112章.癌性疼痛治疗

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1、第112章癌性疼痛治疗第1节概述癌性疼痛是现代医学中的重要课题，根据世界卫生组织（WHO）公布的情况看，估计每年患癌症的患者约为900万人，估计到2015年的一段岁月里将有1500万新的癌症病人发生，3000万人将会因癌症而死亡。而另一些资料指出地球上的癌，1/3可以预防、1/3可以早期诊断、1/3自有自觉症状后住院已是晚期。晚期癌性疼痛是癌症患者痛苦的最首要的因素，患者的身心处于极度痛苦之中。晚期癌症病人中约80%发生疼痛，其中50%属于剧烈的疼痛，30%为难忍的剧痛。解除癌症病人的癌性疼痛是一种道义上的需求，据此WHO很早就提出消除癌痛的目标，这个计划叫做《WHO癌痛解除计划（WHOc

2、ancerpainreliefprogram》，并推荐《三阶梯止痛法》，从此以后经过各国医疗机构的努力，普及治疗癌症病人疼痛的方法，近年来在控制癌性疼痛的镇痛手段方面有较大的进展，在解除癌症病人难忍的疼痛方面取得了一定成果。然而，某些顽固性癌痛的治疗尚有很多难题，常难以达到令人满意的效果。癌性疼痛仍然是成了医院各有关科室医疗工作的重要业务内容，临床医师义不容辞地提高知识和有关技能，需付出自己的辛劳，尤成为麻醉医师和疼痛临床医师（painclinician）的使命，应该在业务工作议事日程去进行癌痛治疗。第2节癌痛评估与测定一、癌痛评估与测定的一般原则（一）疼痛和伤害感受作用由潜在的组织损伤刺

3、激引起的神经系统活动，称为伤害感受作用。一般在临床上，不能直接观察到这种伤害感受作用，但它是由潜在的组织损伤刺激侵犯痛觉敏感结构所致。伤害感受作用不等于疼痛，虽有明显组织损伤，但也可能并不主诉疼痛，因此临床上常会认为这类疼痛与损伤程度不一致。可见组织损伤与疼痛之间的关系是相当复杂的。疼痛是由感觉神经通路活动与其他因素间的相互作用所决定。这些因素构成病理机制两大类别，即神经病性过程和心理学过程。其中癌痛病人中伤害感觉作用和神经病变因素仍占主导地位。（二）疼痛和心理痛苦癌痛评估应详细分析疼痛与心理学过程之间的复杂关系。很多研究表明癌症病人的情感紊乱、心理痛苦是决定疼痛强度的重要因素。据调查，精

4、神病者癌性疼痛发生率高达39%，而非精神病者仅为19%。22在癌痛病人中，最主要的精神症状是调节异常、抑郁情感，其结果导致混合性抑郁焦虑症。当癌痛未获控制时，可导致癌相关性自杀。但是疼痛一旦被缓解后，精神症状均可消失。痛苦，是指大脑对损害生活质量的各种不良因素所导致的痛楚的总体感知。疼痛是导致痛苦的主要因素。当然还有其他许多因素，例如，其他症状的体验、进行性躯体损害、心理障碍等。仅仅靠镇痛措施并不能完全减轻痛苦，因此，疼痛治疗并不是癌症病人支持疗法的唯一目标。相反疼痛治疗必须要注重其他影响生活质量的不利因素。（三）癌痛的病理生理学1．伤害感受性疼痛这是指躯体或内脏损伤相关的疼痛。疼痛的持续

5、存在与第1级传入神经元受到连续性有害刺激有关。来自躯体的伤害感受性疼痛，定位准确，是锐痛、跳痛或压迫样疼痛，称为躯体性疼痛。来自内脏的疼痛，定位弥散，是绞痛或痉挛（空腔脏器梗阻）、钝痛、锐痛、跳痛（脏器包膜、肠系膜）。伤害感受性疼痛对阿片类药物、解除神经损伤等疗法反应较好，尤以躯体性疼痛为然。2．神经病源性疼痛这是指周围或中枢神经系统内异常的感觉产生部位支配的疼痛。当神经损害引起运动区、感觉区、自主功能区发生感觉异常时，产生神经病源性疼痛。一般诊断较难，仅靠疼痛分布范围、支配该区域的神经结构是否有损害来诊断。其诊断在临床上有重要意义。此类疼痛对阿片类药物的治疗效果比伤害感受性疼痛差。疗效较

6、好的治疗方法是辅助镇痛药、交感神经阻滞。3．特发性疼痛这是指非器质性原因所致的疼痛。一般有情感、行为异常，提示心理疾病，可做出某种精神病学诊断。如果这种诊断不能成立，就可保留“持发性”病名，应定期复查。癌症病人中虽然罕见此类，但仍为影响生活质量的重要心理因素。（四）癌症疼痛的特点1．疼痛强度评估癌症病人疼痛强度对于做出治疗方针和计划，有非常关键性意义。病人向医生反映的疼痛强度，足以影响镇痛药种类的选择、给药途径、用药次数，也可据此解释疼痛机制、存在的综合征。例如，放疗所导致的神经损伤性疼痛，一般不严重，如果已做放疗的部位出现严重疼痛，则提示该部位有未发现的肿瘤。2．疼痛性质疼痛性质可提示其

7、病理生理改变情况。躯体伤害感受性疼痛，则定位准确，是锐痛、跳痛、压迫样疼痛。内脏伤害感受性疼痛，则弥散、空腔脏器所致时为绞痛或痉挛痛，脏器包膜、肠系膜所致时为钝痛、锐痛、跳痛。神经病源性疼痛为灼痛、刺痛、电击样疼痛。3．疼痛分布癌痛一般不仅限于某一局部，在转移癌病人，痛处数量是决定疼痛对情绪、功能状态给予影响的重要因素，因此在评估疼痛时必须问清楚。有些特定疼痛局部的分布对诊断和治疗颇有帮助。比方说，区别局灶性、多发性、广