电子病历的质证和查证心得

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1、电子病历的质证和查证心得浙江六和律师事务所金其飞【摘要】卫生部从2010年开始在全国推广电子病历试点工作，浙江省目前所有三甲医院都已完成电子病历系统建设。在医疗纠纷中，病历资料的真实性问题一直以来就是医患纠纷的矛盾焦点，而对电子病历的调查取证、质证完全不同于以往的纸质病历。新的民事诉讼法又特别明确了电子数据是证据的形式之一。本文总结了数个电子病历调查经过，探讨如何利用新民事诉讼法对证据的规定以及卫生部对电子病历的规定，获取真实的原始病历，维护当事人合法权益。【关键词】电子病历电子证据质证查证一、电子病历现状病历是医疗纠纷诉讼中最重要、最基础的证据

2、，是医疗过错鉴定中的主要材料，它的真实与否直接关系到医疗纠纷处理的结果。病历资料是医疗机构单方制作单方保存的证据，它的真实性本身就难以保证。随便在网络上搜索“医院伪造病历”，这类案例、投诉、咨询数不胜数。笔者在执业过程中就发现不止十起有确切证据证明的伪造病历的案件，如在医生办公室发现同一病人的两份病历；有拍摄到医生在伪造病历的视频；有在垃圾篓甚至垃圾箱里找到被撕毁的病历；有医生的病程记录和护士的护理记录大相径庭等等。但是仅仅发现医院修改、伪造病历通常还是难以使法院确信医院对原始病历做了根本性的修改，足以导致医疗过错鉴定无法进行。法院通常认为医院只

3、是修改了错字和文法，做了无关紧要的添加，不影响基本事实的认定。笔者曾经碰到过这样一个极端的案例，患者家属在医院找到了两份病历，一份写患者入院1小时半后才死亡，另一份是写患者入院时已死亡，但当地法院居然判决认为两份病历都是真实的。目前，病历分为书写病历、打印病历和电子病历。根据《病历书写基本规范》第四条，书写病历是用蓝黑墨水、碳素墨水书写的病历。这是以往病历的常见形式。随着电脑的普及，出现了打印病历，根据《病历书写基本规范》第三十一条，打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并

4、及时打印，由相应医务人员手写签名。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。随着互联网技术的发展，现在又出现了电子病历，根据《电子病历基本规范（试行）》第三条规定，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。根据卫生部网站公告，截至2012年1月底，32.1%的二级以上公立医院建立了较为规范的电子病历系统。并组织了189家试点医院进行了实际评测。[1]据了解，浙江省三甲医院基本上全部完成病历电子化,杭州市的市属医院也全

5、面推行电子病历。电子病历的出现使医院修改病历更加肆无忌惮，因为在电脑上黏贴、复制、修改是非常便利的，重新打印后几乎天衣无缝，而以往的纸质病历上可能还会留有修改的痕迹。但是如果患方能够充分利用电子病历的保存修改痕迹的功能，有望遏制医院修改、伪造病历的情况，并还原病历的原始状态和修改过程，甚至直接取得诉讼的胜利。二、电子病历质证根据《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事故争议时，患方可以随时要求复制病历和封存病历。但是对于电子病历，该项权利却被变相地剥夺了，因为对于储存与主机上的数字信息，除非医院配合，否则患方真是无可奈何。笔者也曾多次被医院傲慢地拒绝

6、。《电子病历基本规范（试行）》第三十条规定，医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。有些医院规定，在患者出院15天后，即电子病历打印成纸质病历并归档后才允许患者复制，所谓的封存也只能封存打印后的纸质病历。医院有充裕的时间完善病历，甚至反复修改病历直至面目全非。这种病历复制和封存几乎丧失了任何意义。另外，《电子病历基本规范（试行）》第二十八条规定“公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供”，所以患方如要

7、查看电子病历的原始数据，必须通过诉讼，申请法院调取证据。在医疗纠纷诉讼中，患方在收到医方提供的病历后，如果病历非用墨水书写，而是打印的，就应该在适时向法院提出病历系复制件非原始证据，按照电子数据证据规则要求提出调取原始病历申请或者要求医院提供电子数据。对于电脑打印病历，可以申请鉴定，查看修改痕迹。而对于电子病历，只能进行现场核实。对于患方的调取电子病历申请，医院通常会进行激烈的抗拒。笔者碰到的抗辩过程一般如下：首先，医院会抗辩不是电子病历，是电脑打印材料，且具体何台电脑也查不清。破解方案是，查询是否属于卫生部指定的电子病历试点医院；如不是，可到当

8、地政府的招投标网站或政府采购网站检索，看被诉医院是否有电子病历的招投标公告。医院接下来的第二步抗辩通常为电子病历系统没有安装完成，是试运