乱烧。「心肾不交」的分裂本身，已经有点厥阴病的调子开始出来了。你要说是少阴还是厥阴，这都很难说。这个心火乱烧也有可能烧到小肠发炎哦，剧烈腹痛，大便是带血的。黄连阿胶汤就是在治带血的热毒痢。另外，肾水上不来──本来说少阴经不通，扁桃腺就会死掉──那如果水再上不来，上焦燥热，死掉的扁桃腺就好像有人帮它搧风点火一样，烂得还更凶。所以说〈少阴篇〉乍看之下，以病机来讲，是以阳虚（免疫机能低落）为基础的病，以症状来讲，却会有这里发炎那里发炎的可能。那当出现这里发炎那里发炎的状况的时候，后代的人处理的时候，通常就把它当温病。而这，是一件极为麻烦的事情。 少阴跟温病这种不清不楚的事情呢……其实在《黄帝内经》就已经是不清不楚了，《内经》有「冬伤于寒，春必病温」的说法，而形成「冬不藏精，春必病温」这样的概念：冬天的时候，不好好休息，在那里性滥交，第二年你的免疫机能会很烂，细菌乱感染……那，这个到底要算是是「少阴病」还是「温病」？──一直有这个模糊跟暧昧的地方。当然以现代临床的实际状况来讲，已经可以很清楚地说：扁桃腺发炎，一律用温病学派常用的寒凉药，是不应该的。因为扁桃腺发炎，往往第一件需要做的事情是「通少阴经」，要用附子剂。如果你不用附子剂，你扁桃腺就活不回来。不过，我们台湾一般的业界，遇到扁桃腺发炎，都是用温病学派清热消炎的药居多。也就是说，这个问题的存在，在我们读取中国古代医学的时候，很多医生会忽略掉「什么东西叫作少阴底」这件事情──就这个人的这个病的根基，是建立在少阴病的基础上面而发生的──如果你不能看到一个人「少阴底」的体质的话，很多医疗的方法会开始乱掉、乱套。这是很麻烦的一件事，因为，即使像是清代研究伤寒学的人，比如说从《医宗金鉴》去看那些批注，像吴谦写的批注，有的时候会说：「少阴病这个人烦躁又发热，所以可以用白虎汤之类的什么方。」在他们会这么写，而如果我们今天再回过头来重新检证这些清代的某一些注家，在看待少阴病的辨证、以及「他们认为可以用什么方」的时候，你会发现一件事情：他们往往忽略了很重要的一个点，就是，少阴病本身的那个调调，如果要用今天的西方医学来讲的话，就是这个人在体质上，是「随时准备给你心脏衰竭、肾脏衰竭」的，那么，一个人的体质是随时给你准备心衰、肾衰的话，那你用药，怎么可以随便用寒凉药呢？你用了，病人就更衰竭、更完蛋！当我们忽略了「少阴底」，而仅以一个人的发炎、热症、烦躁这些所谓「温病」的「表象」去思考如何开药的时候，把人搞死的机会是很大的。所以，这件事情要相当的留意哦！这是在处理〈少阴篇〉之前要先知道的事情。「温病学覆盖掉少阴病」的这一块误区，也是今日中医医术低落的核心原因之一。所谓的「火神派」的再兴起，也可以说，是要抢救、冲消这么一个「千年之中渐渐累积出来的偏差值」。 台湾死老百姓玩经方……还有一件事，就是……──我想，自己班上同学，也不用遮丑了，很多同学都是少阴体质的人，感冒很容易得少阴病。我们今天是《伤寒论》慢慢这样一条一条读过来，我想我们同学也不会出什么大事，反正条文该读的都会读到……但同学是一天比一天少……这也没办法，这课拖那么久，我是活该。 但是，以我们这种《伤寒论》这样一条一条读过来的人，来看外面一般对中医「蛮有兴趣，会沾个两下」、或是在各个中医网站跟人聊天，会问路人甲乙丙丁说「我哪里哪里不舒服，该吃什么药？」的那些「茫人」，你就会明白，这个业界之中，学习形态比较属于「外围知识随便收集」的那些人，他们会有另外一种生活方式。167 就像：在网络上印下个什么美国汉唐网站说什么「感冒可以用什么什么方……」所列出的一张表格，然后这张表格越做越精美，大家都制造出很多很漂亮的版本。最后一张张这样传来传去，逢人就递过去说：「你家谁这样子生病，这样吃，就对了！」可是，你有没有发现，比如说美国汉唐那个倪先生公布的方子，不太有「阴证」的方耶？几乎都是太阳、少阳病耶，是不是这样子？很高兴地告诉你桂枝汤、葛根汤、青龙汤……就讲完了。是不是这样子的感觉？那些方子流到我们台湾来，还得了啊？我们台湾人，得阴证的，很多耶！给那些外围的人乱传一通。因为我们待会儿要读到少阴病的条文，我们就会看到：少阴病是有严重的发汗禁忌的。可是外围的玩家，看有人喉咙扁桃腺发炎、喉咙痛了，就会：「啊！你感冒了！我跟你讲，我有一罐葛根汤，感冒吃了很有效的，赶快吃下去。」我觉得我们经方「学整本」的人，看到这样，会觉得那是「谋杀」哦？实在没什么意思。要学就学扎实一点嘛！不要活在医术的边陲地带做出那种高危险动作！现在看外面有的人在网络上聊天的医术，都让人觉得非常地惊悚，杀人易如反掌啊。〔整理者：郭秘书〕【伤寒论慢慢教．少阴篇讲记】（二）少阴提纲．2少阴病程发展：从形而上的世界具象化到肉身那我们来看一下三之十六条啊，这条是从《黄帝内经．热论》抄来的：【桂3-16／宋．伤寒例13】尺寸俱沉细者，少阴受病也，当五六日发。以其脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。 它说：如果一个人寸、关、尺三部的脉啊，都比平常更细、更沉，那是少阴得病了。少阴病一旦形成，这个人的心脏跟肾脏的功能就会开始急遽地减退，所以通常这个人，你要说他血压掉下来也对──当然少阴病也有血压很高的啦，真武汤证就可以血压很高──但是意思上同学要认得，心肾功能一弱，这脉就会这样细细沉沉的、没力没力的，变成一小条了。当然，肾阳虚的人，也有人是尺脉浮起来一大片的，那也可以是少阴病。尺脉浮，多半是少阴病；很多人感冒没好透，拖着拖着，一两个星期之中，尺脉一天比一天浮。就算不是感冒，只是在家常之中，也有机会遇到这样的状况。比如说小黄助教有一次上虚火，尺脉浮，一吃真武汤，尺脉就下去了，虚火也退了。并不是一定要用到封髓丹或是知蘗丸的。 那它说，通常是拖到第五第六天──我们知道照《内经》的讲法，感冒是一天传一关──因为少阴经有连到肾、有连到肺、有连到舌根，所以少阴受邪，就会口干舌燥，人会发渴，这些东西大概知道一下，张仲景后面的条文讲得更仔细。 那么，三之二十二条：【桂3-22／宋无】传少阴，脉沉细而数，手足时厥时热，咽中痛，小便难，宜附子细辛黄连黄芩汤。【附子细辛黄连黄芩汤方】附子大者一枚，炮去皮，破八片 细辛二两 黄连四两 黄芩二两右四味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。 他介绍了少阴病的总方，我说「总方」是什么意思呢？刚刚有讲到说，少阴病的调性，以基础来讲是肾阳不够，可是以结果来讲会造成心阴不够。这个方，它的路数，彷佛是在说一个人「肾阳虚、加上心阴虚在烧」的时候要用什么方；也就是这个方，想要一招包一路啦！把少阴整个可能状况都包在这个方子，当然在临床上可能不会这么好用；可是，我们要明白他讲的这个道理：167 他就说，「脉沉细而数」，沉细是少阴的脉；而「数」，跳得特别快，就是心阴虚了，在上火了，阴虚火旺了。那这样的情况呢，他的手足是「时厥时热」，阳虚的手脚冷，阴虚的手心烫，加到一起，手脚就热一阵冷一阵的──这其实都算是精简版的「厥阴病」了哦。「咽中痛，小便难」，这个人肾阳不够，膀胱气化很差，小便当然会难，是不是？可是呢，这个人心阴已经虚了，乱烧一通，本来已经死掉的扁桃腺呢，烧得更厉害，所以扁桃腺烂得厉害、痛得厉害。这个时候用什么啊，附辛芩连汤。附子、细辛是贯通少阴经，把阳气通上来的；但是，相对来讲，它黄连放那么多，那是在「退心火」的，所以这个方剂的意思在说啊：这个人是因为心阴不足，所以火烧上来了。以际做法上面来讲的话，我们台湾人一般得少阴病，扁桃腺发炎，也不见得立刻就有心阴不足的状态；如果是心阴不足，那个人会很烦很烦、心情很坏，晚上滚来滚去睡不着觉的。──如果没有这个状态的话啊，这个附辛芩连汤的黄连，就不用放到那么多。你大概附子、细辛放够，然后里面加一点点黄芩，稍微清热就好了。或者就直接用麻黄附子细辛汤，掺一点点喉咙消炎的银翘散，这样也行。主要是通阳气的药要够，这样就可以了。 那我们之前讲到「温下法」的时候，提到过的大黄附子细辛汤，临床上也有拿来搞这个病的：当一个人有热的时候，还是要清那个热，尤其是扁桃腺发炎又大便不通的时候，要用大黄剂！但是补阳气、通少阴经也很重要。附子要记得加，不要把人搞虚掉。比如说范文甫的「家方」，就是从大黄附子细辛汤变出来的： 喉蛾方补充【范文甫家方：大黄附子细辛汤】（清末民初．范文甫）：举凡乳蛾，其舌胎白，舌质微红，及具其它寒包火征象者，皆可用之：生大黄9g 淡附子3g 细辛0.9g 玄明粉9g 姜半夏9g 生甘草3g另用玉钥匙（玄明粉5 硼砂5 朱砂0.6 冰片0.5 僵蚕0.5）吹喉中。若久溃而不易收敛，则吹以月白散（月石5 青黛3 煅石膏15 冰片0.9）可使早收早敛。 少阴病啊，是人越虚弱的时候，就会越会得。想来也是，像我的妈妈啊，我十年前刚学中医的时候，我妈妈是一个「桂枝汤人」，什么感冒都可以吃桂枝汤好，包括喉咙痛，真是奇葩。过了十年，我最近问我妈：「妈，妳最近感冒吃什么药最有效？」她说：「麻附辛最有效！」这就让人感到十分之悲凉啊：看着自己父母的衰老，身体一年不如一年……从桂枝汤退到麻附辛了。 我们来正式看少阴篇的第一条，卷之十一的第一条。【桂11-1／宋280】少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 这条提纲，我觉得这些年来，读来是越来越觉得有滋味、觉得很感动。这个提纲，你如果去丢给一个刚刚开始学中医的人看，可能会让那个人「感觉不太舒服」，怎么讲呢？……因为少阴病的那句「但欲寐」，彷佛不能说是一种「症状」，而只能说是一种「心情」……你说他是一直在昏睡、沉睡吗？那也不一定。你说他很能睡得着吗？也不一定。那么，什么叫但欲寐？简单来说，就是这个人他「并不想从床上爬下来」。或者是他「人茫茫的」，有点「失神失神」的调调。少阴病的「但欲寐」，是一个非常「心情上的」感觉。这么一个心情上的感觉，张仲景是发什么神经，把它写成一篇的提纲？但是我觉得，他这么写，对于我们这些学习者来讲，是非常地有帮助的。为什么？因为，比如说我自己好了，这几年得少阴病的时候，都是常常是身体上没什么症状，可是心情上先有症状。167 因为少阴病是一个心肾之病，那么心肾受邪的时候，肾阳不足的时候，人就会志气不足，人志气不足的时候，就会就会「不想面对现实」。连我自己也是常常少阴病得了五六天了、都开始发烧了，才「勉强发现」自己得了少阴病。而且多半是发烧自己都没有发现，因为少阴病的那个真武汤证，是「发烧自己也不觉得」。可能到了第四天，有个朋友来看我，才问我：「你脸怎么红红的啊？」然后一摸我额头就说：「你在发烧耶！」然后我才知道自己原来得了真武汤证。真武汤证这种少阴病，就是这种调调，病人本人对于疾病的感觉是很笨的。所以，如果你看到你的家人在发烧，而且是这样调性的烧的时候，那往往是真武汤证。小孩在发烧，一摸头是烫的、一摸脉是沉的，问那个小孩：「你觉得怎么样？你烧到快39度了吔！」小孩说：「还好啊，有吗？」当小孩的感觉是「我有烧这么高吗？」的时候，这样大概真武汤就可以开下去了。真武汤证的特征是「本人不觉得自己在发烧」、「本人对于发烧的感觉很不敏锐」。 当一个人心阳受损的时候，这个人感知力跟表现力立刻下降，人马上变钝，所以对自己身体的感觉，会变得很薄弱。我们得太阳病的时候，就马上觉得「我不舒服」啦，对不对？自己会很有感觉。而得少阴病，这个人「感觉自己的意识能力」先变差了，整个人病就得钝钝的，所以，得少阴病，大概头两天的感觉……我觉得，在床上一直不想下床的时候啊，就在想：「天啊！我昨天到底是做了什么运动，难道是逛SOGO天母馆的那一个钟头把我累坏了吗？为什么我现在一点都不想动了呢？……」净在想这些有的没的。逛SOGO一个钟头怎么会累坏？但你就觉得「为什么我那么累，一点都不想面对这个世界？」