阜外课件-造影剂肾病

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1、造影剂肾病（CIN：Contrast-InducedNephropathy）中国医学科学院心血管病研究所中国协和医科大学阜外心血管病医院冠心病诊治中心邱洪造影剂肾病造影剂肾病的定义包括如下三个关键要素：1.肾功能急性损害。2.造影剂的应用。3.无其他致病因素(例如动脉粥样硬化栓塞性疾病，局部缺血，其他肾毒性药物等)。MehranR.KidneyInternational2006;69:S11–S15肾功能急性损害临床研究的诊断标准:血清肌酐较基线值增加值≥0.5mg/dL血清肌酐较基线增加比例≥25%(≥44.2µmol/L）在临床实践中:需要肾科医生协助治疗的，甚至需要透析的严重肾脏

2、并发症。MehranR.KidneyInternational2006;69:S11–S15造影剂的应用血清肌酐较基线值升高≥0.5mg/dl或≥25%：80％的病例发生在应用造影剂后24小时内；20％的病例发生在应用造影剂后48～72小时之间。Murphyetal.,JAmSocNephrol2000;11:177血清肌酐值升高与肾功能损害的时间和严重性之间的关系造影后的24小时内血清肌酐值增加<0.5mg/dL(44.2mmol/L)的患者：－不会引发造影剂肾病；－产生短暂的，自愈性的造影剂肾病，血清肌酐值在2-10天内回复至基线水平。几乎所有形成严重肾脏损害的患者（需要进行肾科诊

3、疗或者透析），在造影后24小时内，其血清肌酐增加值≥0.5mg/dL(44.2mmol/L)造影后的24小时对于监测病人是否有患造影剂肾病的风险至关重要Guitterezetal.JIntervCardiol2002;15:349–354CIN的发生率CIN已成为医源性肾损害的第三位。发病率约为3.3%~14.5%。10％急性肾功能病例是由CIN导致。肾功能正常者发生率<1%，CIN的发生率与肾功能损害的程度密切相关。CIN的发生率与危险因素的数目直接相关。无危险因素者为1.2％～1.6％。4项危险因素者为100％。CIN的危害增加院内死亡率（发生CIN后患者死亡率与未发生CIN患者死

4、亡率：31%vs6%）增加致残率加速发生ESRD（终末期肾病）风险延长住院时间和增加住院频率Marenzietal..JACC2004;44:780-5造影剂进入肾脏肾小球滤过，对肾小管上皮的直接毒性作用造影剂分子在尿中浓缩，用药后4小时达到200-500mg/ml造影剂不经肾小管吸收和分泌尿的高渗状态增加肾小管内的静水压肾小球滤过率降低刺激肾小球/肾小管反馈机制肾脏小动脉收缩肾脏总血流量减少渗透压效应血流动力学效应残留的血流从髓质部分流到皮质部肾小管上皮的代谢需求增加肾小管的缺血损伤肾小管功能损害肾脏工作效率降低造影剂诱发的肾病酶从尿中排泄血清肌酐清除率降低化学毒性发生机制CIN的处

5、理术前最大限度改善及纠正相关危险因素,可有效预防这一并发症的发生。防治的关键：避免发生或最大限度减少其危险性。以预防为主。CIN的处理术前详细评估和充分准备。尽量减少造影剂的剂量。造影剂的选择。水化治疗。血管扩张剂。血液透析。抗氧化剂。术前评估－CIN的危险评分术前评估－CIN的危险评分RiskGroups:LowModerateHighVeryHighRiskScore:≤56to1011to15≥16Mehranetal.JACC2004;44:1393CIN的危险因素重要危险因素：原有肾功能减退。糖尿病。充血性心力衰竭（LVEF<40%）。大剂量使用造影剂。其他危险因素：高龄：≥

6、75岁有效血容量降低。72小时内重复使用造影剂。近期接受过ACEI，非激素类抗炎药等肾毒性药物。低蛋白血症（<35g/L）。造影剂的选择。术前评估－高危患者GFR<60mL/min/1.73㎡的慢性肾脏病患者急性肾病患者（即使GFR>60mL/min/1.73㎡者）术前评估－极高危患者较严重的肾功能损害（GFR<40ml或<30ml/min/1.73㎡）。合并糖尿病和CKD（GFR<60ml/min/1.73㎡）。GFR<60ml/min/1.73㎡，造影剂用量>140ml。GFR<60ml/min/1.73㎡，接受PCI。GFR<60ml/min/1.73㎡合并心力衰竭（NYHAⅢ或

7、Ⅳ），或肺水肿病史，或二者兼有。术前评估－如何界定患者肾功能受损血清肌酐值不是可信赖的指标。应进行肾小球滤过率评估使用肾病饮食调整(MDRD)公式：肾小球滤过率计算值=186.3x(血清肌酐值)-1.154 x (年龄)-0.203 x 0.742(如患者为女性)计算肌酐清除率CalculateCreatinineClearance(ClCr)通常采用Cockcroft和Gault方程进行计算:肌酐清除率=(140–年龄)(体重公斤数)/(72