用人单位职业危害防治情况记录表(职业危害评估)

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1、表1省（自治区、直辖市）市（区、县）用人单位职业病危害防治情况记录表（资料审查）单位名称编号一、用人单位负责人职业卫生培训率参加人员为在职单位法人或负有领导责任的分管领导。是□否□1.考核合格证书有效期起止时间：年月——年月2.其他证明材料具体情况：结果判定：□实施□未实施所参加培训包含职业卫生内容。是□否□安全生产监管部门或其委托机构考核合格证书或其他有效证明材料。有□无□考核合格证书或其他证明材料在有效期之内。是□否□二、用人单位职业卫生管理人员职业卫生培训率参加人员为用人单位在职的职业卫生管理人员。是□否□1.考核合格证书

2、有效期起止时间：年月——年月2.其他证明材料具体情况：结果判定：□实施□未实施所参加培训包含职业卫生内容。是□否□安全生产监管部门或其委托机构考核合格证书或其他有效证明材料。有□无□考核合格证书或其他证明材料在有效期之内。是□否□三、用人单位劳动者职业卫生培训率有完整的培训签到表、培训记录等证明材料。有□无□1.从事职业病危害作业人数（）名;2.有效职业卫生培训人数（）名，占（％）；结果判定：□实施□未实施培训内容中有劳动者日常接触的职业病危害因素、可能的健康影响及防护措施。有□无□参加培训人数占到从事职业病危害作业的劳动者人数

3、的80%及以上。是□否□四、建设项目职业卫生“三同时”实施率近3年新建、改建、扩建、技术改造与技术引进项目的项目建议书、可研、初步设计及竣工验收等的批复文件。有□无□结果判定：1.用人单位投产运营时间（201）年（）月；2.2012年1月1日至2014年12月31日，项目立项建议书已经批复的建设项目中：（1）可研已经批复的项目（5四、建设项目职业卫生“三同时”实施率）个，有效实施职业卫生“三同时”项目（）个；（2）初步设计已批复的项目（）个，有效实施职业卫生“三同时”项目（）个；（3）已投产运营的项目（）个，有效实施职业卫生“三

4、同时”项目（）个。合计：近3年新建、改建、扩建、技术改造与技术引进项目（）个，有效实施职业卫生“三同时”项目（）个。2014年12月31日前，可研已批复的项目，有职业病危害预评价报告书、行政主管部门的审查材料，且所委托机构及其业务范围符合要求。项目1是□否□项目2是□否□是□否□项目3项目4是□否□2014年12月31日之前，初步设计已经批复的项目有下述材料，且所委托机构及其业务范围符合要求：（1）职业病危害预评价报告书及行政主管部门审查材料；（2）职业病防护设施设计专篇；（3）职业病危害严重的项目，职业病防护设施设计专篇的行政

5、主管部门审查材料。项目1是□否□项目2是□否□项目3是□否□项目4是□否□2014年12月31日之前，已投产运营的项目有下述材料，且所委托机构及其业务范围符合要求：（1）职业病危害预评价报告书、职业病危害控制效果评价报告书及相应行政主管部门审查材料；（2）行政主管部门项目审查验收材料；（3）职业病防护设施设计专篇；（4）职业病危害严重的项目，职业病防护设施设计专篇的行政主管部门审查材料。项目1是□否□项目2是□否□项目3是□否□项目4是□否□五、从事接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查率近3年的职业健康检查报告。有□无□1.《

6、申报表》及《检测报告》中危害因素种类数（）个，涉及检查的因素数（）个，占（％）；2.所覆盖因素中，检查周期不符合要求的主要因素：5其他：结果判定：□实施□未实施所委托机构为具备国家认可资质的检查机构。是□否□《职业病危害项目申报表》及《工作场所职业病危害因素检测报告》的职业病危害因素类别中，职业健康检查覆盖到可按照《职业健康监护技术规范》实施类别的60%及以上。是□否□所覆盖的实施职业健康检查的职业病危害因素，检查周期满足《职业健康监护技术规范》的要求。是□否□六、工作场所职业病危害因素检测率上年度定期职业病危害因素检测报告。有

7、□无□《申报表》中危害因素种类数（）个，实际检测的危害因素种类数（）个，占（％）；结果判定：□实施□未实施所委托机构为国家认可的资质检测机构。是□否□职业病危害因素检测覆盖《申报表》中所列职业病危害因素类别的80%及以上。是□否□七、工作场所职业病危害告知率同时具备以下条件的劳动合同占到所审查合同的80%及以上：（1）劳动合同或其附件等，有用人单位签章与劳动者确认的签字；（2）合同告知应包括劳动者工作中可能接触到的职业病危害因素、接触后果和防护措施等内容；（3）所告知的职业病危害后果、防护措施与所告知的职业病危害因素相对应。是□

8、否□审查劳动合同（）份，进行了有效合同告知（）份，占（％）；其他：结果判定：□实施□未实施八、工作场所职业病危害警示标识设置率针对主要类型的职业病危害因素按《用人单位职业病危害告知与警示标识管理规范》、《工作场所职业病危害警示标识》等的要求设置了警示标识的工作场