。这种「懒得面对这个世界」的状况，你在用这条提纲去认出少阴病的时候，就是要在这种生活中很不经意小的地方去抓证：比如说你平常是一个一定会刷完牙洗完脸才会去睡觉、或者是尿个尿才会去睡觉的人。可是你今天就觉得靠在床上好像不太想去刷牙：「那不然今天不刷算了。」虽然是有点想尿尿：「不过还是不尿算了！」你本来会做的事情，现在都不做了；本来要尽责的，现在都不尽责了；开始变得会摆烂了。这就是少阴病。刚开始的少阴病就是这种调调，它是先呈显在个性上。那么，像我们中医要嘲笑西医，常常会说：「你感冒吃西药，吃一吃就内陷成少阴病！」就是这个意思。吃了西药以后，整个人变得钝钝的；说是病或是痛苦的感觉，其实没有像阳明病发高烧、或是像麻黄汤证那么激烈的不舒适。但是，就感觉一个人只剩下半个人似的，整个人在灵魂的部分开始变稀薄化了，心力下降、意志力下降──这样子的感觉。 曾经有过一件事，从前我跟一个帮我打工的小朋友在出版社做事情的时候，那天晚上我们在出版社忙着忙着，忽然意识到自己有一个状态，就是：我们已经做了好几个钟头的事情了，而且在这几个钟头之间，因为不停地觉得渴，所以不停地在喝水。但我们突然发现：「怎么喝了这么多水，还一点尿意也没有？」并不是尿不出来，而是连想尿尿的感觉都没有。于是就看着自己的肚子，开始看「有没有肿起来」，开始觉得有点怕：「为什么没有尿意？」后来我就想到：「会不会是少阴病？」然后我们两个就吃了一点点科中的麻黄附子细辛汤。一吃之后，突然身体整个就放松了，然后就开始有尿了。事后，我就跟我一个学弟（现在的郭秘书）通电话聊到这件事，郭秘书一听就说：「我之前也得过你说的这种感冒喔，那次可惨了……」为什么惨？他在学校当研究生的时候，当研究生也是有很多事情要做的，像是帮老师弄研究资料或是做实验的。他那时候中医也没怎么学，得了少阴病也不晓得自己是少阴病，结果每件事情都摆烂鬼混，最后指导教授要把他开除掉。上班的时候就开始乱做、乱鬼混，他也不知道为什么，就是提不起劲儿：「老师交待的事情，今就先不要理它。」本来遇到什么事，人应该会认真积极地去处理的，可是得了少阴病之后，就什么都装没事、做事都「留一手」，什么事都摆烂，不想花力气去把生活上的一些事情摆平，然后生活就烂下去，问题堆了一堆，日子久了就爆发出来了。少阴病病个十五二十天，差不多都会被开除。所以今天很有多人，得了少阴病没有医好，结果这种东西就变成他的体质的一部分。很典型的，就是感冒医坏变成忧郁症的人，现在有不少这样的case出来了：当他的病邪就纠缠在少阴经，少阴经的能量变差了，他就一直处在一种「不想面对这个世界」的「沮丧状态」，于是就散漫着散漫着过日子，当然天下没有省油的灯，他周遭的人也会愈来愈不给他台阶下，日子愈过愈不好过，最后就变忧郁症了。167 这个病，可以是从少阴病这条路挂过去，而慢慢形成忧郁症的。如果是这样，当然西医是可以从血液中验出这个那个的一大堆检验得出来的数据。但以我们中医而言，往往就是心肾阳衰的现象。如果你要说怎么样的人是少阴人，我想我们阿宅族多半都是少阴人厚？都是有「不喜欢面对现实」的这种调调，肾气很虚、但是性欲很大啊。 张仲景的提纲，就只淡淡地书写了这样一种心情……我觉得这个文笔是很神的！因为，要辨这个少阴病的证，「抓这个心情」真的是好重要的！像你发现平常对你很积极的男朋友，忽然今天巧克力也不买了、花也不送了……那第一，是要看有没有第三者嘛，对不对？那第二，就是要看他有没有得少阴病啊。 这是我们临床抓少阴病的一个方法。而如果把这句话稍微推扩一下，现在有一些人用中药在治疗嗜睡症的，有没有用少阴药的？有。像是麻附辛之类的还是会用的，是不是有效？也有效。但也不是绝对用少阴药，因为嗜睡症，我们在讲少阳的时候，讲到说「胆热好眠」：少阳区块的热气太多，人也是会嗜睡的。所以不一定绝对是少阴。所以当你遇到所谓嗜睡症的患者，甚至是那种刚开始的老年痴呆症，有可能是少阴病。老人家开始心肾之阳不旺的时候，人格开始变成退缩型人格，你跟他讲话，他会觉得好像「回答你也会累，我懒得回答你了」。当一个人的人格模式开始这样退缩的时候，也可能是少阴病哦。因为人差不多年纪大到一个程度、也虚到一个程度之后，感冒是很容易直中少阴的。而直中少阴的第一个征兆，又常常是呈现在心理上。这个疾病常常是先在能量的世界发生了状况，然后才慢慢具象化到肉体。少阴病具象化到肉体，是心衰竭、肾衰竭、肺积水，可是还没有具象化到肉体之前，是这个人变得没干劲儿，灵魂、意识、意志先衰竭。所以，同学要抓少阴病的话，甚至平常打字的时候不常打错字的，今天莫名其妙打字错字一大堆的，你要考虑一下是不是要吃点四逆汤再打哦，这是有关联的。 【桂11-2／宋281】少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐。五六日，自利而渴者，属少阴也。虚，故饮水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚寒，不能制水，故令色白也。 十一之二条，他讲到少阴病身体症状的发展。少阴病在一开始的时候，其实那些症状都不是很明显，可是说是有一点暧昧的。你看他怎么写的：他说，少阴病啊，一开始的时候是「欲吐不吐」，那我想一个人肾气开始虚的时候，人的身体就会开始这里那里堆积水气，也就是我们说的「水毒」这个东西。那它压到这里、压到那里，那个人会开始有胃口不开、有点反胃的感觉。可是胃口不开、反胃的感觉，可以对应的汤证跟经证都很多，对不对？而且张仲景只写「欲吐不吐」，看得出那状况是非常之不严重的，和真正以「呕吐」为主证的那些汤的症状比起来，简直不值得一提。只这件事情，你没办法断定这个人是少阴病。 然后，因为肾水上不来，上焦越来越干燥，那干燥而发热的时候，人就会心烦。可是，我们过去〈伤寒论〉教到现在，有「心烦」的症状实在是太多了，对不对？所以「心烦」能不能代表少阴病？又不能。 再说「但欲寐」，我们今天讲少阴病，是在专心讲一个人爱睡觉。可是之前〈太阳篇〉也讲过，有些别的状况，人也会嗜睡的，对不对？更何况少阴病的「但欲寐」，症状是可轻可重，不严重的时候，就只是「觉得人累累的、懒懒的、茫茫的」这种程度而已。那这样子，光是嗜睡、身体重、心烦，甚至口渴，都不能够百分之百代表少阴。所以，在这个阶段，虽然有很多症状出来了，可是在辨证上，却是相当不容易辨证的。少阴病虽然是「阴证」，却可以有「烦」、「渴」等等看起来不像阴证的症状。 167 然后又过了五六天，他说「自利而渴者，属少阴也」。先前这些症状，到后来会慢慢慢慢归并，因为身体里面的水毒越堆越多，多到有不够地方放了，他就会有点儿腹泻，肚子隐隐作痛的拉肚子。而水气转不上来，人口渴。这样子，病邪就已经比较完整地归并到人的水循环、水代谢的系统上，也就是比较归并到「物质肉身的」少阴了。他说这个人是「虚，故饮水自救」，不是「实热」，而是因为他阳气虚了，水转不上来了，上焦得不到水，于是一直很难过，因为口渴而想要喝水。 但是，直到这个时点，你都不能够说这个人是绝对的少阴病，因为，太阴病，有没有自利口渴的，也有啊，对不对？刚刚才教了一条不是？太阳病有没有？也有啊，五苓散证、葛芩连证都会这样。──所以讲到这里，也还不能确定是少阴病。你要确定他是少阴病，你必须要确认这个人的「下焦是寒的」。加上「下焦虚寒」，才能拿来确认少阴病。那么，下焦寒的辨证点是什么呢？他后面讲说是「小便色白」，也就是，当你有这些这些症状，你在怀疑你自己是不是少阴病的时候，你要看一下自己的尿。当然，这个「小便色白」在临床上有两种可能。首先，下焦寒的人，他的尿是不带黄色的，也就是那个尿看起来是完全透明亮晶晶的，或是微微有点灰绿的光芒，但是不带黄色。这种偏透明、偏绿、但不带黄色的尿，代表他下焦是寒的。因为如果我们下焦有热的话，多多少少尿都会带一点点黄的，今年大家都湿热了半年，同学自己尿尿也看得到。因此，你要确认他小便一点黄色都没有，才能确定他是下焦寒。而少阴病如果比较病到肾脏的话，也常常尿会带一点白茫茫的质感，就你尿的时候觉得「这尿怎么是白白浊浊的？」，这样的也有。这两种，都可以证明是少阴病。小便白的人，是因为「下焦虚寒，不能制水」。制水，以今天医学的角度来讲，就是肾脏功能的问题了，这会让尿变白。 这样一条写在这里，你会知道：这个少阴病的病人，他可能是一个下焦是虚寒的，但上焦是燥热的状态。而这个时候，你可以开什么汤呢？如果小便是白茫茫的，补强肾功能是第一优先。这时候就开真武汤嘛，这样水转上来，火也会退啊。麻黄剂发完汗之后，往往之后两三天尿都不太顺、白茫茫的。这时候也是用真武汤收工，〈太阳篇〉也上过啦。另外也有人说，这种上热下寒的少阴病，理论上是用白通汤。真武汤这帖药不热，它只是补强肾的运化的功能。可是白通汤，「干姜、附子、葱白」这样的结构是热的，当它结构是热的时候，有的时候上热下寒的体质，白通汤一吃，会「格拒」，那格拒怎么办？加猪胆汁啰，这方剂之后会教到，没关系的，知道一下就好。 夹阴伤寒的桂枝加附子汤证下一个十一之三条，比较是讲一个「太阳病内陷到少阴」的状态： 【桂11-3／宋282】病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。 他说病人脉阴阳俱紧，就是整个脉绷成一片。阴阳俱紧的脉，基本上我们会说他是麻黄汤的脉，就这个人受了寒了脉绷起来，通常这个阴阳俱紧，就是讲浮脉了，寸关尺浮而紧的脉。可是，反而这个人，是滴滴答答身上在出汗的。那我们说，脉浮而紧、无汗、怕冷，用麻黄汤；脉浮而缓、有汗、怕被风吹到，用桂枝汤。那么脉浮而紧、怕冷、又冒汗，用什么？桂枝加附子汤嘛。以脉证来讲，是〈太阳篇〉桂枝加附子汤证： 【桂6-21／宋20】太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 之前我们是从太阳病发汗亡阳的角度在看它，而现在则是以〈少阴篇〉的立场来看：这个脉证，就代表这个人阳气不够，他这个太阳病，已经内陷到少阴去了。 167 后代中医做归纳的时候，就说这个东西是「太少两感」，本来是太阳病，但是他少阴也有病了。我们讲说太阳表牵连着少阴里的脉证，「太少两感」另外还有一路药，是麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，但是「麻黄．附子．细辛」的那种结构，他那个病，是沿着一条少阴经牵连进来的；那是少阴经的「经病」。而桂枝加附子汤这个脉证呢，是「太阳区块是少阴区块的楼上，直接楼板踩塌了整块陷下来的」，这样子一大片陷下来的，是用桂枝加附子汤。反正主证框不一样，病机的差异，也不必太去伤脑筋多想。 桂林本中，还有一个「太少两感」的方：【桂3-25／宋无】若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛，口干，烦满而渴，脉时浮时沉，时数时细，大青龙汤加附子汤主之。不过大青龙加附子汤是无汗的，整个人像被什么东西束住一样，脉证也不同。 桂枝加附子汤这个条文，也有人说这是「夹阴伤寒」──当然，典型的夹阴伤寒，有时候症状会更多一点；手指头、脸色发青啦，人痛得要命，像是被打一样。得到桂枝加附子汤证这种太少两感的人，不一定会到那么严重，但有时候，四肢纠起来、僵硬啊、极度酸痛的那种状况，是会出现的。 那么，这一条，有什么要紧的呢？如果以张仲景本身的讲法，只是在说：这是因为太阳区块的阳气不够，直接就垮到少阴来。所以不久以后他会少阴经受邪。少阴经不通了，扁桃腺得不到生命能，就会开始烂掉，会咽痛。然后少阴肾脏受邪，水毒排不掉，身体里面都是水，开始拉、开始吐。张仲景是在说明「之后就会掉到少阴了」，在讲这个病的传化和转归的方式。但是，以我们今天的临床来讲，这个症状很要紧，是因为小儿麻痹会经过这个症状。