肝外伤的诊治进展

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1、肝外伤的诊治进展一、肝外伤的诊断分级1.美国创伤外科学会（AAST）的手术分级【Ⅰ级】包膜下血肿＜10%肝表面，包膜裂伤，肝实质裂伤深度＜1cm；【Ⅱ级】包膜下血肿范围达10～50%肝表面，肝实质内血肿直径＜10cm，实质裂伤深度1～3cm，长度＜10cm；【Ⅲ级】包膜下血肿范围＞50%或进行性扩张，实质血肿＞10cm，实质裂伤深度＞3cm；【Ⅳ级】损伤累及25～75%肝叶，或一叶中累及1～3个肝段；【Ⅴ级】损伤累及＞75%肝叶，或一叶中累及＞3个肝段；肝旁静脉损伤，如肝后下腔静脉，主要是肝静脉；【Ⅵ级】肝完全撕脱。2.肝外伤的CT影像

2、学Becker分级【Ⅰ级】包膜破裂，实质裂伤深度＜1cm；【Ⅱ级】包膜下血肿，包膜破裂，实质裂伤深度1～3cm，或实质内血肿；【Ⅲ级】包膜下血肿，实质裂伤深度＞3cm，或实质内血肿；【Ⅳ级】实质裂伤超过2段，肝内血肿或血管裂伤超过1段；【Ⅴ级】组织毁损或血管裂伤累及两叶。3.肝外伤的超声造影分级【Ⅰ级】包膜下血肿，或裂伤深度＜1cm；无或仅肝周少量积液；【Ⅱ级】实质裂伤深度1～3cm，或肝实质内血肿直径＜10cm；肝周及盆腔少量积液；【Ⅲ级】实质裂伤深度＞3cm，或实质血肿＞10cm，腹腔少-中量积液；【Ⅳ级】损伤累及＞3个肝段，较大血

3、管损伤，可见造影剂外溢至腹腔，动态观察腹腔积液进行性增加。二、肝外伤的治疗1.肝外伤的非手术治疗近二十年来，非手术治疗肝外伤逐渐变成重要的治疗手段，80％以上的钝性肝外伤患者可应用非手术治疗治愈。这种观念的转变主要因为：（1）超过50％的肝外伤患者在开腹手术时已经自行止血；（2）儿科患者非手术治疗的成功先例；（3）认识到肝脏外伤后具有极大的自愈修复能力；（4）肝脏CT影像技术的进步和发展。肝外伤非手术治疗适应证为：（1）患者血液动力学稳定；（2）没有合并需要开腹治疗的其他脏器损伤；（3）在病情紧急时有可用的人员和配备齐全的手术室；（4）

4、经验丰富并且警觉的外科医生。1.肝外伤的手术治疗严重肝外伤或伴多发损伤，有明确的腹腔活动性出血，经积极抗休克治疗血压仍不稳定的患者需积极的手术治疗。手术时机要根据肝外伤损伤情况、失血休克程度及是否伴有合并伤决定。紧急手术时多选择腹正中切口或右侧经腹直肌切口，有利于肝外伤伴有腹腔内多器官损伤的探查和处理。若肝右叶损伤或肝后血管损伤可加横向切口。对于肝外伤所致右叶损伤明确者可行右侧肋下斜切口。肝外伤手术治疗处理原则主要是迅速止血、清除失活肝组织、认真探查并处理合并伤以及有效的腹腔引流。进腹后首要任务是快速止血。可在吸除腹腔积血的同时迅速于腹

5、部四个象限填塞纱布压迫暂时止血。术中首先移除下方纱布以便快速探查肠管并顺势移除污染物。其次移除左上方纱布探查脾脏。如伴有损伤，应权衡患者整体伤情，在多发损伤情况下一般应予以切除。最后移除右上方纱布探查肝脏损伤情况。注意纱布压塞勿使肝脏移位，否则可引起进一步的出血。在探查肝脏时由第一或第二助手轻推纱布压迫肝脏向膈肌方向可减少出血。肝周纱布填塞可保持这种压迫止血状态，多数的小静脉出血和肝脏较小的裂伤可暂时止血。如果术中出血量仍较多，应使用Pringle手法或无损伤血管夹暂时阻断门静脉和肝动脉的血供。此时，出血若仍无减少则高度怀疑肝静脉或肝后

6、下腔静脉损伤。若确定为肝后下腔静脉或近肝静脉损伤，可根据伤员状态和手术者的经验决定进一步探查修补或行损伤控制性手术。近肝静脉及肝后下腔静脉损的伤处理难度较大，可采取全肝血流阻断，依次阻断肝门、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉，显露肝后静脉后进行修补或部分结扎。然而阻断下腔静脉可引起剧烈的血液动力学变化和肠管淤血，患者常难以耐受，死亡率较高。如肝实质及其静脉或肝后下腔静脉毁损严重，可采取肝周纱布填塞进行损伤控制性手术控制出血、稳定病情，分阶段救治。在暂时肝血流阻断和充分吸引时清除肝坏死失活组织，可采用指捏法捻除分离失活的肝组织及凝血块，清晰术野

7、下结扎肝创面上断裂的血管和胆管。对于大片失活、毁损严重的肝实质，可行非解剖学的肝切除术，也称不规则性肝切除。应用超吸刀、林氏肝钳及射频切割闭合器等器械可加快完成不规则性肝切除手术。规则性肝切除手术时间较长，对肝外伤患者损伤较大，仍然存在争议。术后充分有效的引流可预防膈下脓肿或肝脓肿的发生，预防术后胆漏及胆汁性腹膜炎，观察术后有无活动性出血。1.损伤控制外科（Damagecontrolsurgery，DCS）理念在肝外伤治疗中的应用在肝外伤诊治中的应用损伤控制性外科的含义是迅速控制伤员复杂、危重的伤情，利于抗休克和复苏，避免过多操作、延长

8、手术时间而增加损伤。严重创伤后可出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍等病理生理表现，三者形成恶性循环，是导致治疗失败的重要因素。因此，在严重肝外伤合并多发损伤时，可按患者生命体征和生理病理状态仔细甄选DCS适应