美国留学个人资料收集表

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1、美国研究生申请CEDCA研究生申请表格所需个人资料表学生姓名：申请学年：申请季别：□Fall□Spring申请学位：□研究所□博士班申请科系：CEDCA学美港（上海）美国研究生申请个人基本资料表填写须知1.请详细阅读此页。2.本份数据表内容请依照提示详细以英文填写清楚，如有注明须填写中文对照处，中/英文皆须提供。缴件前请务必确认所有信息皆为正确无误。有特别注明须以英文填写者，请务必遵守。3.如您的在校成绩单、TOEFL、GRE、GMAT、SAT等等或其它文件使用不同于护照上之姓名用法，请务必在基本资料表中的”其它姓名

2、”一栏填写清楚。4.如碰到须打勾处，请于处点两下，点选“选中”即可。学生个人基本资料/PersonalInformation1.(姓Last/FamilyName)(名First/GivenName)(其它姓名OtherName)2.性别:男女婚姻:单身已婚中文全名:3.出生日期:(公元)年月日母语:4.出生城市:出生国家:5.护照号码:护照截止日:6.通讯地址(MailingAddress):有效日期(公元年/月/日):邮政编码(ZipCode):电话:传真:()手机:7.永久地址(PermanentAddress

3、)–如同通讯地址不需填写邮政编码(ZipCode):电话:传真:()手机:电子邮箱:1.2.8.大陆紧急联络人:()(姓Last/FamilyName)(名First/GivenName)(关系)(联络电话)邮政编码(ZipCode):(联络地址)9.美国紧急联络人:()(姓Last/FamilyName)(名First/GivenName)(关系)(联络电话)邮政编码(ZipCode):(联络地址)CEDCA学美港（上海）美国研究生申请签证资料*目前就读/居住在美国者，请填妥以下资料。10.目前持有何种签证:F-1

4、(学生签证)J-1(公费生)B-2(观光签证)其它入境美国日期(年/月/日):签证截止日期(年/月/日):就读学校名称:学校地址:I-94截止日(年/月/日):SEVIS号码:SEVIS发给日期(年/月/日):*****请附上学生签证、I-20、I-94等文件复印件*****美国公民/居民资料11.您是美国公民吗?否是12.若非美国公民，持有绿卡吗?否是绿卡号码:发卡日期:*****请附上美国护照或者绿卡(Greencard)复印件*****学生家庭资料13.父亲*(学校名称、公司名称、职位请务必用中英文，如有名片请

5、附上)(姓Last/FamilyName)(名First/GivenName)(公元出生日期年/月/日)(年龄)联络地址:同本人联络电话:电子信箱:移动电话:邮政编码(ZipCode):最高学历:小学中学高中专科大学研究所博士最高学历学校名称:任职公司名称:职位:公司地址:公司电话:公司传真:电子信箱:14.母亲*(学校名称、公司名称、职位请务必用中英文，如有名片请附上)(姓Last/FamilyName)(名First/GivenName)(公元出生日期年/月/日)(年龄)CEDCA学美港（上海）美国研究生申请联络

6、地址:同本人联络电话:电子信箱:移动电话:邮政编码(ZipCode):最高学历:小学中学高中专科大学研究所博士最高学历学校名称:任职公司名称:职位:公司地址:公司电话:公司传真:电子信箱:15.兄弟姐妹共人(1)姓名:女男年龄:教育程度:小学中学高中专科大学研究所毕业或就读学校:(2)姓名:女男年龄:教育程度:小学中学高中专科大学研究所毕业或就读学校:就读期间:(3)姓名:女男年龄:教育程度:小学中学高中专科大学研究所毕业或就读学校:就读期间:教育背景资料*请详细填写小学以上之教育背景–范例学校名称（中英文）学校地址

7、学校电话修业期间主修/副修毕业文凭学分(credits)在校成绩（GPA）总平均最后两年主修平均北京市灯市口小学BeijingDengshikouPrimarySchoolNo.14,DengshikouNorthAlley,DongchengDistrict,Beijing,China,100010010-6523-570809/1990-06/1995GeneralStudiesDiploma/93.5//北京汇文中学BeijingHuiwenJuniorHighSchoolNo.6,PeixinSt.,Chon

8、gwenDistrict,Beijing,China,100061010-6711-362009/1995-06/1996GeneralStudiesDiploma/88.7//北京四中BeijingNo.4SeniorHighSchoolNo.2WestHuangchenggenSt.(N),XichengDistrict,BeijingCh