就是张仲景说的传到少阴之前，前面那一连串症状往往是小儿麻痹。小儿麻痹常常就是这种「夹阴伤寒」的症状，会出一身汗，但是脉是浮紧的，人是怕冷的，好像麻黄汤证。那么，在这个症状出现时，你就用桂枝加附子汤把它截下来。那这个人，一辈子都不必知道他得过小儿麻痹，以为只是感冒、结果医好了。所以要小心一点，它的转归不一定完全是往少阴病发展，他也可能就在这个地方亡阳又肾阴不足、伤了神经，到后来就四肢痿缩掉了。〔整理者：郭秘书〕【伤寒论慢慢教．少阴篇讲记】（三）少阴汗禁少阴汗禁 发汗动经、发汗动血接下来，十一之四、五、六，这三条是在讲少阴「不可汗」的问题。我们在讲〈少阳篇〉的时候，也有讲「少阳病不可汗吐下」，说少阳不适合用汗法，要用和解法。可是呢，少阳病不可用汗吐下的理由，是因为少阳区块是好像身体夹层的东西，汗吐下的药都是打在别的地方，不能直接作用在少阳区块，所以必须用和解法，直接「在少阳区块里面」处理，它是一个特别的场域。所以，少阳区块不可以用汗吐下法，比较是它疾病位置的问题。 而少阴病的「不可发汗」这件事情呢，比较直接关联到的，是这个人是「处在一个心肾阳虚的状态」。也就是说，少阴病的体质──我们说刚开始的少阴病，往往是很形而上，是这个人个性变了──可是实际上他能量的状态，是心跟肾的动力都已经开始在衰退了。而心、肾的力量都不够时，基本上，这个人是不能够耐受「发汗」这件事情的。你想啊，人要发汗，身体要做什么事情？我们说，汗这个东西，是从血液里面把水分出来，对不对？血液运行到比较末稍分支、微血管的地方，里面的水分，分化到血管外面，然后从汗孔出来──167 这样的一个过程。那么，要能够做出这样一个过程的话，第一，你血得要「到位」；也就是心脏的力量要够。而另外，基本上「汗流出来」的步骤，跟我们排尿的「膀胱气化」是同一件事：当它要离开你的时候，身体要把这个能量收回去，让它变成死水，再丢出去，是不是这样子？这样的一种透过皮肤底下的微血管跟汗孔来完成的，等同「膀胱气化」的过程、机转，如果这个人心、肾都已经阳虚了，像我们得少阴真武汤证、麻附辛、麻附甘证的人，很多人尿尿都很难尿了，连膀胱要气化都做不了了，你用发汗法，不是要他的命吗？他的能量会被严重的损耗。这是一点。而另外一点，就是没有「气化」完全的水，要离开人体，人体会觉得「它还是活的！」而「舍不得丢」，会想把它「扯回来」；从前教禹余粮丸时的那个证「小便已，阴疼」就是在讲这件事，身体在想把尿往回拽。 我们先跳过去看一下十四条：【桂11-14／宋293】 少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳出者，是名下厥上竭，为难治。 十四条就在讲这个危险性。它说少阴病，这个病人，他是「但厥无汗」，这个人是人发冷、手脚冷，缩在那边，但他没有汗。但是你硬是用发汗药要给他发了，它说「必动其血」，这个「必动其血」是什么意思啊？就是本来发汗药刺激你血液的气化，把这个活水变成汗水然后丢出来的过程，是要在人能量还够的时候才能够做的；那么当他能量不够到可以「气化」的时候，这个血就好像一直往微血管末稍推，可是它没气化，于是就没办法渗出来，因为身体不敢放这个水出来。那么没有办法放出来，就在末梢血管堆着堆着，压力愈来愈大……以西医的观察是说，这个人末稍的微血管会破、会出血，所以这个人发汗会发到身上有瘀血点开始出现。有瘀血点开始出来的话，那是微血管破掉了，就会花费更多的血小板去形成血栓结起来，于是血更虚，接下来这个人可能就会这里那里都会出血，或是随便碰一下就会瘀青的状态。粗略来说，大概是这样子的一串连锁反应。人的肾阳非常相关到脊髓的造血功能，少阴病的人，一开始就注定是要血虚了；少阴的「水毒」，和「血虚」几乎是同一件事情的两个面相。当一个人的体质不能发汗，你硬发汗的话，这个血会被动到。「发汗动血」这件事情，即使在西医的临床上，也还算是认同的。你也可以说，四肢冰冷的人，本来血液就到不了末稍了，那你再这样硬着给它冲过去，血会受伤。对于这样子的一个状况，他说：血动到以后，你都不知道这个血从哪里跑出来喔：或者从嘴巴，或者从鼻子，或者从耳朵出来……他说这是「下厥上竭，为难治」：搞成这样子，你要收摊都很难了。这个下厥上竭，就是下面的阳气已经被你打到快没有了，那上面呢血分、阴，不受阳气的制约，就给你乱流乱窜。那这样的状况，临床上看不看得到呢？有哦：像那种已经快要完蛋、肾功能几乎已经没有的人，有的时候是眼睛出血、耳朵流血、牙龈肉流血、流鼻血……都有。肾阳跟血分的关系哦，临床上还是有这样的状况。而碰一下皮下就产生瘀血块的，这个是常常有的。而这种「下厥上竭」的治疗，也有一些临床的案例，像是民国初年比较属于火神派系统的医生，他们在治那种牙龈流血不止、鼻血不止的时候，常常是用姜、桂、附之类的药在治疗的。他认为是肾阳虚衰、阳气不归位、无能摄血，造成的一种出血状况。这个东西，跟我们杂病里头治血的柏叶啦、二黄啦，是不同的路子。今天这样子出血的人是有的。像莫名的那种牙龈流血不止，有人是要靠附子剂才能收拾得了，这是一件事。那如果你遇到一个人，牙龈流血、鼻血不止，你可能要问：「那我怎么知道要用杂病的二黄泻心汤、柏叶汤，还是附子剂？」我想，现在我们就先把少阴病学熟练吧。如果生活中少阴病的患者你都医得顺手了，再遇到那一类的患者，你就能够先认出他的「少阴底」。 167 那另外一件事就是，因为少阴病的体质是这样，所以你发汗的时候，会连锁反应出「心肾衰竭」的问题来。像后代注家，在注解「少阴病强发汗会动经动血」的这个问题的时候，有一部分的注家看到这个出血，就会说：「那我们用药，就赶快用凉血止血的药，用生地黄、茜草什么的来救他……」当他这样子写这个批注的时候，就有问题了。因为这代表后代在读《伤寒论》的某位医家，他没有去意识到「这个人是在什么样的一个体质之下」产生这个状态的。少阴底的人，已经是阳气极度不足，才会有这样子一连串的问题，那个时候如果照一般用那种比较寒凉的止血药去医的话，就会医坏。所以，基本上，在这种情况下，阴药只能用一点点，要用阳药为主。如果你用了滋阴而寒凉的止血药，这个人会心脏衰竭的哦，不行的。像日本的丹波元简，就说可以用到明朝末年张景岳（张介宾）的那个六味回阳饮，六味回阳饮是什么呢？人参、附子、干姜、炙甘草、熟地、当归，只用一部分的熟地、当归来把阳气抓回来，基本上是以阳药为主的。那你说经方是用什么汤在处理这个问题的？桂枝救逆汤啊（桂枝去芍药加龙骨牡蛎救逆汤）。而桂枝救逆汤，它也是阳药啊！这种情况下是不能随便乱用阴药的。我想，后代温病学派开始形成主流以后，〈少阴篇〉里面的这些变证，变化的症状，就常常被拿阴药来处理。那实际上是不太尊重《伤寒论》写作的基本原理原则的喔。《伤寒论》在〈少阴篇〉，其实最要提防的是心衰竭跟肾衰竭哦。这个事情要当做最重要的原则来处理，不是随便就可以用治杂病的药来给他开下去的。 不要感冒就泡热水澡那么，这个十一之十四条呢，其实也可以有一些「比较轻微」的状态，不一定会真的出血，因为「出血」是比较极端的，可能是原本偏阴虚、血虚体质的人，才容易发生这样子的反应。像我们今天学中医学得比较松散一点的人，他什么感冒，可能都先吃一点葛根汤什么的。如果这次是得少阴病的麻黄附子细辛汤证，那他吃了葛根汤之后，就会觉得整个人好像心惊肉跳的、坐立不安的感觉，不一定会「动血」，他「动经」，就是经脉的气被扯乱了。慌慌的整个人觉得不对劲，也说不上哪里不对劲，直接就跳到「躁」的感觉，还不一定很烦，就是躁。遇到这样子的时候，我们就知道得重新帮他辨证一下，看是不是少阴病吃错药了。少阴病是一种非常不可以发汗的病，所以如果你的感冒是脉沉细、但欲寐、扁桃腺发炎开始的，要很小心谨慎地不可以「随便用什么桂枝汤来挡挡看」。这是有危险性的，可能一发汗之后身体的气血会错位的，会发生很多很不舒服的后遗症。我就遇过有人在家里，少阴病，家人就说：「感冒了啊？去发发汗，泡个热水澡，就会舒服一些喔。」或者是少阴病，然后吃到麻黄汤、桂枝汤的，后果多半都很不好：马上烧得更烫、昏到站不住要摔倒、烦躁打滚、呕吐不止的，都有。 误汗变证那么我们回到少阴病「不可汗」的四、五、六三条，来看一下：【桂11-4／宋283】少阴病，咳而下利、讝语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。 他说，如果有一个人得少阴病，到后来是忽然之间狂咳嗽、拉肚子，而且还讝语……这个狂咳嗽、拉肚子、讝语，看起来有点让人「难分寒热」，对不对？因为讝语多半是因为热邪啊！但他说「这样子的人，是因为遭到火疗法才变这样的」，那我们就明白了。火疗法会给身体多余的热量，那些多余的热量没办法排除的时候，人就会燥热而讝语，讝语是火疗来的。而火疗法会让人的气血脱位，我们之前教过火逆，对不对？气血脱位之后，这种「强发汗」的问题，就是刚讲的动经、动血的问题就出来啦。所以，他说这样的人是因为少阴病你硬把他的汗逼出来，所以才有这样的问题。他说「小便必难」，这个人少阴病，本来水气运转就不好的，又出了一身汗，津液当然更不够啦，小便的原料就没有了；那你要说这个人是阳气更少了，所以膀胱不能气化也可以。167 但是呢，这个状况，到底要用什么方来医？倒是个问题。「咳而下利」这一点哦，如果我们关起门以纯粹经方来讲的话，这是真武汤证。怎么讲呢？道通常一个人的病邪如果是从外感来的，比较是在三阳病的区块的时候，那个咳嗽你会比较能够理解：那个病邪在人的表面嘛，干扰人的肺部。可是呢，如果是少阴病的病人，忽然之间开始咳嗽的话，那个咳嗽其实比较常是这个人因为他的心脏、肾脏在衰竭，所以他的肺在积水；肺积水跟心衰竭，常常是一体两面发生的东西。所以，遇到这个少阴病的咳嗽，真武汤有咳嗽加减法。真武汤那个咳嗽加减，基本的结构上来讲，是在治心衰竭肾衰竭造成的肺积水不退。当然，急性的、量太大的肺积水，有些情况还是要用十枣汤来救命，但那是别的来路；现在我们是「只在少阴病的框架下」谈这件事。真武汤在临床上，是比西医治疗肺积水的利尿剂好用很多的。像我外婆还活着的时候，有一次感冒变成咳嗽不止，到后来送到西医院检查，发现她的心脏血管已经堵塞多少条，然后赶快去做什么支架什么的。但后来就是肺积水一直在咳，我记得好像在加护病房吧，我妈晚上就溜进去，一个晚上都在喂她吃科学中药的真武汤，就这样子吃着吃着吃着，后来外婆就这样没事回家了。这种时候，还是真武汤好用哦！即使是科学中药，也比其它西药都好用哦。所以，我要讲的是，这个咳嗽，如果是心肾衰竭引起的肺积水的咳嗽的话，这时候就不能够用「某些药」，就像吴谦写的那个《医宗金鉴》就说，这个人讝语、小便难，就是身体有热去不掉，应该要用白虎汤或者是猪苓汤──有人会这样子解，他已经忘了他是在治疗少阴病了。白虎也好，猪苓也好，固然是可以清那个热，可是你敢这样开的话，他的心跟肾都不一定受得了。少阴病很多状况，不能够这样理所当然地照「太阳坏证」来医的。肾阳先顾护得好了，你才可以用一点清热的药当作反佐来治那个谵语。 那再来的十一之五条：【桂11-5／宋284】少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。 它说少阴病啊，它的脉是「细沉数」，它说这个脉又细又沉，又跳得快，你说这跳得快是阳虚的代偿反应也对、说是阴虚也对；但不管是阳虚还阴虚，结论都是一样不可发汗的。脉细沉代表病在里面、不在表面；而脉数代表阴虚或者阳虚。两者加起来，神经病才会发汗。这种时候，你一发汗，发汗剂会扩张末稍的血管，这种心肾功能都不够的人，你扩张末稍血管，血压再掉下来，人就休克了喔。是很没有意思的做法。 再来十一之六：【桂11-6／宋285】少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱濇者，复不可下之。