饱胃病人的麻醉和返流误吸的处理

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1、饱胃病人的麻醉及返流误吸的处理赤峰市医院麻醉科姜逸文一、反流、误吸和吸入性肺炎易致反流与误吸的三个方面的危险因素：1.胃内容物增多2.增加反流的倾向3.喉功能不全A胃内容物增多胃排空延迟胃液分泌增多过饱没有禁食B增加反流的倾向食管下端括约肌张力低下胃-食管反流食管狭窄/食管癌食管内压性失弛症高龄病人糖尿病性自主神经病C喉功能不全全身麻醉急症手术无经验麻醉医师夜间手术头部创伤、脑梗塞/出血、帕金森氏病、神经肌肉疾病、大脑性麻痹、颅脑神经病等CNS疾病多发性硬化创伤、灼伤麻醉过程中易于引起呕吐或反流的几种情况（1）麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时使胸内压明显

2、下降；同时受头低位的重力影响；（2）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道张力下降；（3）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括约肌机能丧失。（4）病人咳嗽或用力挣扎；以及晚期妊娠的孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约肌的机能。（5）胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于

3、引起误吸。（6）药物对食管括约肌功能的影响，如抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵对括约肌的松弛作用；吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张力；琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内容物反流。返流、误吸的高发人群饱胃的病人以及口咽部或胃内大量出血的病人，胃食管反流或衰竭的病人都易于发生误吸。临产的孕妇和小儿也都是返流、误吸的高发人群。临产孕妇为什么发生率高？临产的孕妇因麻醉发生误吸窒息而致死者，国外报告的较多。国内对孕妇施行剖宫产术或其他手术采用硬膜外阻滞，保持神志清醒和吞咽、咳嗽反射，是减少误吸发生的重要原因。当然，当孕妇具有施行全身麻醉的适应征，或手术过

4、程中改行全麻，此时更应谨慎保护气道，严密防止误吸的发生。孕妇倾向于发生反流、误吸的因素：（1）传统习惯上临产孕妇多不限制进食，甚至鼓励多进食才有力气分娩，以至决定手术时孕妇仍处于“满胃”；（2）精神焦虑、失眠和疼痛使胃排空时间显著延缓；（3）增大的子宫使腹内压和胃内压增高；（4）胎盘可能是产生促胃酸激素（gastrin）的场所，促使胃液容量增多（>25ml）和pH的下降（pH<2.5）。二、误吸不同性质的胃内容物对误吸结果的影响病人发生误吸严重的后果包括急性肺损伤的程度，与误吸的胃内容物理化性质（如pH、含脂碎块及其大小）和容量直接相关，以及细菌的污染。特别

5、来自Robert和Shirley的动物实验结果认为引起误吸的临界pH为2.5，而容量为0.4ml/Kg-1（相当于25ml）。Schwartz等狗实验报告，即胃内容物pH5.9，容量2ml/Kg-1时可引起严重低氧和肺内分流，若有食物的残渣则可致高CO2血症，酸中毒和肺炎，42h内无死亡。对猴的气管滴入盐酸容量达0.4-0.6ml/Kg-1时，只产生轻度X-ray改变和临床的表现，其LD50为1.0ml/Kg-1。若以此参数推论出成人，则发生严重误吸的临界容量相当于50ml。1.高酸性(pH<2.5)胃液误吸后，即时（约3-5分钟）出现斑状乃至广泛肺不张，肺泡

6、毛细血管破裂，肺泡壁显著充血，还可见到间质水肿和肺泡内积水，但肺组织结构仍比较完整，未见坏死。病人迅速出现低氧血症，这可能与续发的反射机制，肺表面活性物质失活或缺失，以及肺泡水肿、肺不张有关。由于缺氧性血管收缩而出现肺高压症。2.低酸性（pH≥2.5）胃液肺损伤较轻，偶见广泛斑状炎症灶，为多型核白细胞和巨噬细胞所浸润。迅速出现PaO2下降；除非吸入量较多，此改变一般在24h内当可恢复，且对PaCO2和pH影响较小。酸性胃内容物吸入肺内，低pH可被迅速中和，但却因诱致促炎症细胞因子如TNF、IL-8的释放，并将激活中性白细胞趋集于受损的肺内。隐匿于肺微循环内的中

7、性白细胞，则与广泛的肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞粘附和移行，引起肺毛细血管壁和上皮细胞通透性改变和损害，以至出现含富蛋白质的肺间质水肿。在此过程中，将涉及一系列粘附分子（如选择素、整合素）以及细胞间粘附分子（如IACM-1）的活化与参与。有理由认为，误吸引起的急性肺损伤过程中，中性白细胞的趋化、激活和粘附是发挥着重要作用的环节。3.非酸性食物碎块炎症主要反映在细支气管和肺泡管的周围，可呈斑状或融合成片，还可见到肺泡水肿和出血。炎症特点是对异物的反应，以淋巴细胞和巨噬细胞浸润为主，在食物碎屑周围可呈肉芽肿。实际上小气道梗阻，而低氧血症远比酸性胃液的误吸更为严重，

8、且呈升高PaCO2和pH下降。多存在有