情商训练营团体辅导活动报名表

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1、浙江大学心理健康教育与咨询中心MentalHealthEducationandCounselingCenter“情商训练营”团体辅导活动报名表年月日姓名性别院系（学园）年级（请注明：本硕博）学号手机电子邮箱团体辅导经历①有（请标注团辅名称_________________）②无个体咨询经历①有②无有无宗教信仰①有(请标注是何宗教：___________)②无请对自己近一周或一月内的情绪状态进行评价：请问是否经历过重大创伤事件？如果是，当时的情绪状况如何？现在是否受其影响？请对自己的情绪管理能力进行评价

2、：你期望在本次团体辅导中收获什么：电话（传真）：0571-88981738网址：http://www.xlzx.zju.edu.cn地址：浙江大学紫金港校区小剧场B座200-205浙江大学心理健康教育与咨询中心MentalHealthEducationandCounselingCenter问卷一指导语：问卷由21组项目组成，请您仔细阅读每组项目，然后在每组内选择最适合你现在情况（最近两周，包括今天）的一项描述。请先读完一组内的各项描述，然后再进行选择。一、()二、()0.我不感到忧愁0.对于将来我并不

3、感到悲观1.我感到忧愁1.我对将来感到悲观2.我整天都感到忧愁，且不能改变这种情绪2.我感到没有什么可指望的3.我非常忧伤或不愉快，以致我不能忍受3.我觉得将来毫无希望，无法改善三、()四、()0.我不像一个失败者0.我对事物象往常一样满意1.我觉得比一般人失败的次数多些1.我对事物不象往常一样满意2.当我回首过去我看到的是许多失败2.我不再对任何事物感到真正的满意3.我感到我是一个彻底失败了的人3.我对每件事都不满意或讨厌五、()六、()0.我没有特别感到内疚0.我没有感到正在受惩罚1.在相当一部分

4、时间内我感到内疚1.我感到我可能受惩罚2.在部分时间里我感到内疚2.我预料会受惩罚3.我时刻感到内疚3.我感到我正在受惩罚七、()八、()0.我感到我并不使人失望0.我感觉我并不比别人差1.我对自己失望1.我对自己的缺点和错误常自我省2.我讨厌自己2.我经常责备自己的过失3.我痛恨自己3.每次发生糟糕的事我都责备自己九、()十、()0.我没有任何自杀的想法0.我并不比往常爱哭1.我有自杀的念头但不会真去自杀1.我现在比以前爱哭2.我很想自杀2.现在我经常哭3.如果有机会我就会自杀3.我以往能哭，但现在

5、即使我想哭也哭不出来电话（传真）：0571-88981738网址：http://www.xlzx.zju.edu.cn地址：浙江大学紫金港校区小剧场B座200-205浙江大学心理健康教育与咨询中心MentalHealthEducationandCounselingCenter十一、()十二、()0.我并不比以往容易激惹0.我对他人的兴趣没有减少1.我比以往容易激惹或容易生气1.我对他人的兴趣比以往减少了2.我现在经常容易发火2.我对他人丧失了大部分兴趣3.以往能激惹我的那些事现在则完全不能激惹我3.我

6、对他人现在毫无兴趣十三、()十四、()0.我与以往一样能作决定0.我觉得自己看上去和以前差不多1.我现在作决定没有以前果断1.我担心看上去我显得老了或没有以前好看了2.我现在作决定比以前困难得多2.我觉得我的外貌有些固定的变化，使我难看了3.我现在完全不能作决定3.我以为我看上去很丑了十五、()十六、()0.我能像以往一样工作0.我睡眠像以往一样好1.我要经一番特别努力才能开始做事1.我睡眠没有以往那样好2.我做任何事都要必须作很大的努力，2.我比往常早醒1～2小时，再入睡强迫自己去做有困难3.我完全

7、不能工作3.我比往常早醒几个小时，且不能再入睡十七、()十八、()0.我现在并不比以往感到容易疲劳0.我的食欲与以前一样好1.我现在比以往容易疲劳1.我现在食欲没有往常那样好2.我做任何事都容易疲劳2.我食欲现在差多了3.我太疲劳了以致不能做任何事情3.我完全没有食欲了十九、()二十、()0.我最近没有明显的体重减轻0.与以往比我并不过分担心身体健康1.我的体重下降了5斤以上1.我担心身体的毛病如疼痛、反胃或便秘2.我的体重下降了10斤以上2.我很着急身体的毛病而妨碍我思考其他题3.我的体重下降15斤

8、以上，我在控3.我非常着急身体疾病，以致不能思考任何制饮食来减轻体重（是）（否）其他事情二十一、()0.我的性欲最近没有什么变化1.我的性欲比以往差些2.现在我的性欲比以往减退了许多3我完全丧失了性欲电话（传真）：0571-88981738网址：http://www.xlzx.zju.edu.cn地址：浙江大学紫金港校区小剧场B座200-205浙江大学心理健康教育与咨询中心MentalHealthEducationandCounselingCenter问