它说少阴病，脉把起来很「微」，微就是把起来超没力的，它说脉超没力的人又，就是没有阳气啦。没有阳气的人，你发屁啊？发的话人就死掉了。所以它就说「不可发汗，亡阳故也」。而它又说，如果是「尺脉弱涩者」，如果这个人尺脉把起来呢，是跳得很没力、又跳得有一点摩擦感，那这人一定是少血又少津液嘛，人已经那么干了，你还能用下法吗？当然不可以啊，所以连下法也不可以用。少阴病为了要顾护这个人的最后一点点元气、津血，那都要很小心的。 而说到这种脉证，我们也可以回忆一下〈太阳篇〉的「麻黄九禁」：咽干、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家、中焦寒、尺脉微、尺脉迟，另外还有心悸的人，即使是太阳病，也不可以随便发汗的。那少阴病，当然要更加小心了。 我觉得，这些提醒我们的条文，都是很重要的。因为，你想，我们现在的人哦，在面对少阴病的时候，往往都比较会「掉以轻心」。一个人如果得个什么麻黄汤证发烧到三十九度半，全家都急得要疯掉一样；白虎汤证发烧到三十九度半，全家也急得要疯掉一样……其实这两个病是最安全的，没有体力你还没有办法病成这样子。那少阴病呢？这个人在家里面说「今天不想看电视、也不想去逛街」，听起来好像还蛮好的哦？大家都不当一回事。其实是少阴病比较危险。张仲景的逻辑，跟现代人的观点，还是有点不一样。〔整理者：郭秘书〕167 【伤寒论慢慢教．少阴篇讲记】（四）少阴向愈像这个十一之七、八、九、十、十二、十三这几条呢，都是少阴病所谓的好转条，就是这些条目在讲的一些状况，都是少阴病从「不好的状况」转成「要痊愈的状况」。可是呢，比较好笑的是，这些的好转条的内容，往往我们今天的人看到了，会以为他恶化了！因为，当他是少阴病的时候，这个病就病得温吞吞的，那等到推到太阳区块来的时候，已经「还表」了，这个人反而变得有力气了，发烧也烧得动了，烦躁也烦躁得起来了……不得了啦，全家要急疯了哦。所以我们至少要把这个观点给学起来，条文本身可以忘掉，但是呢，好转的过程「有这些反应」要知道，好不好？这个要记得的。 【桂11-7／宋287】少阴病，脉紧，至七八日，自下利、脉暴微、手足反温、脉紧反去者，为欲解也；虽烦、下利，必自愈。十一之七它说：少阴病，脉紧，就是这个脉把起来啊，不是没有力气的。脉把起来都一直觉得还有力气的话，代表他这个正邪相抗的正气还够。那它就说：等到这个病拖个七八天，差不多一个多礼拜了，忽然之间开始拉起肚子了，然后「脉暴微」，本来绷紧的脉，忽然就松掉了。这代表什么？这脉代表正气跟邪气相抗，少阴区的水毒，终于把它打成拉稀、推出去了。推出去就没事了，打完收工！那你摸到这个「打完收工」的脉，就觉得：「不得了了，脉忽然没有了！这要完蛋了。」不是的，忽然拉稀、加上绷紧的脉忽然松开，其实在少阴病来讲有可能是好事。这个时候，你怎么确定这个人是好还是不好？它说「手足反温」，照理说一个人忽然之间脉掉下去了、拉肚子，若是身体垮掉了，那应该手脚更冰冷才对啊。可是这个人你摸起来：「欸？怎么前几天你的手脚没这么暖的，今天反而暖了？」那当然暖了，就今天阳气比较有余裕，通得出来了，手脚反而暖了。阳气解放出来、手脚暖起来，脉的紧反而松开了……虽然这个人在「烦」，这个烦，你可以说是瞑眩反应．要「自解」之前的烦；也可以说在这个过程里，这个人的身体里面，从一个心衰、肾衰的状态，开始好转起来的时候，身体的氧气一定是嫌不够的，二氧化碳很多，这样人也会烦，sogo周年庆你跟着人潮去抢赠品时缺氧的那种烦。它说：虽然这个人烦得不得了，而且还拉肚子，但是会一定自己好。所以，这是好转，不是恶化。如果你把到这个人忽然脉松掉了、没有了，忽然拉肚子，那你就要摸一摸手脚有没有暖回来。如果有暖回来，虽然看起来是症状都变激烈了，其实是好转。这个条文跟那个太阴病的「脾家实」，会把脏东西排除的那个「腐秽当去」，其实是有高度的类似性的。如果硬要分的话，可能少阴病排除的邪气是水毒、寒气多一点，太阴排除的邪气是烂食物多一点。拉出来的东西都差不多啦，都是拉稀。 【桂11-8／宋288】少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。 十一之八条：它说，少阴病，下利，一开始是拉肚子，可是呢，忽然之间，拉肚子停了。而这个人是「恶寒而蜷卧」，这个人怕冷，侧着身体缩着睡觉。「恶寒而蜷卧」其实是〈少阴篇〉常常出现的一个睡姿，所以也说不上好、也说不上坏，少阴病的人就常常是这样睡。我得少阴病的时候也是这样睡，不晓得为什么耶，是不是这样睡觉得比较有安全感还是怎么样？少阴病好像是有「表情」的，你得少阴病的时候，就这样裹在棉被里面，妈问你说：「怎么，今天不要上班啊？」你就抬头看她一眼，然后又很无奈地……缩回被子里不理她。像冬眠的生物一样的表情哦。手足温者可治，它就说，如果这个人不拉了，即使他还是这样缩在那边，那手脚既然暖回来了，就代表他这个拉肚子停了，是脾胃吸收营养、吸收能量的能力开始恢复了。终究他的元气是会回来的。那么这一条，是要跟什么对举啊？是十一之十五条，它说：少阴病，恶寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治。……就是拉肚子，越拉手脚越冰冷，那就完蛋了。167 我们今天只教到好转条，后面就是一连串的死亡条，当然你说这个病是有多少成分是少阴？多少成分是太阴？这很难说，三阴病有时候是混杂型的。 【桂11-9／宋289】少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。十一之九条，它说少阴病怕冷，缩在那里睡，有时候会烦一下下，把被子掀开一下，为什么要说「时」，不是「一直」哦？因为只「掀开一下」，但过一下子，还觉得是冷，又把被子拉回来了，不敢那么逞强的。就是大家有时候会忽然烦一下下，这个「烦一下下」，不一定是真正的热，而是一个人啊，他如果有元气的话，能够正邪相抗的时候，他有时候会发一阵烦，也有人是发一阵烧。当正邪相抗，有热产生出来的时候，他就会觉得被子盖不住。有这个反应，代表这个人的抵抗力还有一些，那这个人「可治」。那你就看他有什么证就开什么汤，基本上不太会死的。不过它也只说「可治」，而不是「自愈」。少阴病得过之后，即使一场感冒是好了，有些东西会在一个人身上残留很久，变成一种「体质」甚至是「个性」；这是少阴病很要命的一点。我觉得，现在的人，往往得了几次少阴病以后，一辈子就都是少阴病的体质；用穴检仪之类的仪器去测量能量，他就一直肾经坏在那里。这种事情很讨厌，一辈子过的就是那种很「失志」的人生、个性变成一种很喜欢逃避事情的调调；如果单以身体来讲，就是每次感冒都是烂扁桃腺、或是都走真武汤证、四逆汤证。 【桂11-10／宋290】少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。然后，十一之十条。这一条我觉得需要校正一下，因为大部分的注家，都是把这个「阳」看成是寸口脉，「阴」看作是尺脉，所以就说：这个人如果寸口脉很没力，而尺脉浮起来了，就代表这个少阴病的人，下焦的阳气回来了，所以会好。这些注家这样的讲法，固然是有道理，可是并不很符合临床。因为少阴病常常是尺脉是浮起来的，而尺脉浮起来的原因是「下焦阳虚」，要脱阳。所以，这个脉的阴阳，说是寸口跟尺，我觉得相当地不恰当。我觉得，在临床上面比较会看到的是：少阴病的脉，就是细细的一条沉到底，没力没力的。那如果少阴病原本是这种脉象，而你吃真武汤、或吃麻黄附子细辛汤，它好转了，你会觉得这个脉慢慢地舒展开来，慢慢越来越有力，慢慢浮回原来的高度。所以这个「阳微阴浮」呢，我比较喜欢把它看待是说，阳就当它是「浮取」，阴就是「沉取」：这个人浮取的时候把不到，可是在沉取的时候，觉得那个细细的脉，已经开始有一点「把自己托上来」的感觉，就是这一整条脉，都从「细沉」开始松上来。这的确是少阴病要好的脉哦。说不定我这样讲，还是有曲解到张仲景的原意，但我想这事情还是尊重一下临床比较好。 【桂11-11／宋291】少阴病，欲解时，从子至寅上。那这个十一之十一条，少阴病几点到几点好。从子时开始到寅时前段，这一段如果你以心肾衰竭的病来讲的话，这一个从晚上半夜开始到接下来的几个小时，比较是那个人的肾上腺分泌，最低点到回来的那个状态。一个人会不会心肾衰竭，跟内分泌是有关系的哦。所以大概是贴齐那个时间。三阳病的欲解时，都是距离得比较宽，对不对？而三阴病的欲解时，都是在晚上至天亮之间，密密地重迭的。所以，说起来，三阴病的症状往往混杂在一起，那也是无可厚非。这三个区块本来就有很多交集的地方。 【桂11-12／宋292】少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。那么，接下来十一之十二条，它说少阴病，吐利，比较是肾阳衰的往「阴寒」向度传化的少阴病，那它说：吐也好、拉肚子也好，如果他手脚不冰冷，反而发起烧来了，那这个人不会死。怎么讲呢？我觉得，人啊，有力气发烧，实在是蛮好的一件事情哦。当我们身体虚劳到很严重的时候，往往感冒都不发烧的，是不是？就这样软绵绵地感冒，那是最糟的状态。167 所以，如果你在阴证的时候还能够手脚不冷，还发一阵烧，那反而是身体有抵抗力的一个征兆，那是可喜可贺的事情。但是呢，它说：虽然发烧是好事，但是也有时候会发现，烧起来的时候，怎么病人的脉不见了、把不到了？这是怎么回事？因为吐也好、利也好，都已经让这个人气比较虚，津液也虚了，那你又拿能量过来发烧的时候，身体忙不过来了，所以会有那种「能量不能够接续」的状况。如果你以「吐利」又「手足温」作为一个提纲的标识，这个病有可能是从少阴推到太阴了；太阴病的死亡率，当然是远低于少阴病的。这个时候，如果想要帮它接续能量的话，张仲景说，你可以用灸法；在少阴经上面灸七壮就好了。古时候艾草就直往肉上面烧哦，我们现在用艾草条隔远一点，温和一点没关系。那「灸少阴七壮」，标准版本的说法，是说灸脚踝下面的太溪穴。可是呢，其实很多穴都可以灸啦，你要灸涌泉也可以，要灸关元也可以，要灸气海也可以，反正都能够补到肾阳嘛。这一条的重点主要只是说，这个时候的「脉没有了」，只是一时之间身体运转的时候，有一点缺元气，所以就补一点阳气就好了。但是这一条是相对应后面的十一之十八条「少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，心烦而躁者，死。」的，如果四逆恶寒，缩在那边，没脉又心烦、发躁的话，那对不起，这死定了哦。好转跟恶化，有些症状是类似的，我们将来读到的时候，就要记得把这些好跟不好的症状对比清楚。 是医好还是医坏？我觉得，今天这些条文，或许大家也只有一个淡淡的印象，回到家就忘光了。但至少，我们要有这样的一种认识：如果是得阴证，有时候，看起来病好像变得更激烈，但实际上，有可能是好转。如果我们是在给那种常年老的人、身体很虚的人治病的时候，你在调理的过程之中就可能会看到这样的状况：本来虚虚的看起来不猛烈，有一天突然发高烧了，发了几阵高烧之后，反而这个人，身体开始好起来了。开始有排病反应出来，那是阴证体质的人的好转迹象。少阴病治一治，推回到阳明发高烧的，不算少见。一路上脉象的变化，我们都要追踪得好好的，今天用真武汤的，可能明后天反而要用白虎汤了。 那再来一个，看起来是更激烈了，这是少阴转回太阳膀胱的：【桂11-13／宋293】少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。 它说「少阴病八九日」，拖了一阵子了，忽然之间，手脚都热起来，全身都开始发烧，这是怎么回事啊？它说，这是因为「热在膀胱，必便血」。当你少阴区块的抵抗力够，把这个病推回太阳区块的时候，太阳区块抵抗力比较强，人就烧得起来；而热太多了，就可能会尿、便血。 