商业健康保险在医疗保障体系中的角色探讨

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1、商业健康保险在医疗保障体系中的角色探讨商业健康保险在医疗保障体系中的角色探讨商业健康保险在医疗保障体系中的角色探讨商业健康保险在医疗保障体系中的角色探讨 商业健康保险究竟在我国医疗保障体系改革中扮演什么角色，这是一个重大的理论命题。笔者认为，商业健康保险和社会医疗保险应该协调发展，致力于构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医疗保障新模式。商业健康保险绝不仅仅是社会基本医疗保险有限的、简单的补充，而应该成为我国医疗保障体系中必不可少的重要组成部分。在这样的制度定位下，本文分别探讨了商业健康保险主要承担的三种角色，即补充保障的主要提供者、基本保障的主要竞争者、医疗保

2、险机构与卫生服务提供者关系的探索者。    一、角色I：补充保障的主要提供者    社会医疗保险在制度设计的时候更多考虑和关注的是人们普遍的共性需求。然而在现实中，个体的健康风险差异是很大的，对健康保险的需求也很不一样。而满足由个体需求结构差别化、需求层次多样化形成的需求偏好差异，恰恰是商业健康保险的强项，即商业健康保险可以满足差异需求，成为补充保障①的主要提供者。    (一)社会医疗保险满足共性需求    如前所述，商业健康保险市场存在逆向选择问题。Stiglitz(1977)证明即使是一个垄断保险市场，所有人订立同一保险合约的混同均衡也不存在。他还指出，在垄断市场，不仅疾病风险，

3、任何造成需求曲线变动的因素——比如对待风险的态度——都可能造成同样的结果。陈秋霖(2003)认为，在非完全信息的垄断保险市场，不仅疾病风险差异，就医可能性差异、医疗卫生习惯差异和风险态度差异的存在都导致保险市场不可能存在混同均衡，因为这些差异使得人们预期自己可能消费的医疗服务量不同。    社会医疗保险解决上述逆向选择问题的方法是强制。但任何一项制度，要有生命力，光靠不断的强制是不行的，它必须成为“自我实施”的，否则人们逃避缴费的动力会增强，制度“强制”的执行成本会增加。因此，社会医疗保险在实施强制的同时，在制度设计的时候应尽可能考虑人们普遍的共性需求部分，尽可能让差异需求部分由另外的

4、制度安排来予以满足。这样有助于制度具有“自我实施”的基础。    (二)商业健康保险满足差异化需求    商业健康保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分。仅仅依靠政府的力量是无法满足人们多样化的保障需求的，而商业健康保险在这方面的作用不可替代。显然，对于消费者多样化和高程度的保障需求，商业健康保险拥有更多发挥作用的空间。由于公众在经济状况、健康水平、风险意识、个人偏好等多个方面均存在个体差异，其对于医疗健康服务的要求也必然千差万别。因此，必须由商业健康保险来解决其差异化需求(朱铭来等，2009)。因此，国家应鼓励商业健康保险充分发挥在保障程度上补充功能和保障范围上的替代功能，由此构造

5、完整的、多层次的医疗保障体系。    中国医疗保障制度改革的目标是：保证人人享有基本医疗保障，同时满足民众的差异化保障需求，以提高全体国民的健康水平。在推动建立一个普遍覆盖的基本医疗保障体系同时，也要满足民众的差异化医疗保障需求(孙祁祥等，2007)。为此，医疗保障制度必须同时包含基本保障和补充保障两个层面，既考虑人们在医疗保障方面的共性需求，也考虑其差异化需求。其中，差异化的需求将主要通过商业健康保险来满足。    作为补充保障的主要提供者，商业健康保险发展的空间体现在许多方面，包括：(1)社会医疗保险中规定的个人自付比例部分和医疗费用超封顶线部分。包括门诊、住院起付标准以下个人自付

6、部分；统筹基金支付需个人按比例自付部分；门诊、住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分；超封顶线部分。(2)社会统筹医疗保险不保的特殊药品。(3)社会统筹医疗保险不保的诊疗项目，如健康体检护理费用、高科技移植手术费用等。(4)社会统筹医疗保险不保的医疗服务设施和非指定医疗机构。如康复治疗、陪护费、急救车费、高级床位费、私人诊所、特需病房等。(5)收入补贴型和护理津贴型费用。(6)社会统筹医疗保险的未覆盖人群，等等。    (三)商业健康保险提供补充保障的条件    新医改方案中明确指出，要“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满

7、足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”为了发展商业健康保险，满足多层次医疗保障的需求，必须具备以下几个条件：首先，与社会医疗保险之间有良好的合作关系。商业健康保险与社会医疗保险系统之间实现数据交流和共享，共同加强对医疗机构的管理，加强社会基本医疗保险与商业健康保险的衔接。其次，与医疗卫生机构之间有良好的合作关系。商业健康保险能够得到卫生部门在医疗数据方面的支持，采用卫生系统的疾病、诊