朱良春教授医案研读

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朱良春教授医案研读李靖指导：朱良春南京中医药大学附属南通市中医院（江苏南通226001）摘要：朱良春教授是我国著名的中医学家，首批国医大师。本文选择其治疗结节性红斑、多发性硬化两例典型验案，加以整理、分析，以窥国医大师朱老治疗风湿类疾病学术思想之一斑。关键词：朱良春中医治疗结节红斑多发性硬化朱良春教授是著名的中医学家，首批国医大师，悬壶七十载，精于医理，工于临床，学验俱丰，擅长治疗风湿病及内科疑难杂证。我有幸师从于朱老，侍诊于左右，受益颇多。本文将从师二年来侍诊所记录的典型病案加以整理，以期体现朱老治疗风湿类疾病的辨证论治特点。案一：王某某，女，45岁，海安人。2009-6-29初诊：双下肢结节红斑2年余来诊，见结节红斑散在触痛，呈对称性，按之坚硬，时轻时重，口腔溃疡，舌苔薄，脉细弦。曾在上海仁济医院查ANA、ds-DNA、ENA、ANCA均为阴性，尿常规阴性，ESR16mm/h。予强的松10mg，1次/日口服，羟氯喹0.1，2次/日口服，潘生丁25mg，3次/日口服。现已停服2月余。拟从营热络瘀治之。处方：穿山龙50g，赤白芍各15g，蜂房10g，僵蚕12g，炒白芥子12g，桃红各10g，决明子15g，水蛭10g，女贞子20g，豨莶草30g，甘草6g。服用14剂。2009-7-13二诊：药后红斑渐消，结节触之疼痛，腰痛，口疮，苔薄，脉细弦。X线片示：腰椎未见异常，双侧骶髂关节密度增高。仍从营热络瘀调治。处方：上方加制南星30g，地蟞虫10g，玉蝴蝶10g，服用14剂。2009-7-27三诊：结节红斑逐渐消退，触之有痛感，口疮时瘥时发，腰痛已平，舌苔薄，脉细弦。处方：上方去白芥子、水蛭，加甘中黄10g，服用14剂。2009-8-24四诊：结节性红斑经治基本渐愈，惟口疮此起彼伏，缠绵未瘥，口干，下肢怕冷，舌苔薄，质红，脉细弦。前法治之。处方：生地黄20g，川石斛15g，甘中黄10g，玉蝴蝶8g克，决明子15g，赤白芍各15g，鹿衔草20g克，川续断12g，甘草6g，服用6剂后。结节红斑及口疮均愈。体会：4 现代医学认为结节性红斑是血管炎的一种表现，可因多种因素引起，如某些病毒、链球菌、结核菌或真菌的感染，或与某些药物的不良反应有关，亦可为某些疾病如肉样瘤、溃疡性结肠炎、结缔组织病、淋巴瘤的一种症状，其发病机理还不完全清楚。好发于中青年女性，以春秋发病者为多，皮损多累及小腿伸侧及大腿、前臂，可有疼痛和压痛。病情常反复发作，缠绵难愈，现代西医学尚无特效疗法。此病一般归属于中医风湿热痹之范畴，为“湿毒流注”。因其结节如梅核，色红漫肿，有诊断为“梅核丹”、“梅核火丹”者，也有诊为“瓜藤缠”者。《医宗金鉴·外科心法要诀·瓜藤缠》就详尽的描述了该病的发生部位及临床特点：“此证生于腿胫，流行不定，或发一二处，疮顶形似牛眼，根脚漫肿，……若绕胫而发，即名瓜藤缠，结核数枚，日久肿痛。”也有将此归属于“痰核”范畴。本病为风寒湿热毒邪入侵，与体内湿热之邪相搏，营卫气血运行失常，经络痹阻，瘀热互结，蕴蒸于肌肤而成；又可因禀赋不足，或饮食不节，嗜食肥甘厚味、辛辣、醇酒之品，蕴湿化燥生热，热结成毒，壅滞于经络，营卫气血运行不畅，日久毒热蕴蒸于肌肤所致。结合本患者四诊，病程迁延2年余，久病多虚，亦多痰瘀，阴虚生热，因痰、瘀、热等邪阻于经脉所致，治疗当予软坚化痰，养阴清热，活血通络治之。先生认为“百病多由痰作祟”，结合患者结节红斑散在下肢，按之坚硬，首应责之于痰无疑。故选用白芥子、炙僵蚕以化痰软坚，白芥子袪有形之痰核效果最佳，《本草正》曰：“白芥子，消痰癖疟痞，除胀满极速，因其味厚气轻，故开导虽速，而不甚耗气，既能除胁肋上膜之痰，则其近处者不言可知。”僵蚕善于化痰散结，《本草纲目》谓其“散风痰结核”。先生认为本病在化痰的同时要加强活血化瘀，认为“治痰要治血，血活则痰化”，故活血化瘀通络法应贯穿于治疗的始终。现代医学研究亦证实，活血化瘀可以降低血液粘度，增加有效循环量，改善微循环，降低毛细血管通透性，调节免疫功能。故加用大队活血药：穿山龙、赤芍、桃仁、红花、水蛭等。豨莶草生用性寒，善清热解毒，化湿热。现代医学研究显示，豨莶草有抗炎作用，对细胞免疫、体液免疫及非特异性免疫均有抑制作用，可增强T细胞的增殖功能，促进IL-2的活性，抑制IL-1的活性，调整机体免疫功能。女贞子养阴清热，亦可增强非特异性免疫功能，对异常的免疫功能具有双向调节作用。若热重者可加用水牛角、生地。但先生告诫，切不可过用苦寒凉药，以免抑遏阳气，结节难消。