少阴推回太阳，以中医来讲，是从「肾脏」往「膀胱」推。而中医的「肾脏往膀胱推」的意思，如果用西医的讲法，往往就是从「内分泌的肾」，推到「泌尿系统的肾」，如果你从解剖学来看的话，似乎都在差不多的地方，西医的肾上腺与西医的肾脏，两者是非常靠近的。我们今天西医说的肾脏、泌尿系统的病，在古方派中医来讲，有一大块是属于六经的足太阳膀胱，不全算到少阴；我们回想一下〈太阳篇〉有多少治水、治小便不利的方子就晓得啦。少阴病是比较寒化的病，可是太阳病是比较热化的病，于是它就会在那边有热化的问题。如果是变成「尿血」，在今天通常被叫作什么？「急性肾盂炎」。从内分泌的肾推回到泌尿系统的肾的时候，有的时候它反而会有这种急性肾炎的问题。这种急性肾炎，你就看：如果是麻黄汤证、麻黄附子甘草汤证，就用麻黄剂把它解掉；那如果是猪苓汤证，是湿热，就用猪苓汤来解……无论如何，这是一个好现象。──但是，你想想看啊：一个人在家里面不爱看电视、不爱看漫画的，给你医了两天，结果变成急性肾盂炎，一般人会认为这样是「好现象」还是「恶化」？有一点难说呵？当你在医少阴病，有的时候，用补强少阴的药，把那个人医到快好的时候啊，别人都说：「你这瘟神，不知道开什么鬼药害他恶化！」会有这样的问题。167  那你说这个「便血」，是不是一定是从小便？那也不一定，从肠道出来的也有。比如说少阴病还有一个路子，黄连阿胶鸡蛋黄汤证，那是心阴虚，会从大便那边出血的……病反正就是在某几个区块这样传来传去。那你说膀胱的热，有没有可能直接从尾闾通到直肠，好像闹痔疮那样的便血呢？也有人会这样。有的人，感冒医一医之后，他就：「咦？怎么大便的时候，卫生纸有血？」这样传的可能多多少少也是有的。像丁助教的弟弟，有一次，因为心跳不规律，医生说可能是二尖瓣脱垂之类的，要他下周再去检查，而就在那几天，这个孩子大便出血，等到再去检查的时候，就什么毛病也查不出来了。我常常觉得「中国人认得的人体」，是有很多「门户、暗道」的，很多东西就这样传来传去。就像我去年年底生病的时候，三叉神经痛，吃葛根汤加味什么的，于是三叉神经痛吃成鼻窦炎流黄鼻涕，流一流就好了。你讲给西医听，说「三叉可以流成鼻涕医好」，他可能会觉得「没听过！」对不对？可是在中医的世界，人体就是一个「流动的身体」。这样的一种动态的、好转的迹象，我想同学在临床上至少要有个概念。忽然发烦躁、发烧、忽然下利，你就把这些条文拿到马桶上去坐着看一下，不要慌乱；真正会死的，我们下礼拜再来说。〔整理者：郭秘书〕【伤寒论慢慢教．少阴篇讲记】（五）死证六条．1可以轻松了在备课的时候，看大陆那些老老师、老教授从前的文字稿和数据，就看到有人说：「三阴病很少遇到啦，我们感冒都医三阳……」……我就想：「原来，十年前的天下局势，是这样的啊？」那，这十年之中，我们人类的确是堕落了哦。现在的话，感冒就是阴证的人就很多了。相反的，我们今天的临床，尤其是外面的中医，常面临到的问题就是：明明是阴证，却不小心当作是阳证，这种情况还是蛮多的。如果专门搞《伤寒》的老教授，在十年前都还觉得患者是阳证居多的话，那我想，外面的医生，如果开业有一段时间了，他们过去的习惯，可能一直留到今天啊。 接下来要教的一些方子，像什么当归四逆汤啦、吴茱萸汤啦、附子汤啦，它们标准的使用，本来都是用在感冒的时候的。可是今天我们开这些方子，几乎都是平常在医人的杂病时就常常在用了。这也是我们今天的人蛮可怜的一点，就算平常没有在感冒，依体质而言，也天天在得三阴病哦。 再来，桂林本的十一之十五条到二十条这六条，是〈少阴篇〉里面的「死证六条」。它在讲「怎么样怎么样的状况，这个病人就会死掉了」。死证六条，如果你要加上上一堂讲的口鼻出血，「下厥上竭」的那一条的话，就会变成死证七条。如果你再加上后面「通脉四逆汤，喝下去之后，那个人的脉象不妙，忽然鼓出来，人也会死掉」，加上通脉四逆汤的「脉暴出」那一条的话，就是「死证八条」。这几条大概有这样一个外号。 我们现在要来看的「死证六条」，说起来，也不是那么需要紧张的。……怎么讲呢……如果真的遇到这种状况，说来大家也就轻松了是不是？反正是要死了嘛。历代中医在看这些「死证」条文的时候，会不会设法去思考「这是不是还有可以救的机会」呢？的的确确是会，即使合乎张仲景说的死证六条，还是有可以救回来的机会。可是呢，我觉得这「死证六条」，你可以从另外的角度来看……比如说像是小黄前一阵子陪一个朋友，好像已经是癌症化疗失败，长了个乱七八糟，舌癌长到半边脸都变形了的那种。当小黄陪那个人去看医生的时候，他就发现：「咦？〈少阴篇〉这几条，对着这个人，好像哦！」他就觉得，这个人现在还在挣扎着看医生，好像心理还挺「乐观」呵？如果我们对着《伤寒论》看的话，好像在看《北斗之拳》漫画一样，主角指着对方说：「你已经死了！」大概是这样的感觉。后来没多久，那个人就死了。167 如果遇到这样的状况，万一自己没有医好、或是医生没有救活，那感觉都是很轻松的，大家也是尽尽人事而已嘛。所以，从某个角度来看，这并不是让人感到伤感的那些事情；我觉得会让人感到伤感的事情，是本来不必死的人，搞七搞八的把自己给搞死的，这比较惨烈一点。一个人，本来得了一个好像是有救的病，看了一个其实是不错的医生，可是他又突然一件小事、两句话说不拢，跟那个医生翻脸了，然后又去西医那边怎么样，之后又变成什么病……又做了化疗怎，又没搞好，又回去看中医，再从头呕气一次……到最后已完全不可收拾的时候，你会觉得：原来这人会死，是因为「业障」哦？那个人的身体就这样一路胡搞、弄坏到死亡的过程，简直好像是「鬼打墙」一样；他已经遇到过好多次「可以活下去的机会」，可是都不知不觉错就过了。当我们遇到「个性上很矛盾，于是生活中就会自然出现很多鬼打墙的状态」的这种病人的时候，我会有一种怪怪的感觉：好像是，如果我「无能」把你救活，你可能会乖乖吃我的药；但如果我「有能力」救你的话，你就会不知道什么原因忽然去找别人了。会觉得人的行为模式、或者说运势，会受到他信念结构的牵扯。但这也不归学医的人管啦。 「少阴」与「厥阴」的「厥逆」那我们现在来看条文本身在讲什么：【桂11-15／宋294】少阴病，恶寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治。 十一之十五条，一个人怕冷，身体这样子侧躺缩在那边啦，那前面我们有一条说侧躺啊身体缩在那边啊，但他如果发得了烧、手脚不冷，他就能活，对不对？一个人在得阴病的时候，如果能够发起烧来，代表他还有元气──当然这也不是绝对啦，后面那个四逆汤证、通脉四逆汤证哦，那种真正已经完全要死的，他也会因为「虚到脱阳」而发烧啦。真武汤证，其中有一种很严重的真武汤证，脑炎的，也是会发高烧的。所以，我觉得这些症状也是一种「排列组合」而已：病人缩在那边怕冷，并且能够发烧，那个可能是可以救的。但如果你要说「发烧就一定能够活」，那却是未必哦。发烧烧到后来死掉的还是很多的。──那这个人怕冷、缩在那边，可是他缩在那边是怎样？肚子一直是拉稀的，那前面的条文也讲说「利止可救」嘛对不对？如果他的拉肚子可以停下来，那这样子就有办法治得到。那他现在是「利不止」，再加上「手足逆冷」，手脚冰冷，肚子这样一直拉……我想不管这条是不是真的不能够救，但它至少它在形容的状况，就是这个人的身体，好像整个生命体的机制、功能都在慢慢的衰竭之中。消化能力、维持体温的能力，都越来越差，这样整个生命状态在衰竭的时候，是一种纯阴无阳的状态，无论如何，不是一个好现象。 【桂11-16／宋295】少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死。那么十一之十六条呢，它说一个人少阴病，吐利、烦躁、四逆，他又吐又拉又烦躁又四逆……张仲景在写文字的时候，提到这个「手脚冷」啊，有时候会写「手足厥逆」或是「手足逆冷」，有时候会写「四逆」，到底哪一种比较严重呢？我现在要说的不是一个绝对的定义，因为这不是严格的《伤寒论》文字考证。但是在实践《伤寒论》的医生们，他们通常有一个「语感」上面的「认为」：如果张仲景写到「手足厥逆」的时候，通常那个冷的感觉，手是还没有过手肘、脚是还没有过膝盖；可是如果讲到「四逆」的话，可能那个冰冷的感觉就已经过肘、过膝了，那就是比较严重的状况。 我们今天有一些内容会带到厥阴病，我就一起讲一下好了：厥阴病的特质之一，就是「手足厥」，这个「手足厥」一样是手脚冰冷，对不对？可是少阴病的手脚冷的理由，是这个人没有阳气了；没有阳气的手脚冰冷呢，它是很「平均分布」的，如果觉得冷的话，可能手掌也冷，手腕也冷，甚至到上臂都有一点冷。它那个手脚冷的分布是平均的，阳气不能输布出来，所以手冷脚冷嘛。167 可是呢，在厥阴病讲到厥逆，甚至是宋本有一条条文不叫厥逆，叫「厥寒」。那么「厥阴」这个区块的能量，不是像少阴，少阴是「心肾之阳」在撑的嘛；到了厥阴的时候，阴阳已经分裂了，厥阴肝经是属风属木，这个厥阴风木之气的功用，就是把人的阴跟阳黏在一起，所以当一个人的厥阴区块的风木之气没有了的时候，这个人的身体会发生阴跟阳脱开、分裂的状况，张仲景自己在〈厥阴篇〉的解释是，「阴阳不相顺接」称为「厥」。阴阳不相顺接，具体的来讲，就是我们人的手脚的指尖、趾尖，都是阴经通到阳经、阳经通到阴经的「转接点」对不对？十二正经的营气是在指尖这样子转接的。一旦得了厥阴病而「阴阳不能顺接」的时候，阴经跟阳经的气就不能够相通，于是那这个人在厥阴病的时候，一定是手指尖、脚趾尖先冷下来，当你遇到厥阴病的「厥」的时候，他的手脚冷，是会末稍这一段特别冷，手肘、小腿反而不一定有那么冷。所以当同样说到手足厥的时候，你在辨少阴、辨厥阴的时候，大概是有这样子很明显的不同，两个疾病所相关到的人体能量的机制是不一样的。这个我们先分出来，因为〈少阴篇〉有些方子也已经挂厥阴病去了。所以看到「手足厥寒」、「手足厥逆」这种条文的时候，你要分一下，它到底是「指向」少阴还是「指向」厥阴的。你说少阴病到后来，心变成阴虚火旺，肾变肾阳虚衰、下焦寒，这其实也是一种「厥阴病」的调性了。所以厥阴跟少阴，有几处没有办法那么截然地划分，仲景三阴篇之间的那层墙壁非常薄哦，这个房间动不动跨一步就撞进另外一个房间去了──这种感觉一直存在。这种事情我想也不必责备，只要明白事情大概是这种调子、这么一回事，就可以了。 「烦」与「躁」要分清这一条呢，「四逆者」，在语感来讲，当然是比较严重的手脚冷哦。可是呢，这一条，历代注家在处理的时候，都会觉得：「咦？」而有一点纳闷。因为它跟另外一条太像了；跟哪一条太像？我们一起看，顺便多讲一条。三十条的那个吴茱萸汤证啊，就跟这条的主证看来没有差很远，对不对？这个三十条的吴茱萸汤证你看哦： 【桂11-30／宋308】少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。听起来很像是不是？ 这两条，在临床上，会不会很难分呢？我觉得并不会。张仲景写出这样很类似的两条，说不定只是要提醒读者稍微留意一下而已。 在临床上，首先，它说「吐利」这件事情，如果是死证条的十六条的「吐利」哦，通常「吐」是兼证，十六条主要的问题是在「利」，不在于吐。当一个人完全的阳虚，他「下利」的可能性是高一些的，吐的可能性相对而言较少。但是那个三十条的吴茱萸汤证啊，临床上我们遇到的是恶心、吐的情况多，「拉肚子」只是「有也可以」，不是拿来当主证抓的。你说有拉肚子、有烦躁，是用吴茱萸汤吗？不一定会这样开。但是「有吐、有烦躁」我们就会用吴茱萸汤，对不对？所以，同样写「吐利」，一个吐是兼证，一个利是兼证，所以在临床上那个生病的调子是不一样的。 那至于「手脚冷」，当然两条都是有手脚冷啦；不过呢，我想前面十六条的手脚冷，理论上是严重一点啦，但是也不需要太在意，反正都是手脚冰冷了。我觉得这两条啊，最大的差别点，是在于吴茱萸汤的「烦躁欲死」，跟十六条的「躁烦」。