诊断pe的几个要点-补

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1、急性肺栓塞的诊断要点及APE与AMI溶栓的异同中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院在美国静脉血栓栓塞症（VTE）是仅次于心肌梗死和卒中第三位最常见的心血管病，急性肺栓塞3个月内的病死率超过15%，并超过心肌梗死，是一重要的医疗保健问题（Circulation2010；122:1124-29）当前，我国肺栓塞面临的最大问题是高误漏诊率（80%左右）对肺栓塞（指南）我们不是办不到，而是想不到，与肺动脉高压形成鲜明的对照。想不到的最主要的原因之一是心电图作祟(陷阱）——一把双刃剑，脱离临床解释的错误一、定义、分类的变迁：危险度分

2、层：高危、非高危（中危、低危）（Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EuropeanHeartJournal2008,29:2276-2315）大块、次大块、非大块肺栓塞（MethodologyforantithromboticandthrombolytictherapyGuidelinedevelopment:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines(8thedition).Chest2008,

3、133:113-122）相结合的分类：大块肺栓塞；次大块肺栓塞；低危肺栓塞（AscientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.CirculationpublishedonlineMar21,2011）中危患者溶栓疗法阜外医院肺栓塞患者住院趋势图1977-8182-8687-9192-9697-200120022009（年）2.87.67.41648.8103108例部分协作组医院1997年-2008年肺栓塞诊断例数1995-2010年华西医院确诊肺栓塞病例数估计我国多数医院，包

4、括三级甲等大医院肺栓塞的误诊率仍在80%以上，国内外报道，其中约半数被误诊为冠心病！识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危

5、患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告呼吸困难（气短）：是否是呼吸困难？什么原因与性质？（见下图）图1呼吸困难诊断流程与评估器质性非器质性不能平卧可平卧心源性肺源性（包括肺血管病）LVEF＜45%≥45%瓣膜性收缩性心衰舒张性心衰呼吸困难非劳力性劳力性通气功能不全换气功能不全弥散功能不全阻塞性限制型死腔/分流精神心理性复合性胸闷或憋气是气短（呼吸困难）还是心绞痛？胸痛是心绞痛还是胸膜痛？晕厥是梗阻性还是心律失常引起？识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动

6、图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告溶栓前溶栓后图2APE心电图肺栓塞和冠心病都是中老年人常见的心血管疾病，他们二者在症状、生物标记物及心电图改变上有许多相似之处，故国内外肺栓塞误诊最多的是冠心病（半数以上），包括冠状动脉供血不全、心肌梗死，猝死等。在急诊最常见、最重要的误诊是急性冠脉综合征。有时做了冠状动脉造影阴性后才想到肺栓塞，延误了诊断，影响了治疗；甚者不进一步诊治令患者出院有之温伟等报道

7、，该院从2003年3月至2005年9月间将急性肺栓塞误诊为急性冠脉综合征者14例，其中5例曾做冠状动脉造影术；陈声等报道，该院从1997年10月到2005年10月误诊为急性冠脉综合征者18例，其中8例做了冠脉造影术。从此可见一斑例如：患者男性71岁。因静息典型胸痛和呼吸困难住院。缘于1月前行髋关节置换术，本次症状发生前3天停用低分子肝素。ECG示窦速伴RBBB,V1-5ST下降，T深倒置，提示前间壁严重心肌缺血（A），cTnI升高,诊断：ACS。SBP70mmHg,冠造正常，RHC:SPAP=SBP（B）,PA造影：RPA大而活动

8、血栓完全阻塞（C）识别几个症状；心电图是把双刃剑；重视诱因，特别是DVT的病史与检查；疑高危患者超声心动图检查的重要性；疑非高危患者D-二聚体检查的重要性；必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时