必要时可少佐桂枝，意在通阳走表，化气散结。4 一诊经治疗后患者结节红斑渐退，唯口疮反复，加用制南星化痰散结，地蟞虫活血化瘀，玉蝴蝶以敛疮生肌以治口疮。四诊患者结节红斑已基本消退。本病从痰、瘀、热三个方面入手，获得满意疗效。案二：袁某某，女，72岁，南通姜灶人。2009-03-30初诊：多发性硬化症，颈部以下发麻，左下肢肌力0级，右下肢肌力Ⅰ级，行走困难，舌淡，苔薄，脉细。强的松15mg，1次/日口服。气血失养，痰瘀痹阻经脉。治宜补益气血，和畅经脉。处方：1、穿山龙40g，全当归10g，赤白芍各15g，豨莶草30g，蜂房10g，地蟞虫10g，桃红各10g，鸡血藤30g，制南星20g，炮山甲10g，蜈蚣6g，水蛭6g、甘草6g，14剂。2、蕲蛇粉2g，2次/日口服。2009-04-06二诊：药后下肢已能活动，麻感减轻，自觉较适。处方：1、上方制南星改为30g克，连服14剂。2、蕲蛇粉2g，2次/日口服。2009-04-20三诊：症情改善，激素减为10mg，1次/日口服，能稍坐。处方1、上方加熟地黄20g，鹿角片10g，仙灵脾15g，服用14剂。2、蕲蛇粉2g，2次/日口服。2009-05-04四诊：症情又有好转，仅感右腿以下麻木，双足有困着感，纳可，便调口干，易汗出，舌质红，少苔，脉细弦。目前强的松已减为2.5mg，1次/日口服。从气阴两虚，经脉痹阻论治。处方：1、穿山龙50g，全当归10g，生熟地各15g，川石斛15g，蜂房10g，地蟞虫10g，桃红各10g，豨莶草30g，制南星30g，赤白芍各15g克，甘草6g，服用14剂。2、蕲蛇粉2g，1次/日口服。体会：多发性硬化是一种以中枢神经系统白质脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫性疾病。其病因及发病机制尚不明确，多认为与遗传、病毒感染和环境等诸多因素有关。好发于20～40岁的青壮年女性，复发率高，致残率高。临床表现为肢体无力，行走不稳，感觉障碍、视力障碍，肢体疼痛，精神障碍等症状，常有缓解和复发的特点。临床尚无安全、有效的治疗方法。此病依据其不同的临床表现，可分别归属于“痿证”、“风痱”（以肢体无力或瘫痪为主），“喑痱”（语言障碍伴有肢体无力或瘫痪为主）、“眩晕”（以头晕为主）、“骨繇”（以走路不稳、共济失调为主）、“青盲”、“视瞻昏渺”4 （以视力障碍为主）。本病多乃先天禀赋不足，后天失调，或外邪所伤；或内伤劳倦，情志刺激；或疾病失治误治，病后失养，导致脾胃受损，累及他脏以致气血亏虚，筋脉失养；或痰、瘀、风邪、湿热阻滞经络所造成。本病多以气血亏虚为本，风、湿、痰、瘀等邪实为标。结合患者四诊，先生认为患者病程日久，当责之气血亏虚，不能濡养腠理、分肉与筋脉所致，在治疗上先生强调在补益气血，滋养肝肾的基础上加入祛风通络之品，方能奏强壮起废之功。蕲蛇即为首选药物。《开宝本草》云其主治“脚弱不能久立”，先生用其治疗瘫痪、痿软之症，验之有效。因蛇类不仅有搜剔之性，而且含有动物异体蛋白，对机体的补益调整起到特殊作用。方中穿山龙先生谓其性平，所以不论寒热虚实，均可用之，是一味对风湿类疾病标本同治的妙药，具有扶正气、袪风湿、通血脉、蠲痹着之功效，还对细胞免疫和体液免疫有调节作用。《本草纲目拾遗》谓鸡血藤可：“壮筋骨，已酸痛，和酒服……，治老人气血虚弱，手足麻木，瘫痪等证……”，故与全当归、白芍相伍治疗血虚不养筋之肢体麻木、瘫痪。先生强调盖久病多瘀，亦多痰，痰瘀既是病理产物，又是病情缠绵的主要因素。患者痿症日久，肌力丧失，活动完全受限，多是病邪与痰、瘀凝聚经隧，胶结难解，故常规用药，恒难奏效，必须采用透骨走络，涤痰化瘀之品，故加用蜈蚣、地蟞虫、炮山甲、水蛭、蜂房、天南星等，始能搜剔深入经遂骨骱之痰瘀，痰去瘀消，浊去凝开，经行络畅。一诊服用14剂后患者双下肢肌力明显改善，麻木感减轻，效不更方，将制南星加至30克以增加涤痰化瘀之效。三诊时患者强的松已减量为10毫克每日一次，麻木感基本消失，下肢已能下床稍坐，先生谓患者气血渐复，痰瘀渐祛，但长期服用激素的患者易损及肾阴肾阳，肾气匮乏，督脉阳虚，精血不足，筋骨失充，故加用鹿角片，可气血俱充，不仅温阳益气，而且益阴而填精补髓，与熟地、仙灵脾配对，则滋培调育之力更大。诸药相伍，而收佳效。作者简介：李靖（1971─），女，汉，江苏南通人，大学本科，副主任中医师，南京中医药大学师承班硕士研究生在读。研究方向：中西医结合治疗肾脏疾病、风湿类疾病及血液净化术。第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师朱良春学术继承人。4