这两个是完全不一样的状况。怎么讲呢？我们之前有讲到说，吴茱萸汤是治疗「阴邪纠缠着你的正气」，对不对？当你身体的正气好像「一个人身上爬满了虫子一样」的时候，你当然急着跳脚要把牠抖掉嘛？所以那个人会「烦到不行」，是无可压抑的烦。这种「烦躁欲死」，如果是在临床上，你会看到那个人，在床上打滚、手指头在墙上乱抠的那种程度。烦到受不了、不知道要怎么活下去的那一种。说痛也不是真的痛如刀割，但他本人就是受不了。状况是很激烈的。 167 但是相对来讲，「躁烦」是什么东西啊？躁烦的话，是这个人阳气虚到极点，中医是说「心阳没有了」，那如果你要换成西医的语言呢？就是这个人的脑已经完全「缺氧」了。会变成脑是这样完全缺氧，如果以西医来讲，这个人体内的电解质已经完全不规则了。电解质已经完全乱掉的时候，很多少阴的药，开起来的效果都不是那么的好。那中医说的心病、西医说的脑病，这种完全缺氧的状况，这个人就会呈现出「躁」的状况。「躁」是什么？就是那个人意识已经非常稀薄了，有很多无意识、不自主的动作。整个人呆呆木木的，却不停地抖脚抖身体、抽搐、翻滚……但那个病人并不很清楚自己在干什么；这个跟吴茱萸汤的「烦躁欲死」是完全不同的。吴茱萸汤的烦，是那个人主动地、很清楚地觉得「我难受极了、不爽极了」，所以才会有那些忍不住而挣扎的动作，这是完全不同类的。 所以光是这两个地方，就可以很清楚地看出来：如果你看到一个人已经出现那种不自主身体抽动的那种「躁」的话，那的确就是要死了嘛，这个时候能够做的事情也不多了。那十一之十六条讲的那个必死的状况，我们说，感冒得阴证是这样死。那，若不说感冒的话，听说临床上面，肺结核患者到最后死掉的时候，通常死前也是处在这种躁动不安的状态，坐也不是、站也不是，「整个人都已经慌掉」的那个样子。当一个人阳气虚到脑子都已经变那样的时候，就会有这样的表现了。〔整理者：郭秘书〕【伤寒论慢慢教．少阴篇讲记】（六）死证六条．2吴萸汤辨证小复习吴茱萸汤，在之前的课已经很用力讲过了；既然我们今天又看到它这一条，我们再做一个小小的整理好了。吴茱萸汤在「少阴病」这一条，其实给了我们一个「辨证点上的提示」，怎么说呢？历代的医家整理这个吴茱萸汤的时候，会发现：有的时候，这个人的吴茱萸汤「证」不很明显──当然吴茱萸汤在很多情况都可以用，我们可能把脉把到他肝阴实了，或者说他的个性是忧郁症、脉偏弦，我们从病机的角度开吴茱萸汤是有啦──可是若不论「病机」这个东西，只「抓证」的话，吴茱萸汤的使用，有没有所谓「方便法门」？医家们的确有整理出一个非常单纯明快的使用基准，就是：无论你是伤寒也好，杂病也好，平常坐在家里人不爽快也好，只要你是「手脚冷」加「烦躁」，就可以开吴茱萸汤。就这么简单。「烦躁」，就是你心烦到坐立不安，坐也不是、站也不是，反正就是很烦很烦……如果你是手脚冰冷而「不烦」的话，是什么？四逆汤之类的，对不对？如果是手脚冰冷、不烦，而且拉肚子拉到脉都没有了，那是通脉四逆汤，是不是？那些少阴病中更严重的，我们姑且不论，但是吴茱萸汤的「手脚、冷烦躁」，很好用耶！比如说，妳月经痛，手脚冷又烦躁，那可以用；你下体、阴道什么发炎又发痒，你坐立不安、手脚冷，那这可以用。很简单嘛，是不是？那手脚冷加「烦躁」──因为吴茱萸汤的烦躁是可以烦躁到那个人在家里面摔东西、撞墙的那种等级──那么，神经病可不可以用？可以啊，神经病吴茱萸汤常常有用的；那忧郁症可不可以？可以。失眠有没有用到的机会？有！有肝阴实，所以手脚冷加烦躁，你就什么病都这样套一下，用得上吴茱萸汤就算你赚到。我常常觉得，如果你不会嫌你人生无聊，只是要赚钱，你就随便开一间什么健康食品店，顺便卖一点科学中药装的「本草养生」小胶囊……你就包医头痛，光开吴茱萸汤一辈子，你也吃喝不尽。因为这些东西，西医都不会医。你就开个健康食品店，小本经营，什么健康食品都放假的，就放温经汤，「包医更年期」！就这样鬼混一辈子，赚的钱可能比我还多哦，我一个月才四五万而已。若不嫌人生无聊，这种专病专方，太好卖了喔，满街都有金主……不，「患者」给你挑。现在这个「三阴病的时代」，哇，看到这几个方，都等于是看到钞票啊！彷佛看到钞票从天上掉下来……大概就是这种感觉。既不要医术也不要医德，太好了。而且现在消费者都很坏，你一罐温经汤，照原价卖也没人理你，卖贵二十倍就有人买了，是不是？通常是这样。167  像吴茱萸汤，我们之前有把主证整个整理过一遍。那你说，这个「破肝阴实」的药，能不能破到膏肓啊？有可能。比如说，如果一个人的心脏病，好比说是冠心病好了，这个人得心脏病的主证是什么？动不动就「吐涎沫」，那太好了，吴茱萸汤就治他心脏病，就这样开。那慢性肝炎，这个人动不动「偏头痛」，就开。还有一件事情，因为今天要带到厥阴，所以我先跟同学讲一下哦，其实早就讲过了，我现在是在「郑声」。厥阴经走这里（下腹两侧）对不对？它是跟盲肠连属的。那盲肠（阑尾）的功能，最近西医好像是说，是管「下腹腔的免疫」是不是？这个也讲过了。那么，当厥阴经有问题的时候啊，下腹腔的免疫机能，就会混乱。为什么我要提这件事情呢？那是因为我们下一堂课会教到少阴病的桃花汤。那桃花汤它也是肠子里面溃烂，有黏膜脱落，所以它说「下利便脓血」。可是呢，桃花汤的使用范围其实很窄的，桃花汤只是治疗你这个人下焦虚冷的出血跟溃烂；可是，如果这个人的调性有一点点挂到「厥阴病」的话，他就不适用桃花汤；桃花汤是纯虚寒的病，并没有牵涉到所谓「感染」。而厥阴病的肠子发炎也好、溃烂也好，是因为你下腹腔的免疫机能低落造成的细菌、原虫、滴虫感染而发炎，厥阴经所撑着的「下腹腔免疫机能」低落的话，一个人会动不动就直肠发炎、动不动闹痔疮、动不动子宫颈溃澜，这些说不定是「厥阴病」，还不一定要照五脏阴阳气血来辨证的。那当然下腹腔的各种癌病，都跟厥阴病常常是有关系哦。所以你说吴茱萸汤有没有可能治到慢性直肠炎？有，你要看这个人有没有这个证，有没有什么烦躁啦、手脚厥冷啦。当然厥阴病的肠子发炎，《伤寒论》给了一个说法叫做「下利后重」，就拉完大便，还觉得屁股塞塞的，因为直肠在肿，那是厥阴病的症状。当然厥阴肝经走过的地方，你说疝气、男人睪丸的病，都常常用的。甚至牵连到后面一点，虽然肝经就这样上来，但是如果是这个地方（侧腰），比较偏肾脏位置的绞痛，吴茱萸汤也可能医到，如果要说少阴病的话，急性肾衰竭时，很容易出现「烦躁欲死」的吴茱萸汤证的。如果是侧腹痛，要稍微抓一下主证。不绝对是吴茱萸汤，因为治疗厥阴经这条经本身的痛，我是当归四逆汤用得多，不是吴茱萸汤。吴茱萸汤的话，是「有吴茱萸汤证」的时候好用。但有时候，证会偏到当归四逆汤那边（手足厥寒、脉细欲绝）。当然月经的病啦、妇女病啦、带下病啦，都是说下半身；那这个吴茱萸汤，你说往上面一点属于「肝阴实」造成的病，乳房有没有算到？有，乳房的病你也要问她，吴茱萸汤证你要问一轮，不要忘记。如果她有挂到吴茱萸汤证，就是你赚到。这个人说「我乳癌」，而她就手脚冰冷、很烦躁，那就太好了，这样子医就很好医了。那再上来一点，像青光眼啦、视网膜长肿瘤啦；再下来一点，鼻窦炎流鼻涕，有没有可能是那种吴茱萸汤证的痰啊？整个人塞满到从鼻子流出来啊？还是有可能。鼻窦炎很多方子有可能用到吴茱萸汤。那头晕、晕眩我也讲过，很多「假少阳、真厥阴」的。还有就是厥阴病的范围，也有包括人体的寄生虫的问题。张仲景好像在暗示说：人的身体里面可以长那么多寄生虫，也是因为环境的问题，那「环境」就是厥阴在管的。吃了吴茱萸汤啊，常常寄生虫就顺便被打下来了。因为它可以制造一个寄生虫不喜欢生活的环境，就像你拿吹风机开热风去吹蚂蚁，蚂蚁就逃走了嘛；吃吴茱萸汤，蛔虫啊、什么虫啊，也觉得难活，于是携家带眷要搬家了。所以，相当好用的吴茱萸汤，我们就在这边小小复习一下，同学看日本人写的医案，好像是大冢敬节？他就说有一个妇人，她在床上头痛、反胃、打滚，好像难过得要发疯一样，他说一时之间没有想起来要开吴茱萸汤，才害人家痛苦了那么久，后来一吃，就戏剧性地大好起来，于是他觉得很对不起病家，因为《伤寒论》没有背熟──大概是这样子的反省，我想这样的反省，也不只是他的反省，而是我们人人的反省。这条文还是记清楚一点比较好。 阴证很危险的「喘」与「汗」【桂11-17／宋296】少阴病，下利止，而头眩，时时自冒者，死。另外，我们再看十一之十七条。它说呀，「少阴病，下利止」，本来啊拉肚子拉着拉着，它能够停，一般而论是件好事。可是，它拉肚子停了之后呢，是「头眩、时时自冒」，那这是什么感觉？就好像气都塞在头一样，整个头又重、眼冒金星、眼发黑，好像头上戴了一个很重的帽子一样，那种「头发重、整个头塞住、站都站不稳」的头昏的感觉。167 会有这种感觉，代表这个人的气都冲到头上去了；代表他底下全部空掉了，才会抓不住气。这样子倒推的话：原来「下利止」并不是他的肠胃机能恢复，而是拉到已经没有东西可以拉了、全身能抽的水都抽干了，也就是这个人身上的津液没有了。津液没有了，就代表这个人已经没有「阴」了，干掉了。相对来讲，元气、「阳」就自然上脱了。所以这是一个阴阳相离的状态，跟上个礼拜讲的「下厥上竭」，是很类似的状况。下焦完全冷掉了，上面就随便流鼻血、吐血、牙龈出血。只是它不是以血的方式呈现，而是阳气浮脱，就这样塞到头发昏。──当然听起来是「理论上来讲」是很糟糕的状态；不过呢，一般来讲，这个「头眩、自冒」的这种头不舒服，有的时候，并不是少阴死证哦，而是普通太阴病就会有的。因为太阴病脾气下陷，清阳不升，所以那个人一样会头觉得闷啦、重啦。之前讲到的「清震汤」法、讲到雷头风哦，也是类似的身体感。如果是一个太阴病的病人，他往往就是会有头重啊、闷啊的感觉，这个时候如果他拉肚子停了，那是理中汤吃了有效了，那个不是要死哦。接下来就再调一调清浊升降，能够好了就没事了。所以并不是你看到一个人「拉肚子停止了，然后头闷、头昏了」就一定是要完蛋了。这必须是在「少阴病」的框架下，的确是由于心跟肾都弱到救不回来的时候，才能够套用这一条。 【桂11-18／宋297】少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，心烦而躁者，死。它说「少阴病四逆」，又是手脚整个都冷掉了，「恶寒而身蜷」，整个人怕冷、缩在那边，「脉不至」，把脉也没有脉可以把了，这个人都没有元气了。到这里是通脉四逆汤证，还没有一定要死；会死要加上后面的症状：我们的桂林本写「心烦而躁者死」，这个人很烦，又有很多不自主的小动作，他就会死──这是桂林本的写法啦。而宋本是写什么？宋本是写「『不』烦而躁者死」，我想宋本的写法是比较有学习意义的。它等于在强调一件事情：「烦」这件事情不一定会死人，但是「躁」这个事情很可怕；人在衰竭的时候，躁的症状会出来的。因此，我们也尊重一下宋本的「不烦而躁者死」这一句。那这条也没有什么问题。 【桂11-19／宋298】少阴病六七日，息高者，死。它说「少阴病六七日」，就是拖了一段时间了，然后「息高者死」，「息高」就是「气下不去」，这个人好像呼吸很浅，吸不到气一样。息高的人是什么表情？如果你看过有人钓鱼啊，刚钓上岸的鱼放在那儿，死前的五分钟，就是息高的样子。……有同学学得很像啊，就是那副德行！嘴巴一开一开的，好像吸不到气一样。如果会有那样子的呼吸，代表他的气已经上冲、上脱了，不能纳气了。像是少阴病的人，如果他有咳嗽的话，往往是肺在积水了；如果单是肺积水的那个咳嗽，那还可以用真武汤什么的加减味，还有希望治一治。我想，要开补肾阳的药退肺积水，基本上那个人的气一定要降得下来，才能够救。如果这个人的气，已经脱成这个样子，呼吸都喘成这个样子的时候，那大概已经没有办法了。气不能下降的人，非常难救的。阴阳格拒的患者，最怕「喘」、最怕「大汗」，出现这样的证状就很难救了。 【桂11-20／宋299】少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。