放射工作人员证申请表

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1、放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：厦门市XXX医院地址：厦门市思明区大同路100号邮政编码：361008联系电话：13888888888申请日期：2012-02-25填写说明一、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。二、“职业照射种类代码”按下表填写。照射源职业照射种类及其代码1.核燃料循环铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G2.医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D介入放射学2E3.工业应用工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产3D测井3E加

2、速器运行3F4.天然源民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E5.其它教育5A兽医学5B科学研究5C放射工作人员证个人申请表姓名杨洁雅性别女照片民族汉出生年月1988年01月学历大学本科所学专业口腔医学工作岗位口腔科申请的职业照射种类代码2B身份证号码350121198801022225工作单位厦门市XXX医院单位地址厦门市大同路100号邮政编码361008联系电话2666666个人工作经历时间工作单位工作岗位职业照射种类代码证明人2011.12厦门市XXX医院口腔科2B李永其他要说明的问题无.申请人签名：杨洁雅年月日

3、申请人单位意见负责人签名：年月日批准证书编号3