人身保险个人投保单(二)范本

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1、正文：人身保险个人投保单(二)编码：　www.cchcdp.com投保人资料姓名：有效证件类型：□身份证□军人证□护照□其他证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：年月日周岁性别：□男□女婚姻状况：□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他与被保险人关系：住址：邮编：□□□□□□电话：收费地址：邮编：□□□□□□电话：工作单位：电话：职业(工种)：兼职：职业代码：□□□□□□□类别：　被保险人资料姓名：有效证件类型：□身份证□军人证□护照□其他证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：年月日周岁性别：□男□女婚姻状况：□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他住址：邮编：□□□□□□电话：

2、收费地址：邮编：□□□□□□电话：工作单位：电话：职业(工种)：兼职：职业代码：□□□□□□□类别：家庭保单请填写配偶姓名性别出生日期年月日子女姓名性别出生日期年月日子女姓名性别出生日期年月日子女姓名性别出生日期年月日受益人资料满期、生存保险金受益人：姓名：性别：□男□女与被保险人关系：证件类型：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：年月日身故保险金受益人：姓名：性别：□男□女与被保险人关系：证件类型：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：年月日若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人平均分配。附加家庭保单时

3、，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。　　投　　保　　事　　项交别：□年交□半年交□季交□月交□趸交保费交付方式：□自动转帐：_________________□自交□人工收取开户银行：_________________________帐号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种)：□抵交保费□储存生息(本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理)保险起期：自年月日起保险期限：□终身□定期(年)交费期：年约定领取年龄：周岁主险投保项目保险金额或份数投保档次标准保费元　　附　　　险投保项目保险金额保险费投保项目保险金额保险费意外伤

4、害保险万元元意外伤害医疗保险万元元住院医疗保险档次：元住院安心保险档次：元万寿两全保险万元元保费合计：(大写)拾万仟佰拾元角分￥元　业务员姓名：投保单号码：业务员代码：险别：营业部：暂收收据号：业务员BP机：　　　说明栏上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象(投保人或被保险人)，并在说明栏中详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告知内容，本公司承担保密义务。序号说明对象说明内容　　　　　特别约定：　　　投保声明栏　本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知

5、不实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。投保人签章：监护人签章：被保险人签章：日期：年月日日期：年月日日期：年月日　(公司内部作业栏，客户无须填写)　　　　业务员报告书1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病?________________________________________________□有□无(不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人)若“有”请说明：　　2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动?□有□无若“有”请说明：3.您估计投保人的年收入约为________万元，来源：4.投保人的家庭财产约________万

6、元。业务员声明所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。营业部经理签名：业务员代码：业务员签名：年月日　核保意见栏□标准体承保____□次标准体承保____□附加特别约定____□延期____□拒保____□其他　核保要求　生调重点　核保结论　　　　核准保费：(大写)拾万仟佰拾元角分￥元　核保人签章：日期：　　　初审　暂收：　复核：　预收　问题件处理　　编码：A001健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写)投保人被保险人询问事项有无有无□□□□1.近期体况：最近6个月

7、内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?如反复持续头痛、眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。□□□□2.近期诊治：最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住院或手术建议?□□□□3.2年内健康检查：过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查?□□□□4.