它说少阴病，脉微细沉，但欲卧，讲到这边没有什么奇怪，普通少阴病就这样，就是脉很弱，这个人一直都在躺着。但它说这个人是「汗出不烦」，又提到一次「不烦」这件事情。一般来讲阴证是不会有汗的，如果这个人是竟然有汗？如果是阳证的有汗，可能是这个身体里面有抗病的机能在发热，那是好的、抵抗力造出来的汗，白虎汤啊、承气汤啊的汗，都是抵抗力逼出来的。可是如果这个人是得阴证，你看到身上的汗是这样滴滴答答流下来，那根本就是在脱阳了嘛，那个已经没什么好的了。脱阳的人你问他「烦不烦？」，如果他身体里面还有阴阳相争的现象，比如说太阳病的干姜附子汤那一条，这个人还可以烦一烦；现在他连烦都不烦了，那是无阳了。它说「自欲吐」，自欲吐在这里是因为他的阳气已经没有了，他的阴邪慢慢弥漫到这个消化轴那么高了，这样子的话，他的身体就会觉得「好像没有办法消化东西」，吃什么都会想吐了──167 到现在还没有很严重，还没有要死哦──等到再过个五六天以后啊，它说他会开始拉了，等到开始泄泻的时候，代表亡阳又变得更严重了，变成「烦躁不得卧寐」，躺在那边滚来滚去，怎样都睡不着了。那我们说，中国人认为睡着，是要能够阴阳相交才睡得着嘛，那这个人很明显是阴盛，然后阳被格拒出去，已经「阳不入阴」了，这样子连睡觉都不能的话，那大概就是会死了。 Laststand那么，少阴病的这种种死证的问题，后代的医者，是不是也在设法克服呢？当然是有。因为张仲景写的这些状况，并不能说是百分之一百会死，只能说，可能以张仲景本人的医疗经验，会觉得看到这些状况，通常就是救不回来了──这样的一种经验之谈。死证条文是很重要的东西，因为它可以提醒我们去意识到自己医疗能力的极限。如果我们不承认自己医疗能力的限度的话，人就会PlayGod，以为自己是神，明明救不活的，还要把人家乱整一通，弄到对方不得好死。 但是呢，我们后代人用药哦，比如说这个无阳的这件事情，主要是以补阳为主，对不对？阴盛格阳这件事情，比较讨厌，像张仲景在处理阴盛格阳的时候，比如说四逆汤放冷了喝啦，或者是掺什么人尿、猪胆汁之类的东西啦，设法把它引进去，有所谓「骗药法」这的存在。但是，或许还是有汉朝的用药规范没有办法克服的问题存在。但是，我觉得有一些药物哦，后代用得更精了，有些后代的医者，还有一些其它的建议：比如说，汉朝时代用的人参哦，听起来就是补一补津液、补一点气，不觉得是什么了不得救命的药，生死交关的时候，也没有特别强调要用人参，多半是用附子的。可是后代的医者觉得，如果你是完全亡阳脱气的那种，那你买那种现在顶极的吉林参，马上炖汤喝下去，或者是吉林参跟附子炖汤，那有没有可能立刻救回来？有希望；如果是纯粹亡阳没有格拒的。现在顶级的好人参，东北的辽参、高丽参那种，还是有希望的。这是一点。──不过，话又说回来，以「方法」来讲，这种情况用附子是正道，用人参是赌赌看的邪道，严格的判分，我们之后的通脉四逆汤会讲。 另外就是，张仲景用的「桂」类，好像就是用「桂枝」，并没有用到我们今天用的清化肉桂。那如果要立刻补命门之火，你说用附子，附子好像是全身之阳一起补，没有那么专注在命门那一点，可是如果你用现代的好肉桂，加上硫黄之类的药的话，有没有可能比较会点起命门之火？那还是有希望的。那样的病人，可能硫黄也已经很不消化了，所以可能改成把硫黄贴在肚脐中。用硫黄敷肚脐，然后喝的药里放一点上好的肉桂，那还是有可能钻得下去。如果还下不去的话，比如说，在张仲景的用药，你要把阳药再往下推的话，可能在这个证状的框架下是用葱白；而也有人就建议说可以再加代赭石，加了代赭石就可以再往下压下去，这也是个方法。设法把阳药压进去。那如果你说这个人阴寒太重，阳药进不去的话，还有一些药物，比如说，像是黑锡丹啦、破阴丹啦，那种用金属的铅之类的东西加硫黄做的药，还是有可能打出一条缝把阳药弄进去。所以后代有一些这样子的用药法。要固住肾气的话，你可以加五味子；如果你放了补气药，你希望他脾胃之气不要散，你也可以用桂圆肉。你希望他补阳药进去之后，不要马上被掀出来，因为如果阳药被格拒出来，那个病人就不能活了；那你也可以想办法用阴药去黏它啊，比如说各种胶啊，什么阿胶啊、乌龟胶啊，甚至是熟地黄。我这不是在告诉大家用这些药一定救得回来，但是后代的医家，用这些药，也有救得回来的。不过人走到这一步，就已经胜负难料了啊，平常的保养还是比较要紧的。 少阴病比较代表的方剂是附子剂，四逆汤啊、通脉四逆汤啊之类的；像真武汤治的水毒，比较是少阴病里面的相关肾脏机能的杂病类了。少阴本证，那还是白通、四逆、通脉四逆之类的，比较直接、强补肾阳的那些药物占到主导。那么这些强补肾阳的药物呢，我想同学也晓得，大陆有位老中医叫李可，用药附子放得很重，很多疑难杂症，已经不能治疗的心衰竭、肾衰竭，他都把人救回来。167 其实李可的用药路数，我不是在说人家医术不好，我只是说他治疗这一块疾病的用药路数，并没有包含整本《伤寒杂病论》，主要是拿少阴病这一块的理论去运用。所以，也就是说，少阴病的回阳理论你拿来临床运用，那就是用来对付「心肾衰竭」的。同学在读《伤寒》的〈少阴篇〉的同时，家里也有李可的书，李可的书你拿来翻一翻，互相参照，这几条死证条目稍微看一看，那大概能够揣摩出一个大概的用药方案；这些就留给同学自己读就好了。 要学稳，慢慢走，不要失去童年因为从某个角度来讲，我觉得我们在读《伤寒论》，尤其如果同学是第一次读的话，我想我们最值得把握的部分，就是那种「清清楚楚是桂枝汤证的，我们就用桂枝汤医好」，「清清楚楚是真武汤证的，我们就用真武汤医好」，标准的证型，我们都能很稳定地用正确的药方把它医好。能够做到这样，就已经很好了。因为能够在这个部分安稳了，医术就会慢慢进步。如果在这个基本的地方，你不能够安稳的话，我觉得是不太妙。 我觉得学「医术」这种东西，基本功就这样子打：平常家常遇得到的那些感冒，或者是很合乎书上写的那些小杂病，吴茱萸汤的头痛就用吴茱萸汤把他医好、小柴汤证的口苦胁痛就用小柴汤医好，这样很标准地开，基本功就这样子。那日子久了，医术就会好。我也只知道这样子的方法，不要因为我们今天的医术不好，就随便去「填塞知识」、用思考力来代偿这个东西。思考力没办法填塞感知力跟表现力的不足哦，这是非常要紧的一件事情。你知道「知识」这个东西，是没有办法救到一个人的「感知力」跟「表现力」的。而医术的「术」这个东西是感知力跟表现力范围的事情，不是知识的事情。如果心力不够，只靠思考力在活，头脑塞满知识可是感知力跟表现力却不强的人，他在问人家诊的时候哦，就好像是强迫人家认罪的那种「诬陷人家」的样子，他自己主动诱导病人说他喜欢的「预设」答案，于是开错药；可是他觉得自己这样叫诊断。人都会有成见的嘛。 我的课也算得上是在「卖情报」的课，这是不是有「诱导犯罪」的嫌疑？尽量准备多一点的数据来卖给同学，是不是因为这样，所以对得上情报搜集狂的胃口？而这些情报，到最后对我们有没有帮助？很难说耶。我觉得《伤寒论》有「能教」的部分，有「不能教」的部分。比如说，我们接下来要教的当归四逆汤也好，或是麻黄附子细辛汤，如果你是完全照书上的标准、我们已经知道临床上确实可用的辨证点在生病，那当然很好搞。可是有一些人，他就是生那种不三不四的病，可以用麻黄附子细辛汤治得好的，但那个部分，你要说有什么「标准的辨证战略、思路」，我觉得不见得有。那是你医术在基本的部分熟练之后，你看到那个人，就会自然觉得要用麻黄附子细辛汤──那是不能教的部分。你经验值累积到够了之后，就会开始有直觉的部分。其实，「直觉」跟「经验」几乎是一体两面的事情。因为，「经验」这个东西就是，当你做一件事情，能够「完全不想」而做得好，就叫做「经验老到」；揉个面团、做个烧饼都一样。完全不思考「我下一步骤要如何」也能把这个东西做出来，叫做「有经验」，是不是？学语文的话，学头几天都要想一句话「文法上要怎么拼凑」，对不对？日子久了，直接就讲出来了，就不需要动到思考力了。医术到后来说的这个「医者意也」的那个直觉的部分，都是在「正确的经验值」累积到相当的量之后，会慢慢迈入的。所以我说，像麻黄附子细辛汤、当归四逆汤，都曾经治好过什么腰椎病、什么椎间盘凸出、骨质增生啦，可是问题是，你说当我遇到这种杂病的时候，我们固然是可以很仔细地看一下这个人是不是有「手足厥寒、脉细欲绝」，开当归四逆汤──在打基本功的部分，这个是有证可抓的，那当然没问题。但是有些人的病，不一定是有证可抓的，当你必须靠直觉去开对的时候，那个时候就很考验你的基本功了。基本功的累积，我是觉得，一步一脚印地慢慢走，是比较踏实的。 我只是看到那些学中医很急很急的人，或是那种「拜到一位名师」的人，会觉得好像是一群失去了童年的人──167 你知道，一个小孩失去了童年，就直接咬着牙过大人的人生，看起来是比较早熟，但实际上却是精神不健全。当他没有基本功的部分，就直接跳到那个高来高去的世界，他们就很会用头脑想一些有的没的的「伪医理」。可是我觉得不行，因为那个实力是经验值累积出来的，没有那个经验值，凭着你的头脑凭空想象，都是歪理，往往和事实不一样。我觉得名师的后光，真的对学生没有半点屁用啦！这一点非常重要。因为实际操作、累积经验跟功力的部分，是没有办法靠名师加持的啦！相反地，像这种「名师」造成的「学生的自我期许」，让学生误以为「自己『必须会』才不丢人」，而去做一些他们其实没有能力做到的医疗活动……当你练成了轻功从四楼跳下去，那叫做很帅；没有练轻功从四楼跳下去，那叫做自杀。看到这些人没有练成轻功就从四楼跳下去哦，让人觉得真的是太急了、太急了。我待会儿上课可能会讲到一些方子在临床可以治到什么什么什么……而你可能会觉得「我哪里会知道这个什么什么什么，是不是要用这个方？」我觉得这部分，大家都不要挣扎啰。现在不会就现在不会，你不会，我也不会。但是就好好活在这个「不会」之中，日子久了，就会越来越会。现在有一个淡淡的印象就好，有一天功力够了，就开得出来了。现在功力不够，都不要勉强哦。我说「不要勉强」，就是不要拼命去思考，因为功力不够的时候，思考并不能够帮到什么事情的哦。天底下神医很多嘛！遇到医不好的人，那你觉得自己功力不够，你就把他推给彭奕峻什么的嘛，然后去观摩人家开什么药就好了。这样学就可以了，不要去逞强。〔整理者：郭秘书〕伤寒论慢慢教．少阴篇讲记（七）麻黄附子细辛汤麻附辛的药物结构那再来我们看这个麻黄附子细辛汤： 【桂11-21／宋300】少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。【麻黄附子细辛汤方】麻黄二两 附子一枚，炮去皮，破八片 细辛二两右三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 条文写说：「少阴病始得之」，刚刚开始进入少阴病的时候，「反发热」，这个人反而发起烧来了。一个人刚得少阴病，理论上是烧不太起来的──当然也有例外，因为真武汤、四逆汤也是标准的少阴病，但是它是烧得起来的──所以我这个说法是有点瑕疵的。简单来说呀，张仲景这个辨证点，在临床上并不好用。那么它说「脉沉者」，如果你遇到少阴病的麻黄附子细辛汤证，你把他这个脉，通常那个人的脉就是比正常的情况再更沉一些、更弱一些。那如果你要说开麻附辛有什么「确定的脉象」，好像也不太有耶：尺脉大浮的，有；尺脉大沉、大弱的，也有。所以尺脉比正常人沉或者浮，感冒的分类，大概都算到少阴，常常是开麻附辛或或者是真武汤，这是一点。以麻黄附子细辛汤的方剂结构来讲的话，麻黄是外发的，附子是补阳的，那细辛，在这边我们可以说细辛是「通经驱寒」的药。身体里面哪里有水，而水里头有寒气，细辛就可以把这个寒气逼散。与水气相关的经，一个是少阴经吧，一个是太阳经，但是我们通常也不会拿细辛作太阳经引经药，一般是用它来作少阴经引经药，就好像连属着往里的附子跟往外的麻黄，当做一个桥梁。