放射工作人员证申请表

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1、放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：与医疗机构执业许可证上一致地址：与医疗机构执业许可证上一致邮政编码：如实填写联系电话：填写联系人姓名、电话以及手机号码申请日期：申请表填写无误且提交材料齐全当天中华人民共和国卫生部制5填写说明一、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。二、“职业照射种类代码”按下表填写（诊断放射学2A包括普通摄影、透视、胃肠造影、床边机、CT、C型臂等；其它2F包括骨密度仪、碎石等）照射源职业照射种类及其代码1.核燃料循环铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D反应堆运行1E燃料后

2、处理1F核燃料循环研究1G2.医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D介入放射学2E其它2F3.工业应用工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产3D测井3E加速器运行3F其它3G4.天然源民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E其它4F5.其它教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D三、“批准证书编号”单位不填。四、申报本表时需提交以下资料：（一）《放射工作人员证申请表》1份；（二）放射工作人员居民身份证（复印件）1份；（三）放射工作人员近期52寸免冠正

3、面半身彩色照片1张（背面注明工作单位和姓名）；（四）职业健康检查机构出具的2年内职业健康检查合格证明材料复印件（新上岗放射工作人员6个月内）1份；（五）2年内放射卫生知识培训合格证明材料复印件1份；（六）具有相应资质的放射卫生技术服务机构出具的申请人1年以内接受个人剂量监测的证明材料（复印件）放射卫生技术服务机构出具的1年内个人剂量监测合格证明材料复印件（新上岗6个月内放射工作人员可提供个人剂量监测委托协议复印件）1份。五、提交资料时需查验原件，留存复印件，复印件加盖公章。5放射工作人员证个人申请表姓名张三性别男照片民族汉

4、出生年月1988年09月学历大学本科所学专业医学影像工作岗位介入科申请的职业照射种类代码2E身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX工作单位XX医院单位地址莆田市荔城区X路X号邮政编码XXXXXX联系电话XXXXXX个人工作经历时间工作单位工作岗位职业照射种类代码证明人XXXX年XX月XX医院介入科2EXXX其他要说明的问题无。申请人签名：XXXXXXX年XX月XX日申请人单位意见同意。负责人签名：XXXXXXX年XX月XX日5批准证书编号500000X5