大连市科技企业调查问卷

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1、大连市科技企业调查问卷问卷编号：□□□□尊敬的各位企业家:您好!我们是《大连市创业投资发展现状及对策研究》课题研究调查小组，本课题由大连市发改委、大连市创业投资协会、大连市政府研究中心共同立项，旨在全面了解大连市科技型企业发展现状和遇到的实际困难，帮助企业改善融资环境，针对问题寻求对策，搭建与本地创投企业之间的投融资桥梁。市政府将以本课题研究成果为参照，改善创投环境，为政府出台新政提供支持，全面推动大连市创业投资和本地科技企业的发展。请您按照贵公司委派对企业现状和投资业务具有全面了解的管理人员按实际情况填写问卷，并加盖

2、公章。我们保证您提供的一切信息除用于研究之外，不会作任何商业用途。感谢您的参与和支持！一、企业概况：Q1企业所处行业_______①软件②电子信息③新能源④新材料⑤生物技术⑥节能环保⑦先进制造⑧其他__________Q2企业注册资本①500万元以下②500-1000万元③1000-5000万元④5000万-1亿⑤1-5亿元⑥5亿以上Q3企业过往资金来源类型及占比①自筹资金_______%②政府科技资金_______%③引进创投资金_______%④吸引其他企业资金______%⑤银行贷款_______%⑥其他____

3、_______________Q4今后是否希望利用创业投资资金：_______①是②否(未利用过创投资金企业回答)Q5今后是否希望扩大利用创业投资资金：______①是②否(利用过创投资金企业回答)Q6企业生产的产品______________Q7企业产品市场区域性__________①省内市场②国内市场③国际市场二、企业发展及经营概况Q1企业历史沿革及目前发展阶段Q2企业过往业绩2010年2009年2008年流动资产（万元）固定资产无形资产总资产流动负债总负债所有者权益销售收入利润总额资本利润率三、企业知识产权及研发

4、Q1企业专利权总数________其中技术专利占比________%设计专利占比________%权属情况____________（是否自主研发）Q2企业研发团队规模______①10人以下②10-30人③30-50人④50人以上Q3企业外部合作情况四、企业未来发展前景Q1预计未来3年市场占有_____________Q2预计未来3年市场增长率___________Q3预计未来3年销售收入增长率_______Q4预计未来3年利润增长率___________五、企业发展资金需求Q1所需资金量_______①500万以下②

5、500-1000万③1000万-5000万④5000万-1亿元⑤1亿元以上Q2企业融资方式①股权融资②债权融资③其他__________Q3资金需求期限_______①1年以内②1-3年③3-5年④长期投资⑤其他__________Q4资金主要用途①扩大生产线②资金周转③研发④购买设备⑤其他__________六、目前获得的政府帮助Q1企业是否获得过政府帮助_______①是②否（选“否”不用回答下一个问题）Q2企业获得的政府帮助来源于_______①园区②市政府七、企业的上市计划Q1企业未来三年内是否有上市计划___

6、___①有②否（选“否”不用回答下一个问题）Q2如果企业未来三年内上市会选择哪个板块：___________①沪深主板②中小板③创业板④新三板⑤香港交易所⑥纳斯达克⑦纽约交易所⑧其他交易所：_____________八、企业融资的主要障碍Q1企业融资遇到的主要障碍______________（可多选）①孵化资金较少②创业投资机构较少③很难引进创业投资资金④不具备贷款抵押条件，很难利用贷款担保⑤缺乏投融资政策支持⑥其他障碍_________________________________________________九

7、、企业希望园区提供的服务Q1企业希望园区提供的服务______________（可多选）①增加孵化资金②发展创业投资机构③扩大经营场地、降低房租④扩大贷款担保服务⑤加大投融资政策支持⑥减免税费⑦加强人才培养⑧其他服务_________________________________________________十、企业希望政府提供的服务Q1企业希望政府提供的服务_______________（可多选）①增加政府科技资金②建立创业投资基金③开展新三板试点④发展科技中介机构⑤加强人才培养和引进⑥减免税费⑦减少行政干预⑧建

8、设完善生活服务设施⑨其他服务_________________________________________________十一、其他意见和建议（请填写）十二、基本信息Q1企业名称____________________Q2受访者姓名__________________Q3受访者职务__________________（盖章）：