少阴经走到最表面的时候，那个地方就可以用麻黄把邪气推出去了。在里面的时候，要用附子补阳，细辛就好像负责把附子补了阳气之后，但是那邪气、寒气还没有办法构到外面让麻黄推出去的话，中间那一段交给细辛。一般经方临床医家是这样看待细辛的。那当然细辛在《神农本草经》的功能是什么？「通九窍」，对不对？所以后来麻黄附子细辛汤等也于是我们中国人「通九窍」的专病专方啰；这个另外再说。 还有一点就是，麻黄附子细辛汤呢，是一个我们今天临床非常好「滥用」的方子，好像有一个大陆什么地方的江湖传说，某位医生，几乎不管什么病人来，都开麻附辛，谁吃了也都有好。他就只是把脉，觉得这个人尺脉虚，就开麻附辛，就这样。167 这样的开法，你觉得有没有道理？今天的人感冒，的确有很多人，乍看是太阳病，但其实也是可以用麻附辛的。比如说，有两种状况我们是感冒不分经，直接用麻附辛的：第一种，就是一感冒，什么症状都没有，就只是流清鼻涕，那马上吃麻附辛，阳气就通上来了，你就不一定要用桂枝汤或麻黄汤。然后另外一种，就是一感冒的当下，立刻就腰酸腰痛、一感冒腰就直不起来的，那也是直攻少阴的，那种情况下用麻附辛效果都不错。 还有一种看法是：如果照张仲景的讲法，这个人是「发热而脉沉」，发热，是一个人的身体亢奋、紧张，脉沉是这个人血压掉下来了，心、肾都衰弱了。你可以说在这个药物组里面，附子是一个可以「强心、强肾」但是会「降血压」的药，病人在这种情况下，如果你直接只开附子好不好？不一定行，那个人的血压不能更低了。而麻黄是发邪气，对心肾不太好，但是是「升血压」的药，所以这两个东西正好又是一个翘翘板，针对这个脉证来讲，「反发热．脉沉」这个状态，麻黄、附子同用是有意义的；大概是这样的思路。像〈太阳篇〉的麻黄汤这个方子，有人就说，麻黄汤其实是一个「大寒药」，是「寒到你出汗」，这个说法是一个象征性的讲法，但是从药性这个面向而言，我觉得这个象征性的讲法是很有道理的。咳嗽气喘之类的病，也有开麻附辛的时候；因为它也是一个调血压的方子。高血压我们不太用麻附辛，但是低血压我们常用麻附辛。而「低血压」的这种说法，也牵涉到嗜睡症（少阴病『但欲寐』嘛），通常是用麻附辛的。 麻附辛与扁桃腺的发炎另外，一感冒立刻就扁桃腺发炎的，我觉得麻附辛也是可以用的主轴。我们喉咙痛，也是有实热的喉咙痛的，像麻杏甘石汤证、银翘散证……那都是有实热的，怎么知道有实热？右寸，上焦的脉，跳得比平常有力、凶猛，就知道是有实热的。那个不属于少阴的守备范围，你要算温病也可以。麻杏甘石汤证那种实热的喉咙痛先姑且不论，当人在得阴证、尤其是少阴病的时候，扁桃腺烂掉是常有的事情，这个阴证，把脉的时候，脉是沉细的，可是喉咙痛得不得了，人的三阴经都有走到喉咙这边，肝经、脾经、肾经在支撑人的喉咙，而最关系到扁桃腺的，是少阴肾经。当少阴肾经受了邪气的时候，支持扁桃腺活下去的生命能就会被切断；一旦扁桃腺的生命能被被断电了，它就失去抵抗力、细菌就乱繁殖一通了。所以扁桃腺烂掉、痛得要死，你以为是实热、发炎，但其实很有可能是少阴经被断电了，这样当然是要用疏通少阴经的药来治疗它。所以，如果你的扁桃腺痛得不得了，而你的脉又是偏比较沉细的，我们要想到从少阴治：这是一个阴证，要用阳药。当然，也可以用一点点寒凉药来反佐，像上礼拜有讲到「附辛芩连汤」，是不是？那个方也是可以用的。没有麻黄也没关系，至少治得到这个喉咙的扁桃腺。少阴病刚发作、刚喉咙痛的时候，可以用附子、细辛加一点黄芩、黄连来治疗，这是一种做法。效果好不好呢？这就要看各位够不够警觉了。一开始痛的那个当下就马上把脉确认，立刻吃药，就会很有效，喉咙一觉得刺痛，就马上配麻黄附子细辛汤吃，通常还蛮有效的。 关于麻黄附子细辛汤，有一点大家要记得：张仲景写的是麻黄二、细辛二、附子一枚，附子一枚大概有汉代的三到四两重。所以，我认为麻附辛比较好用的用量，是附子放得比麻黄、细辛多。而我们一般外面买的麻黄附子细辛汤，多半是「麻黄二、细辛二、附子一」那种比例，那种麻附辛有没有用呢？常常也是有用的。可是当它没有效的时候，你就会发现：附子加量之后，就变得有效了。所以，麻附辛，到底来讲，我觉得「附子出头」比较有用，你就当作这个年头附子质量已经下降了，麻黄跟细辛都是有些伤元气的药，质量都不会下降。所以附子放多，我觉得比较能够确保它的疗效。不然得少阴病，吃了药，这个人反而虚掉，就没有意思了。167 一般买得到的科学中药「麻黄二、细辛二、附子一」的麻黄附子细辛汤，治疗「爱困」、「小便尿不出来」的有办法，治疗「喉咙痛」的少阴比较会失手。因为小便尿不出来，光是靠麻黄就可以发得动，可是，喉咙、扁桃腺烂掉，这是这个区块能量不足，必须要以补阳药为主才行，所以附子一定要出头。麻黄一、细辛一、附子二，这样下去的话感觉比较有到，或者是麻黄二、细辛二、附子三，无论如何附子要它出头，这样才能确保它该有的疗效。如果你随便路上买一罐麻黄附子细辛汤想要治疗少阴病的喉咙痛，那通常是没什么效果，反而坏了这个方子的名声。里头加点黄芩、黄连来反佐可不可以？可以啊。那，要不要去买黄芩、黄连这两种单味药？不必啦。家里如果有葛根芩连汤的话，挖一点来用就好了。反正只需要加一点点在里面，所以，「附子加量的」麻附辛汤两克、葛根芩连汤一克，半个钟头、一个钟头就吃一次，像打点滴一样，如果你的扁桃腺还没有真的烂掉、死透，那差不多在四个钟头里，这个喉咙痛会缓解、然后消失。但是，如果你不能把握住「在第一时间（四个钟头内）把它修复」的话，扁桃腺烂开了，就比较难修了。之后在〈少阴篇〉里有好些方子是治疗喉咙痛的，但是，无论那些方子再怎么好用，你还是要先把少阴病医好，才能够用这些方子。不然，少阴病本身没有好，要光是单治一个喉咙痛、扁桃腺，这没办法。 「通经的」麻附辛与「通窍的」麻附辛我们讲到麻黄附子细辛汤，专对这个那个的讲了一大堆，可是〈少阴篇〉里的麻黄附子细辛汤或者是麻黄附子甘草汤，还是有它相当暧昧的地方。怎么讲呢？我们在临床上面，同学可能自己都有经验到，就是：「临时家里面没有麻附辛啊，那不然吃真武汤看看好了。」啊？结果也吃好了，就算了。这样，就不知道这个方，到底有没有存在的意义了啊！这样子的事情，还是让人有点尴尬。当然，你说扁桃腺立刻就开始刺痛的那种，你立刻吃麻附辛，那还是麻附辛有效，真武汤就给你慢慢摸着，也会好转，药效也比较「稳」，但没那么快速地有效。跟少阴经那一条经有关系的，还是麻附辛有效。「跟少阴经特别有关系」的这个说法，也让医家在注解麻附辛汤的时候，会说这个汤是治少阴经病，或者是治「太少两感」，太阳才刚陷进少阴，还有一半牵连在表，一半牵连在里。如果你把脉的话，一个人刚太阳病感冒的时候，你会把到脉浮，对不对？可是你要去买桂枝汤的时候再确认一下：「咦？脉已经沈下去了？」这种时候，麻附辛是蛮有用的，太阳牵到少阴。 麻附辛呢，在临床上还有一个情况，之前也讲过这个故事：你一感冒什么症状都没有，就是尿不出来。而这个尿不出来「并不会让你很清楚地觉得小便淋涩」──如果是尿道发炎的，是另外的医法──而是，好比你在办公室上班，莫名其妙地发觉：「为什么上午十点到现在下班时间已经晚上六点了，我都没有跑过一次厕所？」这种往往是麻附辛，当然，后面会讲的「麻黄附子甘草汤」也会有用。这种麻附辛或麻附甘的少阴病，其实如果那个人立刻就到西医院去检查的话，可能会说你是急性肾炎或什么东西。但我们不管它什么急性肾炎，这个东西是少阴初感，立刻发生，立刻就把它医好。因为麻附辛或者是麻附甘哦，都有关系到邪气干涉到肾脏的泌尿机能，其实，标准的少阴病在处理的「肾脏」比较是「内分泌」的部分；而关系到肾脏「泌尿」的部分，往往是太阳病，或所谓的「太少之间」：太阳、少阴之间的那种病。像是肾脏忽然绞痛了，那也是麻附辛可以医的。那么，麻附辛的尿不通，固然可以有肾脏炎小便涩的感觉，但一般来讲，就是没有尿液为主。我说少阴病刚开始的时候，征兆都不明显。比如说真武汤证刚来的时候，只是觉得「我今天没什么干劲」，就只是这样子而已。麻附辛刚来的时候，可能那个人的感觉就是「我今天鼻子一整天都不太通」、「我今天一整天怎么都没有尿尿」，只到这种感觉。你说他水肿了吗？又还没有。但吃了麻附辛之后，就突然一直跑厕所，尿尿都来了，这样的一种病的型态。这是不是最标准的少阴病呢？不是。少阴病本身牵涉得比较广，麻附辛或是后面的麻附甘，这两个方子，在条文上、或实际临床，都不牵涉到下利。同学要记得：如果下利了，可能要往真武汤去想；若是「下利清谷」，那就要用到四逆汤，白通汤也有可能用到。所以一旦有肚子痛，拉肚子的时候，那就要用到〈少阴〉别的方去了，已经超过了麻附辛结构的守备范围了。 麻附辛，它通鼻涕、通尿，就「通九窍」的效果来讲的话，鼻子的清鼻涕类的，也是麻附辛，那细辛本来就是温经驱寒的药。167 另外，比如说男科，男人有「不射精症」，那这个病也是麻黄、附子两味药，去调他的自律神经；而细辛是通窍药，所以这个方子会有效，这也是「通九窍」之意。那女人呢，好比说月经塞住了，所谓的「经闭」，那也是用麻附辛。那么如果你说麻附辛吃了有什么作用？有研究是说，它吃下去等于女性的什么荷尔蒙的作用。那关于这个，我们现在不说。 那接下来，我们讲一些临床上「没什么辨证点」的，比如说，坐骨神经痛，麻附辛合芍药甘草汤也是常用的结构。只是，到底坐骨神经痛你是要用麻附辛？阳和汤？还是当归四逆？你还是得抓一下主证哦，但如果没有主证可以抓，那开药就凭直觉了。细辛的钻通跟驱寒的机能，我们刚说了坐骨神经啦；那如果是有人得了带状疱疹，那个疹可能好了，可是残留在神经上面还有痛点，就一直继续痛着。那种就是要用麻附辛把它推出去的。以调体质来讲，一个人皮肤的颜色比较晦暗，人钝钝的，感觉行动不太平衡，然后皮肤又有些粗糙麻木，好像皮肤没啥知觉；像这种皮肤钝钝、人钝钝的这种病，那也是用麻附辛通窍的。 当然各种鼻子的病的通用打法，大概麻附辛都会挂在里面的，因为它是通窍比较好用的结构。火神派的医案里面怎么用麻附辛啊？很多是用在这个人受了寒之后，忽然瞎掉、忽然聋掉、忽然哑掉，或者是吹了冷风牙痛，那这一类九窍受风寒塞住的，都是用麻附辛通出去，这样子还蛮好分辨的。那九窍一起受风或七窍一起受风呢？那也有人的病，是眼睛鼻子耳朵全部一起在发痒，那七窍一齐发痒，都是用麻附辛。这些都参考辨证点啦，它本身张仲景给的辨证点，就是治感冒而已。那刚刚讲到牙龈出血、甚至牙痛，有时也是可以用麻附辛驱寒的。这样子的一个疾病框架，我们知道一下。 头痛有没有用到麻附辛的啊？麻附辛的头痛跟吴茱萸汤的头痛不一样，吴茱萸汤的头痛是痛到你烦、痛到你恶心、痛到你想撞墙，但你真要说那有多痛？有可能并没有非常痛，只是你受不了而已。那麻附辛的头痛，所谓「少阴经头痛」，是冷气钻到脑里头，一般中医说「脑冷」，脑子冷的症状是什么？是「头痛如劈」，就是那个痛并不会让你烦，可是剧痛来的时候痛到你吓一大跳的那种程度。那种的程度是用麻附辛，赶快把脑子里面的寒气逼出去。那你说脑也好、肾也好、腰也好，其实在某个程度来讲是连属的。那如果一个人腰痛，他的腰痛是「不能转身」的那一种，那这个是用麻附辛，把寒气给逼出去。若要加味，就加点川乌啦、加点干姜跟延胡索。当然在用法上这也不是很标准的麻附辛汤证，是推扩用法。刚才是以「腰痛」在当主轴来说，如果不是腰，而是手脚、肩膀有扯痛感，那还是当归四逆汤有效的时候多些。 那一个人常常身体发冷，这身体发冷的人，皮肤都是微微浮肿的，一个人怕冷而肾功能很低落，这个也是麻附辛可以医哦。麻附辛因为它本身是一个比较偏「急性」肾脏病会有的汤证，那如果那个人有水肿的状态，临床我们也可以加到知母的。 至于说，如果临床上要讲到麻附辛另外一个层次的推扩用法的话，那以后再教。以后讲到痰饮跟水肿病的时候，有一个方子是「桂枝去芍药汤加麻附辛」，那个在日本古方派的世界，被认为是很不可理解、但可以打癌症的药。教到的时候我们再来讲那个方，我们现在先知道到这样就好了。〔整理者：郭秘书〕167