禽病紧急流行病学调查表

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1、附表1禽病紧急流行病学调查表附表1～6在疫情确诊后一周内报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联系电话0532-85650530）。序号：填表日期：年月日一、基础信息1．场/户/养殖小区概况名称启用时间场/户主姓名电话地址省（自治区）县（市）乡（镇）村（场）2．调查简要信息调查原因□A.畜主/村防疫员发现□B.监测发现□C.其他调查人员姓名单位调查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3．场/户/养殖小区养禽概况（养殖场可不填养殖户数一栏）种类日龄存栏数（羽）养殖户数免疫密度(%)免疫程序疫

2、苗来源(A.政府发放；B.自购；C.无)最近一次免疫时间肉鸡□A.春秋防集中免疫；□B.常年补免加春秋防集中免疫；□C.按程序免疫；□D.无。蛋鸡种鸡肉鸭蛋鸭种鸭肉鹅蛋鹅种鹅鸽鹌鹑其他：4．混养情况混养类型户数备注（说明各种混养动物的饲养数量）猪/禽鸡/水禽猪/鸡/水禽其他动物与禽5．疫病既往史病名发病日期详细信息（发病、病死、处理等）8二、现况调查1．感染禽群情况指标鸡鸭鹅鸽鹌鹑其他：同群数（羽）*发病数（羽）**死亡数（羽）扑杀数（羽）感染/发病户数*同群数是指与发病动物密切接触的动物数；**发病

3、数是指出现临床症状的动物数。2．发病过程时间主要特征新发病数（羽）新死亡数（羽）第1天年月日发现第一例可疑病例第2天年月日第3天年月日第4天年月日第5天年月日第6天年月日第7天年月日第8天年月日3．周边野禽、野生动物感染情况种类死亡数（羽）发病数（羽）3．病禽临床表现症状：□A.突然死亡□B.消化道□C.呼吸道症状□D.神经症状□E.其他症状（请填写）：过去两年是否有类似症状发病情况：□A.是□B.否根据临床表现，您怀疑是：□A.高致病性禽流感□B.新城疫□C.其它4．采样检测情况样品类型数量采样时间

4、采样人送往地点①送样方式②检测结果病死禽（羽）泄殖腔/咽喉拭子（个）血样（份）其他注：①A.国家参考实验室；B.省级兽医实验室；C.市级兽医实验室；D.县级实验室；②A冷冻；B.冷藏；C.常温86．疫点地理特征请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。如已封锁，请标注封锁范围和时间。7．其他信息如有其他信息，如当地的养殖特点（如该养殖场户的卫生状况和设施情况、饲养本地区养殖区域分布、禽苗主要来源、活禽及其产品主要来源地及销售地区等）、风俗习惯

5、（如斗鸡、不食用病死畜禽等）及其他（如当地有形成产业的烧鸡加工产业等）等，请填写。如有现场照片，请附上。三、疫源追溯追溯期为第一个病例发现前1个最大潜伏期，对所有调入疫点的畜群/畜产品，及与疫点接触的畜/人进行追溯调查。可能来源途径调查日期详细信息（动物品种、年龄、数量、用途和相关地点等）饮水饲料购买家禽本场/户人员到过其他养殖场/户本场/户人员到过活禽交易市场有商贩/兽医/其他从事动物饲养人员到过本场/户有外来交通车辆到过本场/户家禽接触过野鸟放养家禽曾到过湿地和水田人员打猎/曾与野禽接触四、疫源追

6、踪对第一例病例发现前1个最大潜伏期至封锁之日，所有从疫点调出的家禽及产品，及与疫点禽群接触的禽/人进行追踪调查。可能事件调查日期详细信息（动物品种、年龄、数量、用途和相关地点等）出售或赠送家禽出售禽产品兽医人员诊疗饲养人员探亲/串门参加展览/活动8五、疫情处置情况疫区处置情况（存栏数、扑杀数、销毁数；消毒药品的种类、用量、消毒车次、消毒面积等）受威胁区紧急免疫情况（存栏数、免疫数）市场关闭情况（关闭市场的数量、关闭前日常活禽交易量）填表人姓名：联系电话：单位（签章处）：8附表2牛、羊病紧急流行病学调查

7、表序号：填表日期：年月日一、基础信息1．场/户/养殖小区概况名称启用时间场/户主姓名电话地址省（自治区）县（市）乡（镇）村（场）2．调查简要信息调查原因□畜主/村疫情报告员发现□监测发现□其他调查人员姓名单位调查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3．场/户/养殖小区养殖概况（养殖场可不填养殖户数）畜种存栏数养殖户数免疫密度免疫程序疫苗来源最近一次免疫时间奶牛□A.春秋防集中免疫；□B.常年补免加春秋防集中免疫；□C.程序免疫；□D.无。黄牛水牛牦牛绵羊山羊4．混养情况混养类型户数备注猪/羊猪/牛牛/羊

8、猪/牛/羊5．疫病既往史病名日期详细信息8二、现况调查1．感染畜群情况指标牛羊其他同群数*发病数**死亡数扑杀数感染/发病户数*同群数是指与发病动物密切接触的动物数。**发病数是指出现临床症状的动物数。2.饲养与发病畜情况（只针对小反刍兽疫）饲养品种饲养方式同群数发病数死亡数扑杀数康复数病程山羊其中：成年羊羔羊绵羊其中：成年羊羔羊牦牛注：1.饲养方式包括圈养、散养、自由放牧和轮牧等情况；2.发病数和死亡数分公、母两种情况注明。3．周边野生动物感染死亡情况