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1、颅内动脉瘤诊疗常规一、定义：脑动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大,按病因可分为先天性,细菌性,外伤性,肿瘤性和动脉硬化性,其中先天性占绝大多数. 二、诊断要点 1．主要症状与体征 2．蛛网膜下腔出血 三、急性珠网膜下腔出血的诊疗 1.主管医生应及时向家属交待病人在住院期间随时可能出现动脉瘤再次破裂出血而死亡 2.治疗主要是镇静(安定等),止血(6-氨基乙酸等),脱水,激素,防便秘(果导,番泄叶),同时预防性给予抗癫痫药物,及钙离子拮抗剂(尼莫地平等) 3.高血压者应用降压药,测生命体征 四、主要的辅助检查 1.血常规,血型,凝血项 2.血生化全
2、套,肝功能,乙肝五项,丙肝,胸透或胸片,心电图(急诊病人床旁检查) 3.CT或MRI及MRA 4.全脑血管造影(术前,术后共2次,同时请家属签字) 五、手术适应征 对无明显手术禁忌征的病人均可手术治疗 六、家属工作 1.向家属交待病人疾病的诊断和发展的后果,再出血的危险,并请家属签字 2.向家属交待目前该种疾病的治疗方法及适合该病人的治疗方法 3.交待手术治疗的危险,手术中和手术后可能出现的情况,手术后可能出现的合并症和后遗症,及手术后对病人生活和工作的影响 七、手术方式: 1．对前循环和后循环(大脑后动脉和基底动脉)的动脉瘤一般采用额或
3、/和颞开颅,经侧裂或纵裂暴露夹闭 2.对小脑后下动脉动脉瘤和椎动脉动脉瘤一般采取后颅凹开颅 八、围手术期处理 1.手术前30分钟应用抗生素(如罗氏芬),激素(地塞米松,10mg) 2.手术前30分钟应用抗癫痫药物.如德巴金800mg静推 3.手术后当日泵入抗癫痫药物防止癫痫发作,德巴金1mg/Kg/h 4.手术后注意及控制血压的增高 5.防止脑血管痉挛及脑梗塞,可应用尼莫地平,低分子右旋糖酐及复方丹参等解痉活血,用药7-10天 6.其它同神经外科手术后的处理 7.手术后5-7天均应复查脑血管造影 九、出院处理: 1.一般出院后休息1-3
4、月 2.三个月后于我院门诊复查,必要时随时就诊 3.出院带药 (1)抗癫痫药物:同住院用法和用量,一般带药量3个月 ①对手术前无癫痫发作的患者,可不给药或具体酌情给药,药量3个月,然后在3-4个月内逐渐减量至停药. ②对手术前有癫痫发作的患者,要术后用药6-12月,如无癫痫发作可在3-4个月内逐渐减量至停药;如手术后出现癫痫发作,则应重新开始用药,必要时监测血药浓度来指导用药 (2)其它药物:神经营养药物,如维生素B1,维生素B12,脑复康等 颅内动脉瘤外科治疗进展 一、病因学 在颅内动脉瘤中，以囊性动脉瘤最为多见，其发生、扩大和破裂的机制是近
5、年来研究的热点之一。囊性动脉瘤的先天性或中膜缺损理论认为颅内动脉分叉处的中膜缺损是先天性的，是动脉瘤形成的基础。但是，研究发现无论是动脉瘤病人还是正常人的颅内动脉分叉部中膜缺损均占80%；无论是自然存在的还是用探针损伤造成中膜缺损，其动脉壁的内弹力膜均能承受高达600mmHg的腔内压；动脉瘤动物模型的研究证实，动脉瘤的早期变化并非发生于Willis环分叉顶端的中膜缺损处，因此国外文献已很少提及“先天性动脉瘤”的概念。退行性变和内弹力膜缺损理论则认为内弹力膜是维持动脉壁强度的主要结构，其退行性改变是囊性动脉瘤形成最主要的因素，囊性动脉瘤是致病因素造成内弹力膜损
6、害后引起的获得性疾病。 二、流行病研究 当前，颅内动脉瘤仍是一种十分危险的疾病。三分之一的动脉瘤病人，出血后未来得及到医疗单位治疗而死亡。在住院治疗的病人中，也有一半死亡或留有神经系统功能缺损。近年来，医务界十分重视对SAH和颅内动脉瘤知识的普及，以便使动脉瘤病人能得到及时的诊断和治疗，减少误诊，从而尽早发现和挽救更多的病人。目前尤其强调急诊处理因动脉瘤破裂的SAH病人，特别是SAH后的前几小时的处理。包括立即将病人放置在ICU，及时行脑血管造影，尽快明确出血原因，争取手术时机。 三、3D-CT造影对脑血管的诊断价值 3D-CT造影是将CT获得信号经
7、计算机处理，三维立体显现脑血管彩色图像，并可在监视器上从不同角度观察AVM和动脉瘤等病变的形态、大小和供血动脉的关系。3D-CT造影的临床应用使脑血管病的诊断更加细致而有立体感，尤其是对判断动脉瘤的蒂部位和宽窄有独特之处，为手术夹闭动脉瘤、切除巨大动脉瘤提供了详尽的资料。近期又有报导，利用3D-CT造影对C1-2段动脉瘤与载瘤动脉的角度分析，保证术中将动脉瘤准确夹闭。 四、动脉瘤手术治疗 近年来，国外主张动脉瘤破裂后急诊手术的学者逐渐增多。在动脉瘤出血后几小时内手术，已在许多单位开展。决定是否手术和选择手术时机已不再单单依靠临床分级。有人认为，只要有足够
8、手术技巧和手术经验，早期手术和晚期手术的危险性是一样
