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1、临床护理实习生病例讨论记录表时间2014-10-11地点五官科主持人讨论病例病人姓名陈发强性别男年龄33岁住院号285419疾病诊断鼻咽癌放疗后参加人员签名学生发言记录:大家好！今天我们讨论的病历是鼻咽癌放疗后。患者：陈发强，男，33岁。下面请介绍病情。：病情介绍患者陈发强于入院前3年余在当地医院明确诊断“鼻咽癌”后在福建省肿瘤医院行放射治疗。治疗后2个月无明显诱因出现反复头痛伴张口受限、左侧耳鸣。进食返流，颈部不适、僵硬感，鼻腔流脓涕、异臭味。无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无鼻塞，无咳嗽、咳痰，无吞咽及呼吸困难，无
2、腰酸、关节痛，无眩晕。患者自患病至入院前多次无明显诱因反复出现口内、鼻腔出血，就诊我院，考虑鼻咽部、右鼻腔出血，予鼻腔填塞等对症治疗，症状好转（详见既往住院病历）但易反复。入院前1小时患者无明显诱因再次出现反复右侧鼻腔出血，量约150ml，可自行缓解。为进一步治疗就诊我院，拟“鼻出血，鼻咽癌放疗”收入院。发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重、体力无明显改变。入院查体：呼吸急促，舌腭弓、咽腭弓稍充血，双侧扁桃体无明显肿大，未见明显分泌物积聚，咽后壁及舌根部淋巴滤泡增生；口咽、喉咽部粘膜呈慢性炎症性充血，鼻
3、咽部未见明显新生物，鼻咽顶后壁可见一溃疡病灶，约3cm×2cm，表面可见结痂，表面无明显渗血。入院后予吸除血凝块、吸氧等对症治疗，但病情仍较重。专科情况：耳：耳廓无畸形，外耳道无脓液，鼓膜穿孔，音叉检查示双耳听力下降。鼻：鼻外观无畸形，鼻前庭无糜烂，鼻中隔稍偏曲，右侧鼻腔可见血痂附着，未见明显渗血病灶，左侧鼻腔中鼻道未见渗血，鼻中隔粘膜未见明显糜烂，双侧下鼻甲无肥大，未见新生物，双侧面颊、内眦、眉根无红肿、压痛。咽：舌腭弓、咽腭弓稍充血，双侧扁桃体无明显肿大，未见明显分泌物积聚，咽后壁及舌根部淋巴滤泡增生；口咽、喉
4、咽部粘膜呈慢性炎症性充血，鼻咽部未见明显新生物，鼻咽顶后壁可见一溃疡病灶，约3cm×2cm，表面可见结痂，表面无明显渗血。喉：会厌无充血，杓会厌襞无充血、肿胀；室带无肥厚；双侧声带未见新生物，双侧声带运动正常；喉前庭、喉室、声门下区未见新生物。辅助检查建议患者进一步行胸部拍片、气管切开等对症治疗，但患者及家属拒绝，所以暂缺。诊疗计划1、按鼻科常规护理，一级护理，流质饮食。2、查三大常规、肝肾功、电解质等检查。3、予以输液补充血容。4、继续观察，若右鼻腔填塞再出血，可予以右侧鼻腔填塞治疗过程及护理过程：1、长期治疗：
5、从2014-10-04起给予中长链脂肪乳250ml静滴、5%葡萄糖针500ml加脂溶性维生素（11）针静滴，葡萄糖氯化钠针500ml加维生素C（0.5g）针静滴，葡萄糖氯化钠针500ml静滴。2、临时治疗：2014-10-0410:34给予芬太尼透皮贴剂（外用），2014-10-0415:40给予双黄连含片24g(口含)，2014-10-1622:55给予卡络磺钠氯化钠针80mg:100ml静滴。3、护理过程：2014-10-02患者血压低,报告主治医生谢壮志,遵医嘱继续观察;患者鼻腔无活动性出血,仍予Ⅰ级护理、心
6、电监护、中心吸氧、流质饮食等护理,床旁备吸痰盘及电动吸痰器。全身受压处皮肤清洁干燥。指导患者用3%硼酸洗液漱口,保持口腔清.2014-10-0400:00患者诉背部疼痛,不能忍受,报告值班医生李建美,遵医嘱予芬太尼透皮贴剂2.5mg腹部敷贴，于01:00患者诉疼痛稍缓解,报告值班医生李建美,遵医嘱继续观察。2014-10-0622:00患者吐鲜红色血10ml,报告医生谢壮志,予吸出鲜红色血块10ml,遵医嘱予心电监护、吸氧,心电监护示窦性心律,律齐。2014-10-0622：05患者鼻腔无再出血。2014-10-0
7、710:00患者诉:喉部疼痛,可忍受,报告主治医生谢壮志,遵医嘱予双黄连含片口服。2014-10-0712:00遵医嘱予停心电监护、吸氧。2014-10-0922:05患者口腔内吐出鲜红色血液约100ml,报告主治医生谢壮志,予吸痰,吸出暗红色血凝块,约50ml,遵医嘱予心电监护,吸氧、止血等药物治疗。患者取去枕平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,床旁备吸痰盘。嘱其将口腔内渗血轻轻吐出,保持口腔清洁。心电监护示:窦性心动过速。患者呼吸快、心率快、血氧饱和度低,遵医嘱予继续观察。2014-10-1000:00患者神志
8、清楚,鼻腔无出血,仍予Ⅰ级护理,心电监护、吸氧,床旁备吸痰盘及电动吸痰器。浅静脉置管在位通畅,全身受压处皮肤清洁干燥,指导患者用3%硼酸洗液漱口,保持口腔清洁,预防感染。患者心率快,报告主治医生谢壮志,遵医嘱予继续观察。2014-10-1011:00遵医嘱停心电监护、吸氧,继续予Ⅰ级护理等处理,指导患者取半卧位。（一）护理评估1、健康史（1）一般情况：男，3
