残疾人基本状况登记表0

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1、残疾人基本状况登记表　　　　　区　　　　　　街道（镇）　　　　　　村（社区）　　　　　　　　　　残疾人证号：姓名性别民族文化程度二寸照片政治面貌出生年月户口性质婚姻状况家庭详细住址医疗费性质身份证号残疾类别残疾等级致残原因致残部位致残时间法定监护人（与本人关系）家庭残疾人数收入情况家庭月收入（元）社会救济（元/年）亲属供养（元/年）享受优惠政策主要项目折款（元/年）是否低保户每月领低保金元住房性质（√）□廉租房□租房□自购商品房□自建房□借住亲戚房住房面积平方米就业情况已就业单位月收入元若已退休，退休金元未就业原因（√）□丧失劳动能力□找不

2、到工作□下岗□不愿意工作就业意向职培要求康复情况在哪里接受康复训练（√）□医院□康复机构□社区□家庭正使用何种辅助器具每月康复费支出　　　　元需接受何种康复需使用何种辅助器具教育情况有无接受教育正接受的教育（√）□小学□初中□高中、□大专□本科□研究生有无减免学杂费每年教育费支出　　　　元无接受教育的原因参保情况有无参加医疗保险有无参加养老保险有无参加商业保险有无参加工伤保险家庭情况姓　　名与本人关系年　　龄工　作　单　位　及　职　务月收入备　　注填表时间：残疾人基本状况登记表二乡镇（街道）村（社区）填表时间：年月日基本状况基本信息姓名性别

3、男□女□住宅电话手机民族汉族□少数民族□残疾人证号码政治面貌中共党员□共青团员□民主党派□群众□参政议政党代会代表□人大代表□政协委员□层级：全国□省□设区市□县□乡□个人状况家庭状况：人口（其中残疾人口）家庭人均年收入元个人月收入：元家庭住房居住面积㎡：自有住房□（需要改造□不需要改造□）租用住房□（是否廉租房：是□否□）借用住房□在学状况：普通教育：学前班□小学□中学□大专□大学及以上□没上学□特殊教育：特教学前班□特教学校□特教大专及以上□没上学□康复状况：接受康复类型：手术□训练□服药□其他□现有何辅助器具：助视器□导盲器□助听器□

4、矫形器□拐杖□假肢□语言训练器□人工喉□轮椅□其它□无□就业状况：就业形式：在家劳动□单位就业□个体或自办实体□待业□就业单位性质：机关事业□国有与集体企业□私营企业□个体工商户□福利企业□台、外资企业□其他□（）职业技能：接受培训：接受□（是否获得技能证：是□否□类型：）没接受□社会保障状况：个人收入来源：劳动所得□离退休金□房屋租金□社会救济□父母供养（或子女赡养）□亲友资助□商业保险□其他□（）医疗保障：享受城镇职工基本医疗保险□享受农村合作医疗□享受城镇居民医疗保险□商业医疗保险□无□养老保险：企业职工基本养老保险□农村养老保险□城

5、镇个体工商户养老保险□无□固定救助情况：最低生活保障□（月低保金额元）固定困难补助□（是否五保户：是□否□）老年困难补助□其他救助情况：临时困难救济□残疾人就学补助□精神病人服药补助□医疗救助□残疾儿童阶段性康复救助□接受慈善、红十字和社会救助□残疾人个体工商户养老保险补助□政府性项目救助□康复扶贫贷款□免费乘车□其他□文艺体育特长：文艺特长：有□（项目：）无□体育特长：有□（项目：接受专业训练：有□训练年限无□）无□需求信息康复需求康复医疗□功能训练□辅助器具□转介服务□其他康复需求：就业需求就业意愿：有□无□职业技能培训意向：农村种养殖

6、□家电维修□手工纺织□美容美发□汽车美容□电脑操作、维护及软件制作□烹饪□手语培训□盲人按摩□其他□项目：就学需求学前教育□义务教育□高中教育□职业教育□高等教育□维权需求法律服务□维权服务□家庭无障碍服务□其他需求