电子病历使用和改进措施

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1、电子病历使用和改进措施　　摘要随着医疗水平的进步，电子计算机信息化的发展，电子病历在医院中的使用，对于提高诊疗水平，提高医院信息管理水平具有极大的促进作用。而在使用过程中存在部分科室主管领导不够重视，法律效应不足，电子病历的安全性、隐私性及保密性，病历内容的雷同化，基础数据的不衔接等问题比较突出。加强医师规范化培训力度，加强质控环节监管力度与反馈，建立电子病历评审标准，建立专家质控体系，定期举行电子病案质量检查与质量讲评最大限度发挥电子病历在使用中的优势。【关键词】电子病历质控体系医院电子病历系统的建设已经成为目前我国医药卫生体制改革的重点项目之一

2、，是医院管理信息化系统建设的核心内容，也是医院医疗管理的新热点。电子病历是应用电子设备存储、管理、传输和再现的现代化的患者全部医疗记录，进而取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。1电子病历使用中存在的问题1.1部分科室主管领导意识淡薄的问题这部分医务工作人员大多是具有科主任和副主任医师以上职称的，他们往往技术水平比较高，5处于病历质量管理岗位的顶层。医院电子病历通常由科室较低年资住院医师、实习生、进修医生等录入，但是他们对病历书写规范掌握的不够全面，病历书写往往只求速度，而没有质量，自我要求比较低，甚至在不清楚如何书写就省写或一带而过，

3、如果上级医师在审签不严格，就会出现明显病历质量缺陷，造成不必要的损失。1.2法律效应不足问题目前急需完善电子签名技术，况且我国电子签名法案成立时间较短，医疗卫生系统方面的电子签名尚未得到有关部门的认可，电子病历实际上还未确认它的真正法律效力。所以现行做法仍是病历需要打印出来再由医生手工签名才具有法律效应。而电子病历应用的最终结果应该是无纸化，所以如何明确电子病历产生以后的法律认可程序，是亟待法律有关部门解决的问题。1.3电子病历的隐私性及保密性、安全性问题电子病历的安全性尤为重要，因为电子病历是对患者全部诊疗过程的记录和总结；是医生对患者进行正确诊

4、断、选择合适治疗方案的科学依据；目前针对于电子病历加密技术的研究主要在公开密钥技术、数字签名技术等方向，但是由于这些技术的实现存在很大的难度，因此限制了电子病历系统在实际中的应用。但是如何保护计算机系统内临床数据的隐秘性和病人的隐私权不被泄露依然是面临的一大难题。1.4病历内容的雷同化问题5电子病历的基本技术特点是其模板，往往得到普遍的应用，一定程度上不但提高了病历的书写效率，而且同时还对一些规范性的格式要求具有约束作用。但机械地套用模板的内容，往往忽略病人间相似症状的细微差别。同时，高效的文本粘贴、复制功能，使部分不负责任医生对同一病种不假思索地

5、大量复制粘贴，造成对不同个体不同发病过程描述的雷同，病灶部位的描述千篇一律等错误现象。这不仅使得医务人员的思考行为减少，医技得不到提升，而且容易带来医疗卫生安全引发医疗纠纷。1.5基础数据的不衔接问题电子病历涵盖患者基本信息，例如患者姓名、性别、住址、电话号码等相关内容，由相关人员办理，出现任何一个数据的错误，将影响电子病历整体的质量要求以及相关信息获得的准确性和及时性，一旦出现错误将会对病人的治疗过程造成难以估量的影响，这是对病人的不负责更是对医生这个职业的不尊重。2解决电子病历使用中的问题2.1加强医师规范化培训待培训后参加考试达标，合格者才能

6、进行电子病历的书写，对于年轻医师、限制部分电子模版及复制粘贴功能的使用。加强实习医师、进修医师岗前培训工作。2.2加强质控环节监管力度与反馈5由于系统的实时性提高了电子病历可监控性，使电子病历质控能够更有效的实施与发挥应有的作用。计算机网络系统对电子病历时效性进行实施监控的特点，可以促进病历书写的完整性和及时性。只有更加完善和加强电子病历计算机管理系统，强化病历的质量控制工作，才能高效达到病历质量的最终要求。2.3建立电子病案评审标准建立统一的、具有针对性和可操作性的评审标准是提高病案质量的关键方法。针对不同科室的重点内容及病案主要环节进行重点评审

7、，每项重点内容的评审标准由专家和质控职能科室共同讨论完成，并制定成相应的评审表格。2.4建立专家质控体系医务科定时从当月出院病历中抽出适量数目典型病历，比如住院时间比较长，危重急性患者，疑难患者，手术或再手术患者等。选出有资历的专家，根据每位专家特长分配评审病历，每位专家对所评的病历进行打分评估，案历陷提出意见和建议，并反馈给医务科，再由医务科反馈到相应的相关科室，该科室接到反馈结果后，对被抽到的缺陷病历进行系统回顾分析研究，也可以和评审专家进行深入交流，探讨病历中存在的问题并加以解决。2.5定期举行电子病历质量检查与质量讲评5医院质控部门定期对归

8、档的电子病历进行质量检查，对优秀病历及缺陷病历以医疗工作会议的形式开展专题讨论，分析存在的问题，使医务人员